Kontinuitet i pleie og behandling ved overføring fra sykehus til kommunale helsetjenester. Eldre pasienter, pårørende og sykepleieres erfaringer Else Cathrine Rustad Universitetet i Stavanger uis.no
Prosjektramme Hovedveileder Professor Elin Dysvik, Universitetet i Stavanger Biveiledere Professor Bodil Furnes, Universitetet i Stavanger Ph.D. Berit Seiger Cronfalk, Erstad Sköndal Bräcke Högskola, Stockholm, Sverige Finansiering Det Regionale Samarbeidsorgan, Helse Vest (911672) Høgskolen på Vestlandet Prosjektutarbeidelse ved Nettverk for forskning på behandlingsliner og samhandling, Helse Fonna Etisk vurdering og godkjennelse Regional Etisk Komité (2010/3342) 2
Rasjonale Eldre pasienter sårbare, med umøtte behov i overføringsforløpet. Aldersrelaterte forskjeller på overføringsforløpet (Allen, et al. 2017, Clegg, et al. 2013, Foss, 2011, Gabrielsson- Järhult, et al. 2016). Pårørende bidrar med omfattende støtte i overføringsforløpet. Samtidig har de lite innflytelse over beslutninger som tas, og overføringsforløpet erfares som en belastende periode (Bragstad, et al. 2014, Giosa, et al. 2014, Lowson, et.al. 2013). Sykepleiere fra sykehus og kommunal helsetjeneste erfarer ulike utfordringer ved overføring av eldre pasienter. Forskjellige organisatoriske strukturer, ulik pleie og behandlingskultur og kompetanseområder beskrives som hinder for samarbeid på tvers av helsetjenestenivåene (Graham, et al. 2013, Olsen, et al. 2013, Røsstad, et al. 2013). 3
Sentrale begreper og teorier Overføring av pleie og behandling (Transitional care) (Coleman & Boult, 2003) Kontinuitet i pleie og behandling (Continuity of care) (Haggerty, Reid, Freeman, Starfeld, Adair & McKendry, 2003) - Administrasjon - Informasjon - Relasjon - Inter-organisatorisk (Hellesø & Lorensen, 2005) Personsentrert praksis (Person-Centred Practice) (McCormack & McCance, 2017) 4
Overordnet hensikt Utforske og beskrive hvordan pasienter, 80 år eller eldre, deres pårørende og sykepleiere fra begge helsetjenestenivå erfarer overføring av pasienten fra sykehus til kommunal helsetjeneste. 5
STUDIE B STUDIE A Forskningsdesign Eldre pasienter fra sykehus Intervju eldre pasienter N=14 ARTIKKEL I Til kommunal helsetjeneste Intervju pårørende N=13 ARTIKKEL II Sykepleiere fra sykehus N=16 Sykepleiere kommunal helsetj. N=14 Fokusgruppeintervju Møte 1 Gr.A-E Fokusgruppeintervju Møte 2 Gr.A-E ARTIKKEL III 6
Artikkel I Hensikt Å utforske hvordan pasienter 80 år erfarer overføringsforløpet fra sykehus til kommunal helsetjeneste. Forskningsspørsmål Hvordan erfarer eldre pasienter å medvirke i planlegging av overføringsforløpet fra sykehus til kommunal helsetjeneste? Hvordan erfarer eldre pasienter kontinuiteten i pleie og behandling i overføringsforløpet fra sykehus til kommunal helsetjeneste? 7
Funn artikkel I Eldre pasienters medvirkning avhenger av å bli invitert inn i planleggingen av overføringsforløpet Kontinuitet i overføringsforløpet erfares som utfordrende og komplekst grunnet mangelfull informasjon og uklare ansvarsforhold. 8
Det er en i hjemmesykepleien som sier at hun er hovedkontakten min. Jeg har ikke oppfattet navnet hennes men det spiller ingen rolle. Da vet jeg at det er en som har ansvaret for meg. Subtema ansvaret i overføringsforløpet er varierende. Eldre mann, overført fra sykehus til kommunal hjemmetjeneste 9
Den eldre tar et «eget ansvar» «På sykehuset trente jeg ved å gå opp og ned trappene mens jeg holdt noe tungt i hånden. Og jeg gikk i gangbane. Jeg trente hver eneste dag så mye jeg orket for å bli bedre, og jeg greide det. Jeg fikk hjelp fra fysioterapeuten og ergoterapeuten og jeg merket at kreftene og bevegelsen i venstre arm ble bedre». 05.10.2018 10
Artikkel II Hensikt: Å få økt forståelse for hvordan pårørende erfarer overføringsforløpet av en eldre slektning fra sykehus til kommunal helsetjeneste. 11
Funn artikkel II Pårørende må balansere omfattende og komplekse oppgaver i overføringsforløpet Pårørende strever for å innfri eget informasjonsbehov, samt formidle nødvendig informasjon videre til involverte parter Pårørende opplever å ha det overordnede ansvaret i overføringsforløpet. 12
Hun fikk beskjed om at de kom på mandag. Fra fredag til mandag var de ikke og så om henne, og jeg syntes ikke jeg kunne åpne det brevet. Det har jeg forstått nå etterpå at det kunne jeg gjort. For jeg visste ingenting om dette såret, og hun visste heller ingenting. Subtema pårørende strever for å innfri informasjonsbehov i overføringsforløpet Datter av eldre kvinne, nyoperert, overført fra sykehus til kommunal hjemmetjeneste. 13
Pårørendes hjelp for å gjenvinne tidligere funksjonsnivå «Vel, jeg har hyppigere kontakt nå og jeg har organisert mye per telefon. Jeg har bevisst forsøkt å holde tilbake og ikke ta over for mye på et tidlig stadium. Mor har alltid vært i stand til å handle selv og varme seg middag hvis hun har kjøpt noe, lage seg skiver og hun har gjort en del klesvask. Hun har også gått tur og jeg har stilt henne kontrollspørsmål, sjekket opp og tenkt at jeg vil ikke overta for mye for tidlig» 05.10.2018 14
Artikkel III Hensikt Få økt kunnskap om sykepleieres erfaringer ved overføring av eldre pasienter fra sykehus til kommunal helsetjeneste. Forskningsspørsmål Hvordan erfarer sykepleiere kontinuiteten i overføringsforløpet av eldre pasienter fra sykehus til kommunal helsetjeneste? Hvordan beskriver sykepleiere et optimalt overføringsforløp? 15
Funn artikkel III Administrative krav kan begrense sykepleieres mulighet for å etablere et samarbeidende på tvers av helsetjenestenivåene Optimale overføringsforløp kjennetegnes av kontinuitet, i samsvar med pasientens interesser, etablert gjennom samarbeid mellom involverte sykepleiere fra begge helsetjenestenivå. 16
Syntese av funn Sykepleier sykehus Sykepleier kommune Eldre pasient Pårørende Figur 1. Oversikt over involverte aktører med pasienten i sentrum
Konklusjon Eldre pasienter beskriver manglende medvirkning og erfarer diskontinuitet i overføringsforløpet. Pårørende er en viktig ressurs i den eldre pasientens overføringsforløp, men erfarer å inneha en uklar rolle. Pårørende beskriver også manglende oppfølging på egne behov. Sykepleiere har en nøkkelfunksjon for å bidra til optimale overføringsforløp som er i samsvar med pasienten og pårørendes interesser. Et optimalt overføringsforløp er beskrevet å være basert på profesjonelt samarbeid mellom sykepleiere på tvers av helsetjenestenivåene. 18
Implikasjoner for samhandling Standardiserte rutiner må etableres på tvers av helsetjenestenivåene, for å ivareta eldre pasienter og pårørendes medvirkning, formalisere informasjonsflyten og innføre pasienter og pårørendes evaluering av overføringsforløpet. Pårørendes rolle og rettigheter må klargjøres og deres behov må kartlegges både i sykehus og i kommunal helsetjeneste for å understøtte deres betydningsfulle funksjon i den eldre pasientens overføringsforløp. Sykepleiere fra sykehus og kommunal helsetjeneste må ta del i revidering av samarbeidsavtaler for å bidra til en personsentrert praksis i overføringsforløpet. e19
Rustad, EC., Furnes, B. Cronfalk, B., Dysvik, E. (2016). Older patients` experiences during care transition. Patient Preference and Adherence. 10: 769-779. Rustad EC., Cronfalk, B., Furnes, B., Dysvik, E. (2016). Next of kin`s experiences of information and responsibility during their older relatives` care transition from hospital to municipal health care. Journal of Clinical Nursing. 26, 964-974. Rustad, EC., Cronfalk, B., Furnes, B., Dysvik, E. (2017). Continuity of Care during Care Transition: Nurses`Experiences and Challenges. Open Journal of Nursing 7, 277-293. 20