Behovet og utvelgelsen for lungetransplantasjon i Norge

Behovet og utvelgelsen for lungetransplantasjon i Norge Status i mars 2015 Øystein Bjørtuft

Lungetransplantasjoner i Norge 1985 - Norsk kvinne hjerte-lunge transplantert ved Harefield Hospital i England. Døde av gynekologisk cancer i 2002 1986 - Første hjerte-lunge transplantasjon i Norden utført ved Rikshospitalet. Pasienten levde i 11 måneder 1990 - Første enkel-lunge transplantasjon. Pasienten døde februar 2002 av malignt lymfom (PTLD)

Lungetransplantasjoner på voksne 6. mars 1990-1. januar 2014 Totalt 457 transplantasjoner på 448 pasienter 23 hjerte-lunge-transplantasjoner 91 unilaterale transplantasjoner 343 bilaterale lungetransplantasjoner Ca 250 pasienter lever

Lungetransplantasjoner på voksne 1990-2014 40 30 20 10 0 1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008 2011 2014 Heart-lung Bilateral Lung Single Lung

Organdonasjon fra 2004-2014 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Meldte potensielle donorer Realiserte donasjoner Avslagsprosent Lungetransplantasjoner % av antall donasjoner 187 185 187 205 236 243 238 283 235 271 296 25% 33% 28% 23% 29% 26% 28% 21% 17% 28% 28% 90 76 76 94 98 102 102 127 117 111 116 11 12% 20 26% 24 32% 29 31% 30 31% 24 24% 32 31% 28 22% 28 24% 33 30% 33 28%

Lungetransplantasjon i Norge sammenlignet med andre land Antall transplantasjoner i forhold til folketallet angis i antall pr. million innbyggere (pmp). I 2010: Østerrike 13,6 pmp Belgia 10,6 Norge 6,5 Sveits 6,3 USA 5,6 Danmark og Australia 5,5 Sverige 5,4 Canada 5,3

Resultatene etter transplantasjon Overlevelse Lungefunksjon Funksjon i dagliglivet/ livskvalitet

Overlevelse i femårsperiodene etter 1990

100,0000 90,0000 80,0000 70,0000 60,0000 50,0000 Adult Lung Transplants Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: January 1990 June 2012) N at risk = 1,250 Median survival (years): 1990-1997: 4.1; Conditional = 7.0 1998-2004: 5.7; Conditional = 8.3 2005-6/2012: 6.1; Conditional = NA All pair-wise comparisons were significant at p <0.001 40,0000 30,0000 20,0000 10,0000 1990-1997 (N=8,372) 1998-2004 (N=12,108) 2005-6/2012 (N=23,021) N at risk = 61 N at risk = 792 0,0000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 2014 Years JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

100,0000 90,0000 80,0000 70,0000 60,0000 Adult Lung Transplants Kaplan-Meier Survival by Procedure Type (Transplants: January 1994 June 2012) Median survival (years): Bilateral/Double lung: 7.1; Conditional = 9.7 Single lung: 4.6; Conditional = 6.5 p < 0.0001 50,0000 40,0000 30,0000 20,0000 10,0000 0,0000 Bilateral/Double Lung (N=25,041) Single Lung (N=15,251) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 2014 Years JHLT. 2014 Oct; 33(10): 1009-1024

Fra henvisning til lungetransplantasjon Seleksjon og oppfølging er nøkkelfaktorer til suksess Prosent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 Pasientoverlevelse etter første gangs organtransplantasjon i 2000-2006 Nyre Lever Hjerte Lunge I live etter 5 år 85,7 % 83,0 % 78,5 % 70,7 % 10 0 1 år 2 år 3 år 4 år 5 år 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 Måneder

Lungefunksjonen ett år etter transplantasjonen FEV1 i % av forventet gjennomsnitt (spredning) BLT OG HLT Alder 48 år 86 (28-134) SLT Alder 54 år 51 (20-101) PaO2 i kp 11,6 (7,8-14,4) 10,7 (7,6-14,0) 6 minutters gangtest i m 582 (300-870) 538 (300-780)

Hvem skal transplanteres? Omtrent 30 pasienter i året kan få en behandling som gir en god lungefunksjon og muligheten til et normalt dagligliv, men med en betydelig risiko for komplikasjoner og død de nærmeste årene etter transplantasjonen. Allmen internasjonal enighet siden man startet transplantasjoner om at dette gir følgende indikasjon: Terminal lungesykdom, alle behandlingsmuligheter er prøvd, kort forventet levetid, 1-2 år. Sagt på en annen måte, det skal være en livreddende, livsforlengende behandling, ikke primært symptomlindring. Neste spørsmål: Hvilke sykdommer er aktuelle? Hvor mange pasienter blir da aktuelle? Hvordan skal man prioritere blant disse?

Statistisk Sentralbyrå: Dødsårsaker viser antall døde av sykdommer aktuelle for lungetransplantasjon opp til 74 år Årstall 1988 1992 1998 2012 <65 år KOLS ol sykdommer 2012 65-69 år 2012 70-74 år 49 78 117 204 248 Lungefibroser 5 4 12 34 44 Cystisk fibrose 0 2 3 - Til sammen 54 84 132 193 238 292 I 2012 døde minst 431 pasienter under 70 år og 723 pasienter under 75 år av sykdommer der transplantasjon er en behandlingsmulighet

Hvordan foregår utvelgelsen? Fastlegen henviser til nærmeste lungelege. Vi avviser i hovedsak direkte henvisning hit. Alle lungeavdelinger, lungeseksjoner eller lungeleger på indremedisinske avdelinger henviser hit. Vi tror det fungerer bra på den måten at de som er aktuelle blir henvist. Eller sagt på en annen måte, pasienter i alle deler av landet har lik mulighet for transplantasjon Rikshospitalet foretar så en vurdering, utredning, listeføring og til slutt utvelgelse på listen. Samarbeid mellom Lungeavdelingen og Thoraxkirurgisk avdeling

Utvelgelse av pasienter for lungetransplantasjon I 2014 kom den 3. oppdaterte konsensusrapport fra Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation publisert i The Journal of Heart and Lung Transplantation i 2015. Anbefalingene er ikke basert på randomiserte kontrollerte studier, for det finnes ikke, men på en konsensusvurdering av tilgjengelige data. Komiteen understreker videre at anbefalingene ikke bør betraktes som standard care by physicians, patients, or third-party payers or in legal proceedings. Vurderingene i artikkelen er i stor grad i tråd med våre kliniske erfaringer og praksis her ved Rikshospitalet fra 1990 og til nå. Vi har tidligere valgt å justere noen av vurderingene og vil vurdere de nye anbefalingene i tiden som kommer.

Generelle kriterier for mulige recipienter (konsensus 2014) Lungetransplantasjon skal vurderes for voksne med kronisk, terminal (end-stage) lungesykdom som oppfyller følgende generelle kriterier: 1. Høy (>50%) risiko for død av lungesykdommen innen 2 år uten transplantasjon 2. Høy (>80%) sannsynlighet for overlevelse i minst 90 dager etter transplantasjon 3. Høy (>80%) sannsynlighet for 5-års overlevelse ut fra en generell medisinsk vurdering gitt at det er adekvat graft funksjon

Recipient kriterier Terminal lungesykdom Kronisk, invalidiserende sykdom, alle andre terapeutiske muligheter er utprøvd Kort forventet levetid, 1-2 år Motivasjon God motivasjon og forståelse etter informasjon om hva lungetransplantasjon innebærer (forventet overlevelse og funksjon) Adekvate sosiale og psykiske ressurser

Absolutte kontraindikasjoner Malignitet siste 5 år. (Rapporten sier 2 år kan vurderes, men anbefaler 5 år i mange tilfeller) Alvorlig nedsatt funksjon av hjerte, nyre, lever som ikke kan behandles. Aktiv, ekstrapulmonal infeksjon som ikke kan behandles (aktiv kronisk hepatitt B og C, HIV er nå nevnt spesifikt som relativ kontraindikasjon) Significant brystvegg/spinal-deformitet. Dokumentert manglende oppfølging av medisinbruk og eller manglende oppfølging av avtaler om kontroll. Psykisk tilstand som medfører manglende evne til samarbeid og oppfølging. Manglende sosialt nettverk/støtte (vi er ikke så strenge som andre kanskje er, særlig i USA er dette særdeles viktig) Avhengighet av nikotin, alkohol eller narkotika i øyeblikket eller de siste 6 mnd. Dette er nå omformet og 6 mnd regelen er ikke brukt. Vi må vurdere dette nærmere her.

Relative kontraindiksjoner (blanding av våre vurderinger og konsensus 2014) Betydelig redusert funksjonsnivå med dårlig rehabiliteringspotensiale (må være oppegående og stelle seg selv) Kolonisering med resistente eller særlig virulente bakterier, sopp eller mycobakterier Overvekt, BMI over 30 (absolutt kontraindisert ved BMI >35) Alvorlig eller symptomgivende osteoporose Mekanisk ventilasjon eller ECMO (vi har i praksis satt dette som en absolutt kontraindikasjon, men har gjort unntak) Andre sykdommer (diabetes mellitus, hypertensjon, gastroøsofageal ulcus eller refluks må optimalt behandles på forhånd) Systemiske steroider over 0,15 mg/kg, (dette er ikke spesielt tatt med i rapporten, vi vil fortsette å kreve dette før operasjonen)

Lungetransplantasjoner - alder International Guidelines, juli 1998, Hjerte-lunge transplantasjon Bilateral lungetransplantasjon Ensidig lungetransplantasjon < 55 år < 60 år < 65 år

International Guidelines, juli 2006 Alder over 65 år er ført opp på listen over relative kontraindikasjoner

Konsensus dokument 2014 Relativ kontraindikasjon: Alder over 65 år sammen med lav fysiologisk reserve og/ eller annen relativ kontraindikasjon. Utdypet: alder i seg selv er ingen kontraindikasjon, men voksne >75 år er unlikely to be candidates for lung transplantation in most cases

Lungetransplantasjon - aldersgrenser i Norge Hjerte-lunge transplantasjon < 50år Bilateral lungetransplantasjon 60-65 år Ensidig lungetransplantasjon 60 65 år Aldersgrensen brukes med skjønn. Vi har nå i noen år brukt 63 år som øvre grense for å settes på liste og 65 år for transplantasjon, dvs de tas av listen etter fylte 65 år

Adult Lung Transplants (January 1999 June 2007) Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits Recipient Age 2,0 Hazard Ratio of 5 Year Mortality 1,5 1,0 0,5 p < 0.0001 0,0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 2013 JHLT. 2013 Oct; 32(10): 965-978 Recipient Age

Konsensus dokumentet 2014 Grundig i behandlingen av seleksjonskriteriene generelt og for de enkelte sykdommer, 12 sider pluss 98 referanser, men tar overhodet ikke stilling til hvordan man skal prioriterere hvis anbefalingene medfører alt for mange på ventelisten relatert til antall transplantasjoner

Antall og alder av transplanterte og på venteliste 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Antall transplanterte Antall på venteliste 31.12 20 24 29 30 24 32 28 27 33 50 45 42 35 60 45 45 47 56 Av disse over 60 år (% av alle) 10 (20%) 9 (20) 12 (28) 11 (35) 22 (37) 21 (47) 16 (36) 20 22 Over 63 år 2 1 1 2 8 7 7 4 7 Alder ved transplantasjon en 51 54 53 57 50 51 54 53 49 Antall døde på ventelisten 8 6 11 5 3 3 2 4

Henvisning av interstitiell lungesykdom Histologiske eller radiologiske forandringer som viser UIP eller NSIP uavhengig av lungefunksjonen. (I praksis betyr dette at transplantasjon skal forberedes med en gang diagnosen er stilt. Dette er spesielt viktig med en gruppe som kan føle seg friske relativt lenge, motivasjonen for en transplantasjon må bygges opp før det blir kritisk.) Nedsatt lungefunksjon, FVC <80% eller DLCO <40% av forventet Dyspne eller fysisk begrensning som skyldes lungesykdommen Oksygenbehov, selv om det bare er ved belastning Inflammatorisk interstitiell lungesykdom: manglende effekt på dyspne, oksygenbehov og/eller lungefunksjon etter adekvat medisinsk behandlingsforsøk.

Interstitiell lungesykdom, når skal de settes på aktiv venteliste Et fall i DLCO >15% i løpet av 6 mnd Et fall i FVC >10% i løpet av 6 mnd Desaturasjon til < 88% eller gangdistanse <250m ved 6 minutters gangtest eller >50m fall i gangdistanse i løpet av 6 mnd Pulmonal hypertensjon (h.kat eller Ekko) Hospitalisering på grunn av akutt exacerbasjon, pneumothorax eller fallende respiratorisk funksjon (respiratory decline) Dette er rådgivende retningslinjer, klinisk skjønn og erfaring er åpenbart fremdeles viktig.

BODE index

BODE indeks I tillegg er MMRC definisjonen omtrent følgende: 0-1. Tung pust ved hurtig gange på flat mark eller gange i slak motbakke. 2. Går saktere enn jevnaldrende eller må stoppe for å hvile i eget tempo på flat mark. 3. Må stoppe for å hvile etter 100 m eller noen få minutter på flat mark. 4. Se forklaring over.

Indikasjon for transplantasjon ved KOLS KOLS-pasienter bør henvises ved BODE-indeks på mer enn 5. De anbefaler transplantasjon, dvs settes på aktiv venteliste ved: BODE-indeks >7 eller 3 eller flere alvorlige exacerbasjoner siste året eller 1 exacerbasjon med akutt hypercapnisk respirasjonssvikt eller moderat til alvorlig pulmonal hypertensjon eller FEV1 < 15 til 20% av forventet

Ventelisteproblemer Per 23.01.15 hadde vi 48 pasienter på venteliste, inklusive 5 midlertidig utmeldt Av disse er 24 pasienter (50%) < 165 cm og 4 pasienter (8%) > 180 cm Videre har 28 pasienter (58%) blodtype A Tiltak: ABO forlikelighet istedenfor identitet Gjenoppta enkel-lungetransplantasjon med to recipienter fra en donor? Dele lungene, dvs bruke en av lappene på hver side?

De siste 100 transplanterte, 290-389, (358-457) fordeling etter diagnoser (fra juli 2009 til november 2014) Diagnoser Antall pasienter Prosent av totalt antall tidligere Emfysem 40 (40) 49% Antitrypsinmangel med emfysem 11 (10) 13% Lungefibrose 13 (21) 12% Cystisk fibrose 17 (7) 6% Sarkoidose 6 (4) 5% Eisenmenger 0 (2) 4% Pulmonal hypertensjon (inkludert etter tromboembolisme) 4 (4) 3% Lymfangioleiomyomatose 2 (1) 2% Oblitererende bronkiolitt etter benmargstransplantasjon Andre (bronkiektasier, lungeaffeksjon ved systemsykdommer, oa) Totalt 2 (5) 1% 5 (5) 5% 100 100%

Ventetid for lungetransplantasjon 1990-2014 Antall dager

Lungetransplantasjon - konklusjoner Overlevelsen på kort sikt er god, på lang sikt fører oblitererende bronkiolitt (kronisk rejeksjon) til noe økt mortalitet sammenlignet med andre transplantasjoner Funksjonen i transplantatet blir normal og gir mulighet for å leve et normalt dagligliv Behovet er betydelig større enn antall tilgjengelige donororganer. Klare retningslinjer for hvordan vi skal prioritere mangler både internasjonalt og nasjonalt.