NIV Lungesykdommer for hovedspesialiteten indremedisin Mars 2018 Magnus Qvarfort, overlege Lungemedisinsk avdeling, OUS Ullevål RESPIRASJONSDRIVE Medikament Hypothyreose Hjernestammelesjon OHS NMS Høy ryggmargskade Frenikusskade/-parese ALS, GBS, MG, PPS, Polynevropatier, botulisme etc COMPLIANCE LUNGE SVEKKET MUSKULATUR PEEPi Alveolært ødem Infeksjon Atelektase RESPIRASJONSSVIKT Utmattelse Elektrolyttforstyrrelser Underernæring Myopati/dystrofi COMPLIANCE BR.VEGG Hydro/pneumothorax Costafraktur Thoraxdeformitet/kyfoscoliose Overvekt Ascites/utspilt abdomen O2 BEHOV Sepsis, feber Lungeemboli Hypovolemi LUFTVEISMOTSTAND KOLS/astma/BE med bronkospasme Luftveisødem, slim ØLV obstruksjon, søvnapne TYPE 1 (PAH) Idiopatisk Arvelig (BMPR2, ALK1+) Medisinutløst Toxinutløst PAH hos nyfødt Biindevevsykdom HIV Portal hypertensjon Kongenital hjertesykdom Schistosomiasis Kronisk hemolytiske anemi (inkl Sickle cell anemi) Pulmonal venookklusiv sykdom (PVOD) Pulmonal kapillær hemangiomatose (PCH) Ekko cor PULMONAL HYPERTENSJON TYPE 5 (div) Myeloproliferativ sykdom Etter miltekstirpasjon Sarkoidose Lymfangioleiomyomatose (LAM) Pulmonal Langerhanscelle Histiocytose (PLCH) Nevrofibromatose Vaskulitter Glykogenlagringssykdommer Gauchers sykdom Thyreoidealidelser Tumor Fibroserende mediastinitt Kronisk nyresvikt under dialyse TYPE 2 (hjerte) Systolisk dysfunksjon Diastolisk dysfunksjon Venstresidig klaffesykdom TYPE 3 (lunge) KOLS Interstitiell lungesykdom Andre pulmonale restriktive/obstruktive sykdommer Søvnapne Underventilering Kronisk høydesyke Utviklingsforstyrrelser TYPE 4 (KTE) Kronisk tromboembolisk sykdom (eng.cteph) 1
KOLS forverring V/Q FEV1 / PEF Inflammasjon slimhoste Økt obstruksjon økt luftveismotstand hyperinflasjon Dynamisk hyperinflasjon Dødromsventilasjon (shunt) Økt pustearbeid utmattelse hyperkapni Slimstagnasjon atelektase, pneumoni hypoksemi Obstruksjon ujevn ventilasjon hypoksemi V/Q Hyperinflasjon og ipeep «Airtrapping» med ipeep Obstruktive lungesykdommer (astma, KOLS) ipeep må oppheves før inspirasjon Økt respirasjonsarbeid Behandling = PEEP / EPAP / CPAP Konsekvenser for hjerte og ventilasjon Pulmonalt: Økt inspiratorisk arbeid utmattelse Kardialt: Økt preload og afterload Dynamisk hyperinflasjon Frekvensavhengig økt FRC Øker dødromsventilasjonen FRC Funksjonell residualkapasitet Normalt ca 1,8L(k) / 2,3L(m) Økt ved emfysem Redusert ved fedme & atelektaser Avgjør hvor du er på trykkvolum kurven FRC = volum avgjøres av: Elasticitet/compliance lunge Elasticitet/compliance brystvegg Optimal FRC?» Høy compliance» Subjektiv letthet å puste Brystvegg Lunge FRC 2
CPAP Continous Positive Airway Pressure CPAP T R Y K 5 cm H 2 O = CPAP K EKSPIRASJON INSP respirasjonsfaser CPAP effekter Obstruktive lungesykdommer Motvirker ipeep = auto PEEP Holder luftveiene åpne under ekspirasjonen Øker FRC Motvirker air trapping og dynamisk hyperinflasjon Minsker belastning på respirasjonsmuskler Restriktive lungesykdommer Øker volum (og mengde O 2 ) for gassveksling Motvirker og kan åpne mindre atelektaser Kiletrykk mot hydrostatisk ødem (lungeødem) Bedrer oksygenering og øker compliance Effekter på hjertet Senker preload Senker afterload Avlaster sviktende venstre ventrikkel Risiko for hypotensjon ved dehydrering eller sviktende høyre ventrikkel BPAP Trykk Trigging Cycling IPAP Trykkstøtte EPAP Stigetid Ti min Ti max Back up frekvens Tid Effektinnstillinger: IPAP, EPAP, Ti min, back up frekvens Comfortinnstillinger: Trigging, Cycling, Ti max 3
BPAP Bilevel Positive Airway Pressure Alle CPAP egenskaper + ventilasjonsstøtte Indikasjon: Ventilasjonssvikt Behov for, men tolererer ikke CPAP NB! Mulighet å gi O 2 på CPAP og BPAP Evidens for BPAP KOLS Non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) used in patients with acute exacerbations of COPD substantially improves recovery. Invasive mechanical ventilation is undoubtedly a lifesaving procedure for patients with severe life threatening (respiratory failure) exacerbation of their COPD. However, this procedure is also associated with numerous adverse effects. NPPV that requires wearing a nasal or facial mask connected to a mechanical ventilator has been shown to be beneficial for such patients in reducing hospital deaths and also the number of patients going on to require tracheal intubation. NPPV has also been shown to reduce complications associated with treatment and length of hospital stay. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Cochrane Collaboration 2009 How to do it Velg masketype og størrelse (sjablong) Velg maskin og modus (CPAP / BPAP) CPAP Lungeødem Begynn med 5cm H 2 O. Kan økes gradvis med 1cm H 2 O etter toleranse såfremt BT og Puls er ok og etter pas toleranse Tillegg av O 2 vb og kontroll av blodgass Astma/KOLS Begynn med 4cm H 2 O og øke gradvis med 1cm H 2 O til den nivå der pasienten puster lettest fra (laveste trykk uten forskjell ved trykkøkning i praksis). Tillegg av O 2 vb og kontroll av blodgass 4
How to do it BPAP Astma/KOLS Starte med lave trykk (IPAP 10, EPAP 4, stigetid min, trigger medium, cycle mediumhøy, back up frekvens under pas egen) Øke EPAP med +1cm H 2 O med uendret trykkstøtte, trinnvis til nivå der pasienten angir minst pustebesvær Sjekk for forsinkelse mellom pasientens effort og levert luftstrøm fra maskin og sjekk om paradoks bevegelse av bryst mage Hvis «forsinkelse»/»paradoks» så prøve å øke EPAP med +1cm H 2 O bedring? Du har nå funnet optimal EPAP! (vanligen 4 8 cm H 2 O) Øke trykkstøtte til 8 12cm H 2 O (skal være komfortabelt) Minn pasienten om å puste rolig i masken. Evt beroligende. Følg respirasjonsfrekvens og ph/pco 2. Evt øke trykkstøtte. Start med FiO 2 på 0,3 og juster etter ønsket SpO 2 /PaO 2. Bestem deg hva du skal gjøre hvis behandlingen mislykkes (15 20% statistisk). 5