List of Papers Three papers are included in the thesis: Paper I: Silje L. Kaspersen, Kristine Pape, Gunnhild Åberge Vie, Solveig Osborg Ose, Steinar Krokstad, David Gunnell, Johan Håkon Bjørngaard. Health and unemployment: 14 years of follow-up on job loss in the Norwegian HUNT Study. European Journal of Public Health, 2016;26: 312 7. doi: 10.1093/eurpub/ckv224. Epub 2015 Dec 29. Paper II: Silje L. Kaspersen, Kristine Pape, Fredrik Carlsen, Solveig Osborg Ose, Johan Håkon Bjørngaard. Employees Drug Purchases Before and After Organisational Downsizing: A natural experiment on the Norwegian working population (2004-2012). Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, 2017 Jul 1;43(4):307-315. doi: 10.5271/sjweh.3637. Epub 2017 Mar 28. Paper III: Silje L. Kaspersen, Kristine Pape, Solveig Osborg Ose, David Gunnell, Johan Håkon Bjørngaard. Unemployment and initiation of psychotropic medication: A case-crossover study of 2 348 552 Norwegian employees. Occupational and Environmental Medicine, 2016;73: 719-726. doi: 10.1136/oemed-2016-103578. Epub 2016 May 10.
Sammendrag: Helse og arbeidsledighet i Norge: Seleksjon eller årsak? Hvis vi sammenlikner helsa til folk som er arbeidsledige med helsa til folk som er i jobb, vil det nesten alltid være slik at de arbeidsledige har dårligere helse. En plausibel forklaring kan være at stress og dårligere økonomi i forbindelse med arbeidsledigheten i seg selv er årsaken til at de arbeidsledige har fått dårligere helse, men det kan også være slik at arbeidstakere med dårlig helse i utgangspunktet har større risiko for å bli arbeidsledige (helseseleksjon). Internasjonal litteratur støtter begge disse hypotesene, men det er fortsatt mye vi ikke vet om hvordan det å gå gjennom nedbemanninger og arbeidsledighetsprosesser påvirker helsa vår. Disse sammenhengene har i liten grad vært studert med norske data. I Norge har vi et inkluderende arbeidsliv med gode velferdsordninger, en sterk arbeidsmiljølov og tradisjonelt lav arbeidsledighet. Vi var derfor nysgjerrige på i hvilken grad det er slik at norske arbeidstakere med dårlig helse selekteres til arbeidsledighet (studie I), og om vi ville finne tegn til at å oppleve nedbemanning og arbeidsledighet gir dårligere helse hos norske arbeidstakere (studie II og III). I søken etter årsakssammenhenger i dette forskningsfeltet er en av hovedutfordringene å ta tilstrekkelig hensyn til en eventuell helseseleksjon av arbeidstakere med dårlig helse inn til arbeidsledighet. Den første studien vår hadde som mål å utforske helseseleksjon i en norsk kontekst. Vi koblet selvrapporterte helseopplysninger fra voksne deltakere i Helseundersøkelsen i Nord- Trøndelag fra 1995-97 (HUNT2) med trygderegisterdata (FD-trygd), og fulgte deltakernes arbeidsmarkedstilknytning i 14 år, fram til 2008. Det viste seg at de med symptomer på angst og depresjon og de med kroniske somatiske tilstander hadde en nesten doblet risiko for å bli arbeidsledig, sammenliknet med dem som ikke rapporterte slike helseplager. Vi fant også økt risiko for arbeidsledighet hos de med muskel- og skjelettplager, mage/tarm-problemer, søvnproblemer, problematisk alkoholforbruk og generelt dårlig selvopplevd helse. Det var ikke store kjønnsforskjeller, men kvinner som rapporterte alkoholproblemer hadde større risiko for å bli arbeidsledige enn tilsvarende sammenheng for menn. Vi undersøkte også om arbeidstakere med helseproblemer i større grad ble sykmeldte heller enn arbeidsledige, sammenliknet med de med mindre helseproblemer. Dette fikk vi bekreftet for de med somatiske tilstander, mens de som rapporterte psykiske problemer hadde en større relativ økning i risiko for arbeidsledighet, sammenlignet med sykmelding. For å ta hensyn til den potensielle konfunderingen (helseseleksjonen) avdekket i den første studien, undersøkte vi resultatene fra en form for naturlig eksperiment ved hjelp av observasjonsdata fra flere norske register på hele den norske arbeidspopulasjonen i perioden 2004 til 1
2012. Vi antok at de som ble rammet av store nedbemanninger (minst 25 % reduksjon i antall ansatte mellom år) i liten grad ble rammet av nedbemanning på grunn av helsa si. Ved hjelp av individdata fra Reseptregisteret og opplysninger om hvilke private virksomheter som nedbemannet i denne perioden, kunne vi undersøke endringer i medikamentuthenting i årene før og etter at gruppen med ansatte ble eksponert for nedbemanning. Sammenliknet med medikamentuthenting tre år før nedbemanningen, fant vi en økt sannsynlighet i årene rett etter nedbemanning for uttak av antidepressiva (medisiner mot depresjon), hypnotika/sedativa (sovemedisin), anxiolytika (medisiner mot angst) og antipsykotika (medisiner mot psykose og andre alvorlige psykiske tilstander). Det var også økt uttak av insulin, samt medikamenter mot lavt stoffskifte, hjerte- og karsykdom, og til en viss grad smertestillende, i årene etter nedbemanning. Alle analysene ble justert for kjønn, alder, utdanning og potensielle tidstrender. Vi konkluderte med at å eksponeres for nedbemanning i Norge ser ut til å ha klare negative effekter på den psykiske helsa til de som blir rammet. Det ser også ut til at nedbemanning kan utløse eller føre til at kardiovaskulære tilstander oppdages. I tillegg tror vi at hjelpsøking i helsevesenet i forbindelse med nedbemanning fører til at somatiske tilstander som diabetes og hypotyreose blir utredet og avdekket. I den tredje studien ønsket vi å se nærmere på når i en arbeidsledighetsprosess helsa til arbeidstakerne eventuelt påvirkes mest. Mens det i den andre studien kun var mulig å studere årlige effekter av nedbemanning på helse, benyttet vi i studie III informasjon om eksakte datoer for medikamentuttak og arbeidsledighet i den norske arbeidspopulasjonen i perioden 2005 til 2010. Igjen var det viktig å kunne ta høyde for helseseleksjon i den analytiske tilnærmingen for å kunne nærme oss kausale slutninger, og det ble benyttet et såkalt case-crossover design der arbeidstakerne var sin egen kontroll over tid. Slik kunne vi studere sammenhengen mellom tidspunktet for førstegangs-uthenting av medikamenter og tidspunktet for arbeidsledighetsperioder, innen samme person, for de som i løpet av observasjonsperioden både hentet ut medikamenter og var arbeidsledige. Sammenliknet med tidligere perioder i en arbeidstakers liv, viste resultatene en klar stigning i relativ risiko 1-3 måneder før arbeidsledighetsdatoen for uthenting av både antidepressiva, sovemedisin, angstmedikamenter, antipsykotika, medikamenter mot lavt stoffskifte og kardiovaskulære tilstander, samt smertestillende. For de fleste medikamentene var det en topp én måned før arbeidsledighetsdatoen, og estimatene holdt seg høye gjennom arbeidsledighetsperioden. Tidspunktet 1-3 måneder før arbeidsledighet sammenfaller med tidspunktet da de fleste norske arbeidstakere som er i ferd med å miste jobben, mottar et varsel om oppsigelse. Studiedesignet gjør at alle observerte og uobserverte forhold ved individet som er kontante eller endrer seg sakte over tid (f.eks. kjønn og tidligere sykehistorie) ikke vil konfundere estimatene. Vi tolker resultatene som at jobbusikkerhet og stress i månedene før og under arbeidsledighet har en klar negativ effekt på helsa. Seks måneder etter at arbeidsledighetsperioden var over, var risikoen for 2
å starte opp på medikamenter omtrent like høy som seks måneder før arbeidsledigheten rammet. I både studie II og III så mennenes helse ut til å rammes noe hardere enn kvinners av nedbemanning og arbeidsledighet. Vi konkluderte med at arbeidsledighetsprosesser påvirker arbeidstakeres helse allerede i månedene før arbeidsledighet, og at forebyggende helsetiltak bør iverksettes senest i forbindelse med at arbeidstakerne mottar varsel om oppsigelse. Forskningsfunnene i avhandlingen har gitt ny kunnskap om forholdet mellom arbeidsledighet, nedbemanning og helse i Norge. Til tross for et arbeidsliv med fokus på inkludering, medisinske rehabiliteringstiltak i sykefraværsperioder, en sterk arbeidsmiljølov som skal beskytte de svakeste, samt generelt gode trygdeordninger, er det fortsatt slik at de med dårlig helse i større grad enn friske ender opp som arbeidsledige. Dette kan og bør forebygges. Videre ser nedbemanning og arbeidsledighet ut til å ha en negativ effekt på både psykisk og somatisk helse rundt tidspunktet for nedbemanning eller arbeidsledighet. Samtidig kan sykdommer som kanskje ikke ville blitt oppdaget før på et senere tidspunkt, i større grad bli oppdaget i forbindelse med nedbemanning og arbeidsledighet. Dette kan skyldes at folk som står i fare for å miste jobben i større grad oppsøker helsevesenet enn de ville gjort ellers. Resultatene fra denne doktorgradsavhandlingen tilsier at det kan være noe å hente på å styrke forebyggende helsetiltak i forbindelse med at folk får beskjed om at de kommer til å miste jobben. Framtidig forskning bør studere hvilke mekanismer det er som utløser, forårsaker eller forverrer arbeidstakeres helse i forbindelse med nedbemanning og arbeidsledighet, og om for eksempel lavterskel nettbaserte selvhjelpsprogrammer, større involvering av primærhelsetjenestene, og et bedre samarbeid mellom bedriftshelsetjenesten, arbeidsgivere og arbeidstakere, NAV og fastlegen kan forebygge forringelse av arbeidstakeres helse i nedbemanningsprosesser. ********************************************************************************** Silje L. Kaspersen (Ph.d. i samfunnsmedisin, Msc i samfunnsøkonomi) Ph.d. avlagt ved NTNU, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie Forsker i SINTEF og ved NTNU E-post: silje.l.kaspersen@sintef.no Telefon: 950 88 303 Hovedveileder: professor Johan Håkon Bjørngaard. Biveiledere: postdoktor Kristine Pape (NTNU) og seniorforsker Solveig Osborg Ose (SINTEF). Prosjektet ble finansiert av Samarbeidsorganet mellom Helse Midt-Norge RHF og NTNU, og ble ledet av professor Jon Magnussen. 3