Tiltak for å framskynde innsovning hos en gutt med utviklingshemning

Transkript

1 Tiltak for å framskynde innsovning hos en gutt med utviklingshemning Børge Holden 1 2, Eivind Mikkelsen 2, Lene Vestersjø 2 og Silje Isaksen Frøysland 2 1 Sykehuset Innlandet, Habiliteringstjenesten i Hedmark, 2 Stavanger kommune Innledning Det forekommer at barn ikke vil legge seg, og at det tar lang tid fra de er i seng og til de sovner. I verste fall er det også en lang fase med uro før barnet endelig faller i søvn. Det er ikke helt uvanlig at barn kan bruke flere timer før de sovner, til og med over lengre tid. Blant barn med utviklingshemning og autisme er slike vansker enda mer utbredt (Rzepecka, McKenzie, McClure & Murphy, 2011). Følgene av slike vansker kan være at foreldre blir usikre, oppgitte og slitne, blant annet fordi de får ikke avkobling om kvelden som de trenger. En like opplagt følge er at barnet får for lite søvn, og blir lite opplagt. Vi trenger søvn for å fungere optimalt, og det finnes til og med studier som viser at søvnmangel kan øke faren for utfordrende atferd (Piazza, Fisher & Kahng, 1996; Rzepecka og medarbeidere, 2011). Som all annen problematferd, er det flere mulige årsaker til problemer med legging: 1. Barnet er engstelig, og søker trygghet i form av kontakt med omsorgspersoner. 2. Barnet kjeder seg etter legging, og begynner med ulike aktiviteter for å gjøre situasjonen mindre kjedelig. Dette kan være lek, generell uro og søking etter kontakt med omsorgspersoner, kombinert med for eksempel å «måtte på do» eller «være sulten», og å ville forlate sengen. Hvis det første anses som hovedårsak til vanskene, er det naturlig å legge hovedvekt på tilvenning, også kalt desensitivisering, i behandlingen (Didden, Curfs, Sikkema & de Moor, 1998). Dette kan gå ut på at barnet gradvis venner seg til å ligge for seg selv, og i et mørkere rom. Å skru av lyset slik at det blir helt mørkt, lukke døren og fjerne seg helt, er altså lite aktuelt før barnet er fortrolig med dette. Hvis det andre anses som hovedårsak, legges det gjerne stor vekt på at barnet må lære at det ikke finnes så mye spennende å drive med etter leggetid (Didden og medarbeidere, 1998). Dette kan gå ut på at for eksempel forsøk på å oppnå kontakt ikke lykkes, det vil si en form for ekstinksjon, som betyr at atferd som tidligere har blitt forsterket ikke lenger blir det. Før man begynner med behandling av innsovningsvansker, må man selvfølgelig fjerne de reelle 61

2 grunnene som barnet kan ha for ikke å roe seg: Barnet må ikke være sultent når det legger seg, og i alle fall renslige barn må selvsagt ha vært på do. Leggetidspunktet må være riktig ut fra barnets søvnbehov, og barnet må altså føle trygghet. Fra da av kan behandlingen gå ut på at barnet rett og slett må lære, gjennom direkte erfaringer, at legging betyr å roe seg og etter hvert sovne, og at det er temmelig begrenset hva det går an å holde på med etter leggetid. Relativt uavhengig av årsaker til problemer med legging, må man være i næheten av barnet for å utelukke at barnet er engstelig. Samtidig må man prøve å få barnet til å slutte med aktiviteter som er lite forenlige med å sovne. Konkrete aktiviteter kan stoppes, og man kan ta fra barnet eventuelle ting og leker som inngår i aktivitetene. Forsøk på kontakt kan ignoreres, for eksempel ved ikke å svare på spørsmål eller ved å gi det samme korte og negative svaret hver gang. Dette er aktuelt når barnet for eksempel vil på do eller ha mat, og man har grunn til å tro at dette er «påskudd» for å utsette leggingen. Å håndheve en streng regel for å avvise kontakt, kan imidlertid ha negative sider: Noen kan synes at det er brutalt, og det kan medføre at barnet trapper opp sine forsøk på å få kontakt. Det siste kan føre til at foreldre gir etter, og da er man i beste fall like langt. Derfor er det godt at det finnes et mykere alternativ til denne direkte formen for ekstinksjon. Denne går ut på å gi barnet regelmessig kontakt, uansett om barnet er rolig eller ikke. Dette kalles nonkontingent forsterkning, og har gjerne en dempende effekt på atferd som er rettet inn mot å få oppnå noe, ikke minst kontakt eller oppmerksomhet. Det er generelt anbefalt i behandling av innsovningsvansker hos normalfungerende barn (Blampied & France, 1993). Det er også brukt i behandling av sen innsovning hos personer som har vist utfordrende atferd etter leggetid (Holden, 1999). Ellers er det selvfølgelig noen forskjeller på å behandle innsovningsvansker hos barn med og uten språk, eller med og uten utviklingshemning: Barn som har språk, lærer generelt fortere. Det kan imidlertid være problematisk å håndtere «verbaliteten». Dette krever gode regler for hvordan man skal sørge for at «manipulering» ikke fører fram. Barn uten språk lærer generelt saktere. På den ene siden kan selve tiltaket være enklere, og dermed enklere å utføre. Uansett bør det være mulig å få de aller fleste barn til å sovne noenlunde raskt. Et annet spørsmål er medikasjon. I mangel på gode miljø- og læringsbaserte tiltak, er det vanlig at leger forskriver medikamenter til barn som har vansker med innsovning. I tillegg til det mer tradisjonelle Vallergan, synes særlig Melatonin ut til å være stadig mer i bruk. Det er imidlertid reist tvil om medikamentet virker på barn med utviklingshemning (Braam, Smits, Didden, Korzilius, van Geijlswijk & Curfs, 2009). I denne artikkelen skal vi gå gjennom et behandlingsopplegg for en gutt med utviklingshemning som var urolig etter leggetid, og som brukte lang tid på å sovne, selv om han brukte Melatonin. Målet var å få til en akseptabelt rask innsovning, uten medikasjon. Metode Om barnet som fikk behandling, og hvor behandlingen fant sted Jonas er åtte år, og har en generell fungering som ifølge spesialisthelsetjenesten tilsier moderat utviklingshemning. Vi tror at han fungerer noe svakere. Han snakker omtrent ingenting, og kommuniserer svært lite på andre måter, til tross for forsøk på å lære ham det. Han har også lite ferdigheter: Blant annet i av- og påkledning, og måltider, er han temmelig uselvstendig. Han er også generelt urolig, og krever tett oppfølging i de fleste situasjoner. Han har også diagnosen autisme. Denne er vi skeptiske til: Han har en del temmelig stereotyp lek, men utover dette er det vanskelig å se spesielle autistiske væremåter hos ham. Ellers er han blid 62

3 og fornøyd det aller meste av tiden, selv om han ofte er urolig i form av lyder og bevegelser. Far er aleneforsørger, og Jonas atferd medførte at far ikke lenger maktet å ha omsorgen for ham. Jonas flyttet derfor dit han hadde vært på avlastning, og overnatter bare en natt i uken hos far. Behandlingen fant derfor sted i avlastningsboligen som fungerer som hans faste bolig. Der har han ett personale hele tiden, også ved leggetid. Utover dette går han selvfølgelig på skole om dagen. Hvilken atferd som var mål for behandling, hvorfor den forekom, og registrering Målatferd var rett og slett innsovning, og vi tok tiden fra han la seg i seng og til han hadde sovnet. Personalet journalførte klokkeslettet da han var i seng, og klokkeslettet da man så at han sov. Når det gjelder hvorfor han brukte lang tid på å sovne, er det liten tvil om at mye av grunnen var at han drev med mye som var uforenlig med å sovne. Dette beskrives under neste overskrift. Framgangsmåten for personalet som var sammen med ham om kvelden Vi gjengir beskrivelsen av leggetiltakene som personalet skulle gjennomføre: 1. Før legging: Jonas dusjer på eget bad ca kl Deretter spiser han kveldsmat. Etter kveldsmaten og fram til legging bør han ha rolige aktiviteter, som å sitte i sofaen og se TV, eller bli lest for. Gi ham gjerne oppskåret frukt, en bit om gangen, mens dere sitter der. 2. Han skal være i seng ca kl Puss tennene først, og led ham til å lukke døren på gløtt og skru av lyset før du fører ham i seng. Når han legger seg, snakker du rolig med ham, klapper ham på arm/hode, synger eventuelt litt for ham, og sier «God natt». Deretter gir du ham ingen kontakt, verken med blikk eller snakking. 3. Sørg for at han holder seg i sengen, og at han ligger nedpå med overkroppen. Han kan sprelle en del, men hindre ham i å reise seg opp eller å gå ut av sengen. Demp mer enn du holder, og beskytt deg mot spark. 4. Hold på slik i ca. 5 minutter. Still deg deretter ca to meter fra sengen. Ikke se på ham, og ikke snakk til ham. 5. Hver gang han hopper i sengen, slår i vegg/skap eller går ut av sengen, får du ham til å legge seg ned i sengen igjen, og altså uten å gi ham noen som helst annen kontakt. Kravet er at han skal være i sengen, ikke at han skal ligge helt i ro. 6. Deretter trekker du deg for hvert ca. 1 2 minutt en halv meter lenger bort fra sengen. Fortsett med å ha ham opp i sengen igjen hver gang han går ut av sengen, hopper i sengen eller slår i veggen. Fortsett også å bevege deg mot døren selv om han er urolig. (Det vil ta ca. 10 minutter fra du slutter å holde ham til du er ute på gangen. 7. Deretter setter du deg på en stol utenfor rommet til han har sovnet. La døren stå litt på gløtt. 8. Når han har sovnet lukkes døren igjen. 9. Dersom han står opp igjen etter at du har kommet ut av rommet, går du inn og legger ham på nytt, og gjentar prosedyren fra punkt 3 til punkt 7. Hold på slik til han sovner. Vær tålmodig, selv om det tar tid. 10. Skriv i Cosdoc når han la seg, når han sovnet og hvor mange ganger prosedyren måtte gjentas. Da dette leggetiltaket ble satt i gang, sluttet han å få Melatonin, uansett hvor lenge han lå våken. 63

4 Resultater Fra mellom tre og snaut to måneder før tiltaket ble satt i gang, fikk han Melatonin 3 mg hvis han ikke hadde sovnet en time etter leggetid. I denne perioden fikk han Melatonin 18 kvelder. Fem netter sov han hjemme. Dette betyr at han 18 av 30 kvelder i avlastningsboligen fikk Melatonin, det vil si at han ikke sovnet innen en time disse kveldene. De fleste gangene han fikk Melatonin, sovnet han i løpet av minutter etter at han hadde fått Melatonin. Dette blir et gjennomsnitt på ca. 20 minutter. I snaut to måneder før tiltaket ble satt i gang, fikk han Melatonin 3 mg hvis han ikke hadde sovnet etter 30 minutter. Grunnen til innkortingen var at han ofte ble svært urolig etter legging, ikke minst med mye lyder. Av de 45 kveldene han sov i boligen, fikk han Melatonin 34 kvelder, det vil si at han ikke sovnet innen en halv time disse kveldene. Han sovnet minutter etter å ha fått Melatonin. Dette blir et gjennomsnitt på ca minutter. (Han sov sju netter hjemme, og hverken disse eller tidligere netter hjemme har vi noen opplysninger om.) Ut fra de nevnte opplysningene er det usikkert om Melatonin hadde effekt. Når man ventet en time med å gi ham Melatonin, kan vi si at det 18 av 30 kvelder tok ca. en time og 20 minutter før han sovnet. Når man bare ventet en halv time, tok det 34 av 45 kvelder ca. en time. Hvor mye inn-sovningen ville ha blitt forkortet hvis han hadde fått Melatonin tidligere, er usikkert. Å vente med å gi Melatonin var selvfølgelig begrunnet med at man ikke ønsket å gi ham unødvendig medikasjon. Når det gjelder innsovningstid før det nye leggetiltaket ble satt, anslår vi denne forsiktig til en time, og bruker dette som utgangspunkt for å vurdere effekten av det nye tiltaket. Etter at det nye leggetiltaket ble satt i gang, viser figur 1 hvor lang tid hver innsovning i avlastningsboligen tok. Figur 2 viser gjennomsnittelig tid før innsovning før- og etter tiltaket. Figur 1. Figur 1 viser hvor lang tid hver innsovning tok i avlastningsboligen etter tiltaksstart. X-aksen viser de 46 dagene som ble registrert, y-aksen viser antall minutter. 64

5 Figur 2. Tiltaksfase Før tiltaket Figur 2 viser en framstilling av gjennomsnittelig tid før innsovning før- og etter tiltaket. I snitt ble det anslått ca. 60 minutter før innsovning før tiltaket (45 dager), mens tiden ble redusert ned til ca. 28 minutter etter tiltaket (46 dager). Resultatene viser at innsovning med det nye leggetiltaket i hele perioden på 46 kvelder tok ca. 30 minutter i gjennomsnitt. Dette er bare litt lengre enn det tok før han sovnet etter å ha fått Melatonin i den perioden da man ventet en time med å gi Melatonin, og bare halvparten av tiden det tok i den perioden da han fikk Melatonin etter en halv time. Innsovningstiden ble altså vesentlig kortere med det nye tiltaket, særlig etter at de første kveldene var unnagjort. Noen få ganger tok innsovningen likevel lang tid, og noen av gangene er det relativt gode forklaringer på dette. Kveld nr. 11, da det tok aller lengst tid, 150 minutter, hadde han felt en tann om dagen, og ble urolig som følge av dette. Diskusjon Tiltaket virket etter hensikten, og faktisk over all forventning. Innsovningstiden var til og med kanskje enda litt kortere enn selve resultatene for det nye tiltaket viser: I og med at personalet som regel var ute på gangen når han sovnet, kunne det ta noen minutter før personalet konstaterte at han sov. Dermed var den reelle innsovningstiden trolig en smule kortere enn det som ble registrert, særlig når innsovningen tok lang tid. Når tiltaket lyktes så godt som det gjorde, er det grunn til å tro at det skyldtes at han erfarte at det ikke nyttet å holde på med sine tidligere aktiviteter etter legging, eller å få kontakt med personalet. Forsøk på begge deler ble altså ekstingvert. I og med at innsovningstiden gikk kraftig ned, fikk han mer søvn, logisk nok. Både han og hans omsorgspersoner ble også «spart» for en god del uro og stress. Når det gjelder hvordan det gikk de nettene han var hjemme hos far, har vi ingen opplysninger om dette utover at far fortalte at det var omtrent som før. Dette viser for øvrig hvor avhengig Jonas var av et godt leggetiltak. Etter at innsovningen ble kortet inn, ble det også rapportert at Jonas var roligere. Det er ikke grunnlag for å si at dette skyldtes mer søvn, men det kan heller ikke utelukkes. Ellers merket vi ingen negative effekter av tiltaket, og vi vil gå langt i å utelukke at han på noen måter ble utrygg. En stor fordel med tiltaket var at det var lett å gjennomføre, og krevde lite opplæring. På et sted 65

6 der det arbeider en rekke personer, med nokså varierende kvalifikasjoner og erfaring, må tiltak gjøres så enkle som det er forsvarlig. Dette er særlig viktig i en tidlig fase, før folk får trening i å arbeide systematisk med problematferd. Tiltaket var utformet med tanke på dette, og vi mener at det lyktes godt. Referanser Blampied, N. M. & France, K. G. (1993). A behavioral model of sleep disturbance. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, Braam, W., Smits, M. G., Didden, R., Korzilius, H., Van Geijlswijk, I. M. & Curfs, L. M. (2009). Exogeneous melatonin for sleep problems in children with an intellectual disability. Journal of Intellectual and Developmental Disorders, 25, Didden, R., Curfs, L., Sikkema, P. & de Moor, J. (1998). Functional assessment and treatment of sleeping problems with developmentally disabled children: six case studies. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 29, Holden, B. (1999). Non-kontingent presentasjon av forsterkere i behandling av alvorlig lavfrekvent selvskading. Diskriminanten, 26, Piazza, C. C., Fisher, W. W. & Kahng, S. W. (1996). Sleep patterns in children and young adults with mental retardation and severe behavior disorders. Developmental Medicine and Child Neurology, 38, Rzepecka, H., McKenzie, K., McClure, I. & Murphy, S. (2011). Sleep, anxiety and challenging behaviour in children with intellectual disability and/or autism. Research in Developmental Disabilities, 32, Kontakt: Børge Holden Habiliteringstjenesten, Øvermarka Furnes. Telefon / E-post Borge.Holden@sykehuset-innlandet.no 66