!!"##"$"##% Januar 2005 Marie Aakre

Transkript

1 !!"##"$"##% Januar 2005 Marie Aakre

2 Sluttrapport Prosjekt Verdier i praksis St.Olav Hospital Hva er verdiene verdt? Prosjektleder Marie Aakre K.C.Knutsen Trykk Trondheim januar 2005 ISBN

3 Mennesket først Vi ville forløse en bred dialog bevisstgjøre alle - hva er vi her for? gi språk til det tause sjekke ut hvor vi står lære mer om den andre og hva han forstår Å bygge kultur det er ikke lett selv om gode verdier er klart definert I vår store bedrift er det mangt som skjer mange valgte å delta andre ble ikke med Vi har målt om vi preges av fire ord som ble vedtatt i starten rundt styrets bord en reise i læring om kvalitet og samhandlingskunst - nå vet vi langt mer Sett mennesket først det er vårt mandat med bevisstgjorte valg hver eneste dag Dette er bare mulig hvis alle gir rom for bred dialog og refleksjon. MAa 05 3

4 Til deg som vil lese rapporten Dette treårige prosjektarbeidet har handlet om utprøving av ulike metoder for å kvalitetsikre sykehusets kjerneverdier. Grovt sett består arbeidet både i telling og fortelling. Det preger denne rapportens to hoveddeler. handler om selve prosjektet, metoden, strategien og gjennomføringen. Noen av hovedpunktene i denne delen avsluttes med den læring jeg har fanget gjennom dialog med andre om det aktuelle område. Deretter avsluttes hovedpunktet med en grønn rute der noen av mine personlige refleksjoner beskrives. er fortellinger fra sentrale personer som gir andre stemmer til opplevelsen. De er alle mennesker som har hatt stor betydning for prosjektet både før det startet og underveis. Å søke andres perspektiv er alltid lærerikt. Del III er vedleggene til rapporten God lesning og læring. 4

5 Innholdsfortegnelse Mennesket 3 først Innledning 7 Del I Prosjektrapport 1 Prosjektets hovedmål og delmål 9 Læring om mål 10 2 Oppsummering og anbefalinger 10 3 Teoretisk grunnlag for prosjektet Etisk språk Visjon og verdier Hva er en verdi? Verdier, identitet og kultur Verdier og ledelse Verdier og kvalitet Å måle kvalitet med verdier Den etiske læreprosess Den lærende organisasjon 23 4 Prosjektorganisasjonen Organisasjonskart Struktur, mandat og personer Styringsgruppen Referansegruppen Prosjektgruppen Nettverks- og ressurspersoner Arbeidsgrupper Prosjektleder Prosjektsekretær Læring om prosjektorganisering 28 5 Strategi for prosjektprosessen Læring om strategi 30 6 Gjennomføring av prosjektprosessen Forberedelser internt i organisasjonen Prosjektets situasjonelle utganspunkt Prosjektbeskrivelse og vedtak om 33 prosjektet Å velge visjon og kjerneverdier Læring om forberedelsesarbeidet Kjerneverdier Læring om kjerneverdier Verdibaserte forventninger Læring om verdibaserte forventninger Spørreskjema De ansattes spørreskjema Brukernes spørreskjema Læring om spørreskjema Spørreundersøkelser 44 5

6 6.5.1 De ansattes Verdiregnskap I og II Brukernes Verdiregnskap I Læring om spørreundersøkelser Analyser og felles forståelse Analyse og felles forståelse, ansatte 48/ Analyse og felles forståelse, brukere Læring om analyse og felles forståelse Etisk budsjett Læring om etisk budsjett Videreføring av prosjektets elementer 54 7 Undervisning, veiledning, informasjon Undervisning internt Veiledning og refleksjon internt Undervisning eksternt Prosjektinformasjon Læring om undervisning, veiledning og 60 informasjon 8 Verktøy og metoder Læring om verktøy og metoder 61 9 Økonomi og ressurser Læring om økonomi og ressurser 62 Del II Fortellinger fra viktige stemmer Del III Vedlegg 100 Vedlegg 1: Referanser 101 Vedlegg 2: Brukernes spørreskjema Vedlegg 3: Ansattes spørreskjema

7 Innledning Dette er ikke slutten, det er heller ikke begynnelsen på slutten, men det er slutten på begynnelsen, - av et langsiktig, bevisstgjørende og lærerikt kvalitetsarbeid ved St. Olavs Hospital. Slik vi betrakter et menneske slik behandler vi det også Verdivalgene står sin viktigste prøve i praksis. Det er ikke pengene, men menneskeverdet vi er på jakt etter i vår yrkesutøvelse. Verdiarbeid har sin oppmerksomhet på kvaliteten i kontakten mellom mennesker. Hvis det blir litt mer helhet, likeverd, respekt og medbestemmelse ved St. Olavs Hospital, vil det styrke mange menneskers verdighet. Sykehusledelsens vedtak om å gjennomføre et treårig verdiprosjekt var et modig valg i seg selv. Mange så nok behovet for å forsterke en bevisstgjørende dialogkultur i sykehuset, men å gjøre det er en annen sak. Å kvalitetsikre relasjoner er å løfte den tause kunnskapen opp på bordet og det forutsetter at flest mulig deltar. Det er nesten uvirkelig at vi nå har gjennomført det vi planla, og det har tidvis hengt i en tynn tråd. Gjennom tre år har vi gjennomført det mest systematiske verdiarbeid i St. Olavs Hospitals historie. Sykehuset er nå, så langt vi vet, det største i Norden som har prøvet ut Etisk regnskap i hele organisasjonen, tilpasset våre situasjonelle forutsetninger. I tillegg har det over enda lengre tid pågått arbeid med Etisk regnskap i avdeling Østmarka, som nå er en del av St. Olavs Hospital. Dette har gjort vårt sykehus til et referansested for Etisk regnskap i Norden. Noen ganger trenger vi andres blikk for å se verdiene i våre liv. Vi har målt både ledelse, arbeidsmiljø og omsorgskvalitet ved hjelp av våre fire kjerneverdier. Nå vet vi mer om kvalitet i ledelse, kollegiale forhold og i møte med brukere enn for tre år siden. Vi vet nå at vi i betydelig grad praktiserer våre bedriftsverdier, men også hva vi bør videreutvikle. Vi har fått i gang refleksjonsgrupper og en sterkere dialog om kliniske dilemma flere steder, og ser hvilke muligheter som ligger i metoden Etisk Regnskap. Denne erfaringslæring er en kapital som jeg håper St. Olavs Hospital vil dra nytte av i sitt videre kvalitetsarbeid. Verdier er målesnora inni oss Prosjektet legger igjen etter seg flere viktige verktøy til videreforedling og bruk. Vi har utviklet to viktige spørreskjema for å måle relasjonell kvalitet. Det er de ansattes og brukernes spørreskjema (vedlegg 2 og 3). Skjemaene er utviklet etter bred dialog med flere hundre av de ansatte og mange brukere. Faktoranalyser av våre hjemmelagede spørreskjema sier at vi skårer høyt og har gode verktøy til videre bruk. Vi legger også igjen et dataverktøy for spørreundersøkelser utviklet ved St. Olavs Hospital. Det er beriket med en omfattende database som kan være utgangspunkt for videre forskning og læring. Vi legger også igjen gode rapporter med en mal for resultatfremstillinger og anbefalinger som har vist seg å være et godt utgangspunkt for oppfølgingsarbeidet. Vi har også prøvet ut andre verktøy i prosessen som vi forteller mer om i kapittel 8. Verdier handler om våre bør. Dette prosjektet har tatt på alvor at felles verdier må implementeres hvis de skal være noe verdt. Denne form for systematisk verdiarbeid er ofte forsømt i norske bedrifter. Vi vil jo så gjerne gjøre det gode og tar mange viktige beslutninger, men mye svikter av mangel på gjennomføringskraft. 7

8 Både motvind og heiarop har vært merkbart Det er grunn til å understreke kompleksiteten i et så omfattende kultur- og kvalitetsarbeid i en travel kompetansebedrift. Over 7000 ansatte har blitt berørt av prosjektet i en eller annen form, og både motvind og heiarop har vært merkbart. At vi har nådd prosjektets mål innenfor gitt tidsramme skyldes manges tro på saken, god veiledning og kloke råd fra mennesker som kan metoden. I tillegg har ressurspersoner i prosjektorganisasjonen og min egen stahet bidratt til at vi fullførte. Å lede dette prosjektet har vært morsomt og vanskelig. Verdiarbeid har aldri vært lett. Men erfaringslæring fra sårbart etisk landskap i kreftomsorgen og annet verdiarbeid ga meg den nødvendige frimodighet til å lede dette prosjektet. Det var i tillegg en forutsetning for meg at prosjektet var forankret i sykehusets ledelse. Tross skifte av ledelse ved sykehuset i løpet av det første året, har denne forankring gitt prosjektprosessen helt nødvendig legitimitet. Veien har blitt til mens vi har gått. Vi har styrt intervensjonene etter de oppsatte prosjektmål og holdt oss fast i metoden den etiske læreprosess. Vi har vært svært lojale mot linjelederne og den godkjente hovedstrategi. Resten har blitt skapt gjennom lokale prosesser i en intens endringstid ved sykehuset. Nå er det lagt et grunnlag for videre kvalitetsarbeid ved St. Olavs Hospital som det er både viktig og mulig å videreføre. Takk til alle som har bidratt med stort og smått, med støtte og råd underveis. Takk til de som trodde på saken og på meg. En særlig takk til Ingrid Storhaug som utholdende og grundig sekretær og min gode veileder Unni Kristiansen. Myke verdier gir harde resultater Mitt håp nå er at det skapes flere rom for den avgjørende dialogen om vår daglige verdiforvaltning. Den må aldri bli taus. Myke verdier gir harde resultater, det ser det ut til at stadig flere forstår! Mange bedrifter ansetter verdirådgivere i vår tid, vel vitende om at styrket moralsk kompetanse lønner seg. Marie Aakre. Januar 05. 8

9 Del I PROSJEKTRAPPORT Med dette prosjektet ville vi implementere og kvalitetssikre sykehusets kjerneverdier grundigere enn vi noen gang har gjort ved St. Olavs Hospital. Vi ville vite mer om kjerneverdienes helhet, likeverd, respekt og medbestemmelse var sterke nok til at alle ansatte ville sloss for dem sammen. På denne bakgrunn formulerte vi følgende hovedmål og delmål: 1 Prosjektets hovedmål og delmål Hovedmål 1 Prøve ut konseptet Etisk regnskap som en metode for kvalitetsutvikling ved alle sykehusets enheter 2 Bidra til en bred etisk bevisstgjøringsprosess ved hele sykehuset Delmål 1 Ledere ved sykehuset har kompetanse til å utøve verdibasert lederskap på sitt ansvarsområde, og er kjent med i hvilken grad tjenestetilbudet innfrir sykehusets intensjoner om kvalitet. 2 Ansatte i alle profesjoner har et bevisst forhold til sykehusets overordnede verdier og moralsk kompetanse til å kunne gjøre gode faglig/etiske valg i sin yrkesutøvelse 3 Alle avdelinger og enheter har utviklet metoder for systematisk og forpliktende tilbakemeldinger fra brukere og interessenter på kvaliteten i sine tjenester 9

10 1.1 Læring om mål Prosjektets hovedmål har vært gode å strekke seg etter og avgjørende for valg av strategi. Målformuleringene er ikke lette å måle. Prosjektets hovedmål er i hovedsak oppnådd. Hovedmål 1 er nådd ved at metoden er brukt på alle sykehusets enheter. Hovedmål 2 kan ikke begrenses til prosjektperioden. Det er avhengig av evig arbeid. Alle delmål har vært med i prosjektarbeidet, men de er alle for vide og avhengige av langsiktig prosessarbeid. Delmål 3 viser at fokus på brukere og andre interessenter var sterkere i planleggingsfasen enn det ble i gjennomføringen. Refleksjon Hovedmålet om bred etisk bevisstgjøringsprosess bør videreføres og stå som et fast eget punkt i sykehusets overordnede strategidokument og i sykehusets kvalitetsystem. Det hadde vært flott om metoden Etisk regnskap ble videreført som fast verktøy i sykehusets kvalitetsarbeid. Alle delmål ville blitt realisert hvis de to første punktene ble videreført. Vi har bare gjennomført en begrenset utprøving når det gjelder hvilke interessenter sykehuset og den enkelte avdeling trenger tilbakemeldinger fra. Jeg håper uansett at ansattes og brukernes verdiregnskap videreføres. 10

11 2 Oppsummering og anbefalinger Prosjektet var planlagt for tre år, med gjennomføring av tre etiske regnskap. Prosjektslutt er gjennomført etter planen. Den som ikke er en del av løsningen er antagelig en del av problemet For å sikre at prosjektet ikke skal ha vært et blaff uten langsiktig nytteverdi, er det avgjørende å ansvarsplassere videreføring av sentrale elementer. Tre år er egentlig for liten tid til å forankre prosjektets tenkning og metode i organisasjonen. Det er nå igangsatt brede prosesser i hele organisasjonen og skapt betydelige forventninger til videreføring både hos ansatte og brukere. Det ville være lite klokt og svært beklagelig hvis alle deler av denne kvalitetsprosessen nå stopper opp. Læringsprosesser og strategi for videreføring i organisasjonen har vært mye drøftet det siste halve året av prosjektarbeidet. Det er nå viktig med en god strategi og tydelig ansvarsplassering av metodens hovedelementer. Noen viktige beslutninger om videreføring er allerede gjort Satsningsområder, eller Det etiske budsjett for Verdiregnskap II rapporteres skriftlig fra alle avdelinger til AMU (Arbeidsmiljøutvalget) innen 1. mars Det anbefales av AMU at alle avdelinger og klinikker har kjerneverdiene som et av sine satsningsområder i neste års handlingsplaner. Neste Verdiregnskap for de ansatte skal gjennomføres våren Det anbefales av AMU at metoden Den etiske læreprosess videreføres. Dette betinger at sykehusets spørreskjema kvalitetsikres høsten Videreføring av arbeidsmiljøundersøkelsene er ansvarsplassert i PoU avdelingen som kjenner prosjektarbeidet og metoden godt. Brukerutvalget ønsker å drøfte sluttrapportens anbefalinger i sine møter. I tillegg er det klart at Etisk Regnskap fortsetter som før ved alle enheter ved avdeling Østmarka, som nå er en del av St. Olavs Hospital. Etikkgruppen ved Østmarka leder disse prosessene og bør være viktige ressurspersoner i det videre verdiarbeidet. 2.1 Anbefalinger Hvordan få flere med i dialogen? 1. Ansvar Hovedansvaret for videreføring ligger hos linjeledere på sine respektive områder. Det er imidlertid grunn til å tro at tversgående fora som Kvalitetsutvalget og Klinisk etikkutvalg bør ha et særlig ansvar for å sikre at elementene i Den etiske læreprosess videreføres. 2. Etisk bevisstgjøring ved St. Olavs Hospital Bred etisk bevisstgjøring bør stå som et fast punkt i sykehusets overordnede strategidokument og i sykehusets kvalitetsystem. 11

12 Dialog om verdier og etiske dilemma i praksis bør primært initieres og vedlikeholdes i avdelingenes ulike fora, og helst tverrfaglig for å utvikle det etiske språk og felles tenkning. Refleksjons- og veiledningsgrupper og samlinger for drøfting av etiske dilemma som ofte gjentar seg bør settes inn i avdelingenes fagplaner. 3. Implementering av kjerneverdiene Sykehusets kjerneverdier ser ut til å tangere sykehusets virksomhet godt og bør beholdes lenge for å forankres i bedriftskultur og identitet. Hovedledelsen og øvrige ledere bør drøfte kjerneverdienes rolle for lederskap ved St. Olavs Hospital. Ledelse er å gå foran Klinisk etikkutvalg (KEK) er sentralt organ for videreføring av et kontinuerlig arbeid med verdibevissthet og implementering av kjerneverdier. Hva med å ha dette som et av utvalgets satsningsområder? Personalressursen i Etikkutvalget bør utvides. Kvalitetsutvalget bør bruke verdiene aktivt i sitt strategiarbeid. Kjerneverdiene bør inkluderes i kvalitetleders kontrollrutiner. Kjerneverdiene bør brukes aktivt i vurdering av klagesaker. Ledere og fagutviklere bør stimuleres til å bruke verdiene aktivt i sitt hverdagsspråk. Kjerneverdiene bør stå sentralt i det viktige utviklingsarbeidet som nå preger HMS arbeidet ved sykehuset. Bedrifts verdiene gjelder alle Fagplaner i avdelingene bør ha 1-2 timer pr. år om verdibevissthet og kjerneverdienes praktiske konsekvenser i de ulike avdelinger. Det bør drøftes hvordan flere profesjoner og enkeltansatte kan delta i videreutvikling av en lærende sykehuskultur. 4. Videreføring av Den Etiske læreprosess Metoden Etisk regnskap ( Den Etiske læreprosess) med den tilpasning som er utprøvd ved St.Olavs Hospital bør videreføres som metode i sykehusets kvalitetsarbeid. Sykehusets aktiviteter har to formål; å løse oppgaven og å lære av prosessen Kvalitetsutvalget bør ha et særlig ansvar for å bidra til at Den etiske læreprosess forblir et godt ledelsesverktøy ved St. Olavs Hospital. AMU har et særlig ansvar for å videreføre den læring om ansattes verdiregnskap som er kommet frem gjennom prosjektet. Det bør gjennomføres verdiregnskap med brukere som interessenter ved både sengeposter og poliklinikker hvert annet år med samme metode. Det bør drøftes i sykehusets ledelse om sykehuset trenger andre interessenters tilbakemeldinger for å vite nok om ønsket kvalitet (ansatte i kommunehelsetjenesten, NTNU, studenter, samarbeidspartnere). 5. Verktøy og database 12

13 Metoden forløser dialogen Ansattes spørreskjema er et godt verktøy som ytterligere bør foredles ut fra tilbakemeldinger etter siste Verdiregnskap. Det bør gjennomføres en bred dialogprosess om skjema før neste spørreundersøkelse. Særlig psykisk helsevern må sterkere inn i prosessen. Brukernes spørreskjema er et enkelt og godt verktøy som bør foredles og utprøves i større bredde ved sykehuset. Brukernes spørreskjema bør også tilpasses pasienter ved poliklinikker. Brukerutvalget bør ha en sentral rolle i videreutviklingen av brukernes spørreskjema og nye brukerundersøkelser. Spørreskjemaene er gode verktøy i kvalitetsarbeidet for ledere. De bør gjøres lett tilgjengelig og brukes til systematiske kartlegger i den enkelte avdeling etter en fast plan. Godt å ha verktøy i verdi arbeidet Det bør drøftes om flere grupper av interessenter bør inviteres til å delta i utvikling av sitt eget spørreskjema for nye Verdiregnskap. Verdiheftet Å komme hverandre i møte bør deles ut som fast materiale ved alle introduksjonskurs. Klinisk Etikkutvalg bør ha ansvaret for den øvrige spredning og bruken av heftene til både ansatte og brukere. Heftet anbefales revidert av forfatterne i løpet av 2005 basert på erfaringslæring fra prosjektet. Heftet Idégrunnlag og etikk er inkludert i sykehusets kvalitetsystem og bør beholdes. Heftets dialog og etiske analysemodeller anbefales til undervisning og veiledningsarbeid. Papir - rapporter er viktige i oppfølgings arbeidet Rapportene fra spørreundersøkelsene arkiveres i Kontor Rapportenes disposisjon og mal for resultatfremstillinger videreføres i senere verdiregnskap. Prosjektplan og Sluttrapport arkiveres i kontor Sluttrapporten er registrert i norsk biblioteksystem med eget ISBN nummer. IT-verktøy. Hemit, ved Einar Tveit fortsetter videreutvikling av IT-metoden. Internt IT-språk for personalsystem og lønnsystem ved St. Olavs Hospital samordnes. Hvordan og til hvem bør vi fortelle hva vi har lært? Database. Styringsgruppens leder ivaretar det videre ansvar for de databaser som er lagret etter spørreundersøkelsene. Tilgang til databasene må gies av styringsgruppen ved Sjeflegen. 6. Hva kan andre lære fra St. Olavs Hospital? Resultater og læring fra prosjektet bør presenteres og drøftes i det regionale helseforetak. Hva kan de kan lære av oss? St. Olavs Hospital er et mulig referansested for Etisk Regnskap. Rapporten, de etiske verktøy og informasjon fra prosjektarbeidet bør videreformidles til helsetjenesten og andre interesserte. 13

14 3 Teoretisk grunnlag for prosjektet Prosjektet Verdier i praksis baserer seg både på en tenkning om verdibasert ledelse og et verktøy for systematisk verdiarbeid. Jeg vil kort presentere noe av den teori dette prosjektarbeidet bygger på (se referanser vedlegg 3). Jeg forstår ikke hva du snakker om Skal vi telle verdiene også nå? Etisk regnskap eller Verdier i praksis? Arbeidsmiljøundersøkelse eller verdiregnskap? 3.1 Etisk språk Fagfeltet etikk har også sitt språk og sin fagterminologi. Felles språk er nødvendig for å kunne arbeide for styrket bevissthet i verdispørsmål. Verdidialog og drøfting av etiske dilemma blir vanskelig og bidrar ofte til skinnuenighet og misforståelser av språklige årsaker. Velbegrunnet uenighet hører med i verdiarbeid, men mangel på språk hemmer den frie refleksjon og dialog. Verdier må artikuleres. Språkfattigdom begrenser vår mulighet til å gi uttrykk for hva vi synes er av betydning. Manglende evne til å uttrykke seg om egne verdier eller reaksjoner på andres verdier kan gi seg utslag i frustrasjon eller resignasjon og tilbaketrekking. Språk kan både være fremmedgjørende eller åpnende. Verdidebatten angår alle og det er viktig at ingen har monopol på språket på dette felt. Det er ikke nok å si at den som har utviklet språk for verdisamtaler må forenkle språket, da mye kan gå tapt ved det. Mange nyanser vil forsvinne dersom det presise språket forties. Å forstå og å bli forstått er selve forutsetningen for en meningsfull dialog. Det er et viktig mål at flest mulig inviteres inn i en språklig utvikling på det kvalitative, relasjonelle området. Prosjektets navn kan være et eksempel på dette. Prosjektet ble startet under navnet Etisk regnskap. Det første halve året ble arbeidet introdusert under dette navnet, og det var mange spennende dialogprosesser om hva som lå i begrepet. Benevnelsen ble av flere oppfattet som markedets, tallenes og pengenes språk, og de likte det ikke og forsto det ikke. Begrepet ble oppfattet som fremmedgjørende og provoserende. Noen mente at begrepet etikk ikke tilhørte alle profesjoner, og at navnet derfor burde skiftes ut. Manglende kjennskap til metoden og frykten for moralisering ga også kraft til motkreftene. Andre mente at navnet var genialt og brobyggende mellom verdier og penger. Det burde også brukes da det er et faglig begrep i ledelseslitteratur med gode bøker med samme navn (se referanser). Noen mente også at den provokasjon som enkelte presenterte var nyttig energi for en styrket etisk bevisstgjøring. Styringsgruppen oppfattet at navnedebatten skapte uheldig motkraft i starten av prosjektprosessen og valgte derfor å endre navnet til Verdier i praksis. Dette var den arbeidstittel som allerede sto i prosjektbeskrivelsen, og den var godt dekkende for prosjektets intensjoner. Det er i praksis verdiene viser sin gyldighet. Da navnet ble endret, ble det av noen oppfattet som om prosjektet ble avsluttet: Det var demotiverende og utløste stort behov for informasjon om at metoden og prosjektplanen skulle bestå, men under nytt navn. Denne navnedebatten illustrerer de språklige utfordringer som ligger i praktisk verdiarbeid. 14

15 Navn på spørreundersøkelsene i prosjektet er andre eksempel på språklig uenighet. De fleste kaller de to første spørreundersøkelsene for arbeidemiljøundersøkelsene, og den siste for brukerundersøkelsen. Jeg har noe krampaktig gitt regnskapene navnene Verdiregnskap, da det er verdiene som er selve måleverktøyet for undersøkelsene. Verdiarbeid er ikke mykt og snilt, pass deg Marie! Etisk språk er lite utviklet i vår organisasjon som i de fleste andre. Majoriteten av de ansatte har for eksempel liten trening i å sette navn på verdier i praksis. De kjenner ikke verdiene igjen i sine kliniske dilemma og har vanskeligheter med å artikulere dem eller delta aktivt i refleksjon over mulige handlingsalternativ. Flere har gitt meg denne tilbakemelding og innrømmet at motstanden til aktiv deltagelse i prosjektet handler mye om å føle seg fremmedgjort, inkompetent eller lite flink. Den rollen er det ikke interessant å oppsøke. Noen har også gitt ærlige tilbakemeldinger om at mitt språk er vanskelig å forstå. Det er stort behov for å gjøre det usynlige synlig, og gi det stemmeløse en stemme. Taus kunnskap må verbaliseres skal den bevisstgjøres og benyttes til læring. Arbeidet med Etisk språk har derfor vært sentralt i den undervisningsvirksomhet og de veiledningsprosesser som prosjektet har omfattet. Begreper som etikk, moral, verdier, fordommer, holdninger, normer og dyder ønskes definert og drøftet i de fleste avdelinger. Læring om etisk språk Etisk språk er viktig for å kunne forstå, bevisstgjøre og lære. Brede samtaler om verdier og etiske dilemma er lite utviklet ved sykehuset. Myter og fordommer om verdiarbeid får lett kraft hos skeptikere og de som har lite trening i samtaler om verdier. Prosjektets navn ble i starten en viktig kode for både motkraft og motivasjon. Det ble hemmende å skifte navn på prosjektet i startfasen. Navnet Verdier i praksis har vært godt å bruke, det sier mye om hva prosjektet handler om. Noen velger verdiarbeidet vekk fordi de ikke vil vise sin inkompetanse i språk.. Frykten for moralisering er en pedagogisk utfordring. Ulike profesjoner har ulikt etisk språk og forstår ikke hverandre godt nok. Refleksjon Refleksjonsgrupper og veiledningsgrupper i avdelingene egner seg godt for å videreutvikle språklige kompetanse. I tverrfaglige grupper har de mye å lære av hverandres språk hvis de vil. Bør Klinisk etikkutvalg arrangere seminar om etisk språk? 15

16 3.2 Visjon og verdier En virksomhets visjon og verdigrunnlag uttrykker organisasjonens eksistensberettigelse. Sammen skal de gi svar på hva virksomheten er til for og hva den ønsker å bety for de den er til for. Visjonen og verdiene skal gi svar på i hvilken retning organisasjonen beveger seg, og hvilke felles verdier de ansatte strekker seg etter og forplikter seg på. En visjon er et bilde på eller et uttrykk for en ønsket fremtid for en organisasjon peker ut retning for arbeidet hjelper virksomheten til å holde kursen gir krefter til alltid å ville nå lengre bør være kort og skapt av alle (flest mulig) Verdier driver oss frem mot visjonen gjør oss tydelige innad og utad hjelper oss til å ta beslutninger hjelper oss til å velge atferd er stabile i en uforutsigbar og urolig tid kan være både fyrtårn og ledestjerne Hva er en verdi? Verdier er uttrykk for hva vi som individer, grupper og samfunn anser for å være godt og verd å strebe etter (10). Det er i praksis verdiene viser seg En verdi er forhold som er viktige for at vi kan ha gode mellommenneskelige fellesskap som vi ønsker å bygge våre liv og samfunn på (12). Verdier er overordnede og stabile overbevisninger som hos det enkelte menneske bestemmer hva han / hun streber etter (ukjent). Hvilke verdier er sterke nok til at vi vil sloss for dem sammen? Noen definisjoner fra ansatte Verdier er det vi vil stå for. Verdier er målesnoren inni oss. Verdier er våre løfter til brukere og hverandre. Verdier er det vi roser hverandre for i hverdagen. Etikken har som oppgave å samstemme forventninger og løse konflikter mellom parter som har ulikt syn på rett og galt, godt og dårlig. Når ulike interessenter har hver sine verdier, hvordan kan man da fremme helhetsforståelse? Når hver person og hver gruppe har sine verdier kan felles verdier og helhetsbildet ikke ta utgangspunkt i dette. Det ville være diskriminerende overfor andre hvis verdiene defineres av de få. Kjerneverdier i en bedrift har som intensjon å harmonisere de manges verdier til et felles etisk ståsted. 16

17 Om bedriftsverdier sier Ingebrigt Steen Jensen i sin bok Ona Fyr (20): Verdier er å ligne med personlighetstrekk. De få, sterke begrepene som skal kjennetegne bedriften, organisasjonen eller foreningen vår i ett og alt. Det er viktig å skille mellom personlige verdier, profesjonsverdier og de felles verdier som ønskes samlende for alle ansatte i store bedrifter. Kjerneverdier skal være solidariserende mellom personer og profesjoner i bedriftsammenheng. Noen kaller slike verdier for vi-verdiene i bedriften. 3.3 Verdier, identitet og kultur Hva er vi til for? Alle eller noen? En virksomhet uttrykker sin identitet gjennom de verdier den velger. Uten et verdigrunnlag kan en virksomhet ikke overleve i en verden som uopphørlig forandrer seg. Gjennom endringsprosesser kan bedriftsverdiene bidra til å holde det ordinære på plass i det ekstraordinære. Verdier vil prege organisasjonens fellesskapskultur. De kan bidra til å holde organisasjonen samlet, de kan gi retning og sikre identitet i arbeidet tross betydelige endringer i struktur og rammevilkår. Kjerneverdier er de felles spilleregler som ønskes lagt til grunn for beslutninger, atferd og aktiviteter overfor interessentene. De representerer en standard for den tenkning om organisasjonens kvalitative tjenester som er ønskelig. Interessentene skal merke hva virksomheten står for. Kjerneverdier i en bedrift bør være sterke nok til å samle alle profesjoner og subkulturer. Verdiene må tangere kjernen i virksomhetens hovedoppgaver og være slik at alle yrkesgrupper og bredden av de ansatte kan identifisere seg med dem. Verdiene skal danne basis for den ønskede bedriftskultur. Verdiene som velges bør ikke bare være god-prat-verdier som kan være kjekke å ha, men de må gjenspeile de dypere lag av spenninger og dilemma som virkelig er på prøve i den aktuelle virksomhet. Kjerneverdiene vil koste noe å få på plass i praksis, og kan være målbare størrelser for kvalitet på utvalgte områder. Det vi gir Oppmerksomhet, - det gir vi kraft Bevisstgjøring. Hovedoppdraget i dette prosjektet har vært å styrke bevisstheten på det etiske felt i alle deler av organisasjonen. Sykehusets kjerneverdier har hele vegen vært utgangspunktet for dette arbeidet. En styrket samtalekultur om verdiene tett på hverdagens aktiviteter og språk er det sentrale. Moral er jo beskrivelse av faktisk livsførsel. Tidlig i prosjektprosessen var det en erfaren kollega som sa at han var besnæret av bevisstløshetens fristelse. Livet var da krevende nok om vi ikke skulle løfte det som ligger under teppet opp på bordet i tillegg. Det er ærlig sagt, men det er å lure seg unna. Det er bare det bevisste vi kan gjøre noe med. Verdiarbeidets intensjon er nettopp å se det som faktisk skjer på en tydeligere måte. Stemmer liv og lære, lever vi våre verdier i praksis? Ikke alle orker dette, eller ønsker dette, eller tror bevisstgjøring har nytteverdi. 17

18 3.4 Verdier og ledelse Hvordan kan vi lede til kvalitet? Mennesket først Etikk har alltid vært en del av ledelsesfilosofien, men mer eller mindre bevisstgjort. I vår tid etterspørres verdibevissthet knyttet til vellykket bedriftsledelse. Dette er en nødvendig del av demokratiseringsprosessen basert på forventningen om det noen kaller det etiske glasshus. Kravet om åpenhet, tillit og respekt står sentralt, og fremfor hierarki og posisjoner er fokus stadig sterkere på relasjoner og bedriftenes sosiale og normative kapital. Ledere trenger både selvkontrollerende mekanismer i bedriften og andres tilbakemeldinger. Det er ikke bare tallene som skal måles. Både emosjonell og intellektuell kapital kan vise hvor vi står. Verdibasert ledelse sier at det å ha et arbeid er langt mer enn det å tjene penger. Arbeidet gir oss selve meningen, anerkjennelse og bekreftelse som menneske. Det er ikke primært pengene, men menneskeverdet vi er på jakt etter i vår yrkesutøvelse. Dette er belønningssystemer som tar de myke og tause områder av bedriftskultur og profesjonskultur på alvor. Verdier og strategier må være integrert for å skape mening. Verdibevisst og verdibasert ledelse (eller normativt lederskap) baserer seg på at bedriftens visjon og kjerneverdier er sentrale styringsverktøy for alle med lederansvar. Det har vært noe av dette prosjektets intensjon å gi kjerneverdiene ved St. Olavs Hospital legitimitet i utøvelse av lederskap parallelt med andre styringsverktøy. Verdibasert ledelse kan illustreres gjennom denne modellen: Visjon og misjon Visjon og misjon Visjon og misjon Ta fram verdiene Verdistyrt lederskap Utforme virksomheten ut fra verdiene Tilvekst(læring) og lønnsomhet Tilfredse, lojale kunder Leveranse og service i følge verdier Rekruttere i samsvar med verdier Tilfreds, lojalt personale Implementere verdiene Personalet er verdi-bærere Måle resultat Truls Fougner Manpower 18

19 Hva er helhet for meg personlig? Implementering av verdiene er den sentrale forutsetning for å gi verdier legitimitet. Modellen illustrerer hvordan verdier kan brukes aktivt i utøvelse av lederskap. Hvis ledere og øvrige ansatte har fått utviklet et personlig forhold til bedriftens verdier, kan verdiene danne basis for mange lederoppgaver. Verdier er den indre styringen i den enkelte. Det er personalet som er verdibærerne og som forvalter avgjørende verdivalg i egen praksis. Dette er avgjørende for kvalitet og betinger velutviklet dømmekraft hos hver enkelt. Det er mulig å måle kvalitet i resultater på flere områder hvis verdiene er implementert og integrert i de ansattes identitet i jobben. 3.5 Verdier og kvalitet Kan vi måle kvalitet med verdier? Prosjektet Verdier i praksis er et ledd i sykehusets kvalitetsarbeid. Innføring av regnskap på det verdimessige område bygger på en overbevisning om at det er behov for flere svar på om virksomheten lever opp til den kvalitet de ønsker å stå for. Hva er verdiene verdt? Spørsmålet ble reist ved starten av sykehusets kulturuke våren 2002, og har fulgt prosjektarbeidet siden. Verdienes gyldighet etterspørres stadig sterkere. Hva er vitsen med å ha noen kjerneverdier? Hva skal vi bruke dem til? Hva slags konsekvenser bør det få hvis de ikke etterleves? Verdier er ikke mer verdt enn den gyldighet vi gir dem i praksis. Verdienes praktiske konsekvenser er det viktigste mål på om definerte verdier stemmer med de reelle verdier. Det er de ansatte som daglig står i valgsituasjoner og avslører verdienes gyldighet. Denne valgtvang kan være en stor utfordring da kraften i de etiske dilemma er sterkt i praksis og den moralske kompetanse begrenset. Verdier er ikke mer verdt enn den gyldighet vi gir dem i praksis Kvalitetsarbeid med holdninger og verdier har tradisjonelt vært lite metodebevisst. Gode verktøy for kvalitetsarbeid på det etiske området er lite kjent. Tross mye godt faglig arbeid og verdibevisste medarbeidere har det vært liten oppmerksomhet på fellesverdienes gyldighet og praktiske konsekvenser. Både personalsaker og klagesaker ved St. Olavs Hospital bekrefter dette. De handler i hovedsak om personalets adferd og opplevelser av mangel på respektfulle møteplasser og åpen dialog. Prosjektet har satt søkelyset på kvalitetsutvikling på holdningsnivå ved hele St. Olavs Hospital. Vi erkjenner at det ikke er nok med mål, prosedyrer, retningslinjer og standarder for å sikre kvalitet. Det er de ansattes lojalitet, respekt og evne til å etterleve det som er besluttet som avgjør den reelle kvalitet i praksis. Over 7000 ansattes verdivalg kan bekrefte eller undergraver den kvalitet og de verdier som tilstrebes. 19

20 Mål/ Standard Regler/prosedyrer Forskriftsnivå Etikk / Verdier Forpliktelser Holdningsnivå Modell for kvalitetsarbeid. Guttorm Fløystad Ansiktets etikk Kan vi kvalitetsikre møtet? Verdiarbeid handler mest om å kvalitetsutvikle relasjoner. Det er enkeltmenneskets iboende verdighet som stadig er på prøve. Verdiene skal ha samme gyldighet i kollegiale forhold som i møte med pasienter, pårørende og samarbeidspartnere. 3.6 Å måle kvalitet med verdier Vi vet bare hvem vi er sammen med andre Moralsk oppgjør Etisk regnskap er både benevnelsen på en ideologi om verdibasert ledelse og en praktisk metode for systematisk verdiarbeid. Etiske regnskap skal gi svar på om organisasjonen lever opp til de verdier den baserer sin virksomhet på, med andre ord, gjør vi det vi sier at vi vil gjøre? Alle interne drøftinger om kvalitet, og alle tilbakemeldinger fra interessenter er egentlig etiske regnskap, men metoden Den etiske læreprosess bidrar til at dette kan gjøres på en planlagt og systematisk måte. Begrepet regnskap betyr egentlig å gjøre opp for seg (gjøre opp for sine handlinger). Navnet Etisk regnskap understreker at det både er mulig og nødvendig å måle resultater på det kvalitative område. De etiske regnskapene skal fungere som varselsklokke for systemfeil. «Arbeidet med etisk regnskap åpner muligheter for at organisasjoner kan arbeide systematisk og oppfølgende med verdier», skriver Christian Bak i sin bok «Etisk regnskap» (2). Han sier videre at et etisk regnskap bør brukes som supplerende, men like forpliktende som de økonomiske og driftsmessige resultatområder av virksomheten. De økonomiske regnskap har et fattig språk, sier Christian Bak, men det er konkret og lett målbart. Det etiske regnskap har et rikt språk, men det er vanskelig å konkretisere og er ikke like presist i sine beskrivelser. Summen av disse regnskap kan imidlertid gi et riktigere bilde av den faktiske virksomhet. Det er mange avgjørende handlinger som ikke kommer frem på de kvantitative regnskapsområder. Det handler med andre ord om både telling og fortelling. I organisasjoner som tilbyr tjenester til mennesker i sårbare livssituasjoner, er de kvalitative resultatkrav særlig viktige. Hva teller når det telles? Etiske regnskap skal 20

21 bidra til et kritisk blikk på kvalitet innover i organisasjonen. Det kan være en selvkontrollerende mekanisme og gi en annen form for rapportering enn penger og tall. Det er ikke bare arbeidet som belaster, men det moralske ansvaret Professor Peter Pruzan som kalles arkitekten bak Etisk regnskap sier: (1) Når avstanden mellom beslutningstager og beslutningsmottager vokser, og når pengenes språk er blitt for snevert til å iaktta, beskrive og vurdere en virksomhets resultater, herunder hvordan den påvirker sine mange interessenter, - så oppstår det et behov for verdibasert ledelse. Han sier videre: Verdiladet virksomhet bør være verdiledet. Tradisjonell makt blir maktesløs i demokratiske samfunn med flate organisasjoner. Gode arbeidstagere ønsker meningsfullt arbeid, personlig utvikling og sammenheng mellom egne verdier og organisasjonens verdier. Fokus på verdier og etikk vil være lønnsomt for bedriften, også økonomisk. Helseinstitusjoner som har erfaringer med Etisk Regnskap (Næstved sygehus, Sølund Plejesenter, Danmark ) sier at konseptet fører til bedret kvalitet og effektivitet i tjenestene, brukerne får større reell innflytelse, ansatte får utviklet styrket verdibevissthet og motivasjon. Organisasjonen får hele tiden mulighet til ny læring om kvaliteten på sine tjenester (5). 21

22 3.7 Den etiske læreprosess Den etiske læreprosessen er selve arbeidsmodellen i prosjektet. I litteraturen finner vi litt ulik fremstilling av prosessen (2,4,6), ofte som 4 sirkler. Metoden må tilpasses lokale og situasjonelle forhold. Vi har gjennom dette prosjektet tilpasset metoden til lokale forhold ved St. Olavs Hospital. I figur 1 illustreres prosessen ved 6 sirkler slik vi bruker den ved St. Olavs Hospital. Forberedelser internt i organisasjonen 2001 Videreføring av prosjektets elementer 1 Kjerneverdiene 6 Etisk budsjett Den etiske læreprosess 2 Verdibaserte forventninger 5 Analyse Felles forståelse 4 Spørreundersøkelser 3 Spørreskjema Figur 1 Den Etiske læreprosess Hva kan vi lære av dette? Den etiske læreprosess kartlegger utviklingstrekk i organisasjonenes verdibaserte tjenester. Metoden ligner en kvalitetsirkel eller læringssirkel og har som intensjon å sikre jevnlige tilbakemeldinger om kvalitet fra ulike interessenter. Interessenter kan være ansatte, brukere, eiere og samarbeidspartnere. Det spesielle med metoden er at den må utvikles innenfra og nedenfra i organisasjonen. Sentralt i metoden er at den alltid tar utgangspunkt i vedtatte kjerneverdier og måler med faste mellomrom om de ansatte lever organisasjonens verdier i praksis. I forkant og etterkant av alle spørreundersøkelser forutsettes det brede dialogprosesser med interessentgrupper om bedriftens verdier og den kvalitet som forventes. Det er interessentene selv som deltar i utvikling av spørreskjema for de regnskap som skal gjennomføres, og de er aktivt med i oppfølgingsarbeidet og de læringsprosesser som følger etter hvert etiske regnskap. 22

23 Denne måten å drive kvalitetsarbeid på introduserer en mulighet for systematisk, målrettet og ledelsesstyrt læringsprosess på det normative området av bedriftens resultater. Verdiarbeid har tradisjonelt vært overlatt til usystematiske tilfeldige initiativ ofte fra andre enn ledere og uten målrettede læringsmål i etterkant. Den etiske læreprosess ivaretar både implementering og måling av verdier. Metoden er lett å forstå og egner seg godt både i små og større bedrifter. Den gir store muligheter for systematikk og ansvarsplassering i verdiarbeidet, og bidrar til et menneskeorientert fokus i en tid med sterke motkrefter til utvikling av human kapital. Metoden utvikler bevissthet og moralsk kompetanse hvis den brukes over tid. Metoden bidrar også til at verdiene innlemmes i ordinært lederskap og ikke som det ekstraordinære og fremmedgjørende. 3.8 Den lærende organisasjon Det farlige er når vi ikke vet at vi ikke vet Den lærende organisasjon spør: Er vi på høyde med oppgaven? Hva kan vi lære av dette? Historien har lært oss at vi tar ting for gitt som ikke er gitt. Vi tror vi vet det vi ikke vet om kvalitet, vi tar for lett på kartlegging og dokumentasjon av relasjonell kvalitet i virksomheten. Kjennetegn på den lærende organisasjon stor respekt for det faglige og etiske ansvaret erkjenner et kontinuerlig behov for læring den preges av en åpen, nysgjerrig kultur som stadig etterspør kvalitet den oppsøker andres tilbakemelding den kartlegger virksomhetens omdømme Gode fagfolk vokser Gode fagfolk ønsker å lære av sine erfaringer. Det er krevende å utvikle lærende organisasjoner. Erkjennelsen av at vi ikke vet nok må bevisstgjøres. Næstved sygehus i Danmark understreket at selv om de har 10 års historie med etiske regnskap og tror de kjenner organisasjonen godt kommer det alltid frem overraskende resultater i nye etiske regnskap som gir ny mulighet for læring. 4 Prosjektorganisasjonen 23

24 Prosjekt Etisk regnskap var initiert av sykehusets ledelse ved Direktøren og vedtatt i lederråd høsten Prosjektet har vært forankret sentralt i organisasjonen ved Enhet for Helsefaglig rådgivning i Direktørens stab. Sjeflegen har ledet styringsgruppen og prosjektleder har rapportert til Sjeflegen. Klinisk etikkutvalg har vært referansegruppe. Prosjektgruppen har vært prosjektleders forum for å drøfte de ulike ledd i prosessen. Et bredt faglig nettverk har gitt innspill underveis. 4.1 Organisasjonskart Styringsgruppen Nettverk Prosjektrådgiver Faglig veileder Helse Midt-Norge Helse og Sosialombud Senter for medisinsk etikk Brukerutvalg/ brukere AMU Tillitsvalgte Personalrådgivere Spørreskjemagrupper Representanter fra sykehusets ledelse, universitetet, tillitsvalgte Prosjektleder prosjektsekretær Prosjektgruppe Tverrfaglig sammensatt fra ulike enheter 2 Brukerrepresentanter Refleksjonsgrupper i avdelingene Grupper for praktisk gjennomføring Referansegruppe Klinisk etikkutvalg, alle medlemmene 4.2 Struktur, mandat og personer 24

25 4.2.1 Styringsgruppen Lederrådet ved St. Olavs Hospital var prosjektets styringsgruppe fra starten. Ny styringsgruppe ble oppnevnt høsten 2002 ledet av nytilsatt sjeflege. Hjelp! Vi må skifte både leder og styrings gruppe Styringsgruppens mandat : overordnet prosjektansvar tilsette prosjektleder godkjenning av prosjektprotokoll forankre, forplikte og gi prosjektet legitimitet bevilge økonomiske rammer, godkjenne budsjett og regnskap godkjenning av prosjektrapportering Styringsgruppens medlemmer : Hans Cato Gullberg, sjeflege 1. halvåret, deretter sjeflege Ola Bergslien Grete Samstad, sjefsykepleier Ole Jan Iversen, forskningssjef, Det Medisinske Fakultet, NTNU Knut Bjørnstad, avdelingssjef, Hjertemedisinsk avdeling Gudmund Marhaug, avdelingssjef, Avdeling for barn og ungdom Solbjørg Hagen, HMS-sjef Helge Haarstad, Jana Rydland, Randulf Søberg siste halvår. Hovedtillitsvalgt legeforeningen, Britt Aas, Marit Olstad Røe siste to år Hovedtillitsvalgt NSF Ingrid Storhaug, sekretær Referansegruppen Klinisk etikkutvalg ved St. Olavs Hospital har vært prosjektets referansegruppe. Referansegruppens mandat: gi faglige råd være høringsinstans for prosjektleder på strategi, metode, gjennomføring informere / gi legitimitet delaktighet i intervensjoner / prosesser i avdelingene Det var etikkutvalget som ville dette først, de må i alle fall følge med Medlemmene i Klinisk etikkutvalg: Grete Samstad, leder, sjefsykepleier Anna-Catharina Hegstad, lege, Nevrokirurgisk avdeling. Erling Tronvik, hovedprest Johan Arnt Hegvik, overlege, Avdeling for akuttmedisin Marit Trætteberg, brukerrepresentant Henrik Sandbu, avd.sjef, Klinikk for ortopedi og revmatologi (perm. siste halvår) May Thorseth, filosof, NTNU Kåre Selsås. Overlege Medisinsk avdeling. Ny siste halvår Ranfrid Røvde Solberg. Kvalitetsrådgiver. Psykisk Helsevern. Ny siste halvår Per Knudsen. Psykiater. Psykisk helsevern. Ny siste halvår Marie Aakre, prosjektleder Ingrid Storhaug, sekretær Prosjektgruppen Interne og eksterne ressurspersoner har dannet prosjektgruppen 25

26 I prosjekt gruppa skal du ha det artig Prosjektgruppens mandat: systematisk prosjektoppfølging praktiske råd /drøftingspartnere for prosjektleder forankre, - informere, - gi legitimitet drøfting av fremdriftsplan, milepæler, metode, arbeidsgrupper følge opp lærings- og kvalitetsprosesser Medlemmer i prosjektgruppen: Eva Grundskog, avdelingsleder, Akuttmottak Arne Bakken, sykehusprest (sluttet ved sykehuset etter ca 1 år) Gunn Sæther, kvalitetsleder Trine Wætten, rådgiver Helsebygg Midt-Norge Øyvind Taraldset Sørensen, prest og leder for Etikkgruppa, Østmarka Marit Trætteberg, brukerrepresentant Hans Petter Mittet, brukerrepresentant Hanne Søvik, brukerrepresentant Ingrid Storhaug, sekretær Nettverk og ressurspersoner Det ble helt fra starten etablert faglig nettverk med ressurspersoner i og utenfor sykehuset. Mandat Høring, rådgivning på strategi og metode Faglig og personlig veiledning og råd Innspill og delaktighet på forespørsel Hvem skal vi bygge nettverk med? Ressurspersoner: Unni Kristiansen, personlig og faglig veileder, psykiater/ spesialrådgiver Trondheim Lise Nørgaard, prosjektrådgiver, bedriftsrådgiver Context-Consulting Asbjørn Hofsli, Viseadministrerende direktør, Helse Midt- Norge RHF Nils Hybertsen, Helse og sosialombud, Sør-Trøndelag Leder og medlemmer i Etikkgruppa, Div. Psykisk helsevern Avd. Østmarka Einar Tveit, IT-ansvarlig, spesialkonsulent, Hemit Gro Halaas, Analyseansvarlig, Cand.polit., St.Olavs Hospital Tore Stiles, professor, analyseansvarlig og andre ansatte ved Coperiosentert, Trondheim Ansatte ved Senter for medisinsk etikk. UiO, Oslo / Andre kliniske Etikkutvalg Interne nettverk av særlig betydning: Leder for Arbeidsmiljøseksjonen, Medlemmer i AMU, Tillitsvalgte, Hovedverneombud, personalrådgivere i alle avdelinger, Brukerutvalget Arbeidsgrupper Det har vært behov for ulike ad.hoc-grupper for flere ledd i prosjektprosessen. Dette ble særlig viktig knyttet til arbeid med utvikling av spørreskjema for 26

27 ansatte og spørreskjema for brukere. Arbeidsgruppe for utvikling av It-verktøy og praktisk forberedelse og gjennomføring av Verdiregnskap 1 og Verdiregnskap 2. Styringsgruppen var analysegruppe for Verdiregnskapene. Mandat Medansvarlig for gjennomføring av delelementer i prosjektprosessen Prosjektleder For å unngå at prosjektet ble for sterkt sykepleieprofilert (prosjektleder er gammel oversykepleier), ble det besluttet at prosjektleder skulle rapportere til Sjeflegen. Verdiarbeidere er vi jo alle Mandat administrativt underlagt sjeflegen hovedansvarlig for planlegging og gjennomføring av prosjektet ansvarlig for prosjektprotokoll, prosjektinformasjon, rapportering og evaluering lederansvar for prosjektgruppens arbeid daglig lederansvar for prosjektsekretær Prosjektsekretær Prosjektsekretær har vært tilsatt i 50 % stilling Mandat ivareta sekretær- og sekretariatsfunksjon for prosjektleder og prosjektet medansvar for systematisk prosjektdokumentasjon delaktighet i informasjonsarbeid og de ulike elementene i prosjektarbeidet etter avtale med prosjektleder 15 møteaktivitet i prosjektorganisasjonen 18 antall møter 12 styrings-gruppen klinisk etikkutvalg prosjekt-gruppen Grafisk fremstilling av møtevirksomhet år

28 4.3 Læring om prosjektorganisering Mange mennesker har vært involvert i prosjektorganisasjonen og kjenner til hovedlinjene i arbeidet. Dette har gitt prosjektet legitimitet og mulighet for forankring i bredden. Noe overlappende funksjoner mellom gruppene. Mye å koordinere for prosjektleder. Styringsgruppen var bredt sammensatt og et viktig organ for hovedlinjene i arbeidet. Det var vanskelig å skifte både styringsgruppe og prosjektleder etter kort startprosess. Klinisk Etikkutvalg var et viktig forum og ga rom for kontinuerlig høringsmulighet. Møtene i prosjektgruppen var særlig viktig drøftingsforum for prosjektleder de to første årene før saken hadde satt seg. Faglig nettverk i Danmark ble veldig viktig i starten. Studiebesøk og nordisk konferanse om Etisk Regnskap ble svært nyttig for å forstå metoden og de muligheter for tilpasning som ligger i den. Behovet for ulike ressurspersoner og nettverk endret seg gjennom prosessen. Drifts- og stabsorganisasjonen ble viktigere etter hvert. Medlemmene i AMU, personalrådgiverne i alle avdelinger, tillitsvalgte og verneombud har blitt uvurderlig nettverk. Brukerutvalget har vært svært positive og viktige for forberedelser til brukerundersøkelser og videreføring av verdiarbeidet. Etikk-gruppa Østmarka ble viktig for å samordne tenkning, motivasjon og erfaringer. Ekstern veileder har vært avgjørende viktig. At noen har sett på prosessene utenfra, har gitt et viktig perspektiv med nyttige innspill for fremdrift og strategi. Rammer for veiledningen var begrensede og dekket ikke prosjektleders behov. Prosjektlederrollen har vært krevende med både forventede og uventede motkrefter. Det har vært få direkte speil. Helse Midt-Norge har ikke fungert som fast kontakt, men er informert gjennom Direktøren i prosessen. Vi har hatt sporadisk sakskontakt som har vært preget av begrenset interesse. Viktig støtte og interesse fra pasientombudet i Sør-Trøndelag. Refleksjon Godt å ha en styringsgruppe i ryggen. Jeg var lenge usikker på om de eide oppdraget, men de ga nødvendig støtte til fremdriften i prosjektet. Siden flere medlemmer i styringsgruppen sitter i kvalitetsutvalget, tror jeg det kan bidra til videreføring. Klinisk etikkutvalg (KEK) hadde sjeldne møter og stor saksmengde, så drøftingsmulighetene var begrensede. Jeg visste at de ville dette, og er nok det mest sentrale organ for å sikre videreføring av det kulturbyggende arbeidet. Personalressursen i utvalget er for liten og bør utvides. Interne nettverk og enkeltpersoner ble de viktigste etter hvert, mange enhetsledere/avdelingssykepleiere, personalrådgivere ble viktige støttespillere. 5 Strategi for prosjektprosessen 28

29 Vår Den strategi og fremdriftsplan som var beskrevet i prosjektplanen ble noe justert og endret i løpet av det første året. Hovedbegrunnelsen var råd fra faglige rådgivere ved studiebesøk samt ny direktør og ledelse ved sykehuset. Gjennomføringen har fulgt følgende hovedstrategi 1 Ledelsesforankring Verdiprosjektet er besluttet i sykehusets ledelse og basert på klar ledelsesforankring Nedenfra eller ovenfra? Eller begge deler? 2 Ledernes ansvarlighet Arbeidet med implementering av kjerneverdier, refleksjon, undervisning og pedagogiske initiativ fra prosjektleder, baseres på invitasjon / initiativ fra ledere i det tempo og den motivasjon som finnes i ledelsen ved avdelinger og klinikker 3 Metoden den etiske læreprosess skal være styrende for alle ledd i prosessen 4 Det skal gjennomføres tre etiske regnskap ( Verdiregnskap) i prosjektperioden.(tre runder i sirkel-modellen den etiske læreprosess). De to første etiske regnskap skal ha de ansatte som interessentgruppe. Et etisk regnskap skal ha brukere som interessenter 5 Arbeidet skal bestå i bredt prosessarbeid både ovenfra og nedenfra i hele organisasjonen. Det betyr at forslaget om å starte ved noen pilotenheter ble forkastet 6 Verdiarbeidet integreres i bestående organisasjonsstruktur. Det bygges nettverk med andre som driver kvalitets- og utviklingsarbeid ved sykehuset Ledelsesforankring har primært utviklet seg gjennom den erfaringslæring som de ulike ledd i prosjektprosessen har gitt. Det ble arrangert to startseminar for avdelingssykepleiere og andre ledere høsten Øvrig informasjon og undervisning ble prioritert etter forespørsel fra avdelingene. Møtene med sykehusets ledelse har vært begrenset til noen prinsipielle drøftinger med ny direktør og saksbehandling i ledergruppens møter knyttet til godkjenning av spørreskjema og resultatpresentasjoner fra de tre gjennomførte Etiske regnskap. (Ansattes Verdiregnskap I og II, Brukernes Verdiregnskap I) Alle eller noen? Noen avdelingssjefer har gjennom hele prosessen ønsket ganske stor aktivitet, andre har vist liten eller ingen interesse. Noen gikk i starten aktivt ut i media for å stoppe prosjektet. Ledere ved sengeposter, poliklinikker og andre stabs- og serviceenheter har i stor grad vært positive pådrivere gjennom å initiere internundervisning og veiledningsprosesser. Pilot eller alle? Det ble i utgangspunktet foreslått en utprøving med Etisk regnskap ved 2 pilotenheter fra høsten Gjennom vårens informasjonsarbeid ble det 8 enheter som ønsket å være prøveenheter. Etter studieturen til Næstved Sygehus og Sølund Plejesenter i Danmark i mai 2002 (egen rapport tilgjengelig), ble strategien med 29

30 pilotenheter revurdert. Det ble gitt klare råd fra de som har erfaring med Etisk regnskap at metoden bygger på en ideologi som må gjelde hele organisasjonen. Det kan gi uheldige spenningsforhold mellom avdelinger ved å starte bare på noen få enheter. Verdiarbeid er prosessutvikling over tid, og det vil det være svært vanskelig å gi klare anbefalinger eller sette opp evalueringskriterier etter bare ett etisk regnskap i en pilotundersøkelse. På denne bakgrunn valgte vi en strategi med bred prosess i hele organisasjonen, men med noe fleksibelt tempo i oppvarmingsfasen. St. Olavs Hospital har i prosjektperioden også gjennomført en fusjon med Divisjon Psykisk Helsevern og Orkdal sykehus, noe som medførte at også disse avdelinger raskt ble inkludert i prosjektet. 5.1 Læring om strategi Hovedstrategien som ble lagt har vært viktig som styringsverktøy. Den hemmet mine initiativ noe, men var åpen nok til improvisasjon og endring underveis. Ledelsesforankring har vært en kontinuerlig utfordring. Det ble krevende å skifte ledelse tidlig i prosessen. Jeg måtte lære meg at så lenge en sak ikke stoppes, betyr det grønt lys. En kultur kommer ikke lengre enn dets leder. Ansvarsplassering i linja var viktig, men det var vanskelig å vente på dem som ikke ville delta. Jeg har lært at saker modnes. Det har vært oppmuntrende å merke at det løsnet etter hvert, særlig etter den andre spørreundersøkelsen. Det ble veldig viktig at prosjektet ble fast sak i alle AMU-møtene. Det ble viktig å holde fokus på formelle vedtak og søke den veiledning som var mulig. Veldig riktig at vi ikke valgte pilotavdelinger, det ville skapt mange uheldige ringvirkninger. Motkrefter heter både frykt for moralisering, stor utrygghet i lederrollen, stor arbeidsmengde, ulikt språk og profesjonskultur. Det var viktig og riktig å velge de ansatte som interessenter først. Det ble for kort tid mellom Verdiregnskap I og II. Det var tvil om vi virkelig ville reell brukermedvirkning. Brukerne fulgte opp, men var tålmodige og forsto strategien. Tre år er en god periode for et prosjekt, men for kort tid til å forankre så omfattende prosesser i en stor organisasjon. Ønsket om felles metode fra det regionale helseforetaket har vært utfordrende. Hva med arbeidsmiljøundersøkelser og brukerundersøkelser etter prosjektets slutt? 30

31 Refleksjon Jeg ser retrospektivt at hovedpunktene i strategien var god. To spørreundersøkelser med de ansatte er et minimum for å forstå intensjonene. Jeg er spent på om det er nok for videreføring hos linjelederne. Brukerundersøkelser skulle gjerne vært gjort bredere. Strategien om å samordne med brukerundersøkelser gjennom det regionale helseforetak var uproblematrisk. Metoden var lite arbeidskrevende og kan lett videreføres til alle sengeposter og poliklinikker. Det hadde vært interessant å få drøftet metoden grundigere med Helse Midt-Norge. 31

32 6 Gjennomføring av prosjektprosessen Forberedelser internt i organisasjonen 6 Etisk budsjett 1 Kjerneverdiene Den etiske læreprosess 2 Verdibaserte forventninger Videreføring av prosjektets elementer 5 Analyse/ Felles forståelse 4 Spørreundersøkelser 3 Spørreskjema Jeg velger å beskrive selve gjennomføringen punktvis basert på arbeidsmodellen Den etiske læreprosess. Det betyr at dette kapittelet har 8 punkter, det vil si et punkt om forberedelser, et punkt for hver av de seks sirklene, og et punkt om videreføring av prosjektets elementer. 6.1 Forberedelser internt i organisasjonen Er helse Arbeideres yrkesetikk forenlig med helse tjenestens resultat krav? Hva teller når det telles? Prosjektets situasjonelle utgangspunkt Utprøving av Etisk Regnskap ved St. Olavs Hospital ble initiert av sykehusdirektør Inge Romslo i februar Han ba Etikkutvalget se grundigere på en artikkel av Lise Nørgaard ( 3 ) som beskrev konseptet og vurdere om dette hadde relevans for sykehusets verdiarbeid. Flere av Etikkutvalgets medlemmer ønsket at saken skulle utredes og utprøves ved sykehuset. Valborg Sund, som overtok som direktør kort etter, kjente også til metoden og støttet saken. Parallelt med dette hadde jeg arbeidet med Verdikommisjonens Helsehøring om verdiutfordringer i helsetjenesten. Denne høringen reiste blant annet spørsmålet om Etisk regnskap burde utprøves ved norske sykehus (15), noe jeg var sterkt motivert for å prøve. Sykehuset var ved millenniumskiftet i en situasjonell periode med mye tretthet i organisasjonen. Det hadde vært gjennomført omfattende OU prosesser gjennom flere år. Både Ledelsesreformen og Sykehusreformen skulle snart innføres. Parallelt var det nedlagt mye arbeid gjennom 10 år for å komme i gang med bygging av nytt sykehus. 32

33 Å søke den andres perspektiv Å komme hverandre i møte Det pasientfokuserte sykehus var et sentralt begrep knyttet til planlegging av vårt fremtidige sykehus. Tema ble drøftet ved en mengde seminarer og var en kode for fremtidig ideologi for sykehuset. Dette verdiarbeidet ble ledet av Unni Kristiansen ved utbyggingsorganisasjonen RiT 2000 ( 18 ). Som et ledd i videreføring av dette arbeidet, utviklet RiT 2000 et Verdihefte som heter Å komme hverandre i møte ( 16 )? Heftet ble utgitt i 2001 i et samarbeid mellom St. Olavs Hospital og den nye utbyggingsorganisasjonen Helsebygg Midt- Norge. Heftet er mye brukt som et verktøy for bevisstgjøring og refleksjon i dette prosjektet Prosjektbeskrivelse og vedtak om prosjektet Sjeflege og medlem i Etikkutvalget Hans Cato Gullberg foreslo våren 2001 at jeg utarbeidet en prosjektbeskrivelse som grunnlag for å drøfte saken om Etisk regnskap i lederråd. Prosjektskissen ble behandlet i to møter i lederråd, først i juni 2001 og deretter grundigere drøftet og vedtatt i september Lederrådet ble i den sammenheng oppnevnt som styringsgruppe for prosjektet. Samme høst arrangerte Etikkutvalget et seminar om verdibasert ledelse for sykehusets øverste ledelse. Seminaret ble inkludert i et lederutviklingsprogram der ny overordnet strategi, ny visjon og nye kjerneverdier for sykehuset var sentrale elementer. Hva er vi til for? Hva ønsker vi å bety for dem vi er til for? Å velge visjon og kjerneverdier En bedrifts visjon og verdigrunnlag skapes i en prosess med flest mulig involverte. Det er i utgangspunktet ønskelig at et tverrsnitt av organisasjonens ansatte og brukere er delaktig. I store organisasjoner betyr dette i praksis at man må vurdere hva noen kan ivareta og hva alle bør involveres i. Ved St. Olavs hospital ble det valgt ut noen til å representere organisasjonen i denne prosessen. Ca 30 personer som representerte alle tre ledernivå og ulike faggrupper i organisasjonen deltok sammen med universitetsansatte og noen ressurspersoner. En brukerrepresentant deltok i deler av prosessen. Samlet ble dette en grundig utviklingsprosess gjennom høsten 2001, ledet av ekstern rådgiver (se collage fra prosessen av Linda Fluge side 65). Resultatet ble et overordnet strategidokument der ny visjon og fire nye kjerneverdier var sentralt. Strategidokumentet ble vedtatt i styremøte februar Dette ble et avgjørende redskap i prosjektet fra starten. Visjonen er: St. Olavs Hospital en kilde til helse og utvikling Verdiene er : Helhet, likeverd, respekt og medbestemmelse 33

34 6.1.4 Læring om forberedelsesarbeidet Det som var sådd i forberedelsesprosessen ble et viktig fundament og begrunnelse for prosjektet. Strategiprosessen høsten 2001 var grundig og bred, alle nivåer av ledere og representant for universitetet deltok, men brukere burde vært mer involvert. Det var motiverende å få delta i forberedelsesarbeidet til prosjektet. Prosjektet passet veldig godt inn som videreføring av strategiprosessen. Var dette flaks eller god strategi? Refleksjon Ideologien om det pasientfokuserte sykehus fikk noe av sin videreføring gjennom dette prosjektet. Strategiprosessen høsten 2001 fortjener stor respekt. Strategidokument er viktig og burde nok vært bedre kjent i organisasjonen. Visjonen og verdiene er ikke utviklet av nåværende ledelse. Hva gjør det med dem, og hva gjør de med det? Å velge kjerneverdier i en stor organisasjon kan ikke involvere alle. Det viktigste er at langsiktig implementering blir tatt på alvor. Det har vi aldri gjort ved sykehuset før nå! Verdiarbeid passer aldri, - men vi gjorde det allikevel i en stormfull tid! 34

35 6.2 Sirkel 1 Kjerneverdiene 1 Kjerneverdiene Det er ikke nok å vite det rette, man må ville det også Hjelp, blir prosjektet stoppet? Prosjektet startet januar Prosjektplanen var godkjent, og konkretiseringen kunne starte. Men alt kan ikke planlegges. Prosjektleder ble tatt ut i 6 ukes streik fra februar måned, og etablering av prosjektorganisasjon og sekretariatsfunksjon ble forsinket. Arbeidsprosessen i vårsemesteret ble preget av oppvarmende implementeringsarbeid, samt strategiutvikling og informasjon. Prosjektstart ble samordnet med et pågående kulturprosjekt Felles-rittet (19) og integrert i arbeidet med en kulturuke i april Den ble åpnet med spørsmålet Hva er verdiene verdt? Markering av navneskifte fra Regionsykehuset i Trondheim til St. Olavs Hospital styrket den ideologiske bevissthet, og sykehusets 100-års jubileum var også en relevant milepæl i vårsemesteret. Litteraturstudier og studiereise til Danmark i juni ble til inspirasjon og nytte for fem av oss i prosjektorganisasjonen (egen rapport om studieturen er utarbeidet). Det påvirket prosjektstart betydelig at sykehuset skiftet direktør, hovedledelse og sjeflege i løpet av det første halve året. Lederutviklingsprogrammet ble stoppet. Dette ble hemmende for den overordnet ledelsesforankring. Disse forhold gjorde startprosessen veldig sårbar og fremdriften noe forsinket. Prosjektarbeidet baserte seg i denne fasen på de vedtak som var gjort av tidligere sykehusledelse, parallelt med initiativ for å sikre at prosjektet ikke ble stoppet. Verdier bor inni folk! Kjerneverdiene var vedtatt og jeg tok etter hvert fatt på prosjektprosessen i sirkel nr 1, Kjerneverdiene. Nå var det implementering av verdiene HELHET, LIKEVERD, RESPEKT OG MEDBESTEMMELSE som sto på dagsorden. Lise Nørgaard sier i sin artikkel Dialog og forpliktelse som utviklingsverktøy (3) at det er fellesverdiene som må danne basis for en samtalekultur. Dette er med på å gi organisasjonen identitet og eksistensiell mening, og noe som ledere kan utøve lederskap i forhold til. Kjerneverdiene er våre minstekrav til folke skikk Implementering er avhengig av et dyptpløyende og langsiktig prosessarbeid og det er lang tradisjon for å jukse med det langsiktige. Men gjør vi det vi alltid har gjort, får vi det vi alltid har fått. Nå ville vi gjøre noe nytt og annerledes gjennom grundige personalprosesser ved alle enheter. Bredt prosessarbeid i hele organisasjonen var strategien, men basert på ledernes initiativ og ønsker. Flere avdelinger ønsket faste møteplasser for dialog og refleksjon rundt kjerneverdiene og sine kliniske dilemma. Mange satte opp Verdier i praksis som tema for internundervisning og sine årlige personalseminar og ledersamlinger. Andre ga ingen respons.( se kapittel 7) De første ca. 18 måneder av prosjektet konsentrerte jeg arbeidet om sirkel 1 og 2 i 35

36 Verdier er til innvortes bruk Den etiske læreprosess. Oppgaven besto i å informere om og bidra til å forløse en samtalekultur rundt de fire kjerneverdiene i flest mulig miljøer. Det er de ansattes egen dialogprosess som er det viktigste. Jeg deltok ved internundervisning, personalseminar, morgenmøter, introduksjonskurs for nytilsatte, ledersamlinger, veiledningsgrupper, refleksjonsgrupper, fortellergrupper og sandkasser. Det var små og store samlinger, korte og lange der verdiene var i fokus. Vi hengte også opp bilder i avdelingene med kliniske illustrasjoner knyttet til hver kjerneverdi. Mange spørsmål fra de ansatte kom frem: Hva er en verdi? Hva er forskjellen på personlige verdier, faglige verdier og kjerneverdier? Hva er vitsen med å ha kjerneverdier? Hva skal vi bruke dem til? Hva er etisk regnskap og den etiske læreprosess? Hvordan og hvorfor har St. Olavs Hospital valgt akkurat disse verdiene? Har vi valgt de rette? Hva er konsekvensene hvis verdiene ikke følges? Snakker du med lederne våre om det samme? Hvor går grensen for hva vi skal respektere? Ledere på alle nivå har avgjort mye av aktiviteten i gjennomføring av det kulturbyggende og bevisstgjørende verdiarbeidet. Dialogen om verdiene og hva de betyr for de ansatte bør ideelt sett foregå i dialog med sine daglige kolleger, og kan være alles initiativ i alle ledd i organisasjonen. Dialogen var ikke enkel å forløse fra starten. Det handlet både om mangel på språk, og utrygghet i dialog med nære kolleger. Men mye har løsnet gjennom prosessen, ikke minst etter at flere etiske regnskap er gjennomført Læring om kjerneverdiene Det var godt og nyttig å ha fire kjerneverdier i verktøykassa. Det er inspirerende å se hva verdibegrepene kan forløse av dialog om daglige valg som sjelden blir snakket om. Det er mange som er usikre på hva en verdi er, og hva verdier skal brukes til i en bedrift. Noen liker ikke at verdiene er valgt av andre enn dem selv, men motstanden minsker når det blir snakket om. Ledelsen ville helst ikke at jeg skulle bruke mye tid i avdelingene om verdiene før første spørreundersøkelse for å redusere mulig påvirkning av resultatene. Jeg tror fortsatt dette var viktig å modne organisasjonen noe og det hadde liten betydning for den langsiktige lære prosessen. Verdiene trenger lang tid for å implementeres grundig, vi har så vidt startet. Alle som deltar i dialog om verdienes praktiske konsekvenser forstår poenget med bedriftsverdiene på en helt ny måte. Noen profesjoner identifiserer seg ikke med kjerneverdiene og forstår ikke forskjellen på bedriftsverdier, profesjonsverdier og personlige verdier. Profesjonsverdier har stor gyldighet, bedriftsverdier er mindre interessante for enkelte. Kjerneverdiene ved St.Olavs Hospital tangerer virkeligheten ganske godt for de fleste, de praktiseres bedre enn de ansatte visste. Verdiene vil koste oss noe å få på plass, både i kollegiale forhold og i møte med brukere. Kjerneverdiene oppfattes å være noe overlappende, men forskjellen ble tydeligere etter at vi fikk laget spørreskjema. Det viktigste er ikke hvilke verdibegrep vi har valgt, men hva slags praktisk innhold vi gir dem. 36

37 Refleksjon Det spesielle med vårt prosjekt var at kjerneverdiene var gitt på forhånd og at vi skulle ha samme kjerneverdier i hele sykehuset. Det har lært meg at det viktigste er ikke å delta i valg av verdibegreper, men å delta i prosesser der begrepene fylles med personlig og praktisk innhold. Kjerneverdiene er gode begreper for dialog og bevisstgjøring om hva vi holder på med. Det er flott at St. Olavs Hospital har valgt tunge etiske verdier som styrende. De bør beholdes lenge hvis de skal prege bedriftskultur og identitet. Kjerneverdiene har en mulighet for å favne alle ansatte og det som virkelig brytes mellom mennesker i hele organisasjonen. Hvis alle skal få utviklet et personlig forhold til kjerneverdiene, må det skje mer i avdelingene tett på praksis. Ved prosjektslutt sier over 2000 ansatte at de har utviklet et personlig forhold til verdien. Resten av de ansatte kan jo videreføre prosessene selv! Samtaler om verdienes praktiske konsekvenser bør inn i avdelingenes handlingsplaner og fagplaner. Jeg tror det bør drøftes en strategi for å inkludere personell som ikke har deltatt i implementeringsarbeidet. St.Olavs Hospital har mange ressurspersoner som kan videreføre implementeringsarbeidet i organisasjonen. Kanskje Etikkutvalget skulle definere dette som sitt satsningsområde for en periode? 37

38 6.3 Sirkel 2 Verdibaserte forventninger 2 Verdibaserte forventninger I mange typer samlinger om verdiene ble det raskt rom for å gå videre til sirkel 2 - om å definere forventninger for hver kjerneverdi. Verdiene må operasjonaliseres og konkretiseres for å kunne forståes og måles. De viktigste spørsmålene i dette implementeringsarbeidet har vært: 1 Hva betyr den enkelte verdi for deg personlig? Hvordan vil du at helhet, likeverd, respekt og medbestemmelse skal vise seg i praksis? Dette er banalt, det ligner det mamma snakket om på kjøkkenet Etikk er våre bør i praksis Verdiene krenkes ved dårlig folkeskik k Verdier er den indre styringen i oss alle, og det er derfor viktig at den enkelte får mulighet til å starte med en dialog med seg selv om verdienes betydning og ønskede praktiske konsekvenser. Noen minutter til egen refleksjon og stikkord på et papir over dette spørsmålet har vist seg å være viktig. 2 Hvordan vil dere at verdiene skal vise seg i praksis hos dere? Gruppedialogen med kolleger er det kulturbyggende og bevisstgjørende element. På seminarer åpner vi for refleksjon både mellom ansatte fra forskjellige avdelinger og grupper av ansatte som samarbeider til daglig. Noen ganger har vi kunnet bruke 2-3 timer på disse spørsmålene, andre ganger en kort time. Gjennom gruppedialog og plenumsamtaler ble de ansattes verdibaserte forventninger for hver kjerneverdi formulert. Vi la i prosessen vekt på positivt formulerte utsagn, altså hvordan vi ønsker at det skal være. For eksempel (se mer i vedlagt spørreskjema): Hos oss snakker vi med hverandre fremfor om hverandre Jeg tror alle ansatte hos oss opplever seg som like viktige Jeg blir hørt og deltar i beslutninger som angår mitt ansvarsområde 3 På hvilke områder krenkes eller utfordres verdiene slik du/dere opplever det? Det er bevisstgjørende og forløsende å dele opplevelser og inntrykk av relasjonell kvalitet slik de ansatte opplever den. Dialogen og refleksjonen om verdier og etiske dilemma er åpenbart ikke mye i bruk tett på praksis, og mange etterspør større mulighet for dette. Denne måten å arbeide med verdier på, er kjernen i organisasjonens kulturbygging. I løpet av det første året var det ca ansatte som deltok i en eller annen form for informasjon og refleksjon om kjerneverdiene. Mange formulerte verdibaserte forventninger for hver kjerneverdi, noe som ble et viktig materiale i arbeidet med neste trinn i Den etiske læreprosess. 38

39 6.3.1 Læring om verdibaserte forventninger Det er ikke lett å formulere verdibaserte forventninger skriftlig. Mange sier at dialogen med seg selv har vært overraskende nyttig. Når dialogen om verdiene forløses mellom kolleger, er de daglige praktiske dilemma på bordet. Refleksjon og dialog må læres, mange blir tause av mangel på erfaring og språk. Mange blir tryggere når de opplever at verdiene kan oversettes til praktisk adferd. Det er nyttig å bruke verdiene bevisst i Casedrøftinger og veiledningsprosesser. Flere personalgrupper etterspør forum for å kunne delta oftere i verdibasert grupperefleksjon og veiledning. Det er viktig å forstå at de ansattes verdibaserte forventningene er beskrivelser av deres ønsker om kvalitet. Refleksjon Jeg håper ansatte i alle avdelinger bidrar til regelmessige samtaler med kolleger om hva kjerneverdiene bør bety i praksis. Jeg tror det hadde vært nyttig om sykehusets øverste ledelse gjennomførte en dialogprosess om sine verdibaserte forventninger i ledergruppen. Hvis vi mener noe med dette kvalitetsarbeidet, burde Fagplanene i avdelingene ha 1-2 timer pr. år om sine etiske dilemma og kjerneverdienes praktiske konsekvenser. Hva bør gjøres for at fagansvarlige og ledere bruker verdiene tydeligere i sitt hverdagsspråk? Når og hvordan skal de ansatte få det veiledningstilbudet de har håpet på lenge? Det ville lønne seg på flere måter. 39

40 6.4 Sirkel 3 Spørreskjema 3 Spørreskjema Vi måles på det vi selv forventer Den etiske læreprosess forutsetter at de som skal være interessenter for etiske regnskap selv deltar i utviklingen av spørreskjema. Det er altså interessentenes egne verdibaserte forventninger som skal danne basis for å måle verdienes gyldighet i praksis. Det er med andre ord de som skal svare på undersøkelsene som skal ha en avgjørende rolle for hva som skal måles. Denne prosessen gir de involverte et eierforhold til kvalitetsarbeidet. Dette er kjernen i implementering av verdiene og selve prosessarbeidet for å utvikle en lærende kultur. Interessenter HiST NTNU Ansatte Pasienter Pårørende De ansatte først. Praktiserer de verdiene overfor hverandre? Hos oss var det vedtatt som strategi at de ansatte og brukere skulle være interessenter i hver sine Etiske regnskap i løpet av prosjektperioden. Det skulle gjennomføres to Etiske regnskap - eller det vi kaller Verdiregnskap, der de ansatte var interessenter, og ett Verdiregnskap med brukere som interessenter. Modellen over viser også andre mulige og ønskede interessenter i fremtidige verdiregnskap ved St. Olavs Hospital De ansattes spørreskjema. Det ble besluttet at vi skulle utvikle et likelydende spørreskjema for hele organisasjonen basert på felles kjerneverdier. 40

41 Vi ville bruke sykehusets kjerneverdier til å måle kvalitet i arbeidsmiljøforhold. Mål for arbeidsmiljøundersøkelsene som heter Verdiregnskap I 2003 og Verdiregnskap II 2004 var Kartlegge de ansattes opplevelse av samarbeid, arbeidsmiljø og ledelse med utgangspunkt i sykehusets kjerneverdier Hvordan vil vi måle ledelse ved St.Olavs Hospital? Målet ble styrende for hvilke utsagn fra de ansatte som ble inkludert i spørreskjema. Alle forslag og utsagn fra implementeringsarbeidet overfor ca ansatte i løpet av prosjektets første år ble nå tatt inn i forslagskassen til spørreskjema. Også i denne prosessen var det viktig å vurdere om alle eller noen kan fylle oppgaven. I etterkant kan vi se at ca. halvparten av de nærmere 7000 ansatte ved St. Olavs Hospital var på en eller annen måte involvert i utviklingen av vårt første spørreskjema. I tillegg til de ansattes forslag inkluderte vi to spørsmål fra et lignende skjema ved Sintef, og et spørsmål fra tilsvarende spørreskjema ved Næstved sygehus i Danmark. Vi inkluderte også spørsmål om HMS forhold, helseplager og katastrofeberedskap i samme spørreskjema, slik at de ansatte ikke skulle inviteres inn i flere spørreundersøkelser samme år ( se spørreskjema vedlegg 2 ). En bredt sammensatt gruppe sluttførte prosessen med spørreskjema. Spørreskjema som internt dugnads prosjekt Følgende deltagere var med i spørreskjemagruppen Bjørn Hilt, avdelingsleder, professor, Arbeidsmedisinsk avdeling Valborg Sund. Spesialrådgiver, Enhet for samhandling Oddny Bøe, avdelingsleder, Arbeidsmiljøseksjonen Gunn Sæther, kvalitetsjef, PoU avdelingen Håkon Hammervik, personalrådgiver, PoU avdelingen Einar Tveit, It-konsulent, Hemit John Olav Berdal, hovedverneombud Lillian Solli, HMS koordinator Spørreskjema var til høring i alle ledd i prosjekt- og driftsorganisasjonen. Vedtak ble fattet i sykehusets ledergruppe. Spørreskjema viser hva vi mener med kvalitet i praksis Foredling av spørreskjema. Etter gjennomføring av Verdiregnskap I ble det gjort faktoranalyser av skjema, og resultatene var meget oppmuntrende. Gjennom brede dialogprosesser med de ansatte hadde vi utviklet et godt verktøy for å måle kvalitet i ledelse og arbeidsmiljø. Etter første runde i alle 6 sirklene i Den etiske læreprosess, ble det gjennomført et læringsseminar i prosjektorganisasjonen der også spørreskjema var inkludert i evalueringsprosessen. Kommentarer som kom inn medflørte noen mindre endringer. Endringene skulle ikke hemme muligheter for sammenligninger av resultater i senere undersøkelser, men vi fant det samtidig riktig å gi rom for å slette, endre eller tilføye noen utsagn. Dette medførte små endringer knyttet til kompetanseutvikling, samt nye utsagn om mobbing, tilfredshet med oppfølgingsarbeidet etter Verdiregnskap I, og personalets personlige forhold til kjerneverdiene. Se for øvrig vedlagte spørreskjema for Verdiregnskap (vedlegg 1 og 2). 41

42 Trenger vi brukernes speil? Brukerne vet godt hva de forventer Brukernes spørreskjema Brukermedvirkning er sentralt i prosjektets ideologi og strategi. Interessentmodellen viser at brukere, både pasienter og pårørende er aktuelle interessenter. Brukerperspektivet har vært sentralt i begrunnelsen for prosjektet og i gjennomføringen. Sykehusets brukerutvalg og brukerrepresentanter, både i Klinisk Etikkutvalg og Prosjektgruppen, har vært ivrige pådrivere hele vegen. Utvikling av brukernes spørreskjema startet med et brukerseminar høsten Ca. 30 brukere fra ulike brukerorganisasjoner deltok ved en 3 timers seminarkveld der vi drøftet sykehusets kjerneverdier og brukernes verdibaserte forventninger for hver kjerneverdi. Tilsvarende brukerseminar ble arrangert høsten 2003 med ca. 20 deltagere. Materialet fra disse to kveldene ble samlet og bearbeidet av prosjektets brukerrepresentanter i samarbeid med prosjektleder. Flere forslag til spørreskjema har deretter vært til bred høring i alle ledd i prosjektorganisasjonen, i sykehusets Brukerutvalg og til endelig godkjenning i sykehusets ledergruppe. Spørreskjema er nå prøvet ut i spørreundersøkelsen Brukernes Verdiregnskap I ved 5 sengeposter. Det er ikke rapportert uheldige reaksjoner verken på innhold eller metode fra brukere som har deltatt i undersøkelsen. Metodebrytninger. Prosjektarbeidet har hele vegen vært utfordret av at det regionale helseforetak har ønsket å inkludere St. Olavs Hospital i sine arbeidsmiljø- og brukerundersøkelser. Spørreskjema er utviklet felles for alle helseforetak i landet basert på en annen ideologi enn Den etiske læreprosess. Våre verdier og vårt skjema eller Helse Midt- Norges verdier og skjema? Vårt verdiprosjekt startet før Helse Midt-Norges kartlegginger ble initiert. Ledelsen ved St. Olavs Hospital ville ikke ha to parallelle undersøkelser og skal ha honnør for den respekt og støtte de har gitt til fullføring av prosjektet og dets intensjoner. Våre spørreundersøkelser er inkludert i et kvalitetsarbeid og bygget opp innenfra og nedenfra i egen organisasjon. Dette har gitt et eierforhold til både verdiene og prosessen. Vi har ikke vært opptatt av å sammenligne våre resultater med andre enn oss selv, men har som hovedintensjon å få vite mer om utviklingstrekk over tid hva gjelder de områder som er kartlagt. Det er vårt håp at utprøving av denne metoden med brede interne personalprosesser knyttet til kvalitetsarbeid gir nyttig læring både internt og eksternt. Dette har skapt ringvirkninger i organisasjonen som det ville være svært uheldig å stoppe nå. Læringen fra dette prosjektet bør bidra til en prinsipiell debatt om verdiarbeid og kvalitetsarbeid. 42

43 6.4.3 Læring om spørreskjema Utvikling av egne spørreskjema er sterkt motiverende og skaper bevissthet og identitet. Kjerneverdiene er nøklene til å forløse dialogen. Å operasjonalisere verdier til praktisk handlingsspråk er lærerikt for de ansatte. Det har vært noe vanskelig å plassere utsagn under den rette verdi da de i noen grad oppleves overlappende. Det gjør inntrykk at faktoranalyser av vårt hjemmelagede skjema skårer så høyt. Det går godt an å ha et felles spørreskjema for alle ansatte, men det bør være mulig å hoppe over enkelte spørsmål. Det går godt an å ha et felles spørreskjema for brukere som lett kan brukes både ved sengeposter og poliklinikker. Rubrikk for åpne kommentarer har vist seg å være viktig i begge spørreskjema. Den som er ansvarlig for å analysere, bør delta i utviklingsarbeid med spørreskjema. En skala på seks svaralternativ har vist seg å fungere godt. Det er viktig at det ikke er et midtpunkt i skalaen. Det bør være rom for læring og justering i verktøyet mellom hvert verdiregnskap, men resultater bør kunne sammenlignes slik at utviklingstrekk kommer frem. Det er skapt forventninger i org. om å få fortsette med samme metode. Det var arbeidskrevende å lage våre første spørreskjema, men det gir mange nyttige ringvirkninger og har resultert i verktøy som kan brukes i mange år. Refleksjon Det gir tro på metoden at det var gode faktoranalyser på vårt hjemmelagede spørreskjema. Det er interessant å se nytteverdien av at de som måler kvalitet selv har utviklet verktøyet. Dette skulle jeg ønske flere så verdien av. Jeg håper videre foredling av de ansattes spørreskjema ivaretas ut fra tilbakemeldinger fra Verdiregnskap II. Særlig Divisjon psykisk helsevern bør sterkere inn i prosessen. Brukernes spørreskjema bør evalueres av Brukerutvalget og utprøves ved flere/alle sengeposter med jevne mellomrom (annen hvert år). Brukernes spørreskjema kan på en enkel måte tilpasses pasienter ved poliklinikker og brukes på samme måte der. Det hadde vært fint om noen videreførte dette. Flere interessenter bør inviteres til å delta i utvikling av sitt spørreskjema for nye kartlegginger fra andres perspektiv. De spørreskjema vi har utviklet er gode verktøy for ledere og oppfyller flere mål samtidig. De bør gjøres lett tilgjengelig og brukes til kartlegginger i den enkelte avdeling med jevne mellomrom. 43

44 6.5 Sirkel 4 Spørreundersøkelser 4 Spørreundersøkelser De ansattes Verdiregnskap I og II De to første Etiske regnskap kaller vi Verdiregnskap I og Verdiregnskap II. Disse undersøkelsene hadde de ansatte som interessenter og ble gjennomført i henholdsvis juni 2003 og juni Interessenter HiST NTNU Ansatte Pasienter Pårørende Målet for undersøkelsene var: Kartlegge de ansattes opplevelse av samarbeid, arbeidsmiljø og ledelse med utgangspunkt i sykehusets kjerneverdier Hvordan etterleves verdiene i kollegiale forhold? Det ble besluttet at undersøkelsene skulle gjennomføres IT-basert, og uten papirversjon som reservemetode. IT-metoden ble valgt (både) for å løfte hele organisasjonen inn i IT-tidsalderen, for å forenkle gjennomføring og ikke minst for å gi et godt utgangspunkt for analysearbeidet. Spørreskjema ble derfor tilpasset sykehusets Intranett. Einar Tveit var en avgjørende ressursperson i dette utviklingsarbeidet. Det var stor skepsis i mange avdelinger knyttet til IT-metoden begrunnet med mangel på utstyr på enhetene, og at mange ansatte ikke har særlig IT-kompetanse. Vi valgte allikevel å informere og motivere sterkt, og tilbød manuell assistanse for de som var mest usikre. Tilrettelegging og assistanse i avdelingene ble også forberedt. En arbeidsgruppe ble nedsatt for å planlegge den tekniske gjennomføring. Den besto av Einar Tveit (IT), Ingeborg Aar (personal), Ingrid Storhaug (sekretær) og undertegnede. IT-metoden medførte behov for grundig planlegging av metoder for pålogging, beslutning om inklusjonsgrupper, beregning av svarprosent og service underveis ved It-problemer. Mange var redde for at løftet om anonymitet ikke ble godt nok ivaretatt. 44

45 Vi har blitt spurt før, men det har aldri ført til noe Hvorfor får ikke jeg delta? Er det noen vits i å delta? Mange ansatte var i forkant skeptiske til å delta i spørreundersøkelsene. Argumentene handlet mest om negative erfaringer fra tidligere arbeidsmiljøundersøkelser som ikke hadde ført til noe. Vi kunne love at i dette prosjektet hører både forberedelser og resultater i prosessen hjemme hos interessentene selv. Den Etiske læreprosess er en sirkel som ikke stopper opp etter spørreundersøkelsene. Inklusjonsgrupper. Første undersøkelse hadde som inklusjonsgruppe alle fast ansatte og vikarer som hadde vært engasjert et år eller mer. Vi valgte sykehusets personaladministrative system som database for inklusjon. Dette var viktig for å kontrollere at den enkelte bare kunne svare en gang, og at de som svarte faktisk var ansatt ved sykehuset. Flere hundre ansatte hadde påloggingsproblemer begrunnet med mye kodefeil i personalsystemet. Vi måtte yte god personlig service gjennom tre uker for å hjelpe de som hadde problemer, og alle i arbeidsgruppen for gjennomføring hadde nok å gjøre. I Verdiregnskap II var inklusjonsgruppen mer åpen. Både fast ansatte, vikarer og midlertidig ansatte ble invitert til å delta. Avdelingssjefene vurderte hvem som kunne inkluderes ut fra tilsettingstid i avdelingen. Tallene for inklusjon var viktige for pålitelig svarprosent. Vi valgte denne gang lønnsystemet som base for pålogging, og det fungerte bedre. Som et ledd i informasjonsarbeidet ble det iverksatt nedtelling på sykehusets hjemmesider ca 3 uker før hver spørreundersøkelsen, der dager, timer og minutter tikket seg frem mot avtalt tidspunkt. Under gjennomføringen var det til stor nytte at antall dager til undersøkelsen avsluttes hele tiden kom frem på alle skjermer. I tillegg ble svarprosent for hver enhet vist på skjermen, noe som pustet ledere og ansatte i nakken. Hjelp, jeg får ikke logget meg på Det ble avsatt tre ukers svartid til gjennomføring i begge de ansatte Verdiregnskap. Den første gangen utlyste vi en konkurranse om høyest svarprosent, og avdelingen som vant fikk over 80 % av de ansatte til å delta. De fikk konsertbilletter i premie til alle ansatte. Svarprosenten var et viktig parameter, ikke minst for å måle tillit til prosessen. Det første verdiregnskap hadde en svarprosent på Det andre verdiregnskap et år senere hadde en svarprosent på 68. Dette ble for oss et av de viktigste resultater, og tolkes som de ansattes tillit til at dette har nytteverdi Brukernes Verdiregnskap I Det er i møte med brukerne verdiene virkelig skal vise sin gyldighet. Det er grunn til å tro at det i særlig grad er brukerne som kan fortelle om vi lever våre verdier i praksis. Brukerne var derfor interessentgruppe for det tredje Etiske regnskap som ble gjennomført i prosjektprosessen. 45

46 Mål for brukerundersøkelsen Kartlegge brukernes tilfredshet med behandlings- og omsorgstilbudet ved sengeposten. Kvalitetsikre brukernes spørreskjema Merker brukerne at vi har noen kjerne verdier? Orker pasientene å delta? Brukernes Verdiregnskap ble gjennomført ved 5 sengeposter i oktober Brukernes eget spørreskjema ble lagt til grunn, og besvarelser ble gjort på papir. I forkant ble det hengt opp plakater i avdelingene om undersøkelsen, utarbeidet et informasjonsskriv til pasientene og arrangert informasjonssamling på sengepostene for både pasienter og ansatte. Avdelingssykepleierne var kontaktperson for prosjektleder og var ansvarlig for inklusjon av pasienter, utdeling og innsamling av spørreskjema. Det var avsatt en periode på 2 uker til innsamling av data. Inklusjon. Vi hadde satt som mål at ca. 20 pasienter ble inkludert ved hver sengepost. Pasientene skulle ha vært inneliggende i den aktuelle sengepost i minst to døgn, være klar og orientert og motivert for å gi tilbakemelding om sine personlige inntrykk. De måtte også være i stand til å fylle ut spørreskjema selv. Det ble ikke rapportert problemer verken med inklusjon av pasienter eller gjennomføring av brukerundersøkelsene Læring om ansattes spørreundersøkelser Det var mye skepsis i organisasjon til metoden, noen kommentarer var sterke. Godt informasjons- og motivasjonsarbeid både før og under gjennomføringen var avgjørende for deltagelse. Mange tvilte på vårt løfte om anonymitet og var redde for å bli gjenkjent av sin leder. IT-metoden var nødvendig og et godt valg. Det gikk mye bedre enn fryktet, særlig der lederne la til rette for PC-tilgang og organisering. IT-metoden ble viktig for svarprosenten, da alle kunne følge med utviklingen. Det var lurt at vi ikke åpnet for papirversjon av spørreskjema i reserve. Det var avgjørende for prosjektet at svarprosenten ble såpass god første gang, og veldig gledelig at den var enda høyere ved andre undersøkelse. Vi avdekket et stort behov for å rydde opp i internt IT språk. Lønnsystem og personalsystem må kunne kommunisere med hverandre. Tre uker er nødvendig for å gjennomføre spørreundersøkelsene med de ansatte. 46

47 Læring om brukernes spørreundersøkelser Det var ikke vanskelig å finne sengeposter som ville delta. Det var ikke nødvendig med mye forberedelser når spørreskjemaet var ferdig. Det var vanskelig å samle pasienter til informasjonssamtaler i forkant, mange var sengeliggende og ganske dårlige. De fleste brukte ca. 20 minutter på å svare Det var ingen rapporter om vanskeligheter med å bruke spørreskjema. Metoden var enkel og lite arbeidskrevende for de ansatte. Refleksjon Å velge de ansatte som interessenter først var viktig og riktig valg i denne prosessen. Det gjør inntrykk at så mange ansatte er redd for å bli gjenkjent av sin leder. Hvordan går det med åpenheten? Ganske utrolig at vi har gjennomført tre Etiske regnskap, og at to av dem har involvert hele organisasjonen. Det gikk bedre enn fryktet! Burde Einar Tveit og/eller St. Olavs Hospital ta patent på St. Olavs Hospital s sin ITmodell for slike spørreundersøkelser og videreutvikle metoden? Den er virkelig god! Godt å vite at det interne IT- språket nå er samstemt. Jeg tror prosjekterfaringer har medvirket til dette. De to personalundersøkelsene kom for tett. Hvert annet år er viktig for å tro på læringsprosesser i oppfølgingsarbeidet. Jeg håper det blir gjennomført brukerundersøkelser med faste intervaller på alle kliniske enheter. Metoden krever ikke mye ved hver enhet. Det er viktig å holde fokus på læring. Det er jo gjennom dokumentasjon av utviklingstrekk på det enkelte sted læringsmulighetene finnes. 47

48 48

49 6.6 Sirkel 5 Analyser og felles forståelse 5 Analyse Felles forståelse Organisa sjonsoppryding først Hvem er egentlig min nærmeste leder? Hvor pålitelig er dette da? Analyser av de ansattes Verdiregnskap Analysearbeidet av det første Etiske regnskap, Verdiregnskap I, ble gjennomført av cand. polit Gro Halaas. Hun hadde vært ansatt ved sykehusets IT-avdeling i flere år og kjente sykehuset godt. Analysearbeidet etter Verdiregnskap I ble mer omfattende enn forventet, primært begrunnet i betydelige omorganisering og navneendringer i organisasjonen. Dette bidro til et stort manuelt arbeid for å sikre at kart og terreng stemte, før materialet kunne analyseres og fremstilles. Gro Halaas nedla et betydelig arbeid i denne prosessen, og det var av stor betydning at hun var kjent i organisasjonen. Samtidig skulle analysemetode og fremstilling av resultater utvikles fra bunnen. Vi fikk råd om ta noe utgangspunkt i rapporter fra arbeidsmiljøundersøkelser ved Sintef, men ikke alt var like overførbart. Prosjektets styringsgruppe skulle være analysegruppe, men da det vesentlige arbeidet med analyser ble gjennomført på sommeren, ble det lite rom for prinsippdrøftinger underveis. Ansvarlig for analysearbeidet etter Verdiregnskap II har vært professor Tore Stiles ved NTNU. Dette ble valgt både fordi Gro Halaas ikke hadde anledning, men også fordi Tore Stiles er knyttet til analyser av arbeidsmiljøundersøkelser gjennom det regionale helseforetak. Flere avdelinger har blitt fusjonert med St. Olavs Hospital i perioden mellom Verdiregnskap I og Verdiregnskap II, og det var ønskelig at det ble gjort sammenligninger av resultater for de nye avdelingene ved St. Olavs Hospital mellom de to undersøkelsene. Analysearbeidet etter Verdiregnskap II har involvert flere personer i ulike ledd av analyseprosessen. Det ble også denne gang behov for noe organisasjonsopprydding, da både navn og struktur var endret i flere avdelinger. Hovedansvarlig for analysene denne gang var ikke kjent i organisasjonen, og dette ga naturlig nok et medarbeid for oss i prosjektet. For øvrig fulgte analyseprosessen den læring og mal som ble utviklet gjennom første runde. Vi får bekreftet at analysearbeidet er omfattende, samt at det ligger store muligheter i datamaterialet som kan gi mange flere svar enn det som foreløpig fremstilles. Analysearbeidets mål har begge ganger vært å fremstille resultater for alle utsagn i spørreskjema både for sykehuset totalt, for hver avdeling, for hver enhet og for de ulike yrkesgrupper på de samme nivå. I tillegg er 8 andre hovedområder analysert med utsagn på tvers av kjerneverdiene. Dette er utsagn knyttet til undersøkelsens målsetting om kvalitet i ledelse og arbeidsmiljø. Etter Verdiregnskap II var det for første gang mulig å gjøre sammenlignende analyser på det enkelte sted for å se nærmere på utviklingstrekk. 49

50 Hva finner vi av utvikling s trekk hos oss? Databasen er betydelig med mange muligheter for analyseområder, men i dette prosjektet måtte det gjøres et begrenset utvalg av arbeidsmessige grunner. Noen avdelinger har etter begge Verdiregnskap benyttet muligheten for å etterbestille ytterligere analyser for å få tydeligere bilde av resultatene. Resultatfremstilling. Det ble besluttet å utarbeide samlende rapporter for overordnet nivå ved sykehuset og for avdelingsnivå. Rapportene skulle sikre en fremstilling som gjorde resultatene lett forståelige og være et godt grunnlag for oppfølgingsarbeidet. Mange av enhetslederne er ikke akademisk personale, og det var viktig at rapportene ble et godt verktøy for dem. Resultatene ble fremstilt både i beskrivende form, som grafisk med søylediagram og indekser. Hovedrapportene er åpne for alle internt ved St. Olavs Hospital, mens det er avdelingssjefenes skjønn som avgjør om de avdelingsvise rapportene er åpne, da en del resultater er mer sårbare her. Alle ledere har også fått sin CD av rapportene til bruk i informasjons- og oppfølgingsarbeidet. Rubrikken Åpne kommentarer i spørreskjema ble benyttet av over 700 ansatte første gang, og over 500 ansatte i Verdiregnskap II. De åpne kommentarene ble samlet i en tabell med 11 hovedområder og fremstilt i hovedrapportene. I tillegg ble direkte avskrift av kommentarene gitt i lukket konvolutt til avdelingssjefene og sykehusets direktør. Både telling og fortelling er nødvendig for å forstå Hvor mye vil de ansatte selv gjøre for å følge opp resultate r? Felles forståelse, ansatte Den etiske læreprosess baserer seg på behovet for både telling og fortelling i kvalitetsarbeidet. De tellinger og femstillinger som ble utarbeidet i rapporter etter spørreundersøkelsene kan ikke forståes uten interessentenes fortellinger. Dialogen om resultatene er derfor avgjørende for å sikre felles forståelse og dermed den mulige læringsprosess som ligger i dette. Oppfølgingsarbeidet i avdelingene baserte seg på avdelingssjefenes og andre lederes initiativ. Organisasjonen var forberedt på at resultater ble gitt til overordnet ledelse ca.3 mndr. etter de to aktuelle undersøkelsene. Deretter var det intensjonen at de råd om oppfølgingsarbeid som var beskrevet i rapportene ble retningsgivende. Rådene omhandlet primært gruppevis dialog mellom leder og ansatte på alle enheter. Det var i forkant gjennomført betydelige drøftinger om oppfølgingsarbeidet i hele organisasjonen. Tillitsvalgte, AMU (Arbeidsmiljøutvalget), Arbeidsmiljøseksjonen og mange ledere visste at dette er den avgjørende og mest krevende del av læreprosessen. Det var forventet at resultatene kunne bli utfordrende for noen ledere. Sykehuset har mange ressurspersoner i personalarbeidet. Det er en stor gruppe utdannede veiledere og andre som kan bistå ledere i oppfølgingsarbeidet. Det ble utarbeidet en liste over ressurspersoner, og gjennomført seminarer for HMS ansatte og ledere om den vanskelige samtalen. En modigere direkte dialog. De fleste avdelingers skårer middels bra hva gjelder å snakke med hverandre fremfor om hverandre. Direkte samtale om vanskelige kollegiale forhold er en vanskelig oppgave for mange ledere, og noen ville ha assistanse til dette. Felles forståelse kommer ikke fra rapportenes resultatfremstilling alene, men gjennom dialogen om resultater. 50

51 Hva kan vi lære av dette da? Det blir tøffere å være leder når vi måler Er brukerne for snille med oss? Noen har jukset med dialogen med de ansatte etter det første Verdiregnskap. De fleste ledere har informert mellomledere, men gitt lite rom for grundigere drøfting. I Verdiregnskap II målte vi tilfredshet med oppfølging etter første runde, og ser at majoriteten av fotfolket ikke er tilfreds med oppfølgingen etter Verdiregnskap I. Etter at disse resultatene ble kjent, har aktiviteten vært betydelig i de fleste avdelinger for å involvere flere i resultatoppfølging og læring. Oppfølgingsarbeidet avhenger mest av lederne. Ikke alle har forstått eller hatt kapasitet til å oppfylle intensjonene med prosjektprosessen foreløpig. Noen tror det holder med informasjon på et ledermøte, andre skjuler rapportene av hensyn til resultater for enkeltpersoner. Andre igjen har hatt gode, åpne prosesser som våger den sårbare dialogen om hvordan vi har det sammen. Noen brukte medarbeidersamtalene strategisk I enkelte avdelinger er gamle konflikter blitt dokumentert og et grundigere oppfølgingsarbeid igangsatt. Noen har vist vilje og mot til dialog om vanskelige resultater, som for eksempel opplevelse av mobbing Analyser av Brukernes Verdiregnskap I Brukernes besvarelser er gjennomført på papir, og alle spørreskjema ble scannet før analysearbeidet ble gjennomført. Professor Tore Stiles og ansatte ved Coperiosenteret var ansvarlige også for disse analysene. Data ble analysert for hvert utsagn og fremstilt i søylediagram. En særlig viktig del i dette analysearbeidet var de sammenlignende analyser mellom de ansattes oppfatning av kvalitet i pasientkontakt og brukernes opplevelse. Det er ikke gjort analyser eller fremstilt sammenlignende resultater mellom de 5 sengepostene, da det er brukernes tilbakemeldinger på det enkelte sted som er det interessante. Analysearbeidet var ikke særlig omfattende med et materiale fra ca. 100 pasienter, og ble gjennomført i løpet av 2-3 uker. Datamaterialet gir flere muligheter for analyser hvis det blir ønskelig. Resultatene er fremstilt i papirrapporter med samme mal og fremstillingsform som de ansattes undersøkelser. Det er laget en rapport for hver av de 5 sengepostene. Rapportene er gitt til avdelingssjefer og avdelingssykepleiere ved de aktuelle avdelinger, til Brukerutvalget, til Direktøren, sykehusets ledergruppe og prosjektorganisasjonen. Hvem er min ansvarlige lege? Det kom frem mange gode resultater og høy tilfredshet på de fleste områder av brukerundersøkelsen. Det er også viktig å få de gode svar, og det ble til oppmuntring og læring for slitne avdelingssykepleiere. Et interessant funn er at de sammenlignende analyser mellom personalets og brukernes oppfatning av kvalitet, viser at pasientene gjennomgående er mer tilfreds med den kvalitet som tilbys enn det de ansatte er. Mange brukere benyttet seg også av muligheten til å gi åpne kommentarer fra sine opplevelser som pasient. Disse er fremstilt samlet for hver enhet i rapportene. Felles forståelse av brukernes verdiregnskap er nå ved prosjektslutt til drøfting i de aktuelle sengeposter, der både pasienter og ansatte deltar. Brukerrepresentanter har noen steder engasjert seg i dette oppfølgingsarbeidet og viser et stort engasjement. Brukerutvalget ønsker også å delta i videreføring av anbefalingene etter prosjektslutt Læring om analyse og felles forståelse 51

52 Analyser og fremstillingsform er veldig viktig for å forstå. Vi burde gjort analysene enda grundigere på enhetsnivå, da ville mulighet for læring bli enda større. Det er krevende å analysere for dem som ikke kjenner organisasjonsstrukturen godt. Papirrapportene og fremstillingsform har vært viktige verktøy i oppfølgingsarbeidet. Det er gode tilbakemeldinger fra mellomledere på rapportene. Oppfølgingsarbeidet er avgjørende for hele prosjektets mål, noen steder løsnet dialogen. Det er stort behov for modig og tydelig dialog i grupper med ansatte. Noen ledere synes drøfting av resultater har vært krevende og har ønsket individuell veiledning. Noen har ønsket hjelp til gruppesamtaler eller til å drøfte resultater på personalseminar og møter. Mange ledere tok for lett på oppfølging etter første undersøkelse, men saken tas langt mer på alvor etter Verdiregnskap II. Det er fortsatt noen som tror de vet resultatene ved bare å se på søyler og tall. Det er behov for kompetanseutvikling hva gjelder å lede de vanskelige samtaler. Refleksjon Man må kanskje alltid regne med organisasjonsopprydding før analyser er mulig i så store organisasjoner? Det hadde vært fint om analysene gikk enda lengre ned i organisasjonen neste gang. Det var nyttig å inkludere spørsmål om tilfredshet med oppfølging av Verdiregnskap I. Jeg håper flere av de ansatte selv bidrar til oppfølgingsarbeidet etter senere spørreundersøkelser. Ved prosjektslutt har det virkelig løsnet med oppfølgingsarbeid for de ansatte. Mange flere ber om bistand og de arbeider grundigere med tilbakemeldingene. Fotfolket er mer med på samtaler. Jeg oppfatter at mange trenger hjelp til de direkte og vanskelige samtalene og å sette fokus på læring? Jeg er spent på om oppfølging og læring etter brukerundersøkelsene gjøres grundig nok. Det er flott at brukere i avdelingene og Brukerutvalget engasjerer seg i oppfølgingsarbeidet etter brukerundersøkelser. 52

53 6.7 Sirkel 6 Etisk budsjett 6 Etisk budsjett Hva skal se bedre ut neste gang? Utvikling av et Etisk budsjett er en forutsetning for å kunne avgi Etisk regnskap. Etter de gjennomførte Verdiregnskap, har det vært en norm at alle miljøer drøfter seg frem til 3 satsningsområder i løpet av de første 2-3 måneder etter at resultatene er gjort kjent. Utvikling av disse satsningsområdene bør involvere flest mulig av interessentene som et sentralt ledd i oppfølging og læring. Her er gruppedialog igjen det sentrale. Det er besluttet at satsningsområder etter de ansattes Verdiregnskap skal rapporteres skriftlig til AMU, og inkluderes i avdelingenes handlingsplaner. Det er disse satsningsområder som er det etiske budsjett i kvalitetsarbeidet frem til neste Verdiregnskap. Nye verdiregnskap skal i særlig grad vise utviklingstrekk på disse satsningsområdene. En medarbeidersamtale i året for alle? Etter Verdiregnskap I var det særlig medarbeidersamtalene og innholdet i dem som ble et felles satsningsområde i avdelingene. Det ser nå ut til at oppfølgingsarbeidet generelt og de ansattes forhold til kjerneverdiene blir felles satsningsområder i mange avdelinger Læring om etisk budsjett Det var viktig for oppfølgingsarbeidet at Direktøren og AMU ville at satsningsområdene skulle rapporteres skriftlig innen en viss dato. Dette ga undersøkelsene legitimitet. Satsningsområdene første gang ble rapportert selv om de ikke var grundig drøftet med de ansatte. Oppfølgingsarbeidet og utvikling av etisk budsjett har løsnet betydelig etter Verdiregnskap II. AMU har nå anbefalt at alle avdelinger setter opp personalets personlige forhold til sykehusets kjerneverdier som et av satsningsområdene etter Verdiregnskap II. Dette har ført til stor aktivitet. Nå kan undervisningen og dialogen fortsatt lenge. Det er foreløpig ikke tydelig for meg om satsningsområdene inkluderes i avdelingenes handlingsplaner. 53

54 Refleksjon Det er inspirerende å merke engasjementet fra avdelingene etter Verdiregnskap II. Satsningsområdene til AMU denne gang bør inkluderes i analysene i Det er mitt inntrykk at det etiske budsjett får legitimitet særlig gjennom AMU. Dette håper jeg vil fortsette. Det Etisk budsjett bør med fordel fremstilles tydeligere i avdelingenes handlingsplaner. Det ser ut til at satsningsområder er tryggere å snakke om enn Etisk budsjett. Jeg håper Brukernes verdiregnskap også fører til utvikling av etiske budsjett ved de 5 sengepostene. Burde brukernes rett til å vite hvem som er ansvarlig lege og sykepleier være de første satsningsområder? Jeg håper og tror at Brukerutvalget følger opp dette. 54

55 6.8 Videreføring av prosjektets elementer Prosjektet var planlagt for tre år, med gjennomføring av tre etiske regnskap. (tre runder i modellen Den etiske læreprosess). Prosjektslutt gjennomføres etter planen. Noe vil alltid være avhengig av det langsiktige Den som ikke er en del av løsningen er antagelig en del av problemet For å sikre at prosjektet ikke skal ha vært et blaff uten langsiktig nytteverdi, er det avgjørende å ansvarsplassere videreføring av sentrale elementer. Tre år er egentlig for liten tid til å forankre prosjektets tenkning og metode i organisasjonen. Det er nå igangsatt brede prosesser i hele organisasjonen som er basert på langsiktige utviklingsprosesser. Dette har skapt betydelige forventninger til videreføring både hos ansatte og brukere. Det ville være lite klokt og svært beklagelig hvis alle deler av denne kvalitetsprosessen nå stopper opp. Læringsprosesser og strategi for videreføring i organisasjonen har vært mye drøftet det siste halve året av prosjektarbeidet. Det er nå viktig med en god strategi og tydelig ansvarsplassering av hovedelementene. Noen viktige beslutninger om videreføring er gjort før prosjektslutt; Satsningsområder (Etisk budsjett) for Verdiregnskap II rapporteres til AMU innen 1 mars Det anbefales fra AMU at alle avdelinger og klinikker har kjerneverdiene som et av sine satsningsområder i neste års handlingsplaner. Neste Verdiregnskap for de ansatte skal gjennomføres våren Det anbefales av AMU at samme metode videreføres. Videreføring av personalundersøkelsene ansvarsplasseres i PoU avdelingen. Brukerutvalget ønsker å drøfte sluttrapportens anbefalinger i sine møter. I tillegg er det klart at Etisk Regnskap fortsetter som før ved alle enheter ved avdeling Østmarka, som nå er en del av St. Olavs Hospital. Se for øvrig ANBEFALINGER Kap. 3, side 10 55

56 7 Undervisning, veiledning og informasjon 7.1 Undervisning Undervisning har vært en betydelig del av prosjektarbeidet. Strategi for den interne undervisningsaktivitet var at den skulle baseres på invitasjon fra ledere i avdelinger og klinikker. Dette har vært hovedmetoden i alle tre årene. De eneste undervisningsinitiativ jeg har tatt som prosjektleder var å invitere til temadag for fagutviklere, veiledere og enhetsledere om kjerneverdiene og prosjektmetode høsten To temadager ble gjennomført overfor denne målgruppen som jeg betraktet som et viktig nettverk av ressurspersoner. All undervisning er registrert, og jeg fremtiller noe av aktiviteten skjematisk. Deltakere i intern undervisning antall dektakere år Tabellen viser antall deltagere pr. år internt ved St. Olavs Hospital. Hovedinnholdet har i hovedsak være om sykehusets kjerneverdier, verdiarbeid og den etiske læreprosess. Antall timer undervisning internt 102,5 antall timer 46, år Antall timer pr. undervisningsoppdrag har variert mye. Noen samlinger har vært på 45 minutter, mens det andre ganger var personalseminar en halv dag eller mer. Noen ledere ønsket undervisningen knyttet til informasjon om resultater etter spørreundersøkelsene og planlegging av oppfølgingsarbeidet. 56

57 Antall timer undervisning i kliniske avdelinger avdeling for hjerte og lungekirurgi medisinsk avdeling klinikk for kliniske servicefunksjoner avdeling for barn og ungdom avdeling for klinisk farrmakologi avdeling for bildediagnostikk Trondsletten rehab klinikk for øre nese hals kjeve klinikk for fysikalsk medisin og og rehabilitering laboratoriemedisinsk klinikk Røros klinikk for lunge og arbeidsmedisin nevroklinikken OSS divisjon psykisk helsevern avdeling for hjertemedisin klinikk for ortopedi og revmatologi kirurgisk avdeling avdeling for kreft og hudsykdommer klinikk for anestesi og akuttmedisin kvinneklinikken 0, , , , antall timer undervisnng Antall deltakere i undervisning fra kliniske avdelinger avdeling for hjerte og lungekirurgi medisins avdeling avdeling for barn og ungdom klinikk for fysikalsk medisin og og klinikk for lunge og arbeidsmedisin Trondsletten rehab nevroklinikken OSS klinikk for kliniske servicefunksjoner avdeling for klinisk farrmakologi klinkk for øre nese hals kjeve klinikk for ortopedi og revmatologi Røros avdeling for bildediagnostikk laboraatoriemedisinsk klinikk divisjon psykisk helsevern kvinneklinikken avdeling for hjertemedisin avdeling for kreft og hudsykdommer kirurgisk avdeling klinikk for anestesi og akuttmedisin antall deltakere 57

58 Internunervisning i timer i administrative avdelinger/enheter Transport og sikkerhet Sterilforsyning St. Olav driftservice St. Olav Eiendom Medisinsk teknikk Lønn og regnskap Logistikk og forsyning Enhet for økonomi Enhet for helsefaglig rådgivning Enhet for administrasjon og informasjon 1 1 Renhold Mat og Cafe Enhet for nytt sykehus Allmen teknikk Enhet for personal og organisasjon 3 Enhet for samhandling Barnehagene antall timer 4 4 antall deltakere i internundervisning fra administrative avdelinger/enheter Transport og sikkerhet Sterilforsyning St. Olav driftservice St. Olav Eiendom Medisinsk teknikk Lønn og regnskap Logistikk og forsyning Enhet for økonomi Enhet for administrasjon og informasjon 6 Enhet for helsefaglig rådgivning 9 Enhet for personal og organisasjon Enhet for nytt sykehus Allmen teknikk Enhet for samhandling 40 Mat og Cafe 50 Barnehagene 60 Renhold 80 antall deltakere Den interne undervisning har i tillegg bestått av mange tversgående arrangement som har samlet ansatte fra forskjellige avdelinger. Jeg har deltatt ved 15 introduksjonskurs 58

59 for nytilsatte med til sammen 898 deltagere. I tillegg har det vært temadager for avdelingssykepleiere to ganger, flere HMS kurs og samlinger for personalrådgivere. Flere av de ansatte i administrative enheter har også sittet sentralt i prosjektorganisasjonen og /eller deltatt på ledermøter og samlinger der tema har vært i fokus. 59

60 7.2 Veiledning og refleksjon Hva finner vi om likeverd i denne fortellingen? En viktig metode i verdiarbeid er å danne forum for veiledning og refleksjon over kliniske problemstillinger. Sentralt i veiledningen denne perioden har det vært å bruke kjerneverdiene aktivt i veiledningsprosessen. Gjennom hele prosjektet har jeg vært veileder i gjennomsnitt 6 grupper som har møttes ca. 1 time hver annen uke. I tillegg har noen bedt om starthjelp til å danne sine egne forum som er kommet i gang i noen avdelinger. Ved prosjektslutt har jeg fått forespørsel fra to avdelinger om det er mulig å fortsette lignende læringsprosesser. Det er særlig pleiepersonalet som har forespurt om denne metoden. Andre veiledere ved sykehuset har hatt tilsvarende prosesser med andre yrkesgrupper. 7.3 Undervisning eksternt. Det har vært mange forespørsler fra andre deler av helsetjenesten om prosjektet, og flere har ønsket informasjon og undervisning. Jeg viser en enkel oversikt over denne del av prosjektarbeidet. ekstern undervisning om verdiarbeid og etisk regnskap antall timer 39, år ekstern undervisning om verdiarbeid og etisk regnskap antall deltakere år 60

61 7.4 Prosjektinformasjon Hovedstrategi for informasjon har vært å knytte den til de informasjonskanaler som brukes internt i sykehuset. Prosjektet har etablert hjemmeside på sykehusets Intranet Kilden. Vi har skrevet jevnlig i internavisen Pulsen. Foran første Verdiregnskap ble det utgitt en utgave av Hurtigpulsen som spesialinformasjon om spørreundersøkelsen. Det var Direktøren som stilte seg bak denne utgivelsen. I tillegg har jeg skrevet en artikkel i Sykepleien, vært gjesteskribent i Tidskriftet for Den norske legeforening og blitt intervjuet av noen aviser og i radioprogram. 7.5 Læring om undervisning, veiledning og informasjon Det er stort behov for undervisning om verdier og hva verdiarbeid er. Verdier som tangerer virkeligheten er nyttig verktøy i det pedagogiske arbeidet. Refleksjon og dialog om etiske dilemma må læres. Refleksjonsmodellene i Idéheftet i sykehusets kvalitetsystemet er nyttige i dialog og undervisning. Det er vanskelig å nå alle med informasjon, og de færreste oppsøker informasjon om prosjektet selv. Nettsider internt brukes bare av de færreste i klinikken. Internavisen Pulsen leses av de fleste. Den er en viktig informasjonskanal. Refleksjon Ressurspersoner for undervisning og veiledning er mange. Prestetjenesten brukes mye til veiledning og dialogarbeidet. KEK har mange kompetente medlemmer, og det finnes flere i Etikkgruppa på Østmarka som burde trekkes nærmere videreføringen av prosjektet. Jeg håper flere får i gang refleksjonsforum og veiledningsgrupper i avdelingene. Behovene er store. Fagplaner i avdelingene bør ha fast plass til etikk og verdiarbeid 61

62 8 Verktøy og metoder i verdiarbeidet 8.1 Verdiheftet Å komme hverandre i møte Refleksjon må læres og vedlikeholdes Som et prosjekt i prosjektet har vi prøvet ut et verktøy utviklet ved Helsebygg Midt- Norge i nært samarbeid med St. Olavs Hospital. Det er et hefte med tekster om holdninger og verdier i helsetjenesten sett fra ulike perspektiv og tema. Heftet heter Å komme hverandre i møte. Det er utviklet på initiativ fra RiT 2000 gjennom arbeidet med ideologien i Det pasientfokuserte sykehus. Heftet er utviklet for å bidra til refleksjon og bevisstgjøring. Gjennom prosjektet Verdier i praksis er heftet delt ut til alle nytilsatte som har deltatt ved introduksjonskursene, samt til alle som har deltatt på undervisning og veiledningsprosesser i prosjektet. Det er mange gode tilbakemeldinger på heftet. Det er vakkert, skaper gjenkjennelse og utfordrer til selvkritisk refleksjon på mange områder. Ved flere enheter brukes heftet i større og mindre samlinger som åpnende for dialog om holdninger og verdier. Det har vært godt og nyttig for meg å ha heftet til disposisjon i undervisnings- og veiledningsprosesser. Utdrag fra tekstene i heftet er benyttet i alle rapporter fra spørreundersøkelser i prosjektet. 8.2 Heftet Idégrunnlag og etikk i sykehusets kvalitetsystem Heftet er lite kjent i organisasjonen og er under revidering. I heftet illustreres flere modeller for verdibeslutninger og refleksjon knyttet til etiske dilemma. Modellene egner seg godt for refleksjon og drøfting av etiske dilemma i praksis. Heftet og modellene er noe benyttet i prosjektet primært tilknyttet undervisning og veiledning. 8.3 Læring om verktøy og metoder Gode verktøy skaper trygghet og forståelse. Verdiheftene har vært til stor nytte for refleksjon. Utdeling og introduksjon av verdiheftene bør fortsette. Etikkutvalget og undervisningsseksjonen bør ha ansvaret for dette. Modellene i Ideheftet er gode. Jeg tror vi bør beholde Idéheftet om Etikk i sykehusets kvalitetsystem. Modellene kan brukes mer i undervisning og veiledning. Bruk av dialogmodeller må utprøves grundigere. Refleksjon Vi burde jobbet enda mer med å utvikle gode verktøy til ledere og andre. Enkle analysemodeller bør introduseres og brukes jevnlig. Verdiheftet bør revideres av fortfatterne ut fra de erfaringer vi har gjort. 62

63 9 Økonomi og ressurser Etikk må koste Prosjektet har hatt et årsbudsjett på ca. kr Dette har dekket prosjektleders lønn, sekretærfunksjon i 50 % stilling og alle øvrige utgifter ved prosjektet. Hovedkostnader i tillegg til lønnsmidler har vært : Analyser av spørreundersøkelsene og trykking av rapporter etter spørreundersøkelsene. Noe reisevirksomhet og studiebesøk til Oslo, Bergen og København første året. Systematisk prosjektrådgivning og veiledning for prosjektleder har vært i gjennomsnitt 10 timer pr. år. Kostnader til møtevirksomhet har vært begrenset. Noe reiseutlegg for ekstern brukerrepresentant fra Ålesund. Øvrig infrastruktur med IT-utstyr og forbruksmateriell. 9.1 Læring om økonomi og ressurser Kostnadene i prosjektet har ikke vært store i forhold til omfattende personalprosesser i hele organisasjonen. 1.5 stilling til et så omfattende prosjekt var til tider marginalt. Prosjektets verktøy, i hovedsak spørreskjemaene, ble utviklet uten ekstra kostnader og svært nyttige. De kan brukes videre i mange nye undersøkelser. Verdiheftene har vært gode å ha og gratis for sykehuset, da Helsebygg Midt- Norge har dekket kostnadene. Begrensede ressurser til veiledning har til tider vært belastende. Refleksjon Verdiarbeid lønner seg også økonomisk Jeg tenker at St. Olavs Hospital har fått mye personalarbeid og kvalitetsarbeid for pengene. Jeg er overbevist om at de prosesser som er forsøkt igangsatt vil lønne seg på sikt. Andre metoder for arbeidsmiljøundersøkelser uten de interne prosesser i forkant og etterkant ville kanskje kostet mer? Det hadde vært interessant om noen så grundigere på kostnader og nytteverdi ved fremtidige prosesser med etisk regnskap. Andre har dokumentert at verdiarbeid på denne måten kan føre til redusert sykefravær, styrket motivasjon og økonomisk gevinst ved denne type kvalitetsarbeid. 63

64 DEL II FORTELLINGER FRA VIKTIGE STEMMER Den etiske person er forfatter for sitt liv å fortelle fra det livet er å ta ansvar for det livet S. Kirkegaard På de to neste sider ser du en fargerik collage fra strategiprosessen høsten Illustrasjonene er laget av Linda Fluge som ledet prosessen 64

65 65

66 66

67 Hit et steg, og dit et steg, vandrer vi fram på skoleveg. Det var ikke denne styringsgruppen som initierte prosjektet eller dro det hele i gang. Vi ble forespurt etter at senternivået ble avviklet høsten 2002, og dermed lederrådet, som også hadde vært styringsgruppe, ble nedlagt. På det tidspunkt var prosjektet rimelig omstridt. Ny styringsgruppe ble sammensatt slik at flest mulig syn var representert, for derved å kunne styre, komme fram til konsensus samt gi legitimitet og tillit til prosjektet. Noen av oss kjente prosjektet godt fra før, andre ikke. Men alle var interessert i etikk, og alle var opptatt av de mulige endringer som statlig overtakelse ville påføre sykehuset. Ville sykehuset bli mer demokratisk, rettferdig og menneskelig, eller ville det bare blir mer effektivt og resultatorientert? Ville det bli fokus på å måle det som er viktig, eller bare det som kan telles? Det er ikke alltid like enkelt å være styringsgruppe når så mange andre vil styre. I rapporten framgår hvor mange interessenter, grupper, råd og utvalg i tillegg til Direktøren som egentlig har vært involvert i prosjektet. Marie har kunnet boltre seg i kreative innspill på utallige arenaer, mens vi som styringsgruppe har strevd med å ta inn nye innspill, holde fast ved intensjonene og se framover. Og takket være den standhaftige Marie, har vi som styringsgruppe styrt oss selv og prosjektet i mål. Det er vi stolt av. I løpet av disse (i overkant av) to årene har vi lært mye om praktisk verdiarbeid med fokus på både telling og fortelling. En stor takk til prosjektleder Marie Aakre og sekretær Ingrid Storhaug. Ola Bergslien Grete Samstad Ole Jan Iversen Sjeflege, Sjefsykepleier Prodekanus DMF Styringsgruppens leder Gudmund Marhaug Knut Bjørnstad Sol-Bjørg Hagen Avdelingssjef Avdelingssjef HMS-leder Marit Olstad Røe Hovedtillitsvalgt Norsk Sykepleierforbund Randulf Søberg Hovedtillitsvalgt. Legeforeningen Styringsgruppens medlemmer St. Olavs Hospital januar

68 Roar Arntsen Direktør St. Olavs Hospital Jeg arvet et prosjekt Etter mange år som leder i en kunnskapsbedrift som Sintef, trodde jeg at jeg visste mye om å lede fagfolk. Jeg trodde også jeg visste mye om å gjennomføre arbeidsmiljøundersøkelser blant fagfolk, og hvilke bølger resultatene av slike undersøkelser kunne skape. Jeg visste dessuten noe om verdier, litt mer om mangel på sådanne og at fagfolk ofte teoretiserer mer enn utøver slike. Akademiserte grupper utvikler ofte et dårlig psykososialt arbeidsmiljø hvor man i tillegg har en høy aksept terskel: primadonnaer må få danse fritt hos oss også de som ikke holder takten - det kan vi ikke gjøre noe med. Vi har et voluminøst regelverk for det fysiske arbeidsmiljøet og bruker store ressurser for å tilfredsstille dette. Det ene kontrollorgan etter det andre besøker oss jevnlig med tilsyn for å kontrollere at vi tilfredsstiller kravene. Det psykososiale miljøet derimot er det lite tilsyn med. Enkeltsaker som kommer opp via tillitsvalgte er vel bortimot den eneste kilden vi har. Når vi tenker på hvor mye energi et dårlig psykososialt arbeidsmiljø krever av den enkelte og gruppen, er det innlysende at vi må gjøre noe med det. Da jeg begynte som direktør ved St.Olavs Hospital i 2002, arvet jeg et prosjekt som skapte bølger før man i det hele tatt visste hvem man skulle spørre om hva! Det var imidlertid klart at prosjektet Etisk regnskap var en del av en lengre prosess som hadde pågått ved sykehuset gjennom valg av nytt navn, ny visjon og nye kjerneverdier. Dette var en del av en prosess min forgjenger hadde startet opp, sammen med flere av de som skulle utgjøre min ledergruppe og stab. Engasjementet var stort, her var både dyp skepsis og stor begeistring, og det var ikke lett som ny direktør å vite hvilke føringer man skulle legge Det var imidlertid en skepsis jeg valgte å vektlegge: Flere ledere og premissleverandører mente at prosjektet (dvs. både ordbruk og metode) var vanskelig å forstå, og at det å spørre pasientene ikke ville vise hvor på sykehuset skoen egentlig trykket. Jeg valgte derfor å la være å spørre pasientene i første omgang, og bare spørre personalet. For å gjøre det litt mer konkret (og litt mer likt det jeg var vant med fra Sintef), fikk jeg videre dreid prosjektet fra å være en verdiundersøkelse blant personalet, til å bli en arbeidsmiljøundersøkelse basert på verdier. Arbeidsmiljøundersøkelsen Verdier i praksis ble et OK navn. Dette utløste en ny type skepsis som bunnet i at organisasjonen hadde dårlige erfaringer med to arbeidsmiljøundersøkelser som relativt nylig var gjennomført ved hjelp av konsulentfirmaer. Man hadde erfart at få eller ingen tiltak var iverksatt til tross for at viktige problemområder var identifisert og mange tiltak var foreslått. Man trodde ikke at de ansatte ville svare på en lignende undersøkelse for tredje gang. Jeg skjønte at jeg måtte arbeide for at personalet skulle få tillit til at resultater ville bli fulgt opp og at nettopp deres svar var viktige for at de rette tiltak skulle bli iverksatt. Jeg skjønte også at det var riktig å la flest mulig av de ansatte delta i å utarbeide spørsmålene (men gjerne la seg inspirere av spørsmålene fra Sintef). Allerede da hadde Helse Midt-Norge begynt å planlegge en arbeidsmiljøundersøkelse blant alle ansatte i 68

69 helseforetakene i regionen. Det var forventet at universitetssykehuset deltok i denne. Jeg fikk klar beskjed gjennom AMU, tillitsvalgte for øvrig og kolleger at St. Olav nå var godt i gang med sin egen og ikke trengte hjelp verken ovenfra eller utenfra. Slikt tar man hensyn til når man vet mye om å lede fagfolk Dette var i hovedsak de grepene jeg gjorde med det prosjektet jeg arvet. Ellers har organisasjonen på ulike vis tatt grep om prosjektet selv, og formet det under veis. For å gjøre en lang historie kort, ble svarprosenten på første runde overraskende høy (bedre enn Sintef og HMN) og resultatene ble overraskende gode. De store bølgene uteble. Hver leder har sammen med sitt personale tolket resultatene fra egen enhet og identifisert (kun) 3 satsningsområder. Slik er prosjektet også blitt et viktig ledelsesredskap. Det at svarprosenten økte ved neste runde tolker jeg til at tilliten til undersøkelsen er stor. Jeg er stolt over resultatene som viser at de ansatte er jevnt over fornøyde og stolte over arbeidsplassen sin. Også pasientene (som likevel ble spurt gjennom en pilotundersøkelse i høst) er overraskende fornøyde. Når jeg her bruker hermetegn, er det fordi pasientene skårer høyere enn det fagfolkene forventer. Med min erfaring med å lede fagfolk, vet jeg hvor høye krav de setter til seg selv når det gjelder kvaliteten på utøvelsen av faget. Likevel ser jeg, både gjennom resultatene av arbeidsmiljøundersøkelsen og gjennom alle klagebrevene som havner på mitt bord, at vi har en del å gå på når det gjelder å leve opp til disse bedriftsverdiene, som handler om respekt og medbestemmelse, helhet og likeverd. Selv om dette bare er ord, så har det seg slik at svært mange klagebrev handler om mangel på nettopp dette ene lille ordet respekt. Klagene kan også handle om mangelfull informasjon og dermed mulighet til medbestemmelse. Her må vi gjøre mer enn å beklage, vi må øve og praktisere, slik fagfolk kan best. For å praktisere verdiene videre, kan vi si at en årlig medarbeidersamtale kan tilfredsstille en medarbeiders behov for medbestemmelse, og det å bli tatt med på råd kan få både pasienter og ansatte til å føle seg likeverdig og som en del av en større helhet. Så enkelt og så vanskelig er verdier i praksis. Vi får øve og praktisere fram til neste arbeidsmiljøundersøkelse i MVH Roar 69

70 Ola Bergslien Sjeflege Leder, styringsgruppen Prosjekt Verdier i praksis En reise gjennom ukjent farvann Høsten 2002 etter helsereformen - fikk jeg stilling som sjeflege ved St. Olavs Hospital. Jeg begynte i min nye funksjon etter over ett års vandring utenfor sykehusets ledelsesstruktur. Det var en turbulent tid på mange måter. Nasjonal helsereform, ny direktør, store omleggelser internt i ledelsen ved St. Olavs Hospital, ny stilling for meg og mange nye og uventede utfordringer. Dette danner bakteppe for den virkelighet jeg opplevde da jeg ble introdusert for det pågående prosjektet Verdier i praksis med Marie Aakre som prosjektleder. Styringsgruppens lederoppgave var lagt til sjeflegen. Marie Aakre oversykepleier ved Kreftavdelingen, en av initiativtakerne til Seksjon Lindrende Behandling, medlem av Verdikommisjonen, høres av og til på morgenandakten på P1. Vi er mange som har hørt om henne. Kristent livssyn - javel, men stemmer det at hun har bønnemøter med både ansatte og innlagte pasienter? Er helbredelse ved bønn en metode som praktiseres ved sykehuset? Som tidligere assistentlege ved Anestesiavdelingen var Marie Aakre for meg en person omspunnet med myter. Personlig hadde jeg aldri møtt henne. Marie Aakre henvendte seg til meg som prosjektleder. Hun prøvde etter beste evne å informere meg om sine ideèr og tanker rundt dette. Jeg tror hun hadde en vanskelig tid. Dels forstod jeg nok ikke helt hva hun prøvde å fortelle meg, dels opplevde jeg at hun selv ikke hadde et krystallklart bilde av prosjektet. Etter en del møteaktivitet oss imellom, inkludert både sjefsykepleier og direktør, trakk tåkeskyene seg tilbake og forsvant etter hvert under horisonten. Vi ble enige om at det var en arbeidsmiljøundersøkelse vi skulle gjennomføre ved St. Olavs Hospital. Den skulle organiseres med utgangspunkt i St. Olavs kjerneverdier. Etter som tiden gikk ble jeg også bedre kjent med personen Marie Aakre. Jeg så en engasjert, talefør medarbeider med klare standpunkt og meninger, spesielt i verdispørsmål. Mytene ble avlivet. (Eller var det egne fordommer som forsvant???) Prosjektet skred gradvis frem, vi gjennomførte arbeidsmiljøundersøkelsen Verdiregnskap I i 2003 og Verdiregnskap II samt pasientundersøkelsen Brukernes verdiregnskap I i Selv om jeg personlig fikk en klarere forståelse av prosjektet etter hvert som det ble konkretisert og resultatene forelå, er det fremdeles mange spørsmål å besvare. Hva med videre undersøkelser? Er dette en hensiktsmessig måte å arbeide på? Har det egentlig noen verdi? Er det et verktøy som hjelper oss i å nå våre mål og virkeliggjøre våre verdier? 70

71 Jeg tror at både arbeidsmiljøundersøkelsene og pasientundersøkelsene er viktige som temperaturmålere for å finne ut hvordan vi har det på St. Olavs Hospital. Likeledes er det viktig å se på sammenhengen mellom ansattes oppfatning av hvordan vi fremstår, samt pasienter og andre brukeres oppfatning av oss. Dersom ikke brukernes oppfatninger stemmer overens med de ansattes oppfatninger, gir det grunn til ettertanke. Denne metodikken gir mulighet til å ta fatt i enkeltproblemer på en strukturert måte. Det viktigste med undersøkelsene er kanskje at de gir grunnlag for sammenligning med oss selv, for å se om vi blir enda bedre ved neste undersøkelse, om de iverksatte tiltakene har hatt effekt. Veien videre er i øyeblikket ikke helt klarlagt. Imidlertid er det bestemt at neste arbeidsmiljøundersøkelse skal skje i 2006 og i regi av vår personal- og organisasjonsavdeling. Marie Aakre har valgt å søke permisjon fra St. Olavs Hospital for å bryne seg på andre utfordringer. Hun er tilsatt som leder av Norsk Sykepleieforbunds Faglig Etiske Råd, og skal dessuten på deltid, arbeide som selvstendig næringsdrivende. For henne blir dette utvilsomt en spennende tid med nye utfordringer og under andre rammebetingelser enn de hun har hatt de yrkesaktive år hun har bidratt innenfor offentlig helsevesen. Hva så med oss som er tilbake på St. Olavs Hospital? Vi skal bruke tiden frem til neste arbeidsmiljøundersøkelse til å forbedre oss der skoen trykker mest. Jeg tenker tilbake på tiden med Marie som...teller og forteller, og aktivt øver seg på begreper fra økonomiens verden så som regnskap og budsjett, bunnlinje og balanse. I hennes tankeverden får økonomibegrepene et nytt innhold og blir tatt i bruk på en annen måte. Vi hører om dialogsirkler, prosessevaluering, verdiprosesser, den etiske læringsprosess samt visjon og misjon i tillegg til flere andre uttrykk. I min enkle verden prøver jeg etter beste evne å oversette til for meg et forståelig språk. Da blir det hele meget forenklet: Arbeidsmiljøundersøkelser og pasienttilfredsundersøkelser med forog etterarbeid. Og etter hvert har jeg skjønt at selv om det ikke er enkelt, er det ikke noen ulempe å organisere undersøkelsen med utgangspunkt i sykehusets kjerneverdier. Nå er prosjektet fullført og avsluttet etter plan og i henhold til avtalt tidsramme. Prosjektrapporten er skrevet. Hvorvidt vi har lykkes i arbeidet, overlater jeg til leseren selv å bedømme. Jeg ønsker deg med dette lykke til videre Marie, Hilsen Ola Bergslien Sjeflege 71

72 Ole Jan Iversen Prodekanus Det Medisinske Fakultet NTNU Verdier i praksis Kulturbygging i en lærende organisasjon Ved St. Olavs Hospital har man nylig gjennomført prosjektet Etisk regnskap eller Verdier i praksis. Prosjektet tar utgangspunkt i 4 på forhånd utvalgte verdier (helhet, likeverd, respekt og medbestemmelse) som man ønsker universitetsklinikken skal bli assosiert med. Gjennom spørreundersøkelser blir de ansatte utfordret til egen refleksjon rundt verdiene både i forhold til kollegaer og brukere av institusjonen. St. Olavs Hospital er en institusjon med mange utfordringer. Institusjonen skal gi god behandling og pleie av sine pasienter. Institusjonen skal gi omsorg overfor pasienter, pårørende og etterlatte. Institusjonen være en arena for utdanning av fremtidens personale. Institusjonen skal være en arena forskning og utvikling. For å kunne ivareta alle disse funksjonene er man avhengig av ulike kompetanser og ulike funksjoner samtidig som den enkelte gjennom sin virksomhet er avhengig av andre. Viktigheten av et godt arbeidsmiljø på en travel arbeidsplass har blitt viet stor oppmerksomhet den senere tid. Ved hjelp av arbeidsmiljøanalyser og undersøkelser av kundetilfredshet har man kunnet identifisere den enkelte bedrifts spesielle utfordringer og eventuelt dårlige arbeidsforhold. Nytten av slike analyser er at ledelsen kan gjøre de nødvendige grep for å bedre virksomheten. Ved prosjektet Verdier i praksis er det de etiske verdier som blir å betrakte som bedriftens mål. Spørreundersøkelsen vil ikke bare kartlegge de ansattes forhold til de utvalgte verdiene men vil i seg selv være et viktig verktøy i prosessen for å nå de etiske mål. Gjennom å utfordre den enkelte med hensyn til egen bevissthet rundt etiske verdier både i forhold til andre ansatte uavhengig av funksjon og posisjon og overfor brukere av institusjonen enten de er pasienter, pårørende eller studenter vil man i større grad ha fokus på hvordan en selv kan bidra til å utvikle universitetsklinikken og kanskje i mindre grad fokusere på hva institusjonen kan gjøre for meg. Ved å følge opp resultatene fra spørreundersøkelser gjennom felles diskusjoner med hensyn til hvilke initiativ som kan tas ved vår avdeling eller ved vår sengepost for å utvikle oss som institusjon (å sette opp et etisk budsjett) vil man ved neste spørreundersøkelse få vurdert i hvilken grad vi som miljø har utviklet oss i retning av de utvalgte verdiene enten spørreundersøkelsen er utført på ansatte eller brukere. På denne måten vil alle få et eierforhold til prosjektet. 72

73 For en sammensatt organisasjon som universitetsklinikken St. Olavs Hospital med mange virksomhetsmål og hvor det til dels vil være konkurranse om de samme ressursene tror jeg at prosjektet Verdier i praksis i langt større grad enn arbeidsmiljøanalyser vil fungere kulturbyggende og virksomhetsfremmende på en måte som ivaretar helheten i organisasjonen og alle dens utfordringer. Gjennom verdimålene vil organisasjonen utvikle en kultur der man i større grad evner å se virksomheten gjennom andres perspektiv. 73

74 Grete Samstad Sjefsykepleier leder Klinisk Etikkutvalg Prosjekt Verdier i praksis et barn av sin tid? Slik som barn kan og prosjekter ha en ukjent far, og noen har en ukjent mor, prosjekt Etisk regnskap ble unnfanget et sted, mellom Etikkutvalget og direktørens bord. Det premature barnet ble døpt i Lederråd, som bestemte at barnet skulle få leve, Og en stund var det faktisk dette råd, som med både mors- og farsrollen fikk streve Til å utvikle barnet ble en fostemor utpekt og hun ville verdiene fremme Helhet, likeverd medbestemmelse og respekt var ord som traff sykepleierne hjemme Så fikk hele sykehuset en ny direktør og noen avdelingssjefer begynte å skrive: Personalet er mer borte fra sengen enn før! Det er uetisk! Vi skal jo sengepostene drive! En journalist i Byavisen fattet interesse - kunne dette være vel anvendte penger? Men verken direktør eller sjeflege lot seg presse, så da var det ingen nyhetssak lenger Barnet endret sitt navn men ikke identitet og en styringsgruppe ble de nye foreldre Strevde stadig med språket, realistene slo alarm men på det tidspunkt fantes ingen logopeder Verdier i praksis trengte nemlig et tilleggsnavn men er det fornavn eller etternavn vi mener? Arbeidsmiljøundersøkelsen var svaret, reddet barnet i havn der det svømte mellom sjefer og leger Verdier og arbeidsmiljø ble målt i et skjema og svarprosenten ble meget anselig Men det som for kritikerne nå ble et tema var at metoden ikke var vitenskapelig. Men regnskapet kom ut i søyler og tekst noen kalte det telling og fortelling Vi skjønte det som stod, det var ikke så komplekst og hver avdeling måtte tolke sin tilbakemelding -Vi har funnet vår metode, vi gjør det om igjen! det var planen når første runde var bestått De som nå kom på banen og sa vi måtte gjøre som dem var Helse Midt-Norge som følte seg forrådt 74

75 Direktøren kom i klemme mellom oss og dem : - Selve skjemaet er vel ikke så viktig? Men at vi måler miljøet og sammenligner med oss selv ut fra et null-punkt, sa han forsiktig Men AMU var tøffere, -Det er vi som vet best, vårres skjema e utvikla nedendifra! Vi kan bruk resultatan der skoa trøkke mest, vi vil itj ha nokka ainna som kjem ovantifra! Selvsagt fikk vi det som vi ville, medbestemmelse lokalt vant fram, - det er jo en kjerneverdi! Med all respekt for Helse Midt-Norge hvor sammenligning er sentralt mellom foretak som ikke er så likeverdig Så nå erklærer vi også andre runde som bestått og prosjektbarnet har vokst seg selvstendig Selv om det gjennom oppveksten ganske mange navn har fått av foreldre som også har skiftet mening Det som står igjen er språket, skulle hatt logoped eller bunner problemet i dialogen? Mellom profesjoner og kjønn, cardiolog, ortoped, portører og dem på patologen? Til tross for endring av navn, foreldre og identitet og til tross for at kritikken har vært hard til tider så har barnet også hatt en viss kontinuitet gjennom fostermor, etikkutvalg og verdier Så moralen i denne historien vil bli: at både verdier og mødre er viktig Og prosjekter og barn vil forme seg etter sin tid og ut fra det som omgivelsene synes er riktig. 75

76 Trond Sand Avdelingsoverlege Nevrologisk avdeling Verdinotat til den det måtte angå Kjerneverdier St. Olav: Helhet, Likeverd. Medbestemmelse, Respekt Organisasjonenes mål er ofte en form for verdiskapning eller å skape det gode, f.eks uttrykt i målenhetene god følelse, smertefri, frisk, arbeidsfør, ikke-død, penger, rapporter, eller produkter. Tentativ definisjon av verdi: Leveregler som hjelper organisasjonen å nå sine mål. Verdiene bør bygge på etiske grunnverdier (etikk er mer knyttet til samfunn eller kultur, enn til organisasjon. Behold dog etisk regnskap godt merkenavn). Verdier er folkeskikk satt i system. Verdiarbeid og verdiregnskap er lederansvar. Verdiarbeid og verdiregnskap er analogt med kvalitetsarbeid (regnskap) for området mellommenneskelige relasjoner: Like viktig men vanskeligere å måle direkte (det er vanskelig å lage valide måleverktøy) Regnskap forutsetter måling. Måleverktøy som indirekte avspeiler verdier har vi delvis allerede: Pasienttilfredshet (postkasse/spørreskjema), ansattetilfredshet (lederevaluering), sykefravær, turnover, oppnåelse av avdelingens virksomhetsmål (produksjon og kvalitet). Problemer ved verdimåling: Opplevd versus reell verdi (god følelse eller forførelse?; tingenes iboende motsetning). Oppfatning av verdi endres over tid (reliabilitet, repeterbarhet). Arena for å forbedre verdiresultater: Personalmøter, faggruppemøter, temamøter, individuell samtale med leder, medarbeidersamtaler. Virkemidler for å sikre kontinuitet i verdiarbeidet: Prosedyrer for verdiutøvelse (Si takk, hilse, snakke med hverandre, se dine ansatte, ikke snakke for mye utenom på morgenmøter, ikke banne, ikke lese aviser i behandlingsrom). Lederansvar å sette tema på dagsorden i det daglige og i eksisterende møteplasser (morgenmøter, driftsmøter, temamøter). Tydelig gjør forskjell på verdiprosjekt (vitenskap, utarbeide redskap) og verdiarbeid (snakke folkeskikk og måle folkeskikk i den daglige drift). Helhet Unngå hull i kvalitet knyttet til hele pasientforløpet. Har jeg lovet pasient/pårørende/kollega noe i dag som jeg ikke har klart å holde? Plikt til å være fleksibel og lojal. Likhet Likhet for loven Ansatte og pasienter har definerte allmenne rettigheter. Det kan måles i hvor stor grad dette er oppfylt (ex: individuell arbeidsavtale, opplæring for nytilsatte, medarbeidersamtale for alle? Pasientansvarlig lege) Ulikhet er også en kvalitet! (egenskaper, kompetanse, stilling) Medbestemmelse (overlapper med likhet) Pasient: Rett til å velge/drøfte behandlingsalternativer Tilsatt: Rett til å bli tatt med på råd (bli hørt) før beslutninger fattes (ferie/vaktbytter mm). Respekt (overlapper med respekt, nesten synonymt med å lytte, ikke synonymt med å være enig) 76

77 Antall pasientklager på oppførsel ( toppen av isfjellet ). Kunne håndtere at pasienter tar egne ( ufornuftige ) valg Gi råd/informere og veilede uten å overtale eller overkjøre Stille kritiske spørsmål til vår egen (faglig baserte?) kategorisering av pasienter og medarbeidere. Problem: Kategorisering (diagnostikk) er forutsetning for vitenskapsbasert medisin men kan skade (krenke) individet. Kategorisering er et eksempel på noe som innebærer dobbeltheten godt/dårlig. Humor (Den 5te verdien) er også en verdi med dobbelhet (glede-forløsning/ skadefryd). Problemer Overfokusering på de fire kjerneverdi-ordene kan ta fokus vekk fra det almene grunnleggende og dagligdagse ved god folkeskikk. Fortjener alle respekt? Svaret er kanskje ikke åpenbart, men er selvfølgelig ja. Også forbryteren (ex: den som må straffes/sies opp) skal behandles med respekt. Oppdra alle ja, men hvordan skal vi håndtere de håpløse Er fløyteblåseren helten eller skurken? Konklusjon Verdier skal gjøre oss bedre i stand til å nå våre (organisasjonenes) mål Verdier er folkeskikk satt i system Verdiarbeid (inkludert regnskap) er ledelsesansvar Tydelig gjør forskjell mellom verdiprosjektet (dokumentere status og utvikle verktøy for ledelsen) og verdiarbeid som utøvelse av ledelse. Takk til Marie og Unni for tankevekkende formidling Trond Sand 77

78 Erling Tronvik Hovedprest Medlem i Klinisk etikkutvalg Det er hva vi verdsetter, ikke hva vi har, som gjør oss rike. Noen korte refleksjoner fra min sykehuspresthverdag. Det er så stor forskjell på hvordan vi har det og hvordan vi tar det på ulike avdelinger i sykehushverdagen. I de over tjue år jeg har gått på ulike avdelinger på sykehuset har jeg registrert hvor stor forskjell det er på arbeidsmiljø, sykmeldinger, holdninger, fornyelse, utviklingsarbeid og hvor stor grad alle på avdelingen føler seg inkludert og likeverdige. Gjennom ulike typer av veiledningsgrupper har jeg også fått et innblikk i en del av de mekanismer som styrer en sykehushverdag på avdelingsplan, og den store interessen det er for å bli tryggere i sine verdivalg. Også gjennom undervisning for ulike faggrupper i medisinsk etikk har jeg opplevd et stort engasjement for å få hjelp til å finne hensiktsmessige løsninger på mange av de situasjoner en kommer opp i. Samtidig har jeg registrert at det vi hele tiden er blitt målt på i årsrapporter og evalueringer er tall som går på behandlede pasienter, DRG inntekter og rapporter om gjennomsnitt sykmeldinger for sykehuset, og så litt om avvik. Jeg fikk være med i en gruppe som fikk i oppdrag å lage et idehefte i kvalitetssystemet som skulle konkretisere hvilke verdier og idegrunnlag sykehuset var opptatt av. Noen har brukt heftet på en konstruktiv måte for å gjennomdrøfte konkrete etiske problemstillinger, men vi ser etter hvert at et slikt hefte oftest havner i bortstuede permer. Som en konsekvens av at en så at noen måtte være pådrivere for å holde i gang en levende debatt om etikk og verdier ble klinisk etikkutvalg opprettet. Mange spørsmål er blitt drøftet og seminarer avholdt, men det er ikke lett å få sykehuset og avdelingene til å ha eierforhold til et slikt utvalg. Vi ble kjent med begrepet etisk regnskap og ikke minst hørte at det var et verdiarbeid som ble startet av banker og institusjoner som var opptatt av økonomiske forhold, men som hadde skjønt hvor viktig verdiarbeidet internt var for kundenes forhold til virksomheten. Da det også var prøvd ut på sykehus ga det oss i etikkutvalget inspirasjon til å arbeide for å få til et slikt verdiarbeid også på vårt sykehus. For hovedintensjonen med det etiske regnskap er de nedenfrastyrte dialogprossesser. Og kombinert med klare signaler fra sykehusledelsen om at lederskap primært er verdibasert ledelse og ikke administrasjon startet et spennende arbeid som senere ble miljøundersøkelsen Verdier i praksis. Selv om et slikt etisk regnskap primært måler ikke økonomiske resultatkrav er det likevel spennende å se at et godt verdiarbeid også slår positivt ut på økonomien. Jeg opplever at alle de mange ildsjelene som ønsker større bevissthet og debatt om verdivalg i hverdagen har fått et bedre redskap enn vi har hatt før til å integrere slike spørsmål i avdelingens virksomhet. Og jeg merker blant annet på de refleksjonsgrupper som jeg har på ulike avdelinger at en i mye større grad enn før konkretisere innholdet i begreper som respekt, medbestemmelse, helhet og likeverd. Deltagelse og forpliktelse henger sammen. Når flere deltar i ulike fora for verdidebatt vil det føre til at flere også forplikter seg til å finne felles løsninger gjennom størst grad av konsensus. For meg har verdiregnskapet vært et viktig skritt i retning av å integrere felles grunnholdninger, ta vare på alt det positive engasjement på mange avdelinger og samtidig synliggjøre at uklare verdier og dårlige holdninger faktisk er veldig dyrt for et sykehus med knappe ressurser. For i en tid med begrensede midler ser vi at det vanskeligste av alt er å velge bort noe i en prioritering. Da blir det ramaskrik fra utsatte grupper. Derfor havner vi fort i en rasjonalisering. Og da blir det ikke minst viktig i en omsorgsbedrift hva vi rasjonaliserer bort. Blir det mindre verdighet, slappere forhold til fortrolighet og taushetsplikt, billigere medisiner istedenfor de beste, dårligere og mer stresset arbeidsmiljø? Slike spørsmål kan en kanskje få mer klarhet i med verdikartlegging og holdningsarbeid og i neste omgang synliggjøre utad med fakts og mindre synsing. Og fortsatt har vel Mark Twain rett også når det gjelder sykehus: Ingen har det bra uten sitt eget samtykke. 78

79 Unni Kristiansen Psykiater / Spesialrådgiver Trondheim, november 2004 Det har vært en ære, Marie, kjære, å få være veileder i dette svære - henimot revolusjonære - prosjektet hvor vi kan lære verdienes verdi helt nære. Gratulerer med gjennomført 3-årig verdiprosjekt, og tusen takk for at jeg har fått lov å ta del fra sidelinja. Når jeg tenker tilbake, tenker jeg uvilkårlig lenger enn tre år: Husker du den gangen vi hadde en verdiprosess i oppstarten av RIT2000? Hvor vi hadde samlet noen mennesker som ville hjelpe til å legge grunnlaget for verdiarbeidet i framtidas sykehus? Den prosessen resulterte i dokumentet Å komme hverandre i møte som jo har kommet så til nytte i prosjektet ditt. Dette verdiheftet inviterer til å skape en ramme rundt møtet mellom mennesker. Å komme hverandre i møte er en forutsetning for gjensidighet. I møtet med den andre dreier det seg for begge parter om å ta i mot det den andre gir og å gi noe tilbake. Gjensidigheten i dette er med på å skape forståelse. Min drøm for framtidas helsevesen handlet da og handler fortsatt veldig mye om at det gode møtet mellom mennesker skal kunne finne sted. Hvordan skape det gode møtet? Vi skulle på 90-tallet utvikle planene for det pasientfokuserte sykehus. Hva innebar det? Pasienten i fokus; er det noe hokus - pokus? Alle gode helsearbeidere har alltid hatt pasienten i fokus, hevder de og det er all grunn til å tro at den enkelte har rett i det. Dilemmaet vårt i helsevesenet er at tilbakemeldinger fra pasientene viser at den det gjelder, ikke alltid merker det. Helsearbeiderens oppmerksomhet er et annet sted enn her og nå, selv når hun selv vet at hun har pasienten i fokus, i betydningen at hun er opptatt av spørsmål som vedrører den aktuelle pasient på et eller annet vis. På den andre sida er vi så opptatt av vår egen forståelse av pasientens behov at vi glemmer å lytte. En pasient sa sågar til meg en gang: Unni, kan ikke du slutte å ha meg i fokus! Det er så trangt å være i fokus, jeg får nærmest ikke puste. Men du må gjerne ta på deg mine sko og se det jeg ser. E doktor n sjuk? Nei, æ bytte bare pærspektiv ei stund 79

80 Det å bli mer opptatt av pasientens perspektiv har hjulpet meg i den prosessen det er å skape det gode møtet. Når jeg bestreber meg på å se det den andre ser, skjer det noe med meg. Når jeg åpner opp for og tar innover meg at virkeligheten ser annerledes ut sett fra den andres ståsted, fører det til en endring hos meg selv. Jeg har virkelig erfart i løpet av disse årene at perspektivskiftet både forutsetter og fører til adferdsendring, og at det forutsetter og fører til en annen måte å utøve fag på. Dette igjen forutsetter utvikling av samhandlingskompetanse og fører til teambygging. Jeg tror at jobben vår som helsearbeidere mer og mer blir å legge til rette for at alles forståelse av situasjonen må få ta plass. Alle må oppleve seg sett og hørt; enten de er pasienter, pårørende eller ansatte, ledere eller de som blir ledet, studenter eller professorer. Alle er eksperter på noe. Alle har noe å bidra med. Det er her verdiarbeidet blir så viktig og så spennende! Prosjektet Verdier i praksis har vist at det kan være et nyttig verktøy. Det har satt verdiene på dagsorden og dermed gitt både ansatte og pasienter anledning til å reflektere over egen gjerning, over egen opplevelse. Finner jeg verdiene våre igjen i denne hendelsen? Er jeg til stede i møtet med den andre? Er møtet mellom meg og den andre preget av Respekt, Likeverd, Medbestemmelse og Helhet? Rom for refleksjon og nyttige verktøy som kan gjøre refleksjonen mulig; det er noe av det framtidas helsevesen trenger. Jeg vil gratulere St.Olavs Hospital med den uvurderlige erfaringen som dette prosjektet representerer og uttrykke mitt håp og ønske om at Etisk regnskap blir videreført og videreutviklet både hos dere og i andre sammenhenger. Med mange varme hilsener fra Unni K 80

81 Valborg Sund Spesialrådgiver Sykehusets direktør da prosjektet startet. Veien fram mot etisk regnskap Opprinnelsen til mitt engasjement omkring verdier var egentlig et ønske og en plan om et felles lederutviklingsprogram for lederne på daværende RiT. Dette var i 2000/2001, etter en omfattende prosess hvor vi hadde ansatt mange nye ledere. Selv var jeg også ny direktør. På det tidspunkt var det egentlig fire ledernivå i sykehuset; fra postnivå, via avdelings- og klinikknivå opp til direktørnivå. Det var mange ledere, og i tillegg til de som var ledere i driftsnivå, hadde vi også mange stabsledere med personalansvar. Behovet for å fremstå mer enhetlig var åpenbar. I 2000/2001 var vi inne i en relativt turbulent tid på RiT. Planleggingen av byggefase I gikk ikke helt som ønsket. Mange på sykehuset følte at vi hadde for liten innflytelse på planleggingen og det var et sterkt press på direktøren om å gjøre noe med det. Kravet til lederne og ledelse ble sterkere og sterkere og mange ga uttrykk for at det var behov for å gjøre noe sammen. Det var nødvendig å fremstå med et felles budskap. Hvordan skulle jeg gripe dette fatt? Dette trengte jeg hjelp til. Psykolog Linda Fluge, som jeg tidligere hadde brukt som fagansvarlig i lederutviklingsprogram i min tid som direktør ved Innherred sykehus med stort hell, ble min redning. Jeg tok kontakt med henne og brukte henne som samtalepartner i utviklingen av et lederutviklingsprogram for oss. I tillegg hadde vi en intern gruppe med ressurspersoner, som vi arbeidet tett sammen med. Det første vi måtte ta stilling til var, hva vil vi så med dette? Hva vil vi oppnå? Hvordan skal dette forankres i organisasjonen? Vi måtte ha en visjon, et felles bilde av hva vi ville og hvor. Noe vi kunne strekke oss etter. Visjonen skulle være samlende, lett å formidle og være noe alle medarbeiderne kunne identifisere seg med og være stolte av. Visjonen måtte ta inn i seg at vi var et universitetssykehus med tette bånd til bl.a Dmf /NTNU. I tillegg måtte det vektlegges at vi var et regionsykehus og et lokalsykehus. Det var også et uttalt mål at dette arbeidet måtte ha tung forankring i sykehuset spesielt, men også hos våre nære samarbeidspartnere som daværende RiT 2000 og Dmf. På samlingene var derfor disse to organisasjonene med. Vårt nye sykehus, St Olavs Hospital, Universitetssykehuset i Trondheim, er planlagt som et integrert universitetssykehus, hvor sykehus og medisinsk fakultet skal virke side ved side. I bunnen av alt dette var det stor enighet om at vi måtte samles om felles verdier, verdier som skulle kjennetegne ledere og medarbeidere på St Olavs Hospital. Det måtte ikke bli alle gode ønsker, men vi måtte enes om noen få, utvalgte verdier som vi skulle forplikte oss på. Det var særdeles viktig at verdiene skulle forankres i sykehuset og i all vår virke. Vi måtte lage en plan for hvordan vi skulle implementere verdiene i alle enheter og hos alle medarbeiderne. Jeg diskuterte med klinisk etikkutvalg, hvor også brukere er representert. Det var svært viktig at verdiene ble noe vi skulle forholde oss til i det daglige. Vi måtte få dem under huden, slik at de ble en del av oss i daglig virke. Alle vet at dette er ambisiøst og ikke lett i den praktiske hverdag. Etter flere samlinger, etikkseminar og lederseminar ble vi enige om visjonen St Olavs Hospital - en kilde til helse og utvikling. I dette lå det et ønske om å få fram vårt ansvar i forhold til både omsorg, behandling, undervisning og forskning Vi valgte også fire verdier, Helhet, Likeverd, Respekt og Medbestemmelse, som brukere, medarbeidere og befolkningen for øvrig skulle kunne etterprøve oss på. Som et resultat av alt dette, som startet med ønsket om lederutvikling, gikk veien via verdier, visjon og strategiarbeide til noe som var nytt, ikke bare på St Olavs Hospital, men egentlig i hele Norge. Ledergruppen besluttet at vi, som det første sykehus i Norge, skulle innføre årlig etisk regnskap. Vi skulle la oss måle på om det vi sa også virket i praksis. Ble helhet, likeverd, respekt og medbestemmelse opplevd i hverdagen. Begrepet etisk regnskap er senere blitt omdøpt til Verdier i praksis, og er nå gjennomført to år på rad. 81

82 Marie Aakre var og er den sterke pådriver i dette arbeidet, og sammen med daværende leder av klinisk etikkutvalg Borgar Flaathen, var hun en sterk talskvinne for at vi også måtte la oss måle på etikk og moral og ikke bare på om vi nådde de økonomiske målsetninger vi satte oss. De to har den største æren for at Verdier i praksis ble en realitet på St Olavs Hospital. 82

83 Tore C. Stiles Professor dr. philos. Ansvarlig for analyser Arbeidsmiljø og etisk kapital Å gjennomføre arbeidsmiljøundersøkelser jevnlig er både viktig og nyttig. Dersom en kartlegger disse systematisk og innenfor mer spesifikke enheter eller avdelinger, kan de fungere som et styringsverktøy for ledere. I tillegg vil de kunne gi enkeltindivider innsyn i hvordan de ansatte sammen vurderer kvaliteten på ulike dimensjoner. Tillitsvalgte og verneombud kan bruke resultatene som hjelpemiddel i sitt viktige arbeid. Jeg synes det er positivt at Arbeidsmiljøundersøkelsen har hatt et sterkt fokus på ledelse. Det er liten tvil om at utøvelse av ledelse er en komplisert prosess særlig innenfor helsesektoren hvor mange ulike helsearbeidere ofte har sentrale og nødvendige arbeidsoppgaver i forhold til samme pasient. Dette krever bevisst fokusering på hvordan arbeidsoppgavene i forhold til en enkelt pasient koordineres. Dette krever godt samarbeid innad i en enhet, men også mellom ulike enheter. Koordineringen av slike arbeidsprosesser er et sentralt lederansvar. Resultatene fra Arbeidsmiljøundersøkelsen viste at ansatte stort sett opplever at ledelsen gjør en god jobb og at de er mer fornøyd nå enn for ett år siden. Spesielt positivt å legge merke til at utøvelsen av ledelse på St Olavs Hospital synes å øke i kvalitet. Marie Aakre har vært undersøkelsens initiativtager. Hun har vist et brennende engasjement i å få undersøkelsen gjennomført og har bidratt aktivt i å få til en prosess i oppfølgingen av undersøkelsen. Hun velger å kalle sin tilnærming et etisk regnskap eller verdiregnskap. Jeg tror det er viktig at vi som arbeider innenfor helsesektoren, og som dermed behandler pasienter med ulike sykdommer eller lidelser, har et reflektert forhold til hvilke verdier og mennskesyn som preger vårt arbeid. Dette er spesielt viktig i en tid hvor det er mye fokus på spørsmål om effektivitet og lønnsomhet. Jeg mener det er meget viktig å ha fokus på effektivitet også fordi lange ventelister på ulike typer behandling er ikke av det gode. Mange mennesker, både de som plages og de rundt dem, blir utsatt for unødig lidelse og tilleggsproblemer ved at den sykdom eller lidelse de i utgangspunktet lider av, ikke blir behandlet raskt og effektivt. Å ha et avslappet syn på lange ventelister reflekterer ikke en holdning hvor menneskeverdet er i høysete. Men dersom en bare fokuserer på effektivitet og lønnsomhet står en i fare for å miste innlevelsesevnen og verdien som ligger i enkeltmennesket. I våre dager er det blitt mer og mer vanlig at behandling av sykdommer og lidelser er er ute på anbud. Dette er i og for seg positivt fordi det iverksettes for å redusere ventelister, men av og til ser man skrekkeksempler på at kontrakter utelukkende blir tildelt aktører på grunnlag av lave priser. Behandling av mennesker med ulike lidelser er med andre ord på billigsalg. Her tror jeg det er viktig at man har et verdigrunnlag preget av at kvaliteten på de helsetjenester som skal tilbys lidende mennesker blir satt i fokus fremfor å overlate vurderingene til "økonomer" som utelukkende ser på pris. I den forbindlese er det beroligende å registrere at Arbeidsmiljøundersøkelsen viser at helseansatte er opptatt av kvaliteten på de helsetjenester som gis. Enda mer beroligende er det å registrere at pasientundersøkelser som nylig er foretatt på St Olav viser at pasientene vurderer kvaliteten på de helsetjenester de får høyere enn de ansatte selv gjør. I mitt hode viser dette at helsearbeidere ved St Olavs Hospital er meget kvalitetsbevisste og stiller høyere krav til kvalitet enn pasientene selv gjør. Det 83

84 er også betryggende å vite at effektive avdelinger også som regel er preget av høy kvalitet og at forskningsaktivitet også synes å øke både kvaliteten og effektiviteten på helsetjenestene. Jeg er litt usikker på om jeg liker betegnelsen etisk regnskap fordi man da bringer inn et av økonomenes yndlingsord inn i verdiarbeidet. På den annen side understreker det viktigheten av at man også fører et kritisk regnskap over sitt verdisyn. Dersom vi skal våge oss på å bringe enda flere økonomibegreper inn i verdidebatten, vil jeg også foreslå et nytt begrep. I økonomisk verdiberegning av bedrifter har det etter hvert blitt vanlig å benytte begreper som intellektuell kapital som betegnelse på kunnskapsnivået i bedriften og humankapital eller sosial kapital som betegnelse på samhandlingskompetansen i bedriften. Kanskje skal vi ta vurdere å ta i bruk begrepet etisk kapital for å verdsette foretakets forankring i menneskelige verdier. Men om det er lurt er jeg usikker på. Jeg er imidlertid veldig glad for å ha fått mulighet til å bidra i gjennomføringen av selve undersøkelsen. 84

85 Grete Samstad Sjefsykepleier Leder Klinisk Etikkutvalg Med etikkutvalget som referanse Ideen med et eget prosjekt om etisk regnskap ble skapt i etikkutvalget under daværende leder Erling Tronvik og for øvrig markante personligheter som Hans Cato Guldberg (også assosiert med Regionalt etisk råd), Marie Aakre (også assosiert med Verdikommisjonen) og Marit Trætteberg (brukerrepresentant som mottok brukerprisen i 2003). Allerede i 1999 var Klinisk Etikkutvalg gjort kjent med metoden på bakgrunn av en artikkel om etisk regnskap ved et sykehus i Danmark. Da jeg overtok som leder av Klinisk etikkutvalg høsten 2002, var Prosjekt etisk regnskap allerede vedtatt av ledelsen under direktør Valborg Sund. Klinisk etikkutvalg har vært referansegruppe gjennom hele prosjektperioden, og prosjektleder Marie Aakre har informert om utviklingen i prosjektet på hvert møte, med påfølgende diskusjon. Etikkutvalget har således bidratt til kontinuitet i prosjektet. Det viktigste med dette prosjektet, sett ut fra det som er etikkutvalgets mandat, er at det har bidratt til engasjement i organisasjonen omkring verdier. Engasjementet har variert fra begeistring til motstand og kritikk, og det betyr at de færreste har vært likegyldige. Det har vært en pågående debatt rundt måling av verdier generelt og bruk av kjerneverdiene spesielt. Etikkutvalgets mandat er å bidra til å sikre kvalitet i arbeidet med medisinsk etiske spørsmål knyttet til pasientrettet virksomhet. Helsearbeidere står i mange etiske dilemma, ofte handler det om verdier som settes på spill. Det kan handle om vanskelige valg i situasjoner hvor flere parter er involvert og hvor man faktisk må rangere en verdi foran en annen. Det kan for eksempel handle om taushetsplikt, autonomi og ikke skadeprinsippet, det kan handle om solidaritet, integritet og verdighet. Etikkutvalget skal bidra til en bevisstgjøring og debatt omkring slike dilemmaer, og besitter kompetanse i forhold til ulike metoder som kan anvendes i etiske analyser. Vi tror at en slik bevisstgjøring vil bidra til å forebygge konflikter og utbrenthet blant personalet, i tilegg til at pasienttilbudet blir faglig og etisk forsvarlig. Etikkutvalget har kommet fram til at de valgte bedriftsverdiene helhet, respekt, likeverd og medbestemmelse er robuste og anvendelige virkemidler i analysen av etiske dilemmaer i pasientrettet virksomhet. Prosjekt verdier i praksis har vist at de er også anvendelige som utgangspunkt når man skal vurdere hvordan virksomheten ledes og hvordan man forholder seg til hverandre som medarbeidere. Det skal bare litt øvelse til. Grete Samstad, sjefsykepleier og leder av Klinisk etikkutvalg 85

86 Øyvind Taraldset Sørensen Sykehusprest Leder Etikkgruppa, avdeling Østmarka Vi gjorde det først Om etisk regnskap på Østmarka Tittelen kan høres ut som den er hentet fra en krangel i barnehagen. Det var vi som begynte. Det var vi som fant den ført. Det er vårt. Dere bare hermer etter oss. Det er selvsagt ikke sant at det var vi som begynte. Det var en bank på Nord-Jylland som gjorde det først. På slutten av 80-tallet. Den historien har bidratt til å inspirere mange. Tanken om at det kan være lurt å gjøre det gode, går imidlertid enda lenger tilbake enn til 80-tallet. Vi kan tenke på Aristoteles og hans dydsetikk. Gode mennesker gjør gode ting. Det er ikke bare å gjøre gode gjerninger. Man må også være et godt menneske. Men det viser seg gjennom at man gjør det gode. Forventningen om godhet som noe mer enn gode gjerninger kjenner vi også fra evangeliene. Men ikke bare derfra. Vi er kanskje ikke helt uten erfaring på området selv heller. Vi kjenner vel et og annet menneske som vi oppfatter som mer eller mindre helhjertet i sin godhet. Nesten som oss selv. Kan man måle godhet? Hva slags skåre har vi for dyder og sinnelag? Etisk regnskap handler om mer enn spørreskjemaer, diagrammer og gjennomsnitt. Etisk regnskap er først og sist basert på dialog og samtale. På Østmarka har vi gode erfaringer med den nedenfra-styrte dialogen. En personalgruppe diskuterer seg fram til hvilke fire eller fem verdier man vil skal prege arbeidet og fellesskapet på posten. Spørsmålet er hva som skal til for at den enkelte skal oppleve at ens iboende verdighet blir bekreftet, både som menneske og som fagperson. Til slutt blir man enig. Verdiene oppleves som ens egne. Man har fått et eierforhold til dem, fordi man har vært med på å diskutere dem fram. Når resultatene fra spørreundersøkelsene kommer, starter arbeidet i dialogsirklene. Det velges ut områder som man trenger å snakke nærmere om. Det kan for eksempel være at tilliten til ledelsen på posten har fått dårlig skåre. Hva kommer det av? Hva skal til for å rette på det? Det er det bare mulig å finne ut av dersom ledelsen er villig til å gå inn i dialogen med åpne ører. Etter flere runder med dialogsirkler og spørreundersøkelser endrer tilliten til ledelsen seg i positiv retning. Etisk regnskap handler om systematisk og forpliktende verdiarbeid i en organisasjon. Metoden forutsetter verdibasert ledelse, og har best gjennomslag i demokratiske 86

87 kulturer. Etisk regnskap åpner for effektive innspill til arbeidsmiljø, brukermedvirkning og behandlingseffekt. Dersom arbeidet følges opp. Velkommen etter! Referanse: Sørensen, Ø.T. 2004: Verdiarbeid og brukermedvirkning. En studie om etisk regnskap på en psykiatrisk avdeling. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 3:

88 Ragnar Thesen Undervisningsleder Refleksjon en fredag kveld Hei Marie! "Innledning" Jeg tenkte, jeg trodde, jeg hadde så lyst - men tanker, ideer, de ble litt for "tyst", jeg skrev litt, men Ragnar ble ei fornøyd - det føltes som ordene var helt "fortøyd". Prosjekter Med RiT bort fra kartet - St.Olav er navnet - prosjekter er mange, men vil de oss gavne? Jeg har bare lært og sett praktisert - når prosjekter er vedtatt - de blir arkivert. Tradisjoner er selvsagt til å forandres - i hvert fall skal ingen ansatte klandres, jeg håper - jeg tror det må etableres - et forum hvor prosjektarbeid seriøst vurderes. Verdier i praksis Men ditt prosjekt det vil nok leve - og ikke bare i luften sveve, "Verdier i praksis" - min tro er sterk på dette som så absolutt er ditt verk. Ragnar 88

89 Lise Støylen Klinikksjef Kliniske Servicefunksjoner Oppfølging i Klinikk for Kliniske Servicefunksjoner Klinikk for Kliniske Servicefunksjoner har vel 100 årsverk og har ansatt ergoterapeuter, fysioterapeuter, sosionomer, logoped, klinisk ernæringsfysiologer samt stabspersonell. Klinikken har bestått i sin nåværende form fra april 2002, før det var yrkesgruppene organisert i selvstendige avdelinger. Klikken yter tjeneste til de fleste av sykehusets kliniske avdelinger og må av kapasitetshensyn prioritere strengt mellom hvilke grupper av pasienter og enkeltpasienter som kan få et tilbud enten som innlagt eller poliklinisk. Klinikken er inndelt i 9 seksjoner med hver sin seksjonsleder som alle har personalansvar med delegerte lederoppgaver fra klinikksjef. Arbeidsmiljøundersøkelsen 2003, Verdiregnskap I kom midt i prosessen med å utvikle en integrert klinikk. Yrkesgruppene, som tidligere var vant til å være organisert i hver sine selvstendige avdelinger, var spente på hva fremtiden ville bringe innenfor en samlet klinikk. Lederne hadde heller ennå ikke helt tilpasset seg sine nye rolle med nye oppgaver og en samlet fungering i et nytt lederteam. Til tross for at klinikken på mange områder kom godt ut bar nok resultatene innenfor enkelte områder preg av dette. Likevel ser en i etterkant at arbeidsmiljøundersøkelsen var et godt redskap til bruk i videreutvikling av klinikken. I etterkant av Arbeidsmiljøundersøkelsen holdt klinikksjef til sammen 26 møter sammen med ansatte for å etterspørre og diskutere årsaker til svar gitt i undersøkelsen. Møtene ble holdt individuelt med hver av seksjonslederne og samlet for hele lederteamet. For klinikkens øvrige ansatte ble det holdt et allmøte hvor klinikkens hovedresultater ble presentert hvoretter det ble holdt møter i de ulike seksjonene, enten hele seksjonen under ett eller oppdelt i de tilfeller seksjonen var for stor til å få i stand en dialog mellom de tilstedeværende. Tema for møtene var samtale rundt noen utvalgte spørsmål: Hva gjør at ikke alle ansatte hos oss opplever seg som like viktige? Om manglende tid til å utføre pålagte oppgaver Samsvar mellom krav og muligheter til å utføre oppgavene Ulike spørsmål vedr. ledelse Mulighet for ansatte til kompetanseutvikling og FOU-arbeid Hva er det viktig å arbeide videre med i klinikken? Prosessen tok mye tid høsten For klinikksjef var det imidlertid vel investert tid og flere synspunkter som kom frem var tidligere ikke kjent. For enkelte av klinikkens ledere var prosessen krevende, men de fleste kom styrket ut av prosessen. Til tross for at de fleste ansatte ga uttrykk for at møtene var fruktbare ser en i ettertid at ytterligere tid godt kunne vært investert i oppfølgingen. 89

90 I etterkant av møtene innkalte klinikksjef til Klinikkråd der en oppsummering av det som kom frem i dialogene ble gitt og der rådets medlemmer diskuterte og konkluderte med 4 områder som man ønsket at klinikken skulle arbeide videre med: 1. Medarbeidersamtaler 2. Tydeliggjøring av ansvarsroller på alle nivåer for alle ansatte i klinikken. 3. Informasjon til ansatte gitt via nett skal være strukturert for å sikre at informasjon når ut til alle ansatte som trenger den. 4. Markedsføring av klinikkens tjenester og tiltak for å ha god dialog med samarbeidspartnere. Våren 2003 hadde klinikkens ansatte hatt gruppearbeid om St. Olav Hospitals verdier, helhet, respekt, medbestemmelse og likeverd. Hensikten var å tydeliggjøre hva verdiene betyr for ansatte i klinikken. I etterkant av Arbeidsmiljøundersøkelsen ble dette arbeidet synliggjort i form av en plakat som ble rammet inn og hengt opp på synlige steder i klinikkens lokaler (vedlegg). Da Arbeidsmiljøundersøkelsen, Verdiregnskap II, 2004 skulle gjennomføres var vi spent på om oppfølging av undersøkelsen året før hadde gitt resultater. Svarprosenten var fremdeles høy, ca. 85% noe som tolkes som at de ansatte fremdeles ønsker å bidra til utvikling i klinikken. Resultatene kom og viste fremgang på flere områder. Dette var innenfor viktige områder som mellommenneskelige forhold, ledelse, kompetanse og utvikling for å nevne noen. Mht. klinikkens 4 satsningsområder, medarbeidersamtaler, ansvar og roller, formidling av informasjon og markedsføring har det skjedd en videreutvikling innen disse områder. Svarprosent for ansatte som sa de har hatt medarbeidersamtale er mer enn fordoblet i Ansvar og roller i klinikken er tydeliggjort både via skriftlige rammeavtale, stillings-beskrivelser og prosedyrer samt via orientering til ansatte i to allmøter. En gruppe er nedsatt for å foreslå mulige tiltak for å gjøre klinikkens tjenester bedre kjent hos våre samarbeidspartnere og konklusjoner herfra vil foreligge før jul Med tanke på det omfattende arbeidet som ble utført i klinikken før og etter Verdiregnskap I er det i Verdiregnskap II hyggelig å registrere at det kan se ut som om arbeidet har gitt resultater. På spørsmål om betydning av visjoner og kjerneverdier kommer klinikken ut i sone tilfredsstillende som den eneste av de kliniske avdelingene. Også på spørsmål som dreier seg om oppfølging av Verdiregnskap I skårer klinikken best av alle avdelinger selv om det ennå gjenstår ca. 0,2 poeng før vi er i sone tilfredstillende. Med bakgrunn i ovennevnte kan en trekke noen konklusjoner vedr. Verdiregnskapenes betydning for klinikken: 1. Fokus på sykehusets verdier har gjort ansatte oppmerksom på hva verdier betyr for oss i vår klinikk. 2. Verdiregnskap er et nyttig redskap for ledere ved at de kan gi grunnlag for samtaletema i møter og innhold i medarbeidersamtaler. 3. Resultater som oppsummerer svar fra ansatte synliggjør hva klinikken konkret bør forbedre seg i og også hvilke satsningsområder klinikken bør satse på for å utvikle seg videre. 90

91 Refleksjon fra de ansatte i Kliniske Servicefunksjoner Hva betyr verdiene for oss? Verdier griper inn i hverandre som tannhjul i et stort drivverk. De er tilstede i vårt forhold til pasienter, kolleger og på alle nivå i organisasjonen: Helhet Pasienten: Vi ser hele mennesket og ikke bare en kropp, en diagnose eller en lidelse. Å se og behandle hele mennesket innebærer at man ikke bare ser mennesket som en pasient, men også som èn som har en rolle i samfunnet. Som fagpersoner opplever vi ofte at det er manglende samsvar mellom antall pasienter og tilgjengelige ressurser. Viktig blir da: Å være tilstede for pasienten når du er der. Kolleger i mellom: Ivareta hverandre som medmennesker. Ingen fagperson ser helhet alene vi er avhengige av å hjelpe hverandre for å gjøre en best mulig jobb. Vi er som et orkester alle spiller på hver sine strenger for å nå et felles mål. Likeverd Vi jobber for å ha en avdeling preget av LIKEVERD. Dette omfatter alle forhold mellom pasient terapeut og ansatte i mellom. Forskjellig status skal ikke være avgjørende for synet på behandling av mennesker. Alle pasienter skal få lik behandling etter behov. Medbestemmelse Å bli hørt og sett både som pasient og ansatt. Respekt Alle mennesker skal respekteres. Dette innebærer bl.a.: Å møte mennesker med et åpent sinn Å se en gang til å ikke være fordomsfull mot de man møter Å stole på andre og vise dem tillit 91

92 Marit Trætteberg Pasient og pårørende representant Klinisk Etikkutvalg og prosjektgruppen Det er jo oss det handler om.. Tittelen over peker på den selvfølgelighet at uten pasientene ville det heller ikke være behov for sykehus. Altså er det egentlig oss det dreier seg om. Jeg har hatt den glede å være medlem av Klinisk Etikkutvalg siden opprettelsen i Bakgrunnen for at jeg ble bedt om å være med i utvalget, er bl.a. at jeg har bred erfaring både som pasient og pårørende. Det medfører jo kvalifikasjoner som burde være lite ettertraktet, men bl.a. arbeidet i Klinisk Etikkutvalg har bidratt til at jeg synes jeg har hatt og har et meningsfylt og fint liv. Ettersom sykehusenes verdiarbeid er meningsløst uten pasienter/pårørende, burde det være en selvfølge at disse gruppene ble inkludert i en del sykehusutvalg, kanskje særlig i Kliniske Etikkutvalg. Erfaring har lært meg at dette langt fra er tilfelle, selv om det er skjedd en positiv utvikling på dette området i de senere år. Det er derfor all grunn til å gi honnør til ledelsen ved St. Olavs Hospital som allerede fra starten i 1998 ønsket å inkludere pasienter/pårørende i Klinisk Eikkutvalg`s arbeid. I hele perioden har jeg følt meg som et likeverdig medlem av utvalget og har opplevd at mine synspunkter ble lyttet til og tatt på alvor. Selvfølgelig, vil kanskje mange si og jeg er enig -, men etter det jeg har sett i andre sammenhenger, har det i alle fall hittil ikke vært like selvfølgelig i alle deler av Helse-Norge. I løpet av de 29 år jeg har hatt kontakt med vårt sykehus som pasient/pårørende, har jeg registrert en positiv utvikling av kvaliteten på de myke verdier. Dette gjelder også for tiden før det organiserte verdiarbeid ved sykehuset ble igangsatt. Denne utviklingen henger trolig sammen med den generelle likestilling mellom enkeltmennesker og mellom profesjoner som har funnet sted i det norske samfunn, men skyldes nok også at pasientene er blitt mer opplyste og mer krevende. Er det da behov for å satse på et bevisst verdiarbeid ved St Olavs Hospital; kan en ikke regne med at den positive utvikling en allerede har sett, vil fortsette? Jeg tror dessverre ikke det er slik. Det skyldes både trender innen dagens samfunnsutvikling, hvor egoismen synes å få en større plass enn tidligere og uten motkrefter vil vel dette også påvirke de som er ansatt i helsevesenet -, og det skyldes forhold innen helsevesenet, hvor kravene til effektiv drift stadig øker. Våre myndigheter har i de senere år klart gitt uttrykk for at de vil prioritere de myke verdier i helsevesenet. Et eksempel på det er den nye pasientrettighetsloven som nylig er vedtatt. På det lokale plan er det gledelig at alle planer for det nye St. Olavs Hospital har vært basert på at en skal bygge det pasientfokuserte sykehus. En kommer imidlertid ikke utenom at forutsetningen for at de gode hensikter skal bli omsatt i praksis, er at det eksisterer en kultur basert på de myke verdier innen alle deler av sykehuset, og at de ansatte føler et eierforhold til sykehusets verdigrunnlag (Helhet; Respekt; Medbestemmelse; Likeverd). (I forbindelse med en nylig sykehusinnleggelse ble jeg - som ledd i forundersøkelsene - intervjuet av en hyggelig sykepleier. Et av spørsmålene var: Hva venter du deg av 92

93 sykehuspersonalet?. Hun så meget forbauset ut da jeg svarte at jeg ventet at de oppførte seg i samsvar med sykehusets verdigrunnlag. Vi forfulgte ikke temaet videre, så jeg vet ikke hvilket kjennskap hun hadde til dette. Men målet må vel være at alle ansatte identifiserer seg med sykehusets verdigrunnlag og har reflektert over hva det betyr for dem i deres daglige arbeid. Og det hadde jo også vært bra om pasientene var bedre orientert om sykehusets verdiarbeid.) Prosjektet Verdier i praksis har vært Klinisk Etikkutvalgs hjertesak, etter at idéen først fenget der på bakgrunn av en rapport om innføring av såkalt Etisk Regnskap ved en del firmaer/institusjoner i Danmark. Ettersom Etikk er atskillig vanskeligere å definere og konkretisere enn Økonomi, som er det området en vanligvis forbinder med begrepet Regnskap, ligger det i sakens natur at dette er et komplisert felt å begi seg ut i. Det er derfor gledelig at prosjektet, som i mange sammenhenger er et nybrottsarbeid, synes å kunne bli et effektivt arbeidsredskap for å øke kvaliteten av sykehusdriften. Verdiarbeidet ved St. Olavs Hospital bygger på sykehusets verdigrunnlag: Helhet, Likeverd; Respekt og Medbestemmelse. Som oppfølging av Verdiregnskap I og II, hvor alle ansatte har fått komme med sine synspunkter på utsagn relatert til sykehusets verdigrunnlag, gjennomføres i disse dager en undersøkelse hvor en del inneliggende pasienter får komme med sine synspunkter på de samme utsagn. Det blir spennende å se om de to parter er enige! Jeg er overbevist om at det arbeidet som har vært gjort i forbindelse med prosjektet Verdier i praksis har lagt et solid grunnlag for at St. Olavs Hospital kan virkeliggjøre drømmen om å bli det pasientfokuserte sykehus. Forutsetningen er imidlertid at dette viktige, vanskelige og krevende arbeidet følges opp med samme kompetanse og entusiasme også etter at den treårige prosjektperioden er utløpet. 93

94 Klinikksjef Erik Rødevand Klinikk for Ortopedi og Revmatologi Oppfølging på godt og vondt Arbeidsmiljøundersøkelsen var også temaet på seminaret, seminaret som skulle hjelpe oss å få i gang nye prosesser i et nytt system. Resultat av undersøkelse for hele sykehuset var interessant og noe anonym, men for egen avdeling mer smertefullt. Omstendighetene ville at jeg ikke kunne være tilstede da resultatene fra enhetene i Klinikken ble framlagt. Neste tema på programmet, medarbeidersamtaler, var allerede i gang, Lunsjen var ferdig, en lunsj som nok ikke hadde smakt like godt for alle. Resultatene var tydelig framstilt med diagrammer og tall, og talte sitt tydelige språk. Vi skulle teste systemet og verdiene, men fikk svaret mer presentert som individuelle ferdigheter. At vår organisasjon og vårt arbeidsmiljø hadde mange utfordringer var gammelt nytt, men at personer med ledelsesansvar nå ble målt med tall, og deres daglig innsats ble brettet ut for andre var noe nytt. Det ble en vanskelig og urettferdig opplevelse. Måten resultatet ble gjort kjent på var ny og uventet. Utfordringene vi viste om og skjulte konflikter vi tidligere bare hadde følt, var nå å lese i diagrammene, diagrammer som talte sitt tydelige språk. Likevel, både de gode, de dårlige og de middelmådige resultatene vi hadde fått i fanget, ga forventninger om at de svake sidene må endres og oppnådde resultater må videreføres. En nederlagsfølelse måtte vendes til noe positivt. Hva måtte gjøres? Ettertanke kan være et stikkord finne ut hvorfor resultatet ble som det ble. På de fleste områdene var jo resultatet, ikke dårligere enn hos andre, men likevel. Etter at resultatet var grundig studert, var det fortsatt vanskelig vite hvorfor resultatet ble som det ble. Var det bare små tuer som hadde veltet lasset eller kunne det være noe mer? Måtte noe gjøres raskt eller var det bedre å bruke tid til samtaler og ettertanke før en startet den oppfølgingsprosessen som måtte komme? Medarbeidere som særlig var kommet i fokus hadde en tung tid. De måtte også ivaretas, et ansvar overordnet leder ikke må glemme. Ettertanken og samtalene startet i den nære krets av medarbeidere i ledergruppen. Det ble snakket åpent, både i gruppen og i individuelle samtaler, faktisk åpnere enn før. Vi hadde fått et verktøy som satte fingeren på forhold vi måtte jobbe med. Men hvordan skulle vi følge dette opp? Rapporten gav noen anbefalinger, samtaler og dialog - såkalte prosesser måtte settes i gang. Selv grundig gjennomgang av rapporten gav følelsen av flere ubesvarte enn besvarte spørsmål. Det var ingen grunn til å utsette oppfølgingsarbeidet. 94

95 Veien er målet er et sitat som brukes, og med et slikt utgangpunkt var resultatet ingen fasit på utfordringene i hverdagen, ingen endelig sannhet, resultatet intet mål i seg selv, men en påminnelse om at medinnflytelse denne gangen synliggjorde utfordringene og ledelsesoppgavene på en direkte måte.. I alle fall måtte rapporten gjøres kjent blant de ansatte som allerede spurte om resultatene. Møtetidspunkt ble fastsatt, alle ble oppfordret til å møte, presentasjoner fra rapporten utarbeidet. Ledelsen ønsket dialog og samtale om alle sider ved rapporten, spesielt det som fører til god opplevd ledelse. En vanskelig, men god dialog som startet med forsiktig tilnærming til resultatet og utfordringene og endte med klargjøring og konkretisering. Det verktøyet - arbeidsmiljøundersøkelsen - som var brukt, viste seg også å være noe nytt for medarbeiderne. Kanskje ikke spørsmålene og resultatet gav svar på det som egentlig var utfordringene? Var det mer mellom linjene enn det som undersøkelsen egentlig spurte om og kunne gi svar på? Dialogen kunne tyde på det. I alle fall hadde nye tider ført til at årelange arbeidsmetoder og ledelsesformer var satt på prøve, i en organisasjon som ikke hadde noe bevist forhold til nye begreper som endringsprosesser, omstilling, visjon og kjerneverdier. Når en fikk sjansen til å si sin mening, måtte ting bare sies. Tap aldri målet av syne, selv når det ser som mørkest ut kan være uttrykk for langsiktig ledelse mot mål og resultater. Likevel må kursen ofte korrigeres for å nå målene. Undersøkelsen ble verkøyet for å få en antydning om kursen var riktig. En tøff periode ble etter hvert snudd til en nyttig erfaring, bevisstgjøring av organisasjonens utfordringer og personlig vekst i en prosess som tar tid og aldri blir avsluttet. Fokus ble rettet mot konkrete prioriteringer med betydning for arbeidsmiljøet medarbeidersamtaler, oppfølging av sykdom og sykemeldte, forskning, opplæring og kompetanseheving ble satsingsområdene. Visjon og kjerneverdier, fine begreper, men vanskelige å få et nærmere forhold forble fjerne og utydelige. Vi prioriterte de konkrete satsingsområdene. Svaret på denne prioriteringen og satsingen kan alle som deltar neste gang, si sin mening om i en form som er forhåpentligvis er kommet for å bli regelmessige arbeidsmiljøundersøkelser 95

96 Jon Olav Berdal. Hovedverneombud Marit Olstad Røe Hovedtillitsvalgt NSF Derfor støtter vi saken... Gutten og jenta som få ville høre på.! Det var en gang en ung og fremadstormende gutt og ei livsglad jente som søkte seg arbeid på et av landets største sykehus. De gledet seg veldig til å få begynne og bli kjent med nye mennesker. Sykehuset regnet de som en trygg arbeidsplass hvor alle tok vare på pasientene og hverandre. Årene gikk og arbeidsdagene med. Korridorene ble fullere og fullere. Ventelistene lengre og de ansatte ble sykere og sykere Sykehuset var ikke lenger det samme som før. For å hjelpe sykehusene til å klare jobben sin bestemte en av kongene i landet at vi skulle få mindre penger og behandle flere pasienter. Alt skulle gjøres på en ny og mer effektiv måte. Gutten, som nå er blitt en kjekk ung man, hadde oppfattet sykehuset som en trygg og god plass.han begynte nå å føle ubehag. Han snakket med jenta, som nå har blitt en ung vakker kvinne, om sitt syn på miljøet. De hadde overraskende samme oppfatning av situasjonen. Det var ikke like morsomt å stå opp om morgenen for å gå på jobb lenger. Det hele begynner å se nokså håpløst ut. Mange ble syke og borte fra jobben i lengre tid. Dette førte til at de som enda var friske måtte løpe fortere og jobbe mer. Da dette hadde stått på mer enn lenge, måtte de si i fra at nok var nok. De gikk til sin leder for å prøve å gjøre noe med miljøet rundt arbeidssituasjonen. Andre ansatte som støttet opp, da problemstillingen ble tatt på et møte. Mange ble nokså lang i maska når lederen greier å si: Vi står over for mange tøffe utfordringer økonomisk, og dere som ikke greier å henge med, må eller finne dere noe annet å gjøre. De to ble stående å se lenge på hverandre. Tankene raste igjennom hodene deres...de ansatte greide ikke å komme igjennom med sine synspunkter...de ble rett og stett ikke hørt. Med senket hode gikk alle tilbake til hver sitt. Det ble en merkelig stemning i arbeidslokalene...noe som var kaldt og umenneskelig. Men en fin og solfylt morgen kom en opplyst kvinne til ordet, ja nesten som tatt ut av et vakkert eventyr, stod hun der som en engel. Hun snakket om noe som skulle være verdier i praksis. Sykehuset skulle få sine egne kjerneverdier. Endelig...ja endelig kom det et menneske som hadde forstått at noe måtte til. Med ordene helet, likeverd, respekt og medbestemmelse skulle sykehuset forandre kultur. De to fremadstormende ungdommene, som fortsatt var meget engasjert i arbeidsmiljø, ble forespurt om de kunne tenke seg å delta i arbeidet, noe de sa mer en gjerne ja til. Dette skulle bli den store sjansen til å gjøre noe med den gråe og slitsomme hverdagen. Nå skulle man ut og høre de ansattes røst, og iverksette tiltak. Nå gjenstår det bare å fortelle at denne jenta i fortellingen i dag er foretakstillitsvalgt for Norsk Sykepleierforbund, og gutten er hovedverneombud på St Olavs Hospital. Det som videre må til for å få til en god slutt på denne fortellingen er at ledelse og ansatte må leve hånd i hånd med prosjektet Verdier i Praksis. Tar vare på kjerneverdiene og bruker dem for det de er verd. Derfor støtter vi saken...! Snipp snapp snute...eventyret blir forhåpentlig hvis aldri ute...! Marit O.Røe John Olav Berdal 96

97 Marie Aakre Prosjektleder Dømmekraft Jeg ble sent voksen. Min evne til å gjenkjenne verdier i praksis ble først virkelig vekket da jeg først på 80-tallet fulgte mange kreftsyke mennesker til døden. Verdier er lettest å se nær mennesker som har lite makt. Å være vitne til prosesser av tap ga en særlig utsikt til hva som var av betydning. Jeg lærte noen om at vi vet best hva som er noe verdt når vi er i ferd med å miste det. I livets ytterkant blir det avslørt hva sann menneskelighet består i. Utsikten bakover til det som har vært, og fremover mot det som kan komme blir så avgjørende. Sårbarhet og verdighet blir utfordret. Avhengighet Du som er helsearbeider og jeg som trenger hjelp er likeverdige mennesker. I møtet mellom oss oppstår en avhengighet. Du som er helsearbeider vet at avhengigheten er gjensidig. Like fullt blir et maktforhold tydelig. I dette forholdet tar du ansvar. Du vokter deg for å ta større ansvar enn det som allerede finnes i møtet mellom oss. Ditt behov for å hjelpe balanseres mot mitt behov for å få hjelp Fra Verdiheftet Å komme hverandre i møte Det er dette jeg brenner for. Et identitet hos helsearbeidere som erkjenner både avhengighet, makt og avmakt i våre roller. Vi er alle avhengighet av andres blikk og hjertespråk. De som er nærmest den syke forvalter den ypperste oppgave av etisk karakter. Det er her krenkelser og bekreftelser avgjøres mest. Jeg har ledet pleiefunksjoner i mange år og sett at hjelpepleiere og sykepleiere har liten makt i det organisatoriske system men avgjørende makt for nærværets kvalitet i praksis. Hver enkelt helsearbeiders dømmekraft blir avgjørende. Verdiarbeid er kompetansearbeid. Jeg har ikke erfaring for at helsetjenesten tar utvikling av moralsk kompetanse nær det kliniske arbeidet tilstrekkelig på alvor. Jeg har selvfølgelig sett mange flott helsearbeidere med god praksis. Jeg har også møtt noen jeg kan kalle rollemodeller med et klinisk skjønn som gir tillit. Men jeg har sett altfor mange redde, usikre helsearbeidere som står i en valgtvang de ikke har kompetanse til å ivareta. Personlige verdier og faglige verdier prøves hele tiden. Hva forstår den enkelte av prosessen bak egne og andres reaksjoner og valg? Hvilke verdier er på prøve nå? Hva var det som gjorde at jeg valgte det jeg gjorde hos den pasienten? Hvorfor blir jeg så provosert av dette? Hva er det som gjør dette så ubehagelig og motsetningsfullt? Kan jeg skrive under på dette da? Å bygge kultur. To ganger i mitt liv har jeg fått være med på å etablere ny virksomhet. Det var planlegging og etablering av Kreftavdelingen ved RiT fra først på 80 tallet og Seksjon Lindrende Behandling ved samme avdeling fra først på 90-tallet. I begge disse prosesser arbeidet jeg i avdelingsledelsen i et todelt lederskap. Det ble min rolle å forberede, introdusere og lede de menneskelige og mellommenneskelige prosesser i dette nye. Nytt hus, nytt fagfelt, en mengde nytilsatte. Begge ganger startet vi med ideologien først. Hva er vi til for? Hva ønsker vi å bety for dem vi er til for? Vi sto sammen om dette i avdelingsledelsen og det var en intens og lærerik prosess. Organisk solidaritet er samspill om felles verdier og mål, og dette må utvikles. Men jeg husker motkreftene. Flere mente det var helt feil å starte sånn. Det var faget, kjemoterapien, strålebehandlingen og smertebehandlingen vi burde startet med. Ikke verdiene og oss selv. Samme debatten som nå, faget først! Fagets forutsetninger ligger i menneskene. MENNESKET FØRST er derfor blitt et motto for meg i personalarbeidet, kvalitetsarbeid og endringsprosesser. Det er jo enkeltmenneskenes valg som avgjør kvaliteten. Vi jukser med den humane og normative kapital, og tar ting for gitt som ikke er gitt. 97

98 So lenge det spinn liv, sei ikkje aldri! Sitatet er skåret inn i et treskap som henger i Kreftavdelingens vestibyle. Det er et av signalene om hva vi ville stå for. Vi snakket om et menneskesyn som preges av samme engasjement for alle kreftsyke, uansett prognose. Vi ønsket å være preget av at det aldri var sant at vi ikke kunne gjøre noe mer. På motsatt vegg henger illustrerte bilder av menneskerettighetserklæringene. I nattbordskuffene til pasientene la vi Virginia Satir`s refleksjon Den største gaven. Alt sammen koder for hva vi ville basere vår virksomhet på. Det er en fantastisk prosess å starte noe nytt. Rusen og engasjementet løfter visjoner og verdier inn i tenkningen hvis det blir lagt til rette for det. Å bygge kultur handler om å finne de felles spilleregler som er sterke nok til at vi vil sloss for dem sammen. Det er summen av de holdninger og verdier som er representert i personalgruppen som vil prege atmosfære, identitet, fellesskapskultur og beslutninger. Men det må følges opp kontinuerlig i dialog med gamle og nye ansatte. Gjennom årene har vi fått mange tilbakemeldinger på Kreftavdelingens omdømme og kultur. Hospitanter og studenter har formidlet at det sitter noe i veggene her. Verdiene i huset er ikke bare noe vi hører ved introduksjonen, men det preger de ansattes tenkning. Etterpåklokskap. Jeg blir ofte klokere i etterkant av viktige hendelser, og det er i etterkant jeg har forstått mest av hva verdibevisst og verdibasert ledelse handler om. Verdienes legitimitet prøves ut i daglige faglige og relasjonelle oppgaver. De er våre bør i praksis, og må realiseres hvis de skal være noe verdt. Hver enkelt ansatt påvirker kvalitet. I perioder føltes det veldig utrygt å være oversykepleier. Jeg var bekymret over å ansette utrygge, ferske kolleger som raskt skulle settes til å forvalte et omfattende ansvar i møte med kreftrammede familier. Jeg tror på bevisstgjøring og utvikling av mennesker. Det er derfor jeg tror på veiledning og verdiarbeid. Å skape veksthus for hjelperne i disse rollene er helt avgjørende. Å stimulere utvikling av dømmekraft individuelt og i grupper er helt avgjørende kompetansearbeid. Vi trenger ofte andres blikk for å forstå verdiene i våre liv, og dette må tilrettelegges. Gode fagfolk vokser hvis de får fungere i en kultur der de blir tatt på alvor og får lære av egne og andres valg i praksis. Retrospektiv refleksjon over opplevelser fra praksis utvikler menneskers selvinnsikt og trygghet. Narrativene fra praksis er verdiarbeidets og dømmekraftens skattekiste. Kulturbygging koster, men mangel på kulturbygging koster mer. Vi holder på med mange ting som ikke er lønnsomme i økonomisk perspektiv, men helt fundamentalt for å bestå som et godt helsetilbud. Alt som har egenverdi må utvikles og måles på andre måter enn med tall. Den normative kapital må utvikle for å forvalte den økonomiske kultur ( ). Den lærende organisasjon tar de ansatte på alvor. Den spør, reflekterer, setter navn på verdiene, åpner opp kulturen og etterspør tilbakemeldinger. Den setter grenser for uakseptabel adferd. Det er forunderlig at dette ikke er selvfølgeligheter satt i system! 98

99 Vi dannes som mennesker bare ansikt til ansikt bare hjerte mot hjerte Pastalozzi 99