NCR «The practical use of drives»

Transkript

1 NCR «The practical use of drives» METODE, (INNVENDINGER) OG ET FORSØK PÅ EN HISTORISK FRAMSTILLING. DET BLIR LAGT FRAM ET CASE ELLER TO. Non-Contingent Reinforcement NCR som metode Innvendinger mot metoden og ikke minst mot begrepet Historikk. Et noe spedt og svært kortfattet forsøk på å følge metoden fra 1950-tallet og framover Case 1 Case 2 1

2 NCR - (eller på norsk: Ikke-kontingent forsterkning) Metode Når NCR blir brukt overfor utfordrende atferd opprettholdt av positiv forsterkning, presenterer man stimuli med kjent forsterkereffekt uavhengig av det personen gjør - altså enten om den utfordrende atferden forekommer eller ikke. Stimuli presenteres enten med faste (FT) eller variable (VT) tidsintervaller, der FT er vanligst (Horne & Øyen, 2008). Van Camp, Lerman, Kelley, Contrucci & Vorndran (2000) og Carr, Kellum & Chong (2000), (begge i Holden, 2004) har gjort to studier som tyder på at faste eller variable intervaller har lite å si, men FT har praktiske fordeler ved at skjemaet er lettere å holde styr på. NCR - Metode NCR har i hovedsak to effekter. Det ene er at presentasjon av forsterkere skaper metning. Hyppigheten av utlevering er viktig, men også størrelsen, eller mengden forsterkere gitt hver gang har betydning. (Holden, 2004). Det andre forholdet er ekstinksjon. I og med at forsterker blir gitt på fast tidsintervall har ikke den uønskede atferden noen innvirkning på når forsterkeren blir utlevert. I henhold til operant betinging skal atferd avta når den ikke lenger produserer forsterkere (Holden, 2004). 2

3 NCR - Metode En hovedregel for NCR er at forsterkning blir presentert minst like hyppig som problematferden under baseline (Horne & Øyen 2008). Mao. Ta baselineregistrering av målatferd som alltid. Med NCR bruker man ofte tette forsterkningsskjemaer i starten, og man kan etterhvert å tynne ut skjemaet. I hovedsak tre måter å tynne ut et slikt skjema på (Cooper et.al.2014) Constant time increase: Forlenge tidsintervallet mellom hver presentasjon av stimuli, med en fast mengde tid. Kan samtidig redusere tiden klienten mottar forsterkende stimulus. proportional time increase: Tidsintervallet blir forlenget i samme proporsjon hver gang. Session-to-session. Man bruker klientens prestasjon til å justere tiden mellom forsterker enten opp eller ned. Eksempelvis kan man på slutten av en økt beregne et tidsintervall for neste økt, ved å dele antall forekomster av problematferd på den totale tiden av økten. Tiden man da får er den som blir benyttet som FT i neste økt. NCR Metode (og innvendinger) Prosedyren er ogsa kalt responsuavhengig presentasjon av forsterkere, og pa bakgrunn av dette kreves det ikke annet av målpersonen enn evnen til å konsumere forsterkere. NCR har som kvalitet at man unngår såkalt extinction burst - altså en økt forekomst av atferden som ekstingveres, og ekstinksjonsindusert aggresjon - ny problematferd som oppstår ved tilbakeholding av forsterkere, som man kan se ved for eksempel DRO og DRA prosedyrer. Noe av innvendingene mot å bruke NCR som behandlingsmetode var faren for feilforsterkning, eller igangsette overtroatferd. Det ble ikke rapportert at tilfeldig forsterkning førte til overtro i de første studiene (Vollmer et.al. 1993). 3

4 NCR Metode (og innvendinger) Selv om ikke feilforsterkning er rapportert som et problem, så kan et mulig «problem» omgås ved å innføre time-delay. Dvs. hvis målatferd oppstår i det forsterkerlevering skal forekomme, så leveres forsterker noe senere i stedet for, f.eks. etter 15 sekunders forsinkelse enn opprinnelig. I følge Vollmer et.al. (1993) kan tilfeldig forsterkning av problematferden/målatferden om nødvendig unngås ved å bruke et kort avviksfritt intervall (omission) før forsterker leveres. Omission bryter for øvrig med prinsippene for NCR (Holden 1999). NCR Metode (og innvendinger) Termen NCR er noe omstridt fordi den innebærer selvmotsigelse, da operant forsterkning brukes om en kontingens mellom atferd og konsekvens (Holden, 2004). NCR indikerer kun at det presenteres forsterkere, og at det ikke er noen kontingens mellom forsterker og respons (Holden 2004). Se ellers også debatter f.eks. i JABA om NCR Løkke et al. (2011) bruker i stedet den alternative termen tidsbasert presentasjon av stimuli med forsterkereffekt (TSF) Og så kan vi diskutere begrepet forsterkereffekt 4

5 NCE Den andre siden NCE står for Non-Contingent Escape Dvs. Ikke-kontingent forsterkning ved negativt forsterket atferd Unnslippelse fjernes ikke, men presenteres uavhengig av en respons Løkke et.al (2011)har bl.a. en artikkel i NTA som omhandler NCE Hvordan ta metoden i bruk? Bli enige om målatferd Ta data Baseline Forsterkerkartlegging Finn IRT (Inter Response Time) og lag intervaller for forsterkerpresentasjon Lag prosedyre (Når, hvor, intervaller faste / variable, progresjon i intervall?, Time-delay, Registreringsskjema) Opplæring, veiledning underveis, personalsamling før tiltak? Iverksett Evalueringspunkter 5

6 Opprinnelse Keller & Schoenfeld (1950): Beskriver det de kaller for motivasjonelle variabler, operasjoner som øker eller reduserer stimulis forsterkende effekt. Motivasjonelle operasjoner? Metning (NCR) / Deprivasjon? Skinner (1953): «The practical use of drives». Skinner skriver: Metning kan benyttes for å redusere aggressiv/uønsket atferd ved å gi oppmerksomhet (min oversettelse). NCR? Holden (2006) mener det er åpenbart at Skinner også omtaler NCR her. Bort fra oppmerksomheten. I løpet av 1960-årene ble differensielle forsterkningsprosedyrer, som f.eks. DRO, så suksessfulle at det reduserte nødvendigheten for andre metoder, inkludert andre atferdsanalytiske metoder (Holden 2005) NCR blir presentert i en del artikler på 1960-tallet, da som en kontrollprosedyre for positive forsterkningsprosedyrer (Carr et.al. 2000) Baer et.al har en artikkel i 1968 hvor effekten av kontingent vs. ikke kontingent forsterkning sammenlignes. Ney har en artikkel i 1973 som kan fungere som en oppsummering fram til da eller en slags oversiktsartikkel. 6

7 Baer et.al. (1968) Inn fra sidesporet av funksjonelle analyser til egen prosedyre Det er særlig to publikasjoner som synes å ha innflytelse på atferdsanalytisk behandling fram til slutten av 1980 tallet Carr (1977) beskriver mulige operante funksjoner i forbindelse med selvskading (SIB) Iwatha et.al. (1982) funksjonell analyse i forbindelse med selvskading, som omtales som nyskapende. Som en følge av disse publiseres mange studier hvor som viser hvordan funksjonell analyse bør lede/leder til behandling. Iwatha et.al.. Mens funksjonelle analyser etablerer seg som et verktøy for fullt på 1980-tallet kan det tidlige arbeidet med NCR som behandlingsprosedyre spores til Kennedy institute (hvor Iwatha var ansatt) og til John Hopkins university medical school. Iwatha og co spesialiserte seg på behandling av selskadende atferd og utviklet analoge funksjonelle analyser som var designet for å identifisere forsterkere for selvskadende atferd 7

8 Inn fra sidesporet av funksjonelle analyser til egen prosedyre NCR går fra å være kontrollprosedyre fra 1960-tallet, til å bli aktuell igjen på grunn av arbeidet med funksjonelle analyser på 1980-tallet, til å bli en egen behandlingsprosedyre på 1990-tallet. Mace & Lalli (1991)er de første til å publisere NCR som behandlingsprosedyre basert på funksjonelle analyser Vollmer et.al. (1993) kommer så med studie som sammenligner NCR og DRO i som behandlingprosedyrer ift. Selvskadende atferd (SIB) Holden har en artikkel i Diskriminanten Nr Oppblomstring i Norge etter dette. NCR blir også viet oppmerksomhet ved Nafo-seminarer Publikasjoner med bruk av NCR som behandlingsmetode, en del av behandling, eller som diskusjon(behandling)

9 Vel etablert som en behandlingsprosedyre videreutvikling De fleste studiene på 1990-tallet var gjort på til dels svært hyppig atferd. Korte økter på minutter med nokså kunstige betingelser (Holden 1999) Men det var også eksempler på at behandling var utført under mer normale betingelser. I tillegg var det stort sett studier med personer med alvorlig og dyp psykisk utviklingshemming. Dette er fortsatt tendensen, men noen utvidelser har funnet sted (Holden 2004) Jones et.al (2000) benyttet NCR overfor ulike typer forstyrrende atferd hos en normalt utviklet 8-åring med ADHD Buchanan & Fisher (2002) benyttet NCR for å redusere skriking og høyrøstet tale hos senil demente. Vel etablert som egen prosedyre videreutvikling Lindberg et.al. (2003) har sett på effekter av NCR over lengre perioder For 3 personer med dyp psykisk utviklingshemming og automatisk forsterket selvskading var behandlingen effektiv i 2 timers økter NCR innebar adgang til å holde på med ulike objekter Tendenser til metning og NCR fungerte stort sett bare når det var kartlagt en rekke objekter som hadde en betydelig forsterkende effekt. Når dette ble utført hadde behandlingen effekt i et år Tyder på nødvendighet i variasjon av forsterkere, kanskje særlig når atferden er automatisk forsterket DeLeon et.al. (2000) beskriver også nødvendigheten av forsterkervariasjon I studiene til Holden (1999) og Østerbø (2004) har resultatene holdt seg over flere år i følge Holden. 9

10 Vel etablert som egen prosedyre videreutvikling Hamre & Vik Hillestad (2012) har en glimrende bacheloroppgave hvor de undersøker om NCR kan ha effekt på vandreatferd hos en person med langt framskreden demens. Kilder: (På ingen måter uttømmende, er et forslag til relevant litteratur ang. dagens bidrag) Carr, J.E., Coriaty, S., Wilder, D.A., Gaunt, B.T., Dozier C.L., Britton, L.N., Avina, C., & Reed, C.L. (2000). A review of «non-contingent» reinforcement as treatment for the aberrant behavior of individuals with developmental disabilities. Research in Developmental Disabilities, 21, s Cooper, J.O., Heron, T.E. & Heward, W.L. (2014). Applied Behavior Analysis. International edition, 2. utg. Essex: Pearson Education Limited. DeLeon, I.G., Anders, B.M., Rodriguez-Catter, V. & Neidert, P.L. (2000). The effects of noncontingent acess to single- versus multiple- stimulus sets on self-injurious behavior. Journal of applied behavior analysis, 33, s Hamre, H.K. & Vik Hillestad, E., (2012) Bruk av NCR hos en person med demens og sosialt forsterket vandreatferd, Bacheloroppgave for bachelor i vernepleie. 10

11 Kilder: (På ingen måter uttømmende, er et forslag til relevant litteratur ang. dagens bidrag) Holden, B. (1999). Non-kontingent forsterkning: Metode og teoretisk avklaring. Diskriminanten, 1, s Holden, B. (2004). Non-kontingent forsterkning: En kortfattet, oppdatert framstilling. Diskriminanten, 1&2, s Holden, B. (2005). Noncontingent reinforcement. An introduction. European journal of behavior analysis, 6, s.1-8 Kilder: Horne, H. & Øyen, B. (2008). Målrettet miljøarbeid. Anvendt atferdsanalyse. Del 3. Språk. Dagliglivets ferdigheter. Problematferd. 2. utg. (Oslo): G.R.D forlag. Jones, K.M., Drew, H.A. & Weber, N.L. (2000). Noncontingent peer attention as treatment of disruptive classroom behavior. Journal of applied behavior analysis, 33, s Keller, F.S. & Schoenfeld, W.N. (1950). Principles of psychology, New York: Appleton-Century-Crofts. Lindberg, J.S., Iwata, B.A., Roscoe, E.M., Worsdell, A.S. & Hanley, G.P. (2003). Treatment efficacy of noncontingent reinforcement during brief and extended application. Journal of applied Behavior Analysis, 36, s Løkke, J.A., Berger, C., Aadalen, R. & Vold, J.A. (2011). Tidsbasert presentasjon av stimuli med forsterkereffekt og vandring hos en person med demens. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 38, s Løkke, J.A, Iversen, A.B, Lind, A., Riis, M. & Vold J.A. (2011). Tidsbasert fjerning av krav, differensiell forsterkning og motstand mot stell hos en person med demens. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 38, s

12 Kilder: Ney, P.G., (1973). Effect of Contingent and Non-contingent Reinforcement on the Behavior of An Autistic Child. Journal of autism and childhood schizophrenia 3, 2, s Skinner, B.F, (1953). Science and human behaviour. New York: Macmillan. Svartdal, F. (1997) Begreper i læringspsykologi. Innføring i læringspsykologi, organisert etter engelske stikkord. Annen utgave. Søreidgrend: Sigma forlag A.S. Vollmer, T.R., Iwata, B.A., Zarcone, J.R., Smith, R.G. & Mazaleski, J.L. (1993). The role of attention in the treatment of attention-maintained self-injurious behavior: Noncontingent reinforcement and differensial reinforcement of other behavior. Journal of Applied Behavior Analysis, 26, s Vollmer, T.R. & Sloman, K.N. (2005). The historical context of Noncontingent Reinforcement as a Behavioral Treatment. European journal of behavior analysis, 6, s Østerbø, Ole Petter (2004). Non-kontingent forsterkning i behandling av negativt forsterket problematferd hos mann med Downs syndrom. Diskriminanten, 1&2, s Case 1 Bakgrunn Henvist til habiliteringstjenesten Observasjoner / Funksjonell analyse HOL Kap.9. Vedtak Forebyggende tiltak-ncr med fast tidsintervall Resultater 12

13 Bakgrunn Mann på 46 år (for noen år siden). Forholdsvis liten av vekst. Ustø gange. Diagnose: Moderat psykisk utviklingshemmet, epilepsi, pollenallergi som fører til rennende øyne og kortpustethet. Har egen leilighet. Bor sammen med tre andre beboere ved et bosenter. Benytter seg av fellesareal til felles middag etc. Har 1:1 bemanning våken tid av døgnet. Har dagsenterplass 5 dager i uka. Har enkeltvedtak etter Helse- og omsorgstjenestelovens 3.2. Henvisning Henvist til habiliteringstjenesten på bakgrunn av at vedkommende utagerer i form av klyp og slag og spark mot andre beboere eller tjenesteyterne på bosenteret. I tillegg kunne vedkommende selvskade i form av å bite seg selv i hånden, eller skalle hodet mot harde gjenstander. Vedkommende utagerte i svært liten grad på dagsenter. Bydelen ber om bistand til å utrede hvorfor utfordrende atferd forekommer, hva kan gjøres. Det bes i tillegg om en utredning i forbindelse med om de bør fatte vedtak etter HOL Kap.9 om bruk av tvang og makt. 13

14 Observasjoner 4 observasjoner ble gjort over en periode på ca. 2 uker. Funn ved observasjon: 0 utageringer ved første observasjon 1 utagering ved andre observasjon. Inne i leilighet til vedkommende. Vedkommende måtte vente på å komme ut til fellesareal til fellesmiddagen. 4 utageringer ved tredje observasjon. Alle skjer på fellesarealet. 1 mot annen beboer i form av klyp, 2 mot tjenesteyter i form av klyp når tjenesteyter setter seg ned i sofaen ved siden av henne. 1 i form av selvskading. Skalle hodet mot armlenet på sofa. 4 utageringer ved fjerde observasjon. Alle skjer på fellesarealet. Alle er klyp rettet mot tjenesteytere som sitter ved siden av henne. HOL Kap.9 Grunnlaget for å fatte vedtak var til stede. Kriterier: Fare for vesentlig skade forelå i form av selvskading og skade på andre personer (både beboere og tjenesteytere). Vedkommende fikk tjenester hjemlet etter HOL Kap.9 Det forelå diagnose om at vedkommende var utviklingshemmet. I tillegg var det sendt inn enkeltmeldinger om bruk av tvang og makt til FM Krav om minst mulig inngripende tiltak. Krav om at forebyggende tiltak og andre løsninger skal være forsøkt før en igangsetter tiltak med bruk av tvang og makt. 14

15 . HOL Kap.9 Starte vedtaksarbeid. Utarbeide prosedyrer som gikk på å stoppe utagering mot andre og mot selvskading. Prosedyre 1a: Gå vekk fra tjenesteyter (ikke bruk av tvang og makt) Hvis vedkommende fortsatte å utagere eller utagerte mot andre beboere ble neste trinn i prosedyren iverksatt. Prosedyre 1 b: Føring til egen leilighet. Det vil si at vedkommende ved utagering utenfor egen leilighet blir ført inn i egen leilighet. Tjenesteyterne ble inne i leiligheten til vedkommende hadde roet seg Prosedyre 1 c: Time-out. Hvis vedkommende utagerer i egen leilighet skal tjenesteyterne trekke seg ut av leiligheten (ikke bruk av tvang og makt). Prosedyre 2: Holde vedkommende slik at selvskading ikke forekommer. HOL Kap.9 / funksjonell kartlegging Se på andre løsninger og forebyggende tiltak. Funksjonell kartlegging: Det ble foretatt to ukers kartlegging i form av trefeltsskjema hvor foranledninger, atferd og konsekvenser ble nedtegnet av tjenesteyterne som hadde samhandlingen med vedkommende. Resultater av funksjonell kartlegging viste: 65 tilfeller med målatferd. 8 klyp eller forsøk på klyp mot andre beboere, 49 tilfeller av klyp eller forsøk på klyp mot tjenesteytere 6 tilfeller av selvskading. 2 tilfeller av klyp skjer i vedkommendes leilighet, resten ute på fellesarealet. 15

16 Funksjonell kartlegging / Baseline Tjenesteytere fordelt jevnt mellom kvinner og menn. Utagering skjer både når kvinner eller menn jobber sammen med han. Jevnt fordelt. Jevnt fordelt på dager. Utagering på fellesareal viser at vedkommende har sittet uten oppmerksomhet fra tjenesteyterne (over en periode på 10 minutter i gjennomsnitt.) da utagerende atferd framvises. Tjenesteyterne kommer til og vedkommende stopper utageringen. 39 tilfeller viser dette (ca.62%). Her er det rimelig å anta at vedkommende søker oppmerksomhet fra tjenesteyterne. I 15 tilfeller sitter de ved siden av han når utagering forekommer (ca.24 %). 9 tilfeller av utagering ble det ikke beskrevet/funnet foranledning (ca. 14 %). Baseline / IRT /Sette intervall Det blir tatt IRT opp imot utagerende atferd på felles areal. Observasjonstid: 840 minutter Målatferd: 63 tilfeller IRT: 13 min. 20 sek. Intervall blir satt til 5 minutter for å gjøre det enkelt, samt for å sikre at forsterkerlevering forekommer oftere enn målatferd 16

17 Tiltak Beskrivelse av prosedyre hvor tjenesteyterne skal levere forsterker etter fast tidsintervall hvert 5.minutt vedkommende oppholder seg på felles areal. Forsterker = Gi oppmerksomhet i form av å si noe hyggelig, være inkluderende, klapp på skulderen osv. Forekommer utagering ved forsterkerlevering skal det benyttes time delay på 15 sekunder. Habiliteringstjenesten var til stede de 3 første ettermiddagene ved iverksettelse av tiltak. Kartlegging av aktiviteter Det ble på bakgrunn av gjennomgåelse av vedkommendes aktiviteter slik de ble beskrevet i brukerperm og observasjoner antatt at vedkommende ble tilbudt for få aktiviteter. Han hadde en bildedagsplan som de hengte opp bilder for å vise hva han skulle gjøre. Han likte dårlig å gjøre aktivitetene som ble tilbudt, utenom tur. Det var populært. Snittet på aktiviteter gjennom en vanlig uke lå på 2-3 hver vakt. Da var tur medberegnet. Det ble satt ned en arbeidsgruppe som skulle finne fram til nye aktiviteter og lage handlingskjeder med hjelpebetingelser. Det ble tatt bilder av ulike aktiviteter for å bruke de videre i bildedagsplanen. 17

18 Resultater: Målatferd Resultater: Målatferd vs. Tilbudt aktivitet 18

19 Resultater: Målatferd vs. Tilbudt aktivitet vs. Iverksatte tiltak etter HOL kap.9 Case 2 Bakgrunn Observasjoner / Funksjonell kartlegging Tiltak: NCR med variabelt tidsintervall Resultater 19

20 Bakgrunn Ungdom på 13 år Ikke utredet / ingen diagnose Går i 8 klasse/trinn på en skole med 10 trinn. Ny i klassen fra gjeldene semester Framviser utagering i form av å forstyrre andre elever i timene. Skaper uro i klassen. Kan klaske medelever på hodet, rope ut: «dette gidder jeg ikke», kaste viskelær og andre gjenstander, gå rundt i klasserommet etc. Blir vist ut av klasserommet for å skape ro for de andre. Kan fortsette der med utagering hvis ingen passer på han / gir han noe å gjøre. Forekommer ikke utagering i timer med fysisk aktivitet (gym/fysak) Kontaktlærer mener vedkommende er forholdsvis skoleflink og får ikke utnyttet sine evner pga. utagering. Observasjoner / funksjonell kartlegging Kontaktlærer fikk veiledning i bruk av trefeltskjema og veiledet videre til andre impliserte. Funksjonell kartlegging: Det ble foretatt en ukes kartlegging i form av trefeltsskjema hvor foranledninger, atferd og konsekvenser ble nedtegnet av den som hadde samhandlingen med vedkommende. Resultater av funksjonell kartlegging viste: Utagering forekom ved 48 tilfeller i kartleggingsperioden. Utagering forekom ikke de første 10 minuttene av første og andre time. Vedkommende ble vist bort fra klasserommet 4 ganger i løpet av kartleggingsperioden. 2 ganger kom det raskt en ekstra person til når han ble vist bort. Han roet seg da. 2 ganger fortsatte han utageringen utenfor klasserommet. Ekstra personell hadde da kommet for sent til han. 20

21 Baseline Tiltak Ble enighet om å sette inn en ekstra person/assistent i klassen for en periode. Det så ut som om utagerende atferd var opprettholdt av oppmerksomhet. Kontaktlærer enig i dette etter å ha sett resultatene av den funksjonelle kartleggingen de hadde tatt. Skolen blir også med på å igangsette tiltak for en periode. Blir enige om å sette i gang NCR-tiltak i timene (-gym og fysak). Hvis vedkommende blir tatt ut av timen følger assistent med. Beskrivelse av prosedyre hvor assistent/lærer skal levere forsterker etter variabelt tidsintervall hvert 5-8 minutt vedkommende er i klasserommet. Forsterker = Gi oppmerksomhet i form av å ta kontakt på en naturlig måte. 21

22 IRT / Sette intervall Det blir tatt IRT opp imot alle timer med unntak av gym/fysak (til sammen 4 timer i uka). Observasjonstid: 1095 minutter Målatferd: 48 tilfeller IRT: 22 min. 48 sek. Variabelt intervall blir satt til 5-8 minutter, for å sikre at forsterkerlevering forekommer oftere enn målatferd. Forsterkerlevering skal da forekomme mellom hvert 5-8 minutt. Under observasjonstiden forekom målatferd 4 ganger på det meste i løpet av en skoletime. Resultater: Uke 1 22

23 Resultater: Uke 2 Resultater: Uke 3 23

24 Resultater: Uke for uke Resultater: Tatt ut av klasserom 24

25 Mail: 25