Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier som sikrer forankring og gjennomføring

Transkript

1 Revisjon av system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier som sikrer forankring og gjennomføring Verifisering Sørlandet sykehus HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst

2 Oversikt innhold Veiledning Kort om konsernrevisjonen Bakgrunn og formål med revisjonen Vurderingskriterier og metode Observasjoner til verifisering Prosessen videre

3 Veiledning Oppsummering av resultatet av revisjonen basert på gjennomført dokumentanalyse og tilhørende intervju/dialog er nedfelt i dette formatet for å kunne benyttes til de resterende møtene med administrerende direktør og styreleder, ansattevalgte i styret og som grunnlag for dialog med styret. Vi ber om bekreftelse/kommentarer til rettelser på de observasjonspunkter som fremkommer fra og med foil 12 til 17 og foil 19.

4 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Kort om konsernrevisjonen Konsernrevisjonen er en uavhengig bekreftelses- og rådgivningsfunksjon med ansvar for intern revisjon i Helse Sør-Øst RHF og underliggende helseforetak. Konsernrevisjonen er organisert direkte under styret for Helse Sør-Øst RHF og rapporterer til styrets revisjonskomite (faglig) og administrerende direktør for Helse Sør-Øst RHF (administrativt). Konsernrevisjonen har 7 (8) ansatte og holder til på Hamar og Oslo.

5 Bakgrunn og formål Varslingsbrev til helseforetaket Bakgrunn Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst har fått i oppdrag å gjennomføre revisjon av om helseforetakenes system for rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier, sikrer forankring og gjennomføring. Formål Å se etter om protokollene og styresakene fra styremøtene i helseforetakene bekrefter mottak av eiers oppdrag og bestilling. Å se etter om protokoller og styresakene gjenspeiler styrenes dialog om hva eiers styringskrav betyr for helseforetaket, og styret i helseforetaket forsikrer seg om at sakene de får til behandling sikrer ivaretakelse av styrets ansvar og oppgaver. Å se etter om helseforetaket har etablert et system for oppfølging av styrevedtak i eget helseforetak som sikrer forankring, gjennomføring, rapportering og oppfølging av styringskrav fra eier.

6 Omfang og metode Dette er en regional revisjon hvor alle helseforetak er inkludert. Gjennomgang av tilgjengelige styredokumenter og protokoller for 2010 i det enkelte foretak og tilhørende dokumentasjon innhentet i foretaket som viser hvordan oppdrag og bestilling og krav i foretaksmøter er operasjonalisert. Intervjuer/dialog med administrerende direktør og ledere. Eget intervju med ledere på laveste nivåer om hvordan eierkravene er gjort kjent og hvilke mål som skal leveres på samt hvordan dette arbeidet er operasjonalisert og følges opp. I revisjonen er det undersøkt hvordan krav om styrebehandling av etiske retningslinjer for innkjøp og leverandørkontakt i Helse Sør-Øst er mottatt, forankret og gjennomført.. Intervju/dialog (planlagte møter med styreleder og administrerende direktør, ansattevalgte i styret og styret).

7 Intern styring og kontroll

8 Syklus grunnlag for planlegging Behovsvurdering og prioritering Planlegging av tilstrekkelige og forsvarlige helsetjenester Oppdrags- og bestillerdokument Budsjett Korrigere uforsvarlige forhold iverksette korrigerende og forebyggende tiltak IKT HR SP Forskning Gjennomføre egne planer og tiltak som forutsatt Årlig melding Strategi og mål Evaluere gjennomføring av planer og tiltak Rapportering med risikovurdering Oppfølgingsmøter

9 Vurderingskriterier Hentet fra Helseforetaksloven Instrukser for styret og administrerende direktør Oppdrag og bestilling 2010 God styreskikk Prosess Oppdrag og bestilling 2010 fra Helse Sør-Øst RHF Undersøkte forhold Styrets behandling av oppdrag og bestilling Roller, ansvar og oppgaver oppdrag og bestilling Helseforetakets operasjonalisering av oppdrag og bestilling Gjennomføring av risikovurderinger og tiltaksarbeid Virksomhetsrapportering på utførelse av oppdrag og bestilling Krav om risikovurderinger beskrevet i oppdrag og bestilling Gjennomføring av risikovurderinger Risikovurderinger som grunnlag for prioriteringer/endringer Vurdering av effekter av iverksatte tiltak ending risikobilde Risikovurderingenes betydning for styrets årsplanlegging

10 Vurderingskriterier forts. Prosess Styrets arbeid praktisk og i forhold til hvordan eiers krav og mål, samt risikovurdering påvirker styrets arbeid Undersøkte forhold Årsplanlegging Roller og ansvar ifm planleggingen Styrets bruk av årsplan Saksfremlegg Involvering av brukere og tillitsvalgte Kvalitetssikring av saker til styret Behandling i styret Oppfølging protokoll Helseforetakets gjennomføring av vedtak Rapportering og statusoppfølging av saker besluttet av styret

11 Vurderingskriterier forts. Det er ikke observert vesentlige feil og/eller svakheter i prosessen som er kartlagt. Det er ikke behov for tiltak. Det er observert feil og/eller svakheter i prosessen som er kartlagt. Det bør settes i verk tiltak. Det er observert vesentlige feil og/eller svakheter i intern prosessen som er kartlagt. Det må settes i verk tiltak.

12 Oppdrag og bestilling Undersøkte forhold Mottak av eierkrav Observasjon Styret tok Oppdrag og bestilling 2010 til etterretning. Senere i 2010 ble det godkjent et oppfølgingsregime for I 2011 vedtar styret Oppdrag og bestilling I saken til styret hvor Oppdrag og bestilling 2011 fremlegges, informerer administrerende direktør at han vil sikre forankring og oppfølging av dokumentet gjennom faste oppfølgings- dialogmøter.. Forankring av eierkrav Det er ikke etablert formeller avtaler med lederne i klinikkene eller stab. Det er etablert stillingsbeskrivelser for klinikksjef/driftsdirektør, men utover det er det dialog- og oppfølgingsmøtene som benyttes som grunnlag for forankring. Foretaket har også innført krav om at stillingsbeskrivelser som utarbeides skal ha et punkt som sier hvilke fullmakter som ligger til stillingen. For 2011 er det iverksatt en prosess der klinikkene og stabdsavdelingene skal gjennomgå Oppdrag og bestilling 2011 og melde tilbake forslag til ansvarsfordeling. Som verktøy benyttes rapporteringsoppsettet fra RHF et som arbeidsdokument for klinikkene.

13 Oppdrag og bestilling (forts.) Undersøkte forhold Observasjon For 2010 ble det ikke en systematisk tilnærming til alle deler av Oppdrag og bestilling 2010, men alle deler er svart opp. For 2011 blir alle delene av Oppdrag og bestilling 2011 ansvarssatt og med angivelse av praktisk oppfølging. Det er planlagt gjennomført dialog- og oppfølgingsmøter. Gjennomføring av eierkrav Eget intervju med leder på avdelingsnivå. Positiv til fokus på mål og krav. Gjennomgående krav bidrar til å skape forankring og aksept. Fortsatt fokus på utvikling av risikovurdering slik at det blir lettere for ledere og medarbeidere å se nytten av risikovurderingene som verktøy for å prioritere. Stor ulikhet i synet på fokus på eierkravene mellom Medisinsk klinikk og Klinikk Psykisk helse. Spesifikk test av krav m styrebehandling av Etiske retningslinjer innkjøp og leverandørkontrakt i Helse Sør-Øst. Retningslinjene er kommunisert i ledermøter og interne møter. Sterkt fokus på området, både i forhold til å ansvarliggjøre leverandørene og bestillerne. Statusrapportering til styret gjennom faste virksomhetsrapporteringer på tallsatte mål og eierkrav, i 2010 og i årlig melding. Vi mottatt eksempler på dialogmøte agendaer og referater fra både medisinsk klinikk og driftsenheten. Dialogmøtene er adm.direktørs oppfølgingsmøter med klinikkene. Rapportering på eierkrav I Årlig melding vedrørende punktet pkt Oppfølging og rapportering til deler av kravene innenfor pasientbehandling, er foretakets svar :Det rapporteres løpende hver måned på standard format til Helse Sørøst RHF, samt til styret i foretaket. Rapporteringen ivaretar både kvalitets, aktivitets og økonomiparametre, samt ventetider og fristbrudd. I tillegg til dette rapporteres det tertielt på en reelle andre parametre inne forskning, innkjøp med mer. Avvik meldes via rapportering og kommentarer til denne til HSØ løpende.

14 Risikovurderinger Undersøkte forhold Gjennomføring av risikovurderinger i tråd med krav stilt i oppdrag og bestilling Risikovurderinger som grunnlag for prioriteringer/endringer Observasjon I 2010 er alle deler av Oppdrag og bestilling 2010 inntatt i Ledelses gjennomgåelse. Foretaket har meddelt i Årlig melding 2009 og 2010 at det ikke har vært velfungerende og dynamisk, og arbeidet med å finne en form som kan oversettes til de ulike ledernivåene. For 2011 er bruken av risikovurderinger under utvikling. Foretakets redegjørelse i Årlig melding pkt om Internkontroll og risikostyring er relativt omfattende og viser at foretaket arbeider med å finne en god og gjennomgående form og systematikk i dette arbeidet.. Vi gjenngir siste del av besvarelsen fra foretaket til eier : God virksomhetsstyring er vesentlig for SSHF, og strategiplanen med handlingsplanene vil synliggjøre hvordan støttetjenestene og linjen i fellesskap skal arbeide systematisk med å sikre etterlevelse av lov og forskriftskrav, interne krav og krav fra eier. Det tilstrebes konkrete planer for dette og en mer målrettet og styrt policy. Risikovurderinger benyttes mer og mer på avdelingsnivå, men det er variasjoner mellom klinikkene og avdelingene. De månedlige oppfølgingsmøtene mellom klinikk og adm.dir. skal omfatte en risikovurdering. Styret følger opp risikoområder. Gjennom den månedlige virksomhetsrapporteringen hvor av målbare mål fremkommer med angivelse av hvor det er utfordring å nå mål. Styret er aktive i i forhold til områder identifisert gjennom risikovurderinger.

15 Risikovurderinger (forts.) Undersøkte forhold Vurdering av effekter av iverksatte tiltak ending risikobilde Risikovurderingenes betydning for sakslisten for styret Observasjon Vurdering av effekter av iverksatte tiltak fremkommer ikke av risikovurderingene som er gjennomført periodisk og fremlagt styret. Risikobildet gjennom året endrer seg uten at det klart fremkommer hva som er grunnlag for det. Administrerende direktør løfter de saker til styret han mener er riktig at styret er informert om med basis i foreliggende risikobilde eller styret ber om at saker blir forelagt styret..

16 Praktisk styrearbeid Undersøkte forhold Årsplanlegging Observasjon Instruks for styret er fra Det er ikke etablert instruks for administrerende direktør avledet av styrets instruks. Årsplanen for styret er stort sett rullering av fjorårets plan, men oppdateres av saker som bestilles og/eller som eier har bedt om. Det er tydelig definert hvilke saker som skal forberedes til styret og hvilke personer som skal medvirke til saksbehandlingen. Involvering av tillitsvalgte skjer ihht fastsatte prosedyrer og det er linjens ansvar at det skjer ute ved den enkelte klinikk. Saksforberedelser/fremlegg Aktuell saksbehandler har ansvar for innholdet i saksframlegget. Styresekretær sørger for at oppsettet er i henhold til mal, og har dialog med saksbehandler dersom det er nødvendig med endringer.

17 Praktisk styrearbeid (forts.) Undersøkte forhold Observasjon Det fremkommer både av innkalling og av sakspapirene om det er orienteringseller beslutningssak. På alle saker fremkommer ingress. Forslag til vedtak fremlegges med sak til styret. Behandling i styret Saker som skal unntas offentlighet behandles i lukket del av møte. Det utarbeides ikke egen protokoll for disse sakene.. Det fremkommer ikke om vedtakene i styret er enstemmige. Imidlertid er det en helt konsekvent innarbeidet praksis at det i alle tilfeller av at vedtak fattes med dissens, utrykkelig føres stemmetall ved votering. Vedtak som fattes av styret følges opp av aktuell klinikksjef/stabsdirektør. Oppfølging av protokoll Saksforbereder er ansvarlig for å følge opp saken etter styremøtet. Det føres statusoversikt for saker, men denne fremlegges ikke for styret

18 Oppsummering Undersøkte forhold Utdrag observasjoner Vurdering Oppdrag og bestilling (satt i system) Risikovurderinger (som verktøy) Styrearbeid (riktige saker til behandling) Hovedinntrykk Mottak av oppdrag og bestilling samt eierkrav i foretaksprotokoll legges til grunn for foretakets virksomhet. Forankring av mål og krav fra eier har i 2010 ikke sikret fullstendig sammenheng i ansvar og oppgaver. I 2011 benyttes rapporteringsoppsett for fordeling av alle oppgavene relatert til mål og krav i Oppdrag og bestilling 2011 for å bedre dette. Fullmakter er etablert og knyttet opp til stillingsbeskrivelser. Gjennomføring av Oppdrag og bestilling har ikke full ut vært satt i system for de ikke tallfestede må og krav. Det arbeides med å systematisere dette. Gjennom faste virksomhetsrapporter, risikovurderinger i forbindelse med Ledelsens gjennomgåelse og i Årlig melding gis styret grunnlag for å følge opp leveranser i forhold til eierkravene, men det arbeides med bedre systematikk. Foretaket gjennomfører risikovurderinger, men erfaringen fra dette er at det ikke blir dynamisk nok, og fungerer ikke etter samme mal på ulike ledernivå. Det er også lagt opp til en todelt prosess, en for eierkrav og en for internkontroll. Risikovurderinger benyttes i liten grad som grunnlag for prioriteringer/endringer på foretaksnivå og endring risikobilde synliggjøres. Vurdering av effekter av iverksatte tiltak er under utvikling. Risikovurderingene er tilgjengelige for styret og gir styret mulighet for å etterspørre ytterligere informasjon om tiltaksarbeidet ved behov. Instruks for styre er oppdatert i Instruks for administrerende direktør i tråd med styrets instruks er ikke etablert. Årsplanen er i hovedsak rullering av forrige års plan. Foretaket har et opplegg for utarbeidelse av styresaker som sikrer involvering av brukere og tillitsvalgte, og nødvendig kvalitetssikring. Innkalling og saker gir styremedlemmene mulighet for å sette seg inn i hvilke saker hvor det skal fattes beslutninger. Vedtak fattet av styret blir ansvarssatt for gjennomføring og følges opp. Det føres en oversikt i foretaket over alle styresaker, vedtak og status, men den fremlegges ikke for styret. I hovedsak en bra tilnærming til eierkravene, men kan utvikle formaliseringen av ansvar og oppgaver for å sikre en fullstendighet i gjennomføring og rapportering, samt utvikle bruk av risikovurdering for prioritering.

19 Intervjuliste Navn Jan Roger Olsen Kåre Smith Heggland Anders Wahlstedt Nina Hope Iversen Edgar Sundbø Rune Peerson Bjørn Lerdal Anne Wenche Emblem Nina Førland Per Engstrand Atle Aas Inge V. Bakken Per B. Qvarnstrøm Annlaug Øygarden Brekke Berit H. Mikalsen Stilling Administrerende direktør Styresekretær Klinikksjef Klinikksjef Ass avdelingsleder Enhetsleder Enhetsleder Stabssjef Organisasjonsdirektør Fagdirektør Innkjøpsjef Jurist Økonomidirektør Økonomisjef Controller

20 Dokumentasjon Styresaker Interne dokumenter Agendaer Oppdrag og bestilling Saksdokumenter Risikovurderinger Styreprotokoller Foretaksprotokoller Årlig melding Ledermøtereferater Strategidokumenter Rutine- og prosedyrebeskrivelser Instrukser for styret og administrerende direktør Lederavtaler Handlingsplaner

21 Videre fremdrift Saksgang Deltaker/mottaker Dato Brev med varsel om revisjon Brev med varsel om revisjon sendt administrerende direktør og styret v/styreleder Revisjonsdag Administrerende direktør og ledere Kontaktperson for revisjonen er styresekretær Utsendelse av utkast observasjoner Utkast utsendt Gjennomgang av observasjoner Presentasjon og dialog (orienteringssak) Utsendelse av utkast revisjonsrapport for helseforetaksgruppen (for verifisering HF spesifikke deler) Tilbakemelding Utsendelse utkast endelig revisjonsrapport Endelig revisjonsrapport utstedes og behandles i styret for Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør og styreleder Ansattes representanter i styret Styremøte Administrerende direktør Styreleder Konsernrevisjonen Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Administrerende direktør Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF