Øyeblikkelig hjelp i kommunehelsetjenesten Anders Grimsmo Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Helsefaglig rådgiver, Norsk helsenett
Remen VM, Grimsmo A. Closing information gaps with shared electronic patient summaries How much will it matter? International journal of medical informatics. 2011;80(11):775-81 Lillebo B, Dyrstad B, Grimsmo A. Avoidable emergency admissions? Emerg Med J. 2013;30(9):707-11 Grimsmo A, Løhre A. Erfaringer med etablering av kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud. Utposten. 2014;43(4):14-7
Øyeblikkelig hjelp - hva er mulig? Distriktslege Knut Schrøder forteller hvordan han benyttet Kjøllefjord sykestue i Finnmark i 1936: «På dette halvår har jeg hatt 76 pasienter, 4 blindtarmoperasjoner, 4-5 brokkoperasjoner, en sterilisering, et par utskrapninger, flere tonsillektomier, et par fingeramputasjoner, og utført tallrike incisjoner. ( ) Hittil har inngrepene gått uten en komplikasjon, ja så og si uten ergrelse eller engstelse. ( ) For sykekassen er det en stor besparelse å ha pasientene her på sykestuen. For øyeblikkelig hjelp en utrolig lettelse for pasienten, for ikke å si det sterkere. Nærmeste sykehus, Vardø og Hammerfest, er 9-10 timers reise med hurtigruten, hvis det da passer med tiden» Aaraas I. Sykestuer i Finnmark. ISM skriftserie nr. 45 B. Tromsø: ISM Universitetet i Tromsø, 1998. norskhelsenett NTNU
Øyeblikkelig hjelp i Norge 21 mill kontakter med fastlege/legevakt per år 5 millioner ø.hj-konsultasjoner i primærhelsetjenesten 480 000 ø.hj-innleggelser i sykehus (2% / 10%) Kilde: http://www.legeforeningen.no/index.db2?id=22105 50 000 akuttsituasjoner (0,25% / 1%)
..., the acute care paradigm is no longer adequate for the changing health problems in today s world. Unfortunately, but perhaps because of its success, the acute care model now permeates the thinking of patients, providers, organizations, and governments. It is pervasive across all levels of the health care system. Innovative Care for Chronic Conditions WHO 2002
Grunner for oppretting av kommunalt ø.hj døgntilbud Et tilbud nærmere der pasienten bor Redusere forekomsten av «forebyggbare» innleggelser i sykehus Et bedre tilbud til skrøpelige eldre Frigjøre kapasitet i sykehus norskhelsenett NTNU
Øyeblikkelig hjelp innleggelser muligheter? 550 000 øh.j innleggelser 50 000 ( 10 %) akuttsituasjoner ( rød respons ) 220 000 (40%) hastetilfeller ( gul respons ) Resten (50%) tilgjengelig for alternativer? Potensielt forebyggbare innleggelser: Fra 0 til 30% 1/2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) 1/3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc)
Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? Innlagt fra (%) Hjemmet 68,4 Hjemmet med hjemmetjenester 16,4 Sykehjem 4,5 Poliklinikk 6,2 Annet 1,1 Ukjent 3,4 Totalt 100,0 21 %
Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen Mottakende lege Medisinsk lege i mottak (n = 115) Kirurgisk lege i mottak (n = 60) Totalt for alle sykehusleger i mottak (n = 175) Nyopps tå tt s ykdom 44 (38%) 21 (35%) 65 (37%) Nyoppstått skade 0 (0%) 20 (33%) 20 (12% ) Uklar tilstand som trenger avklaring i sykehus 31 (27%) 8 (13%) 39 (22%) Forverring av kjent lidelse 32 (28%) 4 (7%) 36 (21%) Sosiale årsaker/pleiebehov 11 (10%) 6 (10%) 17 (10%) Annen årsak 0 (0%) 2 (3%) 2 (1%) Eikeland G et al. Tidsskr Nor Legeforen 2005; 125:2355-7
Hvis alternativer fantes Age Encounters Admissions Admissions per encounter (%) Avoidable admissions Avoidables per admission (%) <16 331 19 6% 1 5% 16-74 614 79 13% 18 23% >74 138 54 39% 13 24% Total 1083 152 14% 32 21% Table 3: Avoidable admissions and preferred alternatives to admission according to referring physician. Lillebo B, Dyrstad B, Grimsmo A. Avoidable emergency admissions? Emerg Med J 2012 Sep 14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22983980.
Innleggelsesdiagnose Pr 100.000 innb. pr år 1. Brystsmerter 721 2. Magesmerter 519 3. Lungebetennelse 364 4. Hjerneslag/hjernedrypp 362 5. Lårhalsbrudd 263 6. Hjertesvikt 197 7. Tungpusten 167 8. Astma 162 9. Hjernerystelse 160 10. Hjerteinfarkt 149 11. Blindtarmbetennelse 145 12. Besvimelse 136 13. Truende hjerteinfarkt 136 14. Feber 131 15. Blodpropp i leggen 111 16. Forgiftning 101 17. Overflyttning av behandlet pasient 99 18. Diagnose ikke angitt 94 19. Skader og ulykker 93 20. Nedsatt allmenntilstand 93 De 20 hyppigste innleggelsesdiagnosene fra primærlege (N=32.606)
Potensielt forebyggbare innleggelser Ambulatory care-sensitive conditions (ACSCs) Tian Y, Dixon A, Gao H. Emergency hospital admissions for ambulatory care-sensitive conditions: identifying the potential for reductions. London: The King's Fund; 2012. Innleggelser som kan unngås ved forebyggende og terapeutiske intervensjoner iverksatt utenfor sykehus: Kronisk tilstander effektiv behandling og omsorg som kan forhindre oppblussing Akutte tilstander hvor tidlig intervensjon kan forhindre alvorlig utvikling Forebyggbare tilstander - hvor vaksinasjon og andre intervensjoner kan forebygge sykdom - Utgjør om lag 1 av seks innleggelser i sykehus
«Storforbrukere» av øyeblikkelig hjelp LaCalle E, Rabin E. Frequent users of emergency departments: the myths, the data, and the policy implications. Annals of emergency medicine. 2010;56(1):42-8 5 % av akuttmottak-brukerne representerer 25 % av innleggelsene Forsberg GB, Pütsep S. Aktiv hälsostyrning med vårdcoacher. Stocholm: Vårdgiverguiden Stocholms Läns Landsting; 2014 Hälsostyrning med vårdcoacher NTNU
Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud LV-sentral og legevakt Pasienter som avklares og behandles med eller uten behov for oppfølging ambulant av kommunehelsetjenesten Pasienter som behandles og henvises til spesialisthelsetjenesten Lokalt døgntilbud i kommunen Stabile pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose, som kan behandles ette vanlige allmennmedisinske prinsipper Observasjonsplasser Sentral interkommunal legevakt/dms Stabile pasienter med uavklart diagnose, men hvor nærmere undersøkelser og observasjon kan avklare behovene NTNU
Etablering av kommunalt ø.hj. døgntilbud Kommunene deler seg i to grupper Sentrums- og sentrumsnære kommuner inngår interkommunalt samarbeid Perifere kommuner blir ikke med hvor forholdene forblir relativt uendret Interkommunalt samarbeid om ø.hj. representerer mange steder en kraftig sentralisering Tilbudet legges mange steder tett opp til sykehuset Samlokaliseres oftest med legevakt og ofte lokalisert til sykehjem/helsehus Overetablering? Mange rapporterer om et belegg på 20-30 % i de interkommunale Tilbudet brukes først og fremst av vertskommune og de nærmeste «A bed build, is a bed filled» norskhelsenett NTNU
Effekter av geografisk avstand Lappegard O, Hjortdahl P. The choice of alternatives to acute hospitalization: a descriptive study from Hallingdal, Norway. BMC family practice 2013; 14: 87 Table 1 Demographic and geographical data of the six municipalities in Hallingdal (RS=Specialist hospital, HSS=Community hospital) Municipality Number of inhabitants Health care needs index Distance in km to RS Distance in km to HSS A 1000 1.18 85 77 B 3445 1.07 118 46 C 4572 1.04 137 25 D 2140 0.88 165 49 E 4713 1.05 162 0 F 4453 1.03 187 26 Sum 20,323
Fragmentering? Det er velkjent at innleggelse av skrøpelig eldre i sykehus kan ha negative virkninger 3-5 dagers opphold i kommunalt ø.hj. døgntilbud har mye til felles med sykehusopphold Det er et kortere opphold enn det som denne gruppen vanligvis har i sykehus før de skrives ut til kommunen Interkommunale ordninger blir organisert som en ny virksomhet i stor grad frikoblet fra de øvrige kommunale helsetjenestene Konkurranse med utskrivningsklare fra sykehus Konkurranse med hjemmeboende med behov for korttidsopphold
Erfaring med etablering av øyeblikkelig hjelp døgntilbud i sykehjem i egen kommune Et tilbud nærmere der pasienten bor Det har styrket hele sykehjemmet faglig Gitt større fleksibilitet i bruk av sengekapasiteten Bedret samarbeidet mellom helsepersonell. Et tilbud der pasienten bor, bidrar til økt pasientmedvirkning og samarbeid med pårørende som er viktig i fortsettingen Disse kvalitetene sammen med tilgang til pasientjournalen gjør at vaktlegene føler seg tryggere til å kunne behandle dårlige pasienter
Legevakten har endret seg 80-tallet: Stor andel hjemmebesøk Kunnskaper og informasjon om pasientene 90-tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt
Til ettertanke Hvorfor bygger kommunene ut institusjonsplasser? Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling av kronisk sykdom hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Har i praksis fungert som en vesentlig buffer i kapasiteten til å ta i mot utskrivningsklare pasienter i mange kommuner Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer NTNU
Legevaktsamarbeid i Orkdalsregionen - 18 kommuner i Orkdalsregionen med 75 000 mennesker: - Legevakta i Orkdal (LiO) - Fosen DMS i gjennomsnitt 12 henvendelser per natt (23 08) 7 henvendelser blir satt videre til legen, derav avsluttes 2 som telefonkontakt med legen ca. 2 i gjennomsnitt blir innlagt direkte 2,6 blir behandlet ved legevakten OSS norskhelsenett NTNU
Henvendelser og tiltak i en middelsstor kommune Antall innbyggere 6 000 Henvendelser totalt per år 2 652 Derav: Sykebesøk og konsultasjoner 1 920 Telefon og enkelt oppmøte 732 Regneark Henvendelser med behov for legehjelp perioden 23-08 Ant per uke Ant per år Posent 51 2652 100 Henvendelser legevakt totalt 7 346 13 Henvendelser til legevakt 23-08 4 202 8 Videreformidlet til legevaktslege 1 53 2 Avsluttet med tlf med lege 1 56 2 Innlagt direkte 1 69 3 Behandlet av legevaktlege norskhelsenett NTNU
Prehospitale ordninger i andre land - oppgaver De fleste land har en legevaktordning med allmennleger (Belgia, Danmark, Tyskland, Nederland, Norge Slovenia, Spania og Sveits) Konklusjon: Diagnoseprofilen på legevakt er svært lik. Insidensen av livstruende tilstander er meget lav i alle landene.
Prehospitale tjenester i andre land - organisering Betegnelse Beskrivelse Eksempler Legevaktdistrikt Allmennlege kooperativer Primærhelsesentre Telefontriage og rådgivning Småskade og "walk-in" klinikker Akuttmottak Primærlegevakt i sykehus Allmennleger går i vakt etter en turnusliste i en legevakt som dekker et geografisk område, oftest mindre enn 20 leger Allmennleger samarbeider i større non-profit organisasjoner som deler vakt for de praksisene allmennlegene selv driver. Gjerne bemannet med sykepleiere, ambulante team, administrativt personale, sjåfør, mm. Større tverrfaglig bemannede helsesentre med fast ansatt helsepersonell. Noen kan ha senger Sentral bemannet med helsepersonell som gir råd og evt. videreformidler til relevant instans. Ofte integrert med en webløsning Sykepleiebemannede klinikker med åpentilgang for behandling av småskader og rådgivning Akuttmottak i sykehus som også tar imot pasienter som ikke skal innlegges Legevakt samlokalisert med eller integrert i akuttmottak i sykehus Norge, Tyskland, Østerrike, Slovenia, Sveits, Belgia, Frankrike, Danmark Nederland, Island, New Zealand, Australia, Irland, England Finland, Sverige, Slovenia, Portugal, Island Nasjonalt: Portugal, Skottland, Wales, England Regionalt: Danmark, Spania Skottland, Irland, England Belgia, Kroatia, Israel, Frankrike, Canada Sverige, Nederland, Italia, Tsjekkia, Finland
24-timerstjeneste - Helsevakta Helsevakta Indeks/triage kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Velferdsteknologi Poliklinikk Sykehus Barnevernsvakta Trygghetsalarm Kriseteam Hjemmetjenester Fastlege Legevakt Tannlege Pårørende, frivillige Andre tjenester NTNU
Øyeblikkelig hjelp i Skottland Et nasjonalt «call centre» med triage, kjernejournal, og beslutningstøtte som gir råd og formidler Samlokalisering av allmennlegevakt (08-20) og akuttmottak i sykehus. Sykepleier eller allmennlege ledede småskademottak lokalisert i helsesentre/småsykehus (09-18) Audit Scotland: Emergency departments
Fremtidens pre-hospitale tjenester En aldrende befolkning krever et bredere og mer koordinert tilbud utenom vanlig åpningstid organisering i team Oppgaveglidningen mot primærhelsetjenesten vil fortsette, men med mindre bruk av institusjoner og større grad av levering av tjenester hjemme inklusive spesialisthelsetjenester Innføring av ny teknologi vil endre muligheter og roller, samt kunne gi hjelpen nærmere der pasienter bor. Med ny teknologi vil ambulansene kunne bli effektivt veiledet i sanntid av spesialister i akuttmedisin, og tilstedeværelse av allmennlege ved akutte livskritiske tilstander vil bli lite viktig.