Møtereferat Deltakere Ledergruppen: Arbeidsutvalget: Brukerrepresentant: Fylkesmannen: Inne på sak: Sekretær: Jan Roger Olsen (adm. dir.), Gun-Elise Gustafsson (Med. serviceklinikk), Nina Hope Iversen (Med. klinikk), Per W Torgersen (klinikk for teknologi), Per Engstrand (fagdirektør), Nina Føreland (organisasjonsdirektør), Geir Bøhler (Kirurgisk klinikk), Annlaug Øygarden Brekkefor Per Quarnstrøm (økonomidirektør) Anna Maria Andresdottir (KPH) Per Andreas Kristoffersen (Kir klinikk/arbeidsutvalget) Toril Thoresen (Med serviceklinikk/arbeidsutvalget) Åse Tønnessen Sæbø Aud Garmann Askevold, ass. Fylkeslege, Fylkesmannen i Vest-Agder SSHF: Per Gunnar Waldal, Siri Johanne Boye Øystein Eiring (Sykehuset Innlandet HF/nettverk kunnskapsstøtte HSØ) og Kristin Sandby (Kunnskapssenteret) Laila Hamar (Fagavdelingen) Forfall: Møte Møtested Inger Johanne W Hansen/evt. ny repr (arbeidsutvalget/med. klinikk) Oddvar Sæther (KPH) Overordnet kvalitetsutvalg, Sørlandet sykehus HF Blått møterom, Sørlandet sykehus Kristiansand Dato 7. september 2015 Tidspunkt Kl. 12.00-15.00 Saksnr. Sakstittel 27-2015 Referat fra OKU 08.06.15 Vedtak: Godkjent 28-2015 Sykehusinfeksjoner og antibiotika Gjennomgang infeksjonstall og bruk av antibiotika SSHF (se vedlagte presentasjon). Forslag til vedtak: 1. Arbeidet med revidering av mandat i Antibiotikautvalget og antibiotikastyringsprogram tas opp i neste Legemiddelutvalg der det legges planer for videre arbeid i Antibiotikautvalget 2. Antibiotikastyringsprogram saksbehandles som beslutningssak i OKU etter forbehandling i Antibiotika utvalget. 3. For å styrke den praktiske bruken av NOIS tallene i systematisk forbedringarbeid i alle klinikker utnevnes en lege i hver aktuelle avdeling som kontaktperson mellom Smittevern og avdelingen og har spesielt ansvar for oppfølging av NOIS-POSI og Postadresse Besøksadresse Telefon Administrasjonsadresse Foretaksregisteret Telefaks Telefon
Sørlandet sykehus HF side 2 av 6 NOIS-PIAH. Vedtak: 1. Arbeidet med revidering av mandat i Antibiotikautvalget og antibiotikastyringsprogram tas opp i Legemiddelkomiteen der det legges planer for videre arbeid i Antibiotikautvalget. 2. Antibiotikastyringsprogram saksbehandles som beslutningssak i OKU etter forbehandling i Antibiotika utvalget. 3. Punkt 3. Kontaktpersoner (lege) i klinikkene: Saken tas opp på nytt i neste OKU, etter saksbehandling/presentasjonsrunde i klinikkenes kvalitetsråd. 29-2015 Samvalg og brukermedvirkning v/øystein Eiring, fagsjef BRD Helsefag, Sykehuset Innlandet HF (nettverk Kunnskapsstøtte HSØ) og Kristin Sandby, rådgiver Kunnskapssenteret Se vedlagte presentasjon. Orientering om HSØs nettverk Kunnskapsstøtte. Pasientens helsetjeneste samvalg (shared decision making) passer godt inn der. Samvalg er et samarbeid velge mellom alternativer finne det valget som passer best med pasientens verdier og prioriteringer. Presentasjon av samvalgsverktøy med utgangspunkt i pasienterfaring. Støtte opp under og etterspørre de gruppene som allerede jobber med dette hos oss. Hvordan kan vi ta i bruk e-læring og samvalg? Forberede implementering. Har en god mulighet til å få dette inn når vi lager handlingsplan for pasient og pårørendefokus/brukermedvirkning som oppfølging av Strategiplan 2015-17. Verktøy for samvalg vil komme i Arena, men bør legges inn i dagens DIPS også må ha trøkk på dette. Vil dette føre til økte medisinutgifter? studier viser at pasienter heller holder seg til de konservative løsningene ikke de nye og fancy Hva med holdningsendringen som må til hos behandlere hvordan pilotere? Må først vite hva samvalg er og må kunne noe om kommunikasjon. Verktøy må brukes sammen med andre verktøy, f. eks simulering og e-læring. Kunnskapssenteret har fått penger til å teste ut utstyret. Må begynne med holdningsendring. Brukerstyrt HIV-poliklinikk. Har endret på mye av hvordan ting gjøres etter at denne ble brukerstyrt. 30-2015 Rapport fra arbeidet med gjennomgang av dødsfall Det ble orientert fra dette arbeidet på forrige møte i OKU 08.06.15 og det ble bedt om en rapport med videre forslag til organisering. Rapporten er nå utarbeidet ved avd. for patologi v/ Rolf B. Bie, Ann-Christin Karlsen og Signe Hatteland. For komplekst å undersøke 30 dagers mortalitet, kun de som har ligget i sykehus. Ønsker å videreføre gjennomganene av alle dødsfall. Vil kreve 20t per mnd, 1 LIS i samarbeid med
Sørlandet sykehus HF side 3 av 6 overlege patologi. Det foreslås å etablere en gruppe LIS og sykepleier (GTT). Dette har en ressursmessig side og må tas opp i budsjettprosessen. Konklusjon: OKU er positive til videreføring og anbefaler at man fortsetter dette arbeidet. Generelt gjøres altfor få obduksjoner. Enighet om at man ønsker flere obduksjoner og mer kvalitetssikring. Sykehusledelse må ta stilling til evt ressurstilførsel i forbindelse med budsjettprosess 2016. 31-2015 Virksomhetsstyring 1. Konsernrevisjonen orientering om status 3 områder ble undersøkt av konsernrevisjonen: Virksomhetsstyring, utskrivning av pasienter og ressursstyring. Når det gjelder virksomhetsstyring så ble det sett på: Operasjonalisering av rammeverk, prosesser for planlegging, oppfølging av daglig drift, analyse og rapportering. I oppfølgingen har man sett at virksomhetsstyringen i SSHF har mangler, og ting gjøres veldig ulikt og linjestyrt. Forslag til tiltak så langt skal presenteres i ledermøte 08.09.15, og så i nytt ledermøte 28.09.15 før styrebehandling 15.10.15. Etablering av felles styringssystemer på tvers av klinikker må evt. gjøres via prosess (konsekvensvurdering, ROS det er mye jobb som genereres). 2. Dokumentstyring og bruk av EK styrende dokumentasjon. Presentasjon av revisjonsrapport. Undersøkte om vi har dokumenter som tilfredsstiller internkontrollforskrift, ISO etc. Fokus har vært foretaksnivået. Ikke sett på klinikkene. Sett på grunnmuren. Konklusjonen var at systemet vårt ikke tilfredsstiller de krav som stilles. (Se vedlagte presentasjon) Forslag til vedtak: Med bakgrunn i tidligere erfaringer med effekten av tradisjonelle forbedringsprosjekter og tidsaspektet tatt i betraktning, ble følgende vedtak foreslått: Systematisk forebedring i etapper. Første etappe, Skippertak Ad Hoc oppgave tidsramme 6. mnd: 2-4 personer får særskilt ansvar fra AD om å rydde opp i og/eller skrive styrende dokumentasjon på foretaksnivå (ikke fagprosedyrer). Dette må gjøres som en engangs oppgave på vegne av AD uavhengig av staber og linjer. Andre etappe, videre administrering: Administrerende direktør setter i gang en prosess som strukturerer arbeidet med kvalitetsstyringssystemet slik at innhold og styring tilfredsstiller de krav som settes i nasjonale og internasjonale standarder. Er det innhold eller struktur som er problem? Innholdet, så må det evt. gjøres tilpasninger på struktur etter hvilke standarder man velger.
Sørlandet sykehus HF side 4 av 6 Mye uryddig, noe er flyttet, stort spenn i faginnhold. 2-4 personer har ikke kompetanse på alle disse. Dette må gjøres i samarbeid med dem som har fagkompetanse på det enkelte felt. Har snakket om total sertifisering engstelig for å lage feil struktur. Må diskutere i forhold til en eller annen norm. Ad hoc jobbing må ikke bli en flopp. Høres overveldende ut, men har mye erfaringer knyttet til standarder. Kunne begynne med å følge internkontrollforskriften. Trenger bedre, samlet struktur, robust kvalitetsarbeid. Har for mange kokker i dag. Driver mye i siloer i dag. Kan første etappe deles opp?: 1. Kurant teknisk opprydning/flytte fra internett/intranet osv a. Etablere struktur b. Hva kan flyttes direkte inn 2. Oversikt over hva som må produseres a. tidsplan Må være en bevissthet i en slik gruppe hva betyr noe for klinikkene? Mye bra ligger også på klinikknivå og kan flyttes opp. Hvilke rekkefølge blir riktig i forhold til oppfølging av revisjonsrapport konsernrevisjon? Bidra med denne ryddingen som del av oppfølging av konsernrevisjonsrapporten. Dette vil kunne være et av tiltakene i oppfølging av konsernrevisjonens rapport. Internkontrollforskrift under revidering, men er forsinket. Et system for sertifisering skal introduseres i denne perioden (regjeringsplatform). Ta med anbefaling fra OKU ta opp i ledergruppe 08.09.15, se sammen med hvordan kvittere ut konsernrevisjonens rapport. Hvordan videreføre jobbing i ledergruppa? Avvente gjennomgang konsernrevisjonen oppfølging i ledergruppe 08.09.15. Ikke tvil om at det er forbedringsområder. Ønsker å høre Annlaugs presentasjon i ledergruppa. For puslete å avvente. Kan ikke bare noen sette igang? Må bare se på ressurser. Er midt i budsjettprosess. Bemanningsstopp. Stor organisasjonsevaluering. Bare det å sope sammen det som ligger og løfte til foretaksnivå vil hjelpe. Vi ser ikke alt som ligger der. Vil se huller og dobbelproduksjon. Bør også på sikt se på om vi har organisert kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet på en god måte i SSHF. Må diskutere alle elementer også organisering. Med en jobb nå, kan man spare seg en del bry på sikt. 3. Veien videre prosjekt EK rydding (prosjektrapport fra Arnstein Lona) (Se også vedlagt presentasjon) a) Status arbeidet med EK Kliniske fagprosedyrer/samordning pasientinformasjon: Etter at Arnstein har sluttet, er dette arbeidet selvgående Pasientadm. Prosedyrer Administrative prosedyrer/virksomhetsstyring se forrige diskusjon Apper er et salgsargument for å lage like prosedyrer.
Sørlandet sykehus HF side 5 av 6 b) rydding kir.klinikk v/per G Gjennomgang av ryddejobb flyttet prosedyrer på gyn/fødsel og urologi opp på foretaksnivå får oversikt over dubletter, hva som mangler. Tekniske beskrivelser skal ligge lokalt. Fagmiljøer/fagråd må vurdere innhold, dubletter. c) Hva nå etter at vi ikke har prosessveileder lenger? Arnstein har gjort mye, mye bra. Har mistet en ressurs. Må drøfte hva vi gjør videre. Må tas inn i budsjettprosess. Noen må gjøre jobben. Må fortsette jobbingen, og samtidig være tålmodige. Konklusjon punkt 1-3: Må ta helheten opp til vurdering i ledergruppen. Kjempeutfordring ressursmessig. Hva kan prioriteres ned for evt. å prioritere dette opp. Det må presenteres forslag til organisering av videre arbeid på dette feltet. Sette av en time på neste OKU gå detaljert i gjennom for å finne neste trinn. Hensyn budsjettprosess. 32-2015 Høring nytt kommunalt pasient- og brukerregister Orientering om høring fra Helse- og omsorgsdept. vedr. forslag om oppretting av nytt kommunalt pasient- og brukerregister etter samme lest som NPR. Klinikkene ønsker fortsatt samlede høringsprosesser fra SSHF. Det bør gis tilbakemelding til departementet at det er et problem med mange høringer i sommerferien. 33-2015 Informasjon til pasienter/pårørende ved uønskede hendelser ny prosedyre Bør vi også lage prosedyre for å sende ut informasjon til mange på en gang når noe går galt? Noe om hvordan man gjør det ikke åpent over Outlook med synlige adresser (ref sak i England nylig). 00-2015 Evt. Vedtak: Fremlagte forslag til prosedyre for informasjon til pasienter/pårørende etter uønsket hendelse vedtas. TQM-sak ang feil bruk i kommunen av MTU som vi har utlevert til pasient v/per W. Torgersen Pasient utskrevet til kommune overført fra en sone til annen sone, har brukt feil slange i den andre sonen. Ny sykehusinnleggelse. Hva gjør vi? Får opplæring når de skrives ut. Men, etter flytting har det glippet, for det vet vi ikke om. Vi klarer ikke følge disse pasientene. Fastlegen har prinsipielt ansvaret, sykehuset skal sikre opplæring. Vi har veiledningsplikt. Løsningsforslag: Avvik bør kanskje tas opp med kommunene på en arena. Sende avviksmelding til kommunen Identifikasjon av pasienter prosedyre ikke fulgt. sak fra kval.råd v/ Gun-Elise Gustafsson Må minne på prosedyre deretter internrevisjon?
Sørlandet sykehus HF side 6 av 6 Intravenøs behandling i kommmuner v/per Engstrand avgjørelse i saken kommer snart.