emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 Analyse og behandling av alvorlig, oppmerksomhetssøkende utfordrende atferd hos ung mann med alvorlig utviklingshemning Børge Holden 1, Monica Ledsaak Aag 2 & Jon Inge Eide 2 1 Habiliteringstjenesten i Hedmark, og Stavanger kommune, 2 Stavanger kommune Resymé «Oppmerksomhet» som årsak til utfordrende atferd, kan være mye. Men noen ganger er personen rett og slett ute etter å «være i sentrum» eller å «vekke oppsikt», og kanskje sjokkere litt og gjøre folk rundt seg frustrerte. Vi skal fortelle om en ung mann med alvorlig utviklingshemning som dette gjaldt for, og som brukte alvorlig utfordrende atferd for å oppnå dette. Behandling bygde på vanlige atferdsanalytiske prinsipper, der ekstinksjon spilte en viktig rolle: Han måtte rett og slett oppnå minst mulig av det han var ute etter med sin oppmerksomhetssøkende atferd. Stikkord: Utfordrende atferd, ekstinksjon, behandling Innledning De fleste vet at en del personer med utviklingshemning som får kommunale omsorgstjenester, viser utfordrende atferd. Enkelt sagt betyr det at de viser problematferd som er så alvorlig at man må gjøre noe for å forebygge, forhindre eller stoppe den, om nødvendig med tvang (Emerson, 2001; Holden, 2009). Det siste gjelder dersom såkalte andre løsninger, det vil si løsninger som ikke inneholder tvang, ikke fører fram. For noen år siden viste en norsk undersøkelse at drøyt ti prosent av den nevnte gruppen har utfordrende atferd (Holden & Gitlesen, 2006). Ca. en tredjedel av disse igjen har såkalt mer krevende utfordrende atferd, det vil si at atferden etter nærmere kriterier må anses som svært alvorlig. Ikke minst kan dette bety at atferden volder alvorlig skade på personen selv eller andre. Ellers kan sterk og vedvarende vegring mot viktige gjøremål være utfordrende atferd. 45
emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 De fleste har også fått med seg at vi bør prøve å finne årsaker til problematferd før vi begynner å behandle den. Såkalte funksjonelle analyser går ut på å lete med «lys og lykte» etter alt fra (1) enkle og umiddelbare til (2) komplekse og bakenforliggende grunner til at personen viser utfordrende atferd. Det første kan være faktorer som utløser, eller motiverer, den utfordrende atferden, og konsekvenser som opprettholder den. Det siste kan være alt fra stemninger som har sammenheng med psykiske lidelser, til manglende språklige og sosiale ferdigheter. Når slike analyser lykkes tilstrekkelig, kan det gi viktige pekepinner for hvordan vi kan gå fram for å behandle atferden (Holden, 2009, 2010b gir nærmere beskrivelser). Noen ganger viser det seg at «oppmerksomhet» er en viktig grunn til den utfordrende atferden. Det viser seg rett og slett at atferden forekommer mer, eller kun, når personen får lite oppmerksomhet, og at den forsterkes ved at personen får mer oppmerksomhet når han eller hun viser den aktuelle atferden. Men oppmerksomhet er mye: Noen ganger er personen ute etter det vi kan kalle omsorg, hjelp eller kontakt i mer personlig forstand. Da er den generelle oppmerksomheten bare en innledning til noe mer som personen ønsker. Andre ganger er personen bare ute etter «ren oppmerksomhet»: Det holder for personen at andre rett og slett viser at de reagerer på noe personen gjør. Det er gjerne ingen ulempe for personen at andre reagerer litt sterkt, eller blir litt sjokkerte eller frustrerte. Intens oppmerksomhet er gjerne mer forsterkende enn mer normal oppmerksomhet. Vi mennesker er sosiale vesener, men noen driver det kanskje litt langt. Dette kan særlig gjelde personer som har en forkjærlighet for «drama», og som mangler ferdigheter i å oppnå oppmerksomhet på akseptable måter. Å behandle slik atferd kan være vanskeligere enn det høres ut som. Ekstremt oppmerksomhetssøkende atferd kan blant annet være svært provoserende, for eksempel ved at den er plagsom eller i verste fall får personale eller andre til å føre seg rådville og dumme. Vi må også huske at «dramatiserende» personer har lang trening i å vekke oppsikt ved hjelp av ulike væremåter. I denne artikkelen skal vi ta for oss behandling av utfordrende atferd hos en ung mann med mer krevende utfordrende atferd. Ren oppmerksomhet var den desidert viktigste grunnen til hans utfordrende atferd, særlig når vi ser på mer umiddelbare faktorer. Metode Personen som det gjaldt Kai er 19 år. Tidlig i utviklingen ble det klart at det var problemer: I det første leveåret hadde han mye gulping og brekninger, og han var motorisk ustabil, og hypoton. Han fikk tidlig diagnosen hydrocephalus. Han snakket ikke, men laget enkle lyder. Utviklingshemning og cerebral parese ble fastslått da han var to og et halvt år. Fra han var ca. halvannet år viste han store atferdsvansker. I stigende grad tøyde han grenser, særlig under måltider og legging, og viste hyppige protester i form av å kaste briller, legge seg ned og hyle, og dunke hodet mot golv. Etter hvert fikk han diagnosen ADHD, men foreldrene avslo medikasjon. (I dag er det også vanskelig å se at diagnosen kan stemme.) I hele oppveksten har han vært utpreget sosial, og lett å få kontakt med. Han har vært interessert i bilder, leker, bøker og en rekke aktiviteter, som svømming, sykling og skøyter. Alt dette er han også i dag. Han har aldri snakket, men har forstått mye av det som andre har sagt til ham. Som liten lærte han noen tegn. I dag bruker han en del tegn, og han forstår mange tegn og en del tale. Når man snakker til ham, kombineres tale og tegn. Alt i alt er det riktig å si at Kai har alvorlig utviklingshemning, det vil si at han meget grovt sett fungerer på tre til seksårsstadiet. I ung alder flyttet han til en kommunal barnebolig. 46
Utfordrende atferd tidligere Da han var 14 år, hadde han utviklet utfordrende atferd i form av: emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 Ødeleggelser, særlig kasting av briller og inventar Angrep, særlig biting, slåing, lugging og sparking Alvorlige protester i forbindelse med overganger mellom gjøremål Ved angrep og ødeleggelser måtte han som regel holdes, så han ikke trappet opp ytterligere. Han skadet ofte de som holdt ham, og kom ofte løs.utagering skjedde ofte plutselig og uforutsigbart: Han skiftet brått fra blid og samarbeidsvillig, til aggresjon og protester. Han skilte også veldig mellom hvem han var sammen med, og kunne opptre vidt forskjellig fra personal til personal. Han ville ofte styre hvem som gjorde hva, og til og med hvem som sto hvor. (Dette ble for øvrig kalt tvangshandlinger, noe det neppe var i en presis betydning av ordet, se Holden og medarbeidere, 2006.) Per uke var det ca. 40 episoder i bolig, og ca. fem på skolen, med skade på personale og/eller inventar. Per måned var det 40 70 skademeldinger. Det var også høyt sykefravær og høy turnover. På grunn av den utfordrende atferden var det få som var ansatt i bolig og på skole, som ønsket å arbeide med ham. Foreldrene hadde problemer med å ha ham hjemme på besøk. Til tross for alle disse problemene, fikk han god opplæring på skolen, ikke minst i kommunikasjon. Ellers er det vanskelig å finne dokumentasjon for at det på den tiden ble gjort inngående funksjonelle analyser av den utfordrende atferden. Dermed er det blant annet vanskelig å finne spor av hypoteser om at «oppmerksomhet» kunne være en årsak. Tidligere behandling av selve den utfordrende atferden gikk særlig ut på struktur i form av dags-plan, rutiner og bildepermer. Man prøvde også få til en mindre personalgruppe, og å unngå ustrukturerte situasjoner med mange mennesker. Et annet tiltak var å fjerne ting som han kunne ødelegge. Når han protesterte mot oppgaver, prøvde man å styre ham i gang, om nødvendig med full håndledelse. Men særlig det siste var svært vanskelig å gjennomføre. Alt i alt er det lite som tyder på at det skjedde noen særlig framgang. Dette kan kanskje delvis forklares med at Kai var i en alder der det er vanlig at utfordrende atferd oppstår og utvikler seg. Vi skal også huske at Kai har en svært sterk vilje, og er fysisk sterk. Flere faktorer kan altså ha virket i negativ retning. Nåværende rammer Kai flyttet inn i sin nåværende bolig for ca. fem år siden. Han har egen leilighet, og tilgang til fellesareal, og to personal hele dagen. Når det gjelder utfordrende atferd, fortsatte han der han slapp da han kom til sin nye bolig. I den nye boligen har det skjedd en videreutvikling av det tidligere arbeidet når det gjelder dagsplaner, handlingskjeder, tegnspråkopplæring og lignende. Han ble også toalettrent etter «god, gammel» Foxx og Azrin-oppskrift (Foxx & Azrin, 1972) med godt resultat, men bruker bleie om natten. (Toalettreningen skjedde like etter innflytting, i regi av en ekstern instans.) Alt i alt har han et svært tilpasset tilbud på skole og i bolig. Utfordrende atferd de senere år Dette har særlig gått ut på: 47
Angrep i form av biting, slåing, sparking Ødeleggelser av briller og inventar emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 «Venting», ved at han står, sitter eller ligger passiv, særlig når han skulle stå opp og skulle på skole Dette ligner mye på beskrivelsen fra da han var 14 år. Det er neppe grunnlag for å si at han har endret «grunnleggende personlighet». Funksjonelle analyser Analyser av enkle, umiddelbare årsaker til utfordrende atferd tydet på at en del dreide seg om unnslippelse: Mange angrep og ødeleggelser skjedde når han ble bedt om å gjøre noe. Men også unnslippelse fra «krav» kan være mye. Hos Kai var det holdepunkter for at sannsynligheten for utfordrende atferd var størst når krav: Ble stilt av «feil person» Ble stilt på feil tidspunkt eller i feil situasjon Ble stilt på en måte som han ikke likte Innebar en kjedelig oppgave Men det var vanskelig å se at han hadde noen egentlig motvilje mot oppgavene. Som regel var han også positiv til å utføre dem. Vi kan ikke utelukke et lite innslag av motvilje og ulyst når han nektet å gjøre oppgaver. Men mye tydet på at ren oppmerksomhet var den viktigste grunnen til atferd som artet seg som protester. Ikke minst observerte han personalet intenst, og søkte blikkontakt, når han nektet noe. Han så heller ikke ut til å ha noe imot at personalet ble usikre og frustrerte. Hypotesen om oppmerksomhet underbygges også av at mye utfordrende atferd skjedde utenom krav, og at denne temmelig åpenbart var rettet inn mot å få oppmerksomhet: Utfordrende atferd hadde lett for å skje når han ikke var «i sentrum» Han observerte personalet intenst, og søkte blikkontakt, også når han angrep og ødela utenom krav Han virket generelt svært fornøyd når han viste slik atferd Han hadde ferdigheter til å få oppmerksomhet på akseptable måter, men kanskje ikke så intenst som han ofte ønsket Det var knapt holdepunkter for at oppmerksomhet fra hans side skulle fungere som en innledning til hjelp, dypere kontakt eller omsorg. Den var forsterkende i seg selv i en mer overflatisk form; han ville bare «bli sett». Når det gjelder forholdet mellom unnslippelse og positiv forsterkning, kan de to faktorene også ha opptrådt i kombinasjon: Han protesterte gjerne mot å gjøre en oppgave ved å legge seg ned. Men dette ble kjedelig, særlig hvis man prøvde å overse ham i et forsøk på å få ham til å gå i gang. I slike situasjoner kan han ha «brukt» utfordrende atferd til å gjøre situasjonen mer spennende for seg, ved 48
å tiltrekke seg oppmerksomhet. emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 I tillegg kunne han vise utfordrende atferd når han ble avbrutt i aktiviteter som han likte, og når han ikke fikk styre personalet slik han ønsket (se foran). Også dette er positiv forsterkning. Alt i alt mener vi at oppmerksomhet var den viktigste faktoren, også i situasjoner der han protesterte mot å gjøre oppgaver. Motvilje mot å gjøre oppgaver, eller unnslippelse, var neppe det primære, og var nok ofte bare tilsynelatende. De tilsynelatende protestene medførte likevel at flere av personalet nølte med å stille krav, og stilte dem ved hjelp av lokking og andre svært tilpassede framgangsmåter, som bidro til å opprettholde atferden. Også analyser av mer bakenforliggende årsaker til utfordrende atferd ga interessante funn. Ikke minst måtte ting ofte «stemme» for ham når det gjaldt plassering og orden, og han kunne bli aggressiv når han ble stoppet i dette. Sterk opptatthet av plassering og orden kan være en form for tics, som kan være motivert av rigide og sære oppfatninger av hvordan ting må være («just right perceptions»), og tilsvarende ubehag når disse ikke oppfylles (Holden, 2003; Holden og medarbeidere, 2006; Woods & Miltenberger, 2003). Vi kan imidlertid ikke utelukke at også slik atferd kan være opprettholdt ved oppmerksomhet. Elles var det lite variasjon i dagsform, og ingen holdepunkter for noen psykisk lidelse i form av stemningsforstyrrelser eller annet. Det er riktig å si at behandlingen av utfordrende atferd stort sett bygde på funnene av enkle og umiddelbare årsaker til atferden. Prosedyre De mer generelle sidene av nyere forsøk på behandling av utfordrende atferd bygde i stor grad på det som var gjort i hans tidligere bolig: Struktur i form av dagsplan, rutiner og bildepermer, kommunikasjon og særtrening, og en minst mulig personalgruppe. Mer spesifikk forebygging av utfordrende atferd, og håndtering av den når den oppsto, var basert på resultatene av de funksjonelle analysene. Nærmere bestemt bygde dette på de mer umiddelbare faktorene som de funksjonelle analysene ga holdepunkter for. Følgende generelle prinsipper var involvert i denne delen av behandlingen: Redusere protester ved å stille krav på måter som motiverer ham minst mulig til å protestere (Holden, 2010c) Atferdsmomentum, det vil si å skape bedre stemning før krav, og gi ham mer lyst til å gjøre oppgaver (Holden, 2010c) Forsterkning av akseptabel atferd, i form av ros og tegnøkonomi (Holden, 2009) Ekstinksjon, når han venter og ved direkte utagering (2010b) I planen for behandling av utfordrende atferd ble de ulike prinsippene utformet slik: 1. Kai liker å erte, provosere, protestere og somle, og elsker oppmerksomhet! Vær derfor tålmodig, rolig og vennlig, samme hva han gjør. Å bli irritert oppmuntrer ham bare til å provosere og erte mer. Ikke kommentér feil han gjør, eller mas da gjørs han ofte på å gjøre feil. 2. Bruk tegn og tale når du snakker til ham, og snakk enkelt. Få ham til å si hele setninger, som 49
«Kan jeg få saft», «Kan jeg få hjelp» og lignende. emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 3. Ta pauser, og bytt på å samhandle med ham, både når han samarbeider og når han protesterer. Men ikke la ham styre byttingen, og bytt litt oftere når dere er frustrerte. 4. Instruks er instruks, og valg er valg. Si «Nå skal du», «Nå skal vi» og lignende når det er instruks. La ham velge mellom to ting når det er valg, som «Skal vi/vil du eller». 5. Ikke still krav til ham som du ikke kan gjennomføre. Gi heller ikke for spesifikke beskjeder, men litt generelle. Si for eksempel «Kle av deg» og ikke «Ta av deg lua». 6. Ikke svar ham når han viser noe, hilser eller snakker etter å ha fått instruks om å starte på en handlingskjede, men bekreft at du ser det. Når han har tatt bort lappen for handlingskjeden, kan du snakke med ham. Det samme gjelder måltider. 7. Ha ham alltid innen rekkevidde, og følg med, og stopp ham hvis han løper vekk eller lignende. 8. Forbered gjøremål. 2-er klargjør neste gjøremål, ved å sjekke permer og at ting er på plass. Også avslutning av gjøremål og aktiviteter er viktig (fordi han ofte vil fortsette). Få kontakt, og si på en rolig måte for eksempel at «Nå skal du legge fra deg». 9. Få kontakt og vær positiv mot ham når han skal i gang med et gjøremål. Når han har lest setningen, ros ham og si «Flott, nå skal vi på badet!» eller lignende. Ikke gi flere instrukser eller påminnelser om å gå i gang med delhandlingen eller gjøremålet. Ros ham når han jobber bra, særlig når han er ferdig med delhandlinger og hele gjøremål. Si også hva du roser, som «Nå var du flink til å vaske bordet!», «Så bra at du la på plass boka!». 10. Hvis han ikke går i gang, hjelper du ham i form av berøring eller peking. Gjør det uansett hvordan han reagerer. Ikke snakk til ham. Gjør han feil, bare håndled og pek for å få ham til å gjøre det han skal. Gå så over til korte påminnelser hvert halve minutt til han går i gang. Går det mer enn ti minutter, sier du det bare ca. hvert tredje minutt, og trekker deg litt unna. Ellers ser du en annen vei, og unngår øyekontakt. Bytt på å være nær ham. Det spiller ingen rolle om han sitter, står eller ligger på gulvet. 11. Ikke la ham drive med fritidsaktiviteter alene for lenge om gangen. Ha kontakt med ham mens han holder på, ved hjelp av enkel spørring og samhandling. Hvis han ikke vil avslutte, grip inn med forsiktig håndledelse: Hvis han tegner eller lignende, prøv å få ham til gradvis å avslutte, bruk om nødvendig lang tid. Ikke snakk til ham og gi ikke blikkontakt. Når han begynner å avslutte, kan du gradvis begynne å rose ham. 12. Overse truende bevegelser, erting og kasting av egne briller. Ikke gi etter for skubbing. 13. Ikke hold ham før han angriper eller ødelegger. Hvis han angriper, prøv og sett ham på stol. Legg ham eventuelt ned på gulvet. Det er vrient å styre om han kommer på rygg, mage eller siden. Hold ham slik han har lagt seg. En eller to personer holder ham. Løsne grepet gradvis når han blir roligere, og slipp når han er rolig. Hvis han ikke kan holdes kontrollert, må han slippes. Hvis han ikke er rolig etter holdingen, sett ham på stol. Dette skal kun skje i leiligheten. Etter holdingen, fortsett der dere slapp. Ute kan han ledes unna situasjonen. Hold armene langs siden og løsne grepet når han blir rolig. I tillegg hadde han et system for å forsterke utføring av oppgaver. Dette var utformet slik: 1. Kai har en dagsplan for hvilke oppgaver han skal utføre i løpet av dagen. Der er det merket av hvilke oppgaver han skal ha forsterker for å ha utført på en grei måte. 2. At han har utført oppgaven på en «grei måte» betyr følgende: Han går i gang med å se på 50
emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 planen så snart han får beskjed eller hint om det, og legger seg ikke ned eller «boikotter» på andre måter. Det tolereres at han snakker en del og dermed bruker litt mer tid. Under kveldsstellet kan han også bruke så lang tid han vil på do, og likevel ha utført oppgaven greit. (Det kan være vanskelig å vite når han «må» og ikke, og han kan ha problemer med fordøyelse.) Men gå bort fra ham hvis han blir sittende lenge. 3. Når han har gjennomført det aktuelle gjøremålet greit, får han en krone. Denne festes på brettet slik at han ser det. Når brettet er fullt, får han forsterkeren. Brettet kan være fullt når som helst han får forsterkeren uansett. (Det er ikke noe poeng å avslutte dagen med fullt brett.) 4. Forsterkeren er å danse etter en sang. Han får velge mellom to CD-er med en sang på hver. Personalet styrer CD-spilleren. Han får en tom dorull som «mikrofon». Når han er ferdig, gir han mikrofonen til personal, som rydder bort CD-spilleren. Han rydder selv bort stol og teppe. En siste faktor som må nevnes, er at vi arbeidet med å øke personalets kompetanse til utføre tiltakene, hovedsakelig gjennom direkte tilbakemeldinger på jobbutførelsen, og med å velge ut egnet personale. Resultater I lengre tid registrerte vi forekomst av fastholding i forbindelse med angrep og ødeleggelse (se foran), og venting, det vil si at han lot være å gjøre det som han fikk beskjed om å gjøre og som sto på dagsplanen. Figur 1 viser at det har vært en jevn og etter hvert stor nedgang i antall tilfeller av skadeavverging i form av fastholding, og figur 2 viser samme tendens når det gjelder den totale varigheten på fastholding. I og med at fastholding er et resultat av angrep og ødeleggelser, kan vi også si at det har vært en nedgang i utfordrende atferd, både når det gjelder antall tilfeller og varigheten på dem. Figur 1: 250 200 150 Antall 100 50 0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 Måneder Totalt antall tilfeller av skadeavverging per måned. 51
Figur 2: emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 2500" 2000" 1500" Minu-er" 1000" 500" 0" 1" 6" 11" 16" 21" 26" 31" 36" 41" 46" 51" 56" Total varighet på skadeavverging per måned. Måneder" Venting har holdt seg noenlunde stabilt, både når det gjaldt antall ganger det forekom (figur 3) og den totale tiden det forekom (figur 4). Figur 3: 140 120 100 80 Antall 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Måneder Totalt antall tilfeller av venting per måned. Figur 4: 4000 3500 3000 2500 M"n$%er 2000 1500 1000 500 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Måneder Total varighet på venting per måned. 52
emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 Diskusjon Resultatene viser at situasjonen totalt sett har blitt betydelig forbedret. Vi er særlig fornøyde med at antall ganger han blir holdt fast, og den totale tiden som går med til dette, har sunket kraftig. Grunnen til dette er at vi anser reduksjon av utfordrende atferd, og dermed også av bruk av tvang, som viktigere enn reduksjon av passiv venting. Det er jo Kai som i bunn og grunn bestemmer når han skal gjøre de ulike oppgavene, alt fra å stå og dra på skole, til å utføre huslige gjøremål. Ventingen kan iblant føre til at Kai kommer senere av gårde til skolen, men skaper få andre problemer. Faktisk er vi fornøyde med at venting ikke har økt som følge av den avventende holdningen som vi har vist til denne atferden. Det er ingen tvil om at vi brukte en utpreget «behandlingspakke», og at det dermed kan være vanskelig å peke på eksakt hvilke faktorer som førte til endringene. Men vi er ikke tvil om at den viktigste faktoren var ekstinksjon; at angrep, ødeleggelser og venting ikke førte til det som han var ute etter. Vi mener at også de andre prinsippene hadde betydning, eller sagt på en annen måte: Vi er temmelig sikre på at fjerning av framgangsmåter som bygger på å stille krav på måter som reduserer motivasjon for å protestere, atferdsmomentum og positiv forsterkning av akseptabel utføring av oppgaver, ville ha ført til dårligere behandling og svakere resultater. Ellers er det liten tvil om at mye av framgangen skyldtes at personalet gradvis ble mer kompetent, og ikke minst flinkere til å slappe av når Kai viste problematferd. De så at det nyttet lite å «stresse» med noe som de ikke kunne kontrollere, og at det hadde mer for seg å akseptere ubehaget som hans oppmerksomhetssøkende atferd medførte (Holden, 2010a). Dermed ble det etter hvert mindre interessant for ham å drive med slik atferd. I tillegg mener vi at vekten på de nevnte prinsippene ivaretok etiske hensyn på en god måte. Ikke minst ventet vi i det lengste med å gripe inn med tvang. Noen vil kanskje mene at Kais dag var preget av «rigide dagsplaner», for å bruke et uttrykk som forekommer i kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven (tidligere kapittel 4A i sosialtjenesteloven, Sosial- og helsedirektoratet, 2003). Vi lot det imidlertid være opp til ham når han ville gå i gang med de ulike oppgavene, i den forstand at vi ikke brukte noen tvang for å styre ham i gang, i motsetning til hva som var forsøkt tidligere. Når det gjelder påminnelser om å gå i gang, mener vi at han var helt avhengig av dette. Å overlate alt initiativ til ham ville ha vært direkte uforsvarlig. Noen stusser kanskje på at Kai fikk ortodoks toalettrening à la Foxx & Azrin. Ikke minst på grunn av «uhellsprosedyrene» som inngår i denne treningen, går kapittel 9 i helse- og omsorgstjenesteloven) langt i å forby slik trening. Fylkesmannen ville altså neppe ha tillatt den relativt inngripende treningen, hvis de hadde blitt involvert. Selv kan vi ikke se at toalettreningen skjedde på noen inhuman måte, og vi har ingen problemer med at treningen fant sted. Den skjedde også før vår behandling kom i gang. Kai vil neppe bli «ferdigbehandlet» i overskuelig framtid, og må slik sett betraktes som en «venn for livet». Men vi er ikke i tvil om at utviklingen går i en kontrollert, positiv retning. Referanser Emerson, E. (2001). Challenging behaviour. Analysis and intervention in people with severe intellectual disabilities, 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press. Foxx, R. M. & Azrin, N. H. (1974). Toilet training the retarded: A program for day and night-time independent 53
emagasin for Atferdsanalyse, Årgang 2 (2012), 45-54 toileting. Champaign, IL: Research Press. Holden, B. (2009). Utfordrende atferd og utviklingshemning. Atferdsanalytisk forståelse og behandling. Oslo: Gyldendal Akademisk. Holden, B. (2010a). Aksept og unngåelse av utfordrende atferd hos personer med utviklingshemning. SOR Rapport, 56, 14 26. Holden, B. (2010b). Atferdsproblemer hos mennesker med utviklingshemning. Kan forståelse av årsaker til atferdsproblemer føre til bedre behandling? I S. Eikeseth & F. Svartdal (red.), Anvendt atferdsanalyse. Teori og praksis 2. utgave (ss. 319 336). Oslo: Gyldendal Akademisk. Holden, B. (2010c). Motivasjon. I S. Eikeseth & F. Svartdal (red.), Anvendt atferdsanalyse. Teori og praksis 2. utgave (ss. 60 79). Oslo: Gyldendal Akademisk. Holden, B. & Gitlesen, J. P. (2006a). A total population study of challenging behaviour in the county of Hedmark, Norway: Prevalence, and risk markers. Research in Developmental Disabilities, 27, 456 465. Holden, B., Løkke, J., Offernes, N.-Ø., Grønnerud, E. M., Skogli, E., Blomseth, S. & Gundhus, T. (2006). Diagnose og behandling av tvangslidelse, ticsforstyrrelser (inkludert Tourette) og andre repeterende atferdsforstyrrelser hos mennesker med psykisk utviklingshemning og/eller utviklingsforstyrrelser. Hamar: Helse Øst. Sosial- og helsedirektoratet (2004). Rundskriv IS 10/2004. Lov om sosiale tjenester kapittel 4A. Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykisk utviklingshemning. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. Woods, D. W. & Miltenberger, R. G. (Red.) (2001). Tic disorders, trichotillomania, and other repetitive behavior disorders. Behavioral approaches to analysis and treatment. New York: Kluwer Academic Publishers. Kontakt: Børge Holden, Habiliteringstjenesten, Øvermarka 10, 2320 Furnes. Telefon 62 55 86 00 / 97 48 55 78. E-post Borge.Holden@sykehuset-innlandet.no Takk til hjelpeverge for samtykke til publisering av artikkelen. 54