Cancer i øsofagus. Ola Røkke

Cancer i øsofagus Ola Røkke

Cancer i øsofagus Norge Menn/kvinner Oslo Akershus Totalt ca.200/år 3/1 25/år 23/år Lokalisert sykdom ca. 70 Kurativ behandling ca. 40 (20%)

Cancer i øsofagus: 5 års overlevelse: 10%

Trender og overlevelse ved cancer i øsofagus Cancer i Norge 2010

Nasjonalt handlingsprogram for kreft i spiserøret Diagnostikk Behandling Oppfølging http:/www.helsedirektoratet.no/publikasjoner : IS-1526 Menneskelig nær faglig sterk

Risikofaktorer Plateepitelcarcinom Adenocarcinom (menn/kvinner: 8/1) Tobakk Gastro-oesophagial reflux Alkohol / brennevin Barrett`s øsofagus Drikke VARME drikker Høy BMI Salt Fravær av HP-infeksjon (CagA) Lavt fibrerinntak Tobakk Achalasi NSAID Tidliger ØNH-cancer Arbeid i foroverbøyd stilling Plummer vinson-syndrom Genetisk disposisjon HPV-infeksjon Genetisk disposisjon Doktoravhandling Mariusz Goscinski UIO 2009 Menneskelig nær faglig sterk

Reflux, BMI og adenocarcinom i øsofagus Odds ratio Slank, uten reflux-symptomer 1.0 Overvektig, med reflux-symptomer 179.2 (34.8 922.7) Lagergren et al 1999

Helicobacter pylori (HP) og sykdom i øvre GI-tractus i vesten Blaser 1999 Tidspunkt for HPinfeksjon Patologisk effekt Risiko for sykdom Nyfødt Corpus-gastritt og metaplasi Ventrikkel-cancer Tidlig barndom Corpus- gastritt Ventrikkel peptisk sår Sen barndom/ ung voksen Antrum gastritt, høyt syrenivå Duodenal sår Aldri Høy / normal syre og reflux GORD, CLO og øsofagus-cancer

Cancer øsofagi i Norge % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Histologisk type 84 86 88 90 92 94 96 98 0 2 4 6 Squa Adeno Cancer i cardia klassifisert som ventrikkelcancer Kreftregisteret

Forebyggende tiltak Redusere forbruk av: Tobakk Brennevin Kokende drikker Fett / kolesterol i mat Øke forbruk av: Planteprodukter med fiber Vitamin, betakaroten, folat Redusere overvekt Forebygge reflux / Barrett Kirurgi (fundoplicasjon)???? H2-blokkere / protonpumpehemmmere??? Menneskelig nær faglig sterk

Bruk av PPI`s i Norge DDD: Defined Daily Dosis Antall DDD/ mnd Omsetning per virkestoff - DDD 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 2005/Jan 2005/Apr 2005/Jul 2005/Oct 2006/Jan 2006/Apr 2006/Jul 2006/Oct 2007/Jan 2007/Apr 2007/Jul 2007/Oct 2008/Jan 2008/Apr 2008/Jul 2008/Oct 2009/Jan Omeprazol Pantoprazol Lansoprazol Esomeprazol Statens legemiddelverk

Diagnose / Symptomer Svelgvansker, kjøttbiter setter seg fast Slimdannelse Vekttap Smerte / heshet Hoste / aspirasjon Ved reflux som årsak: havparten har vært til lege for refluxplager hatt dette i mange år gastroscopi v/diagnose er ofte den første gastroscopi Menneskelig nær faglig sterk

Ved berettiget mistanke som cancer: Forløpstider MÅL: 80% av pasientene skal komme innenfor de angitte tider Tid (virkedager) fra sykehus mottar henvisnig: Innen 5 dager: Vurdering av søknad Innen 10 dager: Oppstart av utredning Innen 20 dager: Oppstart av behandling Menneskelig nær faglig sterk

Utredning Gastroscopi Pasienter over 40 år med nyoppstått dysfagi skal henvises til gastroscopi Barrett`s øsofagus Strukturert protokoll for biopsier: Biopsier 4 kvadranter 2 cm mellomrom Ved lett dysplasi: kontroll etter 1 år, detter 3 år Ingen dysplasi: ingen vidre kontroll Anamnese / funn Aktuell vekt Vekttap sist 6 mndr Funksjonsgrad (ECOG/WHO) Menneskelig nær faglig sterk

ECOG / WHO funksjonsrad Betydning for prognosen! 0: Asymptomatisk 1: Symptomatisk, oppegående, kan utføre daglige gjøremål 2: Symptomatils, sengeliggende < 50% tid, klarer pesonlig stell 3: Symptomatisk, sengeliggende > 50% tid, klarer begrenset personlig stell 4: Sengeliggende hele tiden, klarer ikke persomslig stell 5: Død Menneskelig nær faglig sterk

Normal cardia Øsofagitt Barrett`s øsofagus Carcinoma in situ

Utredning Blodprøver Hb, Leukocytter, trombocytter, elektrolytter, nyre- og leverprøver CT thorax + abdomen Tumors utbredelse Dybdevekst Innvekst i nabo-organer (bronchus, aorta, pericard) Metastaser (lever, lunge) Endoskopisk ultralyd Tumors dybdevekst Lymfeknuter Bronchoskopi Vurdering ØNH-lege PET Foreløpig ikke del i utredning Menneskelig nær faglig sterk

Inndeling Cervical del Toracal del øvre 1/3 midtre 1/3 nedre 1/3 Abdominal del Menneskelig nær faglig sterk

Stadieinndeling T-stadium dybdevekst N-stadium spredning til lymfeknuter M-stadium metastaser Histologisk grad høyt differensiert middels differensiert lavt differesiert udifferensiert Menneskelig nær faglig sterk

TNM-klassifikasjon: Stadium i,ii,iii,iv M0 M1 N0 N1 N2 N3 0 1-2 3-6 >7 T1 IA: G1-2 IB: G3 IIB IIIA IIIC IV T2 IB: G1-2 IIA: G3 IIB IIIA IIIC IV M0 T3 IIB IIIA IIIB IIIC IV T4 IIIA IIIC IIIC IIIC IV M1 IV IV IV IV

Behandling Sentralisering. Her: Ullevaal sykehus Endoskopisk behandling tilbys ved grov dysplasi EMR: endoskopisk mucosal reseksjon: slyngereseksjon ESD: endoskopisk submucosal disseksjon: endoskopisk kniv Menneskelig nær faglig sterk

Behandling med kurativt mål Samme retningslinjer for plateepitelcarcinom og adenocarcinom Kirurgisk behandling tilbys bare i kurativ hensikt: ca 20% av alle Inoperabilitet Fjernmetastaser Innvekst i lunge, trakea, perikard, aorta Alvorlig hjerte-lungesykdom Menneskelig nær faglig sterk

Behandling Behandling med kurativ hensikt: Neoadjuvant / adjuvant cytostatica og strålebehanding + Kirurgi Komplett remisjon hos 25% Behandling ved lokalavansert ikke-resektabel tumor (T3-T4) Onkologisk behandling Cytostatica: Cicplatin, 5-FU (CiFu) Strålebehandlig: 1,8-2 Gy til 50 Gy Medisinsk inoperabel pasient med teknisk operabel svulst Radikal strålebehandling Totalt 71 Gy: 63 Gy ekstarnt + 8 Gy endocavitær behandling Menneskelig nær faglig sterk

Kirurgisk behandling: øsofagus-reseksjon Høyresidig thoracotomi: øsofagectomi Lymfeknutedisseksjon Substitutt: ventrikkel, colon, tynntarm

Minimal invasiv øsofagektomi (MIE) 222 patients Luketich et al. Ann Surg 2003

Cancer i den cervicale del Fritt jejunalt autograft Ott K et al 2009: 109 pasienter Menneskelig nær faglig sterk

Oppfølging Etter mucosareseksjoner for grov dysplasi: regelmessige scopier Etter radikaloperasjon vor cancer: følges 1 år mtp spisefunksjon og ernæring 10-20% får anastomosestricturer Etter radio-eller kjemoterapi: følges mto senvirkninger: hjerte-lunge Menneskelig nær faglig sterk

Øsofagus-cancer: Norske studier Opererte pasienter Sykehusl Forfatter n Tid Plateepitel carcinom Adenocarcinom Komplik 30-day periop. mortality Kurativ reseksjon 3- års overlevelse 5-års overlevelse Rikshospital Løtveit 46 1987-1994 23 20 37% 13% Adeno:30% Squa: 18% Adeno: 20% Squa: 14% Multiseneter Nygaard Haukeland Svanes DNR Goscinski / Giercksky 149 1983-1988 83 1984-1992 169 1988-2007 149 0 44% 15% 55% Squa: Cure: 30% Pallia: 5% RTX: 22% -RTX: 7% 38 45 44% 2% 75% Squa: 28% Adeno: 33% 62 107 39% 4% 83% Fri margin: 28% Alle: 16%

Palliativ behandling Behandlingsmål Lindre: Dysfagi: svelge sitt eget spytt, spise selv Smerter Slimdannelse Ekstern strålebehandling Brachyterapi (endokavitær stråling) Stent Cytostatica: Cisplatin, 5-FU (CiFu) EOX (epirubicin, oksaliplatin, kapecitabin, TAXXEL Palliativ reseksjon: en sjelden gang (ved perforasjon) Ernæring: Sonde eller PEG Menneskelig nær faglig sterk

Stent Menneskelig nær faglig sterk

Tidlig diagnose Endoskopi (hvitt lys) Narrow Band Imaging (NBI) Kromo-endoskopi (indigo-carmine) Mikroskopi-endoskopi (80x) Laser skanning confocal mikroscopi (VR-histology) Endocytoskopi Automatisk billed-analyse

Biomarkører Barrett`s øsofagus Risiko for dysplasia / cancer Hastighet for kreftutviklins Never dysplasia Lav risiko for dysplasia / cancer Høy risiko for dysplasia / cancer Normal Normal (plateepitel) Metaplasia (CLO) Dysplasia Cancer 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tid (år)

Framtiden Identifisere risikogrupper Forebyggelse Screening Ny diagnostikk Tidlig diagnose Biomarkører Kirurgi Radiotherapi Medisin Andre