Vol 21 nr 3/2016. Tema Selvmordsforebygging i klinisk praksis

Transkript

1 Vol 21 nr 3/2016 Tema Selvmordsforebygging i klinisk praksis

2 suicidologi nr 3/2016 Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+ og DOAJ Directory of Open Access Journals, Lund Universitet. Utgiver: Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har sine lokaler ved Oslo universitetssykehus Aker, Klinikk psykisk helse og avhengighet. Adresse: Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo. Tlf: , faks E-post: nssf-post@medisin.uio.no. Internett: Suicidologi epost: hanne.holmesland@medisin.uio.no, suicidologi@medisin.uio.no. Redaktør: Lars Mehlum. Assisterende redaktører: Erlend Mork og Ping Qin. Redaksjonssekretær: Hanne Holmesland. Redaksjonskomité: Kim Larsen, Arne Thorvik og Anita J. Tørmoen. Form+layout: Millimeterpress/Elin Barosen. Trykk: Rolf Ottesen. ISSN: Forsidefoto: unsplash.com/aaron Burden

3 suicidologi nr 3/ Kjære leser Tjue år med Suicidologi fra en redaktørs hverdag Tidsskriftet Suicidologi er på mange måter et prosjekt som trosser tyngdekraften. Strengt tatt skulle det ikke vært mulig å utgi et fagfellevurdert tidsskrift på et så vidt høyspesialisert fagområde i et så lite land innenfor en så liten språkgruppe og gjennom så mange år. Redaktører av mange fagtidsskrifter vil neppe innrømme det, men de fleste av dem sliter med stofftilfanget og innholdet mellom omslagssidene blir stadig magrere. Hvordan kan det da ha seg at et tidsskrift som Suicidologi stadig holder stillingen? Som grunnlegger av dette tidsskriftet og redaktør gjennom de fleste av de 20 årgangene skal jeg gi et litt uhøytidelig innblikk i noe av hemmeligheten. Den første handler om at redaktøren ikke nøyer seg med å sitte bak sitt brede skrivebord, tvinne tommelfingre og vente på at artiklene skal strømme inn. Selvsagt ankommer det stadig uanmeldte artikkelmanus, men mange av de beste manusene er gjennom årene blitt skrevet på oppfordring. Redaktøren har en egen radar for potensielle skribenter og bruker sitt etter hvert ganske omfattende nettverk i inn- og utland og sin forførerkunst til å vriste manuskripter ut av travle forskere og klinikere som normalt lynraskt trykker på delete -knappen når utallige invitasjoner til å publisere strømmer inn i innboksen. Redaktøren må dog gå fram med nennsomhet i sine invitasjoner. Uerfarne redaktører har bittert fått erfare at det kan være stor forskjell på det å være en overbevisende dyktig kliniker eller foredragsholder eller endog et godt menneske - og det å være en dyktig artikkelforfatter. Av de mer traurige oppgaver en tidsskriftredaktør kan pådra seg er å skulle lose i havn et invitert, men elendig manuskript som fagfellene har slaktet og som behøver omfattende revisjon for å nå publiseringsverdig nivå. Da må redaksjonen ofte gå mange runder med utkast og vurderinger før produktet er klart for trykking. I Suicidologis første år havnet man stundom i denne situasjonen. Nå er redaktøren noe mer mistenksom og bommer sjelden. Redaksjonskomiteen er ethvert tidsskrifts oppkomme av kreativitet og ideer til faglige vinklinger, temaer og artikkelprosjekter. Som regel leder idemyldringsmøter i denne komiteen til at gode og bærekraftige temanumre blir utgitt gjerne ett år etter at myldringen fant sted for så lang tid tar prosessen. Det hender dog iblant at kreativiteten tar helt av og etterlater redaksjonen med et sett av utopiske artikkelprosjekter som selv JAMA Psychiatry ville hatt problemer med å realisere. Suicidologi er et tverrfaglig tidsskrift som favner mange faglige innfallsvinkler til studiet av selvmordsproblematikken. Skribentene kommer fra til dels sterkt forskjellige publiseringstradisjoner og har ofte ganske forskjellig skrivestil og måter å utforme sine manus på. Som regel går det forfatterne i første omgang hus forbi at Suicidologi har sitt eget format og har fastsatt retningslinjer for hvordan manuskripter skal utformes. En av de for redaktøren mest plagsomme avvik fra standardformatet er utstrakt bruk av fotnoter, noen ganger i den grad at brorparten av manusteksten er blitt henlagt til fotnotene. En annen skrivestil som kan true med å drive redaktøren til vanvidd er hyppige gjentakelse av poenger i teksten, a la som vi allerede har påpekt flere ganger i denne artikkelen.. Redaksjonssekretæren er alfa og omega for et tidsskrift som Suicidologi. Hun loser alle prosesser trygt gjennom farefulle farvann og doserer rett mengde av pisk og gulrot både til forfattere, fagfeller - og til redaktøren. Redaksjonssekretæren må beherske kunsten å mase på en hyggelig, men bestemt måte. Og hun må kunne binde alle tråder sammen til et hele og sørge for at trykkeklare manus i rett tid går til layout og grafisk utforming, korrektur, trykking og distribusjon. Blant mye annet. Redaksjonssekretæren er intet mindre enn en viktig del av hemmeligheten bak Suicidologis evne til å oppheve tyngdekraften gjennom 20 år. Så kjære lesere. Suicidologi utkommer stadig og utvikler seg med tiden. Vi har ingen planer om å legge inn årene. Vårt arbeid ville likevel vært helt forgjeves hvis det ikke fantes våkne og interesserte lesere som bruker tidsskriftet aktivt i det forebyggende arbeidet og som bidrar med synspunkter og faglige innspill. Vi håper dere vil fortsette med det også i de neste 20 år! Lars Mehlum Redaktør Utdanning Behandling av komplisert sorg (Complicated Grief Treatment, CGT) Utdanningen gis våren og høsten 2017 med oppstart 8. mai. Pris: kr ,. Dekker undervisning 5 dg, opplæringsmateriell samt lunsj/kaffe/te. Påmeldingsfrist: 15. mars 2017 For mer informasjon og påmelding: Leder

4 4 suicidologi nr 3/2016 Oppfølging og behandling etter selvpåført forgiftning Av Tine K. Grimholt

5 suicidologi nr 3/ SAMMENDRAG Introduksjon: En betydelig andel pasienter innlegges årlig i sykehus med selvpåført forgiftning og prognosene er alvorlige. Få studier har undersøkt pasientenes egen vurdering av sine problemer og psykiske symptomer i perioden etter utskrivelse. Det er viktig å sørge for oppfølging etter utskrivelse. I tillegg er det avgjørende at helsepersonell som pasientene møter i behandlingskjeden har god kompetanse. Hittil har vi hatt begrenset kunnskap på disse områdene, som begge er viktige for å kunne gi pasienter et godt helsetilbud. Hensikt: Hensikten med studien var å undersøke om pasienter innlagt i somatisk avdeling med selvpåført forgiftning fikk tilbud om oppfølging etter utskrivelse og i hvilken grad de vurderte sine egne psykiske symptomer og behov for helsehjelp. I tillegg ønsket vi å undersøke legers egenvurderte kompetanse til å behandle pasienter med selvmordsatferd. Metoder og materiale: Vi sendte et spørreskjema til alle pasienter som ble innlagt med selvpåført forgiftning ved akuttmedisinske avdelinger i Oslo og Bærum i løpet av et år (n=867). Vi undersøkte i hvilken grad de fikk tilbud om oppfølging, tilfredshet med behandlingen de fikk og i hvilken grad de hadde psykiske symptomer og behov for helsetjenester tre måneder etter utskrivelse. I en spørreundersøkelse av et tilfeldig utvalg norske leger i allmennmedisin, psykiatri og indremedisin (n=750) undersøkte vi deres egenvurderte kompetanse og holdninger til pasienter med selvmordsatferd, og deres interesse for kurs og undervisning. Resultater: Det var 14 % som var registrert uten oppfølging i sykehusets journal, men 41 % svarte at de ikke hadde fått noe tilbud. Mer enn én av fire (29 %) måtte vente i mer enn tre uker. Pasientene oppgav moderate til alvorlige symptomer på depresjon, og håpløshet og redusert evne til egenmestring. Nær én av fire hadde forgiftet seg på nytt. Pasientene var i hovedsak tilfredse med behandlingen de hadde fått, bortsett fra de som fikk behandling for rusproblemer. Om lag alle oppgav behov for mer helsehjelp. Legenes egenvurderte kompetanse var god. Holdningene til pasienter med selvmordsatferd var positive i form av forståelse, interesse og ønske om å hjelpe, imidlertid fikk pasienter med rusmisbruk lavere empatiskåre, sammenliknet med andre diagnoser. Det var 43 % som hadde deltatt på kurs eller andre former for utdanning om vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd siste fem år, og psykiatere var mest interessert i kurs. Konklusjon: Pasienter som innlegges i somatisk sykehus etter selvpåført forgiftning fikk ikke tilstrekkelig oppfølging og behandling ved utskrivelse, og hadde høy grad av psykiske symptomer og ønsket mer helsehjelp. Legenes egenvurderte kompetanse og holdninger til å behandle pasienter med selvmordsatferd var god, men over halvparten hadde ikke deltatt på kurs. ABSTRACT Introduction: A considerable number of patients are admitted to somatic hospitals with deliberate self-poisoning each year, and the prognoses are serious. However, knowledge is sparse about the patient s self-perceived problems and psychiatric symptoms post discharge. It is important to provide adequate health care services to this patient group and it is important that health care personnel have positive attitudes and sufficient competence. Objectives: The objectives of the study were to examine whether patients hospitalized for self-poisoning received follow-up after discharge, as well as the patients assessments of their own psychological symptoms and need for health care services. Furthermore, we aimed to study physicians self-perceived competence to treat patients with suicidal behaviour and their participation and interest in theoretical training. Method and materials: All patients that were admitted to somatic hospitals in Oslo and Bærum County during one year (n=867) received a questionnaire about follow-ups, satisfaction, psychiatric symptoms, and self-perceived need for health care services three months after discharge. In a survey of a random sample of Norwegian general practitioners, psychiatrists, and internists (n=750), their attitudes and self-perceived competence to treat patients with suicidal behaviour together with participation and interest in courses were studied. Results: We found a discrepancy between registered follow-ups at the time of discharge in the hospital records (86 %) and self-reports from the patients (59 %). 29 % of the patients waited more than three weeks for their first appointment. The patients had moderate to severe symptoms of depression and hopelessness, and low self-efficacy, and 22 % had poisoned themselves again. The patients were satisfied with the treatment, except from drug misuse treatment. The vast majority reported a need for health care services. The physicians self-perceived competence was good, and the attitudes were positive. 43 % had participated in theoretical training. Conclusion: Patients hospitalized for self-poisoning did not receive sufficient follow-up care post discharge. The levels of problems were considerable and they needed further health care services. The physicians perceived their competences to be good and they had positive attitudes towards patients with suicidal behaviour. Oppfølging av pasienter med selvpåførte forgiftninger

6 6 suicidologi nr 3/2016 Oppfølging av pasienter med selvpåførte forgiftninger Bakgrunn Årlig innlegges en betydelig andel pasienter i medisinske avdelinger i Norge på grunn av selvpåført forgiftning (Kopjar, Dieserud, & Wiik, 2005). Spesielt er andelen med risikofaktorer for selvmordsatferd, som tidligere selvmordsforsøk og rusmisbruk, høy i denne pasientgruppen (Bjornaas et al., 2010). I løpet av det første året er det mange som re-innlegges med rusrelaterte forgiftninger og nye selvmordsforsøk (Heyerdahl et al., 2009). Både kort- og langtidsprognosene er alvorlige, og det er en betydelig risiko for død av selvmord, men også av naturlige årsaker (Bergen et al., 2012; Bjornaas, Jacobsen, Haldorsen, & Ekeberg, 2009). Tilstrekkelig oppfølging og behandling av denne pasientgruppen etter utskrivelse fra sykehus er derfor viktig. For å kunne tilby dette er blant annet helsepersonells kompetanse og engasjement avgjørende. En sammenstilling av flere internasjonale studier har vist at helsepersonells holdninger i stor grad varierer når det gjelder grad av interesse og forståelse for selvmordstruede pasienter og dette vil også i noe grad gjenspeiles i pasientenes tilfredshet med den behandlingen de har mottatt i helsevesenet (Taylor, Hawton, Fortune, & Kapur, 2009). I denne artikkelen belyses faktorer omkring behandlingstilbudet til selvmordstruede pasienter ved å oppsummere resultater fra to tidligere publiserte norske studier (Grimholt, Bjornaas, Jacobsen, Dieserud, & Ekeberg, 2012; Grimholt, Haavet, Jacobsen, Sandvik, & Ekeberg, 2014). Metoder og materiale Alle pasienter som ble innlagt med selvpåført forgiftning (n= 867) ble i løpet av ett år (perioden ) prospektivt registrert ved Bærum sykehus og alle sykehusene i Oslo. Studien ble godkjent av Regional Etisk Komite. Behandlende lege ved sykehuset registrerte bakgrunnsvariabler og om det var planlagt videre oppfølging etter utskrivelse på et eget skjema. Pasientene fikk et spørreskjema i posten tre måneder etter utskrivelse. Spørsmålene handlet om oppfølging og behandling, tilfredshet med ulike deler av behandlingskjeden og egenvurdert behov for helsetjenester etter utskrivelse fra sykehuset. For å kartlegge symptomer på depresjon og håpløshet brukte vi Beck Depression Inventory (BDI) og Beck Hopelessness Scale (BHS) (Beck, Steer, Beck, & Newman, 1993; Beck, Weissman, Lester, & Trexler, 1974). For å måle grad av egenmestring brukte vi General Self-Efficacy skala. Det er et instrument som måler grad av tro på egen evne til å mestre vanskelige situasjoner og takle variasjoner av stressende faktorer (Schwarzer, 1993). Svarandelen var 28 % (n=242). Gjennomsnittsalderen var 41 år og 66 % var kvinner. Som vist i tabell 1, var det få signifikante forskjeller i gruppen som svarte sammenliknet med gruppen som ikke svarte, men det var flere menn og pasienter med daglig rusmisbruk som ikke svarte. Tabell 1 Karakteristika i utvalget pasienter behandlet for selvpåført forgiftning (sammenliknet med de som ikke svarte) Svarte (n = 242) Svarte ikke (n = 622) P-verdi Gjennomsnittsalder 40.8 år 40.4 år Kvinner 66% 56% Aleneboende 42% 40% I arbeid/studier 19% 19% Intensjon Mulig / sikkert selvmordsforsøk 42% 38% Usikkert om selvmordsforsøk 27% 26% Rusrelatert forgiftning 31% 36% Tidligere selvmordsforsøk 44% 50% Pågående behandling i psykiske 42% 40% helsetjenester Tidligere behandling psykiske 44% 50% helsetjenester Daglig rusmisbruk 27% 39% Dataene brukt til sammenlikning fra gruppen som ikke svarte på denne etterundersøkelsen er de samme som er publisert i tidligere studier, hvor pasientene allerede har samtykket til å delta.(bjornaas et al., 2010) For å undersøke egenvurdert kompetanse og holdninger til pasienter med selvmordsatferd, sendte vi et spørreskjema til et tilfeldig utvalg av alle registrerte norske leger i allmennpraksis, indremedisin og psykiatri (n=750). Studien ble godkjent av Personvernombudet ved Oslo Universitetssykehus og dataene ble behandlet, avidentifisert og lagret i tråd med gjeldende retningslinjer. Kjønn, aldersgruppe og ansiennitet ble registrert. I tillegg spurte vi om erfart selvmord hos egen pasient (ja/nei). Egenvurdert kompetanse til å behandle, engasjement, irritasjon og empati ble sammenliknet ved ulike diagnoser; somatiske sykdommer (kreft, diabetes, hjerte- og infeksjonssykdommer), psykiske lidelser (angstlidelser og depresjon), suicidal atferd og rusmisbruk (misbruk av alkohol, opiater, A- og B-preparater). Holdninger ble målt med Understanding of Suicidal Patients Scale (USP), som tidligere er blitt benyttet i tilsvarende studier i andre skandinaviske land (Samuelsson, Asberg, & Gustavsson, 1997; Suokas, Suominen, & Lonnqvist, 2008). Skalaen har elleve spørsmål som handler om grad av forståelse og vilje til å møte og behandle pasienter etter et selvmordsforsøk med en sumskåre fra 11 (positive holdninger) til 55 (negative holdninger). I en tidligere studie ble en skåre lavere enn 23 og en skåre fra 33 og høyere satt som cut-off for henholdsvis positive og negative holdninger (Suominen, Suokas, & Lonnqvist, 2007). Spørsmål om interesse for og tidligere deltakelse på kurs ble lagt til: Har du deltatt på kurs eller opplæring i vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd siste fem år? (Ja/nei). I hvilken grad er du interessert i kurs og opplæring innenfor suicidologi? (1= ikke i det hele tatt til 5= i meget høy grad). Det var 40 % (n=300) som svarte etter tre purringer. Det var ikke signifikant forskjell med hensyn til svarandel mellom de tre spesialitetene. Som vist i tabell 2, var det signifikant flere kvin-

7 suicidologi nr 3/ ner i psykiatrigruppen i tillegg til at indremedisinerne var yngre. Flere leger i allmennmedisin og psykiatri hadde erfart selvmord hos egen pasient sammenliknet med leger i indremedisin (tabell 2). Tabell 2 Karakteristika i utvalget; Spesialitet, kjønn, erfaring, alder og erfart selvmord hos egen pasient (n=300) Allmennpraksis Psykiatri Indremedisin p-verdi N = 300/ n (%) n (%) n (%) 91 (36) 102 (41) 107 (43) Kvinner 31 (34) 48 (47) 30 (28) Erfaring (År) (4) 7 (7) 29 (27) (12) 14 (14) 16 (15) (28) 29 (28) 20 (19) (33) 25 (25) 21 (20) >30 19 (21) 27 (27) 21 (20) <0.001 Ikke svart 2 (2) Aldersgrupper (År) < (11) (18) 26 (26) 37 (35) (31) 26 (26) 22 (21) (39) 25 (25) 24 (22) >60 12 (13) 24 (24) 12 (11) <0.001 Ikke svart - 1 (1) - Erfart selvmord pasient 68 (75) 73 (72) 38 (36) <0.001 Tabell 3 Tilfredshet med behandling og oppfølging n Gj.Snitt 95% KI Skala: 1= Svært misfornøyd 5=Svært fornøyd Medisinsk sykehusavdeling Generell behandling Kontakt med sykepleiere Kontakt med lege Kontakt med sosionom Konsultasjon med psykiater Planer for oppfølging ved utskrivelse Helsetjenester etter utskrivelse Psykiatrisk døgnavdeling Psykiatrisk poliklinikk Fastlege Selvmordsforebyggende team Privat psykolog/psykiater Poliklinisk rusbehandling Familieterapi Ikke alle kategorier var aktuelle for alle pasientene, derfor varierer svarandelen (n) i denne tabellen. Figur 1 Andel pasienter fordelt på høyeste nivå av egen vurdert behov for helsetjenester for ulike helseproblemer totalt Oppfølging av pasienter med selvpåførte forgiftninger Statistiske metoder Dataene er presentert med gjennomsnittsverdier og 95 % konfidensintervaller (KI). For å sammenlikne mellom grupper brukte vi chi-square test (x2) for kategoriske variabler, og Students t-test og ANOVA for kontinuerlige normalfordelte data. P < 0.05 ble ansett som signifikant. Data ble analysert med SPSS v.15.0 & 18 (IBM, Armonk, NY, USA). Resultater Oppfølging og behandling På sykehuset var 14 % registrert uten oppfølging, allikevel svarte 41 % at de ikke hadde fått noen form for tilbud om oppfølging ved utskrivelse. Det var 29 % som svarte at de måtte vente i tre uker eller lengre til første avtale for behandling og oppfølging. De fleste pasientene (34 %) ble henvist til distriktpsykiatrisk poliklinikk (DPS), psykiatrisk avdeling (23 %) og allmennlege (23%). Blant de som svarte at de ikke fikk oppfølging var vanligste registrerte henvisning på sykehuset allmennlege og DPS i henholdsvis 28 og 26 % av tilfellene. Tilfredshet Som vist i tabell 3, var pasientenes tilfredshet med behandlingen i hovedsak god. Høyest skåre fikk den generelle behandlingen på sykehuset. Pasientene var imidlertid mindre fornøyd med planer for oppfølging ved utskrivelse og minst fornøyd med poliklinisk rusbehandling og familieterapi. Behov for helsetjenester Figur 1 viser at den totale andelen som oppgav behov for hjelp var betydelig. Om lag en av ti svarte at de hadde behov for innleggelse i institusjon, 31 % hjelp fra spesialisthelsetjeneste og 29 % fra allmennlege (Figur 1). I hovedsak var disse behovene knyttet til depresjon og angst, men også til rusmisbruk og smerteproblematikk. Psykiske symptomer og repetert selvskading Gjennomsnittlig skåre på BDI og BHS var henholdsvis 23.3 (95 % KI ) og 10.1 (95 % KI ). Dette indikerer moderate til alvorlige og behandlingstrengende nivåer. General Self-Efficacy skåre var 25.2 (95 % KI ), og tyder på nokså lav evne til egenmestring. Det var 22 % som svarte at de hadde forgiftet seg på nytt, og 17 % at de hadde kuttet seg i løpet av de siste tre månedene etter utskrivelse. Legenes egenvurderte kompetanse Egenvurdert kompetanse fulgte legenes spesialitet; psykiatere vurderte sin egen kompetanse høyest når det gjaldt å behandle pasienter med psykiske lidelser og rus, og tilsvarende vurderte indremedisinere at de hadde høyest

8 8 suicidologi nr 3/2016 Oppfølging av pasienter med selvpåførte forgiftninger kompetanse til å behandle somatiske diagnoser (Tabell 4). Allmennlegenes egenvurderte kompetanse lå litt over middelverdiene for alle diagnosene, men lavest for selvmordsatferd. Samme mønster kunne man se ved engasjement. Når det gjaldt empati, var det ingen forskjell mellom spesialitetene med hensyn til deres empati for pasienter med selvmordsatferd og rusmisbruk (Tabell 4). Kvinner var signifikant mer empatiske til pasienter med selvmordsatferd enn menn (4.0 vs. 3.8), også etter at det ble justert for spesialitet, alder og kursdeltakelse (p = 0.002). Pasienter med rusmisbruk fikk lavest empatiskåre i alle tre grupper ( ) sammenliknet med de andre diagnosene (Tabell 4). På tilsvarende spørsmål om irritasjon, svarte alle tre gruppene at de var mest irritert på rusmisbrukere sammenliknet med pasienter med andre diagnoser. Tabell 4 Egenvurdert kompetanse, engasjement og empati ved somatiske diagnoser, rusmisbruk, depresjon og angst og selvmordsatferd i henhold til spesialitet Holdninger Totalt hadde alle legene positive holdninger til pasienter med selvmordsatferd (USP=20.3, 95% KI: ). Blant allmennleger var det signifikant forskjell mellom kvinner og menn (USP 17.7 vs. 20.3, p=0.014). Etter at vi justerte for alder, kjønn, kursdeltakelse og erfart selvmord hos egen pasient, hadde allmennleger og psykiatere signifikant mer positive holdninger sammenliknet med indremedisinere. Ved å se på de enkelte påstandene i USP-skalaen separat, fant vi at alle gruppene hadde forståelse for at pasienter med selvmordsatferd hadde emosjonelle problemer og derfor trengte best mulig behandling (1.4, 95% KI: ). De var også enig i påstanden En person som har forsøkt å ta sitt eget liv er en person jeg gjerne vil hjelpe (1.5, 95% KI: ). Psykiatere (1.7, 95% KI: ) var signifikant mer enig i at pasientene fikk god behandling ved deres avdeling sammenliknet med allmennleger (2.0, 95% KI: ) og indremedisinere (2.3, 95% KI: ) (p < 0.001). Indremedisinerne var mindre enig i påstanden, Jeg forsøker å gjøre mitt beste for å snakke med en pasient som har forsøkt å ta sitt liv om hans/hennes personlige problemer (2.0, 95% KI: ) vs. allmennleger (1.5, 95% KI: ) og psykiatere (1.4, 95% KI: ) (p < 0.001). Indremedisinerne syntes også at det var vanskeligere å forstå en person som hadde forsøkt å ta sitt liv ( Jeg synes ofte det er vanskelig å forstå en person som har forsøkt å ta sitt liv ) (3.4, 95% KI: ) vs. allmennleger (2.8, 95% KI: ) og psykiatere (2.4, 95% KI: ). Tilsvarende var indremedisinerne mer enig i påstanden Det er vanligvis vanskelig å møte en person som har forsøkt å ta sitt eget liv (3.1, 95% KI: ) vs. allmennleger (2.5, 95% KI: ) og psykiatere (2.4, 95% KI: ) (p < 0.001). Allmennleger Gj. Snitt (95% KI) Psykiatere Gj. Snitt (95% KI) Indremedisinere Gj. Snitt (95% KI) p-verdi Kompetanse Somatiske 3.6 ( ) 2.3 ( ) 3.6 ( ) <0.001 diagnoser Rusmisbruk 3.3 ( ) 3.5 ( ) 2.5 ( ) <0.001 Depresjon og 3.6 ( ) 4.3 ( ) 2.5 ( ) <0.001 angst Selvmordsatferd 3.2 ( ) 4.1 ( ) 2.4 ( ) <0.001 Engasjement Somatiske 3.7 ( ) 2.3 ( ) 3.7 ( ) <0.001 diagnoser Rusmisbruk 3.4 ( ) 3.8 ( ) 2.6 ( ) <0.001 Depresjon og 3.7 ( ) 4.2 ( ) 2.7 ( ) <0.001 angst Selvmordsatferd 3.7 ( ) 4.2 ( ) 2.8 ( ) <0.001 Empati Somatiske 3.6 ( ) 3.4 ( ) 3.8 ( ) <0.001 diagnoser Rusmisbruk 3.0 ( ) 3.2 ( ) 2.9 ( ) Depresjon og 3.8 ( ) 3.9 ( ) 3.5 ( ) <0.001 angst Selvmordsatferd 3.9 ( ) 3.9 ( ) 3.7 ( ) Skala: 1= veldig lav-5= veldig høy Kurs og utdanning I underkant av halvparten (43 %) hadde deltatt på kurs eller andre former for utdanning om vurdering og behandling av pasienter med selvmordsatferd siste fem år. Psykiatere hadde i større grad deltatt på kurs (n = 77, 76%) enn allmennleger (n = 35, 39%) og indremedisinere (n = 16, 15%). Psykiatere var også mer interessert i kurs sammenliknet med indremedisinerne, på tross av at indremedisinernes egenvurderte behov for mer kunnskap var større. Diskusjon På tross av at oppfølging var registrert ved sykehuset svarte mange pasienter at de ikke fikk noe tilbud etter tre måneder. Andelen med alvorlige psykiske symptomer og selvskadende handlinger understreker at det er behov for mer aktive former for oppfølging og behandling. Tilfredsheten med behandlingen på sykehuset var i hovedsak god. En betydelig andel hadde alvorlige psykiske problemer, og mange hadde forgiftet og kuttet seg. Norske leger i allmenn-, indremedisin og psykiatri vurderte sin egen kompetanse til å behandle pasienter med selvmordsatferd til å være god. Alle legegruppene var positive, velvillige og forståelsesfulle, og kvinner var mer empatiske enn sine mannlige kollegaer. Pasienter med rusmisbruk var den gruppen som kom dårligst ut sammenliknet med andre pasientgrupper når det gjaldt legenes engasjement, empati og irritasjon. Diskrepans mellom registrert oppfølging ved sykehuset og pasientenes egne svar ble også vist i en studie fra Nederland, hvor 35 % av pasienter som hadde forsøkt å ta livet sitt ikke husket om det var gjort avtaler for oppfølging da de ble spurt syv dager etter utskrivelse fra sykehuset (Verwey et al., 2010). I vår studie fant vi at en betydelig andel av pasientene måtte vente opp til tre uker før de fikk behandling. I en akutt krise er det mulig at pasienter oppfatter slik ventetid som at de ikke fikk oppfølging og behandling. Andre forklaringer kan være at pasientene ikke husket det, ikke fikk god nok beskjed på sykehuset eller skriftlig informasjon. Dette understreker betydningen av å sikre at pasientene får tydelig og skriftlig beskjed

9 suicidologi nr 3/ om planer for oppfølging før de utskrives fra sykehuset. Her vil nok betydningen av holdninger og kompetanse blant leger og sykepleiere være viktig. En stresset klinisk hverdag på sykehuset kan påvirke holdninger i negativ retning (Suokas & Lonnqvist, 1989), og det er viktig å sette av tid til å lytte til deres erfaringer og behov for hjelp og gi tilstrekkelig grad av informasjon. Spesielt viktig blir grad av positive holdninger som innebærer velvillighet og forståelse, da pasientene ofte er særlig sårbare for avvisning i tillegg til å ha vanskeligheter med å selv søke hjelp for sine problemer (Wolk-Wasserman, 1985). De aller fleste pasientene var tilfredse med behandlingen de fikk på sykehuset, ved psykiatriske døgnavdeling og DPS etter utskrivelse. Dette er gjenspeilet i vår studie blant norske leger og i to tilsvarende norske studier av sykepleiere i akuttmedisinske avdelinger og ansatte i DPS som begge viser positive holdninger til pasienter med selvmordsatferd (Grimholt, 2007) (Norheim, Grimholt, & Ekeberg, 2013). Minst tilfredse var pasientene med planer for oppfølging og ventetiden til første behandlingsavtale. En systematisk litteraturgjennomgang av Taylor og medarbeidere viste også et tydelig behov for bedre tilgjengelighet til oppfølging i denne pasientgruppen (Taylor et al., 2009). Det er per i dag begrenset evidensbasert kunnskap om effektive intervensjoner som reduserer ytterligere selvmordsatferd blant pasienter som innlegges i sykehus med selvpåførte forgiftninger (Mehlum et.al., 2008). Med bakgrunn i de komplekse, og ofte sammensatte psykososiale og somatiske problemene som er kjent fra tidligere og understreket i denne studien, er det viktig å tilby et koordinert og skreddersydd oppfølgingstilbud. Funnene i vår studie som viser høy grad av psykiske symptomer og selvskadende atferd underbygger dette. Det er i tillegg et problem at mange dropper ut eller ikke møter til behandling (Runeson, 2001). I en nyere norsk studie fant vi at 23 % av pasienter innlagt i akuttmedisinske avdelinger hadde latt være å møte til planlagt behandling i løpet av de seks første månedene etter utskrivelse (Grimholt et al., 2015). I den norske Bærumsmodellen viste behandlingskjedetilbud og tidlig intervensjon etter et selvmordsforsøk lovende resultater med hensyn til lavere drop out fra behandling (Dieserud, Loeb, & Ekeberg, 2000). Tilsvarende resultater har man også funnet i liknende studier basert på det samme konseptet (Hvid et al., 2011; Verwey et al., 2010). Dessverre har slike behandlingskjeder bare blitt implementert i varierende grad her til lands og Mork og kollegaer fant at bare halvparten av norske sykehus hadde et system for å koordinere oppfølging, samt at praksis ikke var i tråd med nasjonale anbefalinger (Mork, Mehlum, Fadum, & Rossow, 2010). Funnene som viser at legenes kompetanse tenderer til å samsvare med spesialitet er ikke overraskende. Det er allikevel et poeng som er viktig å ta med seg inn i den kliniske hverdagen, fordi sykelighet og dødelighet med bakgrunn i somatisk sykdom og livsstilsfaktorer i denne pasientgruppen er forhøyet (Bergen et al., 2012). I klinisk praksis innebærer det for eksempel at behandlere ved psykiatriske avdelinger som for eksempel DPS også må identifisere livsstilsfaktorer knyttet til helserisiko og vurdere pasientene med tanke på deres somatiske helsetilstand for å forebygge og behandle. Fastlegen har også en viktig rolle for denne pasientgruppen, og et koordinert og rutinemessig samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og allmennpraksis vil ofte være nødvendig. Pasientene var minst tilfredse med poliklinisk rusbehandling og legene oppgav lavest kompetanse, engasjement og empati til pasienter med rusmisbruk sammenliknet med pasienter med andre diagnoser. Rusmisbruk er en uavhengig risikofaktor for selvmord blant selvmordsforsøkere (Hawton, Fagg, Platt, Etter tre måneder hadde en betydelig andel pasienter psykiske problemer og ønsket mer hjelp fra helsevesenet & Hawkins, 1993), og det er viktig å sørge for at pasienter som sliter med rusproblematikk får tilstrekkelig helsehjelp. Det er ikke mulig å trekke noen slutninger om hvordan disse holdningene arter seg i praksis. Selv om mange oppgir at de blir irriterte på pasienter med rusproblemer i en survey, betyr det ikke at legene ikke opptrer profesjonelt i møte med pasientene. Det er heller ikke mulig å si noe om hvorfor psykiatere vurderer sin kompetanse til å behandle rusmisbrukere lavere, men mulige årsaksmekanismer kan være manglende kunnskap om effektiv behandling og tilsvarende tilbud. En annen forklaring kan være at mange leger på tross av utrettelig engasjement ikke opplever at det hjelper i særlig grad. Begrensninger Lav svarandel begrenser funnenes validitet og generaliserbarhet. Allikevel utgjør antallet pasienter som oppgav betydelige helseplager og behov for helsehjelp en betydelig andel av det totale utvalget som fikk tilsendt spørreskjema og er således uansett et viktig og robust funn. I tillegg hadde vi anledning til å gjennomføre frafallsanslyser som viste at det ikke var betydelige forskjeller mellom de pasientene som returnerte spørreskjemaet og de som ikke svarte. Likeledes er sammenlikningene mellom de ulike legespesialitetene pålitelige selv om svarandelen totalt var lavere enn ønskelig. Vi kan derfor ikke generalisere resultatene til å gjelde alle norske leger. Tabell 5 Multivariable sammenlikning av holdninger mellom allmennleger, psykiatere og indremedisinere med Understanding of Suicidal Patients Scale som avhengig variabel Psykiatere vs. Allmennleger Allmennleger vs. Indremedisinere Psykiatere vs. Indremedisinere Ujustert Justert* ß 95% KI p-verdi ß 95% KI p-verdi til til til til -2.9 < til < til <0.001 *Justert for alder, kjønn, kursdeltakelse og erfaring med selvmord hos pasient Oppfølging av pasienter med selvpåførte forgiftninger

10 10 suicidologi nr 3/2016 Oppfølging av pasienter med selvpåførte forgiftninger Konklusjon På tross av at pasientene var registrert med tilbud om behandling og oppfølging ved utskrivelse fra sykehuset svarte mange at de ikke fikk noe tilbud. Pasientene var i hovedsak tilfredse med behandlingen de fikk, men pasienter som fikk tilbud om poliklinisk rusbehandling var minst tilfredse. Dette reflekteres også i legenes egenvurderte kompetanse, engasjement og empati til pasienter med rusmisbruk. Dette er nok noe man bør undersøke nærmere, spesielt fordi psykiatrisk komorbiditet er vanlig blant rusmisbrukere, i tillegg til en forhøyet risiko for både død av naturlige årsaker og selvmord. Etter tre måneder hadde en betydelig andel pasienter psykiske problemer og ønsket mer hjelp fra helsevesenet. Leger i allmenn-, indremedisin og psykiatri oppgir god kompetanse til å behandle pasienter med selvmordsatferd og har positive holdninger. Selv om under halvparten hadde deltatt på kurs eller andre former for videreutdanning siste fem år, var de middels interessert i å delta på kurs. Fremtidig undervisningsopplegg kan nok ha nytte av å kartlegge ulike spesialiteters behov for innhold og varighet når det gjelder kurs og kompetanseutvikling innenfor suicidologi. Denne artikkelen er et sammendrag av to tidligere publiserte artikler: 1) Grimholt, T. K., Bjornaas, M. A., Jacobsen, D., Dieserud, G., & Ekeberg, O. (2012). Treatment received, satisfaction with health care services, and psychiatric symptoms 3 months after hospitalization for self-poisoning. Ann Gen Psychiatry, 11, 10. doi: / x ) Grimholt, T. K., Haavet, O. R., Jacobsen, D., Sandvik, L., & Ekeberg, O. (2014). Perceived competence and attitudes towards patients with suicidal behaviour: a survey of general practitioners, psychiatrists and internists. BMC Health Serv Res, 14, 208. doi: / REFERANSER Beck, A. T., Steer, R. A., Beck, J. S., & Newman, C. F. (1993). Hopelessness, depression, suicidal ideation, and clinical diagnosis of depression. Suicide Life Threat Behav, 23(2), Retrieved from Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D., & Trexler, L. (1974). The measurement of pessimism: the hopelessness scale. J Consult Clin Psychol, 42(6), Retrieved from Bergen, H., Hawton, K., Waters, K., Ness, J., Cooper, J., Steeg, S., & Kapur, N. (2012). Premature death after self-harm: a multicentre cohort study. Lancet, 380(9853), doi: /s (12) Bjornaas, M. A., Hovda, K. E., Heyerdahl, F., Skog, K., Drottning, P., Opdahl, A.,... Ekeberg, O. (2010). Suicidal intention, psychosocial factors and referral to further treatment: a one-year cross-sectional study of self-poisoning. BMC Psychiatry, 10, 58. doi: / x Bjornaas, M. A., Jacobsen, D., Haldorsen, T., & Ekeberg, O. (2009). Mortality and causes of death after hospital-treated self-poisoning in Oslo: a 20-year follow-up. Clin Toxicol (Phila), 47(2), doi: / Dieserud, G., Loeb, M., & Ekeberg, O. (2000). Suicidal behavior in the municipality of Baerum, Norway: a 12-year prospective study of parasuicide and suicide. Suicide Life Threat Behav, 30(1), Retrieved from gov/pubmed/ Grimholt, T. K., Bjornaas, M. A., Jacobsen, D., Dieserud, G., & Ekeberg, O. (2012). Treatment received, satisfaction with health care services, and psychiatric symptoms 3 months after hospitalization for self-poisoning. Ann Gen Psychiatry, 11, 10. doi: / x Grimholt, T.K. (2007). Sykepleieres holdninger til pasienter etter selvmordsforsøk (Masteroppgave, Høgskolen i Oslo). Grimholt, T. K., Haavet, O. R., Jacobsen, D., Sandvik, L., & Ekeberg, O. (2014). Perceived competence and attitudes towards patients with suicidal behaviour: a survey of general practitioners, psychiatrists and internists. BMC Health Serv Res, 14, 208. doi: / Grimholt, T. K., Jacobsen, D., Haavet, O. R., Sandvik, L., Jorgensen, T., Norheim, A. B., & Ekeberg, O. (2015). Structured follow-up by general practitioners after deliberate self-poisoning: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry, 15, 245. doi: /s Hawton, K., Fagg, J., Platt, S., & Hawkins, M. (1993). Factors associated with suicide after parasuicide in young people. BMJ, 306(6893), Retrieved from Heyerdahl, F., Bjornaas, M. A., Dahl, R., Hovda, K. E., Nore, A. K., Ekeberg, O., & Jacobsen, D. (2009). Repetition of acute poisoning in Oslo: 1-year prospective study. Br J Psychiatry, 194(1), doi: /bjp.bp Hvid, M., Vangborg, K., Sorensen, H. J., Nielsen, I. K., Stenborg, J. M., & Wang, A. G. (2011). Preventing repetition of attempted suicide--ii. The Amager project, a randomized controlled trial. Nord J Psychiatry, 65(5), doi: / Kopjar, B., Dieserud, G., & Wiik, J. (2005). [Deliberate self-poisonings treated in hospitals]. Tidsskr Nor Laegeforen, 125(13), Retrieved from Mork, E., Mehlum, L., Fadum, E. A., & Rossow, I. (2010). Collaboration between general hospitals and community health services in the care of suicide attempters in Norway: a longitudinal study. Ann Gen Psychiatry, 9, 26. doi: / x-9-26 Norheim, A. B., Grimholt, T. K., & Ekeberg, O. (2013). Attitudes towards suicidal behaviour in outpatient clinics among mental health professionals in Oslo. BMC Psychiatry, 13, 90. doi: / x Runeson, B. (2001). Parasuicides without follow-up. Nord J Psychiatry, 55(5), Retrieved from Samuelsson, M., Asberg, M., & Gustavsson, J. P. (1997). Attitudes of psychiatric nursing personnel towards patients who have attempted suicide. Acta Psychiatr Scand, 95(3), Retrieved from Suokas, J., & Lonnqvist, J. (1989). Work stress has negative effects on the attitudes of emergency personnel towards patients who attempt suicide. Acta Psychiatr Scand, 79(5), Retrieved from pubmed/ Suokas, J., Suominen, K., & Lonnqvist, J. (2008). Psychological distress and attitudes of emergency personnel towards suicide attempters. Nord J Psychiatry, 62(2), doi: / Suominen, K., Suokas, J., & Lonnqvist, J. (2007). Attitudes of general hospital emergency room personnel towards attempted suicide patients. Nord J Psychiatry, 61(5), doi: / Taylor, T. L., Hawton, K., Fortune, S., & Kapur, N. (2009). Attitudes towards clinical services among people who self-harm: systematic review. Br J Psychiatry, 194(2), doi: /bjp.bp Verwey, B., van Waarde, J. A., Bozdag, M. A., van Rooij, I., de Beurs, E., & Zitman, F. G. (2010). Reassessment of suicide attempters at home, shortly after discharge from hospital. Crisis, 31(6), doi: / /a Wolk-Wasserman, D. (1985). The intensive care unit and the suicide attempt patient. Acta Psychiatr Scand, 71(6), Retrieved from nlm.nih.gov/pubmed/ TINE K. GRIMHOLT er sykepleier og arbeider som postdoktorstipendiat ved Oslo universitetssykehus. Hun disputerte i 2015 på en doktoravhandling om fastlegers rolle etter selvpåført forgiftning: Self poisoning studies of aftercare, attitudes, satisfaction and intervention. Postdoktor-prosjektet handler om barn som pårørende ved selvmordsatferd.

11 suicidologi nr 3/ Dilemmaer ved selvmordsforebygging Anmeldelse ved Kim Larsen DEREK BEATTIE & DR. PATRICK DEVITT: Suicide. A modern obsession. Dublin: Liberties Press ISBN: sider. Boken tar for seg selvmordsforebygging i både teori og praksis, med særlig fokus på dilemma som kan oppstå i gjennomføringen av selvmordsforebyggende tiltak. Etter en lengre historisk innledning hvor vi følger holdningene til selvmord opp igjennom historien, blir følgende tema behandlet; forholdet mellom psykiske lidelser og selvmord, hva som kan være implikasjonene av forskjellige perspektiver på selvmord, impulsive selvmord, sosiale og økonomiske forholds betydning for selvmord, medieomtale av selvmord, etiske overveielser om selvmord, eutanasi og assistert selvmord (kapittel 1-9). I bokens annen del gjennomgås forskjellige selvmordsforebyggende tiltak og konsekvensene selvmord kan ha på etterlatte (kapittel 10-15). En mistanke om at en bok på kun 224 sider vanskelig kan dekke et så betydelig spekter av både teoretiske og praktiske problemstillinger uten å bli overfladisk og forenklende bevirker at jeg starter lesningen med en uttalt skepsis. Denne forsvinner imidlertid fort i møtet med en tekst som både er pedagogisk medrivende og faglig sofistikert. Boken er holdt i et tilgjengelig men samtidig presist språk. Bokens bredspektrede tematikk belyses av en variert blanding av forskningsfunn fra suicidologien, praktiske eksempler, og interessevekkende faktaopplysninger. Forfatterne bruker fremstillingen som et fundament for å stille tankevekkende spørsmål: Hvorfor brukes det betydelige ressurser på selvmordsforebyggende tiltak man er høyst usikker på effekten av? Kan velintenderte selvmordsforebyggende tiltak på individnivå også ha uheldige effekter? Vil ikke selvmordsreduserende tiltak være et mer dekkende begrep enn selvmordsforebyggende tiltak, siden ordet forebygging kan skape inntrykk av at alle selvmord kan forhindres når dette er helt utopisk? Hvorfor er ikke eksperter i stand til mer presist å vurdere selvmordsrisiko? Kan innleggelse i psykiatrisk institusjon etter en suicidal krise noen ganger snarere være utført for at den som henviser skal ha «ryggen fri» og for å etterkomme et ønske fra en panikkslagen familie, enn for den selvmordsforebyggende effekten en innleggelse angivelig har? Kan dagens intensjon om å destigmatisere selvmord ha den funksjon at selvmord settes på den offentlige agenda på en måte som også fjerner funksjonelle tabuer og gunstige kulturelle og symbolske sperrer mot selvmord, og bidra til flere selvmord ved at det fremstilles som mer akseptabelt? Som det fremgår berører forfatterne essensielle dilemmaer og fokuserer på problematiske sider ved selvmordsforebygging. For oss som arbeider med selvmordsforebygging er spørsmålene ubehagelige. Det er derfor desto viktigere at de blir stilt. Nettopp i en tid hvor selvmordsforebygging endelig har fått en plass i samfunnet og på den offentlige agenda er det lett å underslå ubehagelige spørsmål som angår mulige uforutsette uheldige effekter av våre velintenderte tiltak. Men som Nietzsche påpekte er det viktigste ikke å være ved sine meningers mot, men å ha mot til stille spørsmålstegn ved sine meninger. Forfatterne stiller spørsmålene, oppsummerer forskningen og resonnerer rundt dilemmaene på en balansert og nyansert måte som tvinger leseren til å tenke selv og til å trekke sine egne konklusjoner. Forfatterne er fra Irland, og mange av eksemplene som gjennomgås, både når det gjelder enkeltkasus, debatter og lovgivning, er hentet derfra. Dette begrenser imidlertid ikke bokens generaliseringsverdi når de bakenforliggende problemstillingene er av generell karakter og av allmenn faglig interesse. Beattie og Devitt fremlegger metodeproblemer i suicidologien og suicidologiske forskningsfunn som et bakgrunnsteppe for selvmordsforebyggende tiltak og for kliniske intervensjoner. Dette er en essensiell tilnærming etter mitt skjønn. Uten grundig kunnskap om det suicidologifaglige bakteppet vil kliniske vurderinger uvegerlig bli skadelidende, gjerne da på den måten at en konsekvent vil overvurdere risikoen for selvmord. Suicide. A modern obsession er en god innføring i selvmordsforebyggende tiltak og deres (i mange tilfeller høyst usikre) vitenskapelige grunnlag og (dessverre også ofte usikre) effekt på å forhindre selvmord, noe som skaper betydelige etisk betonte dilemmaer. Det å skrive en så rikholdig og samtidig så stringent innføringsbok om vanskelige dilemmaer i selvmordsforebyggende arbeid er ingen liten prestasjon. Dette er et svært vellykket eksempel på populariserende suicidologi. Suicide a modern obsession. Anmeldt av Kim Larsen

12 12 suicidologi nr 3/2016 xxx velgåleve.no Selvmordsforebygging i Rogaland Selvmordsforebygging i Helse Stavanger HF og Helse Fonna HF sine opptaksområder, Rogaland fylke. Av Marie Bø, Jan Olav Johannessen, Inge Joa, Gudrun Austad og Marit Helgeland Marvik, Stavanger Universitetssykehus.

13 suicidologi nr 3/ Bakgrunn for prosjektet I Norge dør om lag 550 mennesker av selvmord hvert år, i Rogaland er antallet i underkant av 50. En betydelig andel av de som dør i selvmord har ikke kontakt med kommuneeller spesialisthelsetjenesten i tiden før selvmordet. Prosjektet Velg å leve kom i gang i 2013 finansiert av regionale samhandlingsmidler i Helse Vest. Før oppstart ble det gjennomført en befolkningsundersøkelse på Vestlandet utført av Respons AS. Her ble 1071 tilfeldig utvalgte personer telefonintervjuet og spurt om kunnskap om selvmord og selvmordsatferd. Fra resultatene fremkommer det at 79 % av utvalget svarer kanskje eller nei på spørsmålet om å kunne spørre en venn, kollega, nabo om selvmordsatferd. Årsaken til dette oppgis å være at de er redd for hva det kan føre til hos den enkelte. Videre viser undersøkelsen at 53 % av mennene og 32 % av kvinnene ikke kjente til instanser hvor man kan få hjelp hvis man er dypt deprimert eller vurderer å ta sitt eget liv. Videre fant en at 79 % av mennene mener at de kanskje kunne eller ikke kunne vært i stand til å hjelpe en bekjent med tegn på depresjon. I prosjektets forebyggende perspektiv er selvmordsatferd utenfor sykehus den største og viktigste målgruppen. Velg å leve henter sitt kunnskapsgrunnlag fra flere studier som viser at selvmordsforebyggende tiltak rettet mot den generelle befolkningen (Hegerl et al., 2008), eller utvalgte deler av befolkningen (Rutz et al., 1997), har forebyggende effekt. Befolkningsundersøkelsen har også vært et viktig utgangspunkt for prosjektets befolkningsrettede tiltak. Ved lansering ble hjelpetelefon i Stavanger åpnet etter «TIPS-modellen» ( Haugaland distriktspsykiatriske senter (DPS) opprettet en egen telefon. Ambulant akutteam (AAT) ved hvert DPS har fått utvidet opplæring, og alle telefonhenvendelser knyttet til prosjektet registreres i et eget uidentifiserbart skjema. Det er i tillegg et samarbeid med Kirkens SOS døgnåpne krisetelefon. Egen nettside ( og Facebookside (Velgåleve) er utarbeidet med oppdatert informasjon om selvmord og selvmordsatferd samt aktiviteter i Velg å leve. Informasjon og annonsering i aviser og på nett er blant Akutt ambulante team (AAT), Distriktspsykiatrisk senter (DPS) Ingen å miste HELSE STAVANGER HF Sandnes DPS, AAT, / , hele døgnet. Stavanger DPS, AAT, / alle dager Sola DPS, AAT, / , hverdager , helger Jæren DPS, , hele døgnet. Dalane DPS, AAT, , hele døgnet. Ryfylke DPS Strand, ambulant team, , hverdager Ryfylke DPS Randaberg, ambulant team, , hverdager Haugaland / Karmøy DPS selvmordsforebygging i Rogaland Selvmord er en hendelse som er vanskelig å forutse, men mulig å forebygge. I gjennomsnitt tar 530 personer livet sitt hvert år i Norge (45 i gjennomsnitt fra i Rogaland); rundt 150 kvinner og i underkant av 400 menn. Det er vanlig å anta at det er 10 ganger flere selvmordsforsøk en selvmord. SELVMORD KAN FOREBYGGES Det gjennomføres flere selvmordsforebyggende tiltak i kommuneog i spesialisthelsetjenesten. Dette er hovedfokuset til prosjekt Velg å leve, selvmordsforebygging i Rogaland. Alle kan være med å forebygge selvmord og bør kjenne til risikofaktorer, kartleggingsspørsmål og tiltak. På den måten kan en hjelpe dersom noen man kjenner kommer i en vanskelig situasjon. TIPS , hverdager Kirkens SOS Vi er der alltid! Legevakt i din kommune , hele døgnet. RISIKOFAKTORER Psykiske lidelser, eks. depresjon og angst Ensomhet Rolletap/mobbing Manglende nettverk Brudd i relasjon Ulike personlighetsforstyrrelser Selvskading Tidligere selvmordsforsøk Selvmord i familien Funksjonstap Alkoholmisbruk Kontakttelefoner, tilbud om kurs og annen informasjon finner du på velgåleve.no Bak ethvert selvmord ligger et ønske om å leve Mai 2016, reload.no, Centrum trykker Mange sliter alene Vi vet at livet kan bli bedre igjen KARTLEGGINGSSPØRSMÅL Det er ikke farlig å spørre om selvmordstanker og selvmordsplaner. Det er viktig å stille konkrete spørsmål, og en må vite hva en skal gjøre (tiltak) dersom en får bekreftet mistanke om selvmordstanker. HER ER SPØRSMÅL SOM EN KAN STILLE: Har livssituasjonen endret seg i det siste? Føler du deg ensom? Deprimert? Trist? Tenker du noen gang på at du ønsker å dø? Har du selvmordstanker? Hvor på skalaen fra passive dødsønsker til konkrete selvmordsplaner befinner personen seg? Kommer selvmordstankene bare av og til, eller er de tilstede hele tiden? Har du konkrete planer eller forberedelser? Har personen skrevet avskjedsbrev? Bestemt seg for metode? Tilgang til selvmordsmidler? TILTAK Støttende samtale. Godta de intense følelsene, reaksjonene og skuffelsene. Lytt og prøv å forstå følelsene. Det som kan virke som en bagatell for deg, kan utløse en krise for en annen. Kontakt pårørende i samarbeid med personen. Kontakt fastlege, helsesøster, legevakt 116, 117 eller TIPS. velgåleve.no - selvmordsforebygging i Rogaland Målsetting Prosjektets hovedmålsetting er å redusere selvmord og selvmordsforsøk i Helse Stavangers og Helse Fonnas opptaksområder, Rogaland fylke. Målgrupper Målgruppen er hele befolkningen i Rogaland fylke, med økt fokus på grupper som ungdom, middelaldrende menn og eldre. Av yrkesgrupper er det allmennleger, helsesøstre, skolehelsetjeneste og ansatte i eldreomsorgen. I 2017 vil vi rette et særlig fokus på middelaldrende menn og utfordringene ved økt arbeidsledighet, som Rogaland nå opplever i etterkant av de store reduksjoner i sysselsetting i oljenæringen. Forskningsdesign, metoder og analyser Prosjektet har et epidemiologisk forløpsdesign, der prevalens av selvmordsatferd og insidens av gjennomførte selvmord i Rogaland er de endelige utfallsvariabler, og disse vil bli vurdert pre- og post intervensjon. Intervensjon i studien er multi-modale primærforebyggende intervensjonskampanjer rettet mot den generelle befolkningen, mot utvalgte grupper som allmennleger og skolepersonell, innføring av en hjelpetelefon for rådgivning, samt en befolkningsundersøkelse. Aktuelle statistiske analyser vil være av deskriptiv karakter, trend- og effektanalyser samt logistiske regresjonsanalyser for utfallsvariabler. Gjennomføring og framdriftsplan Prosjektet innebærer utstrakt samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste, der en har elementer av både informasjons- og oppdagelsestiltak som kan gjennomføres på førstelinjenivå, og av behandlingstiltak som kan utøves både på første- og andrelinjenivå. Informasjonsbrosjyre (fig.1) Alle kan gjennomføre en kartlegging og samtale med en venn eller familie, men det er en lege som tar vurdering av selvmordsfare og bestemmer videre tiltak. Ved akutt selvmordsfare, ring legevakt eller 113. primærintervensjonene i Velg å leve. Det er laget egne informasjonsbrosjyrer (Fig. 1) rettet mot ulike målgrupper, og vi tilbyr møter med vekt på informasjonsformidling og presentasjon av Velg å leve. I 2014 var fokus rettet mot ungdom, og vi besøkte 12 helsestasjoner for ungdom. I 2015 besøkte vi 15 videregående skoler og 2 høyskoler. Totalt har vi delt ut 8000 informasjonskort til elever og 970 informasjonsbrosjyrer til ansatte. I tillegg er det sendt ut informasjonsbrosjyrer til 15 bibliotek. I 2016 har vi fokus på eldre, og besøker kommunale hjemmetjenester og sykehjem. Det er gjennomført 20 møter, og målet er å nå ut til alle hjemmetjenester/sykehjem ved utgangen av Informasjonsmøter om Velg å leve og utlevering av brosjyrer er også gitt ved 8 av Stavanger Universitetssykehus` avdelinger. Vi har et jevnt fokus på allmennleger hvert år, det er gjennomført flere informasjonsmøter, og brosjyremateriell er sendt ut til alle fastlegekontor (Fig. 2). Annonsekampanjer er jevnlig i aviser og på nett (Fig. 3). Her formidles tiltak og spørsmål som kan stilles ved mistanke om selvmordsatferd, og telefonnummer til hjelpetelefon og AAT er lett synlig. Vi har årlig arrangert mellom 5 og 10 fagdager for hver av yrkesgruppene. Det er deltakere på hver fagdag. Her gis kompetanseheving om avdekking- og behandlingsstrategier av selvmordsatferd for yrkesgruppene og andre som deltar. Videre har vi arrangert kurs med lokale kursholdere fra VIVAT-selvmordsforebygging, «Førstehjelp ved selvmordsfare» og «safetalk». En viktig indikator for selvmordsfare som Velg å leve monitorerer er antall pasienter vurdert og behandlet etter

14 14 suicidologi nr 3/2016 velgåleve.no - selvmordsforebygging i Rogaland Vi gir mennesker hjelp til å velge livet Dessverre er det altfor mange vi aldri hører noe fra Selvmordsforebygging hos fastlegen Vi gir mennesker hjelp til å velge livet Dessverre er det altfor mange vi aldri hører noe fra TIPS Hverdager Kirkens SOS Vi er der alltid! V.e V.s V.e V.s V.e V.s Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Antall registreringer på Villet egenskade - X6n.x (V.e.) og Vurdering av selvmordsfare - IAAI00 (V.s.) ved avdeling mottaks- observasjons- og behandlingsavdelingen (MOBA) ved Stavanger Universitetssykehus for årene 2014, 2015 og frem til juli Over: Figur 4 Til venstre: Brosjyre fra Velgåleve.no (fig.2) rettet mot fastlegekontor, og under en nettannonse (fig.3). selvmordsatferd i Helse Stavanger HF og Helse Fonna HF (Fig. 4). Tilsvarende tall fra Helse Bergen HF vil fungere som kontrollgruppe. Tallene gir oss en god oversikt over selvmordsatferden i Rogaland, i tillegg til antall selvmord. I tillegg følger vi registreringene fra hjelpetelefon og innhenter selvmordstall fra Folkehelseinstituttet (FHI) på kommunenivå. Finansiering Prosjektet er finansiert med Samhandlingsmidler fra Helse Vest RHF, Rogaland Fylkeskommune og Extrastiftelsen. Etiske overveielser Ved å sette fokus på depresjon og selvmordsproblematikk og å styrke hjelpernes ferdigheter, slik det ble gjort i Gotlandsprosjektet og i EAAD, så man ingen økning i selvmordsatferd (Rutz et. al, 2001; Hegerl et. al, 2008; Hübner-Liebermann et. al, 2011). Velg å leve har fokus på informasjonskampanjer med ulik tilnærming for ulike målgrupper. Det er tidligere vist at uheldig medieomtale kan gi økt risiko for imiterende selvmordsatferd (smitte) (Pirkis & Blood, 2001). Det er imidlertid ikke vist at saklig og forebyggingsorientert omtale av selvmord kan ha en smitteeffekt. Derimot har man helt fra 1970-tallet vært opptatt av å tilbakevise en slik myte (Retterstøl et al., 2002). Fokus for informasjonskampanjer er åpenhet omkring depresjon og selvmordsproblematikk og informasjon om hjelpemuligheter, ikke beskrivelse av selvmordsmetoder eller reportasjer om enkeltselvmord. REK Vest har vurdert og godkjent prosjektet (2012/1858/REK Vest). Plan for formidling av forskningsresultatene, kunnskapsoverføring Prosjektet kan overføres til andre helseforetak med tilhørende kommuner. Resultatene vi håper kommer ut av prosjektet vil bli gjort kjent for alle samarbeidende instanser når prosjektet evalueres. De vil også kunne presenteres på seminarer, fag- og forebyggingskonferanser. Prosjektet har søkt midler for videreføring utover prosjektperioden (2016). Litteratur: Hegerl, U. et al. (2008). European Alliance Against Depression et fireplans intervensjonsprogram mot depresjon og suicidalitet. I: Suicidologi, (13) 1, s Hübner-Liebermann, B., Neuner, T., Hegerl, U., Hjak, G. and Spiessl, H. (2011). Reducing suicides through an alliance against depression? General Hospital Psychiatry, 32 (5), Pirkis, J. and Blood, R.W. (2001). Suicide and the media. Part I: Reportage in nonfictional media. Crisis. 2001;22(4): Retterstøl, N., Ekeberg, Ø., & Mehlum, L. (2002). Selvmord: et personlig og samfunnsmessig problem. Oslo: Gyldendal akademisk. Rutz, W., Walinder, J., von Knorring, L. et al. (1997). Prevention of Depression and Suicide by Education and Medication. Impact on Male Suicidility. J Psychtric Pract,1; Rutz, W. (2001). Preventing suicide and premature death by education and treatment. Journal of Affective Disorders. 62,

15 suicidologi nr 3/ Fattig ynskje Var eg ein Gud Fra Ei dagbok for mitt hjarte, Samlaget ville eg skapa ei stillare verd. Der skulle alle elske. Var eg ein Gud ville eg skapa kjærleik og død, berre kjærleik og død. Tor Jonsson

16 16 suicidologi nr 3/2016 Debutanter om selvmord. Anmeldelse ved Kari Wille Rekdal Debutanter om selvmord. Hvor eksplisitt kan man skildre? Anmeldelse ved Kari Wille Rekdal Selvmord har vært både motiv og tema i litteraturen i mange hundre år, men først da Johann Wolfgang von Goethes roman Den unge Werthers lidelser utkom i 1774, ble litterære selvmordsskildringer et problem, fordi romanen visstnok førte til at mange unge menn fulgte i romanpersonens fotspor og tok sitt eget liv. Werther-effekten, det at en for detaljert eller nærgående presseomtale av selvmord kan bli inspirasjonskilde for andre, har fått sitt navn nettopp etter denne boken. Derfor har pressen pålagt seg selv strenge restriksjoner for hvordan den kan omtale selvmord. Brudd på disse restriksjonene kan påklages til Pressens faglige utvalg. Litteraturen på sin side har ikke pålagt seg selv noen slike restriksjoner, utover forfatters og forlags egne etiske kompass. I forrige nummer av Suicidologi var temaet medieomtale av suicidal atferd og smitteeffekt, der jeg selv forsøkte å ramme inn problemstillingen med selvmordsskildringer i skjønnlitteraturen (Rekdal 2016). I litteraturen i vår egen tid, i norsk samtidslitteratur, skrives det mye som er så virkelighetsnært, ligger så tett på forfatterens eget liv, at skillet mellom fiksjon og virkelighet blir svært utydelig, og noen ganger usynlig. Det har de siste månedene vært en debatt om i hvor stor grad en forfatter har rett til å bruke eget liv som stoff når det også trekker inn andre mennesker som uten å ha bedt om det blir lett gjenkjennelige fiksjonskarakterer, uten muligheter til å gi sin versjon av hendelsene. Den debatten skal jeg ikke gå inn i her. Men også selvmordsskildringer dukker opp i litteraturen, noen så presist og detaljert skildret at Vær varsom-plakaten ville ha hindret en tilsvarende artikkel i å bli trykket i noen avis. Ropet på en Vær varsom-plakat og etiske retningslinjer for litteraturen lyder stadig, både i avisspaltene og i sosiale medier. Det viktigste akkurat nå, tror jeg, er nettopp at dette debatteres. Og så må man heller ikke glemme leserens rolle i fortolkningen. Hva forfatteren skriver og leseren leser, er ikke samme sak. Høsten 2015 var det påfallende mange selvmordsmotiv i norske bøker. Tre unge debutanter skrev alle om unge mennesker som snakker om, prøver eller faktisk gjennomfører å ta livet sitt. Det dreier seg her om en novellesamling og to romaner. Fellestrekkene er at forfatterne er unge, de er debutanter, de skriver om hvor vanskelig livet kan kjennes også i vår svært privilegerte del av verden, og selvmord er motiv i alle tre. Men det er også store ulikheter mellom de tre utgivelsene. Bøkene jeg skal omtale er Christelle Ravnebergets Jeg gidder ikke leve uten deg, Runar Mykletuns Repetisjonsøvelse, og Tora Ørdahl Mikkelborgs Ennå er det tid. Ravnebergets bok er den mest lettleste og underholdende, men det betyr ikke at den mangler substans. Mykletuns bok er den som best skildrer hvordan en familie sprenges i fillebiter når et familiemedlem tar livet sitt, og språklig er det denne som har mest å sette tennene i. Mikkelborg pløyer i sine noveller dypest i det menneskelige mørket, det vi alle har inni oss, men helst ikke vil utforske. Jeg vil først omtale disse tre bøkene hver for seg, for så å komme med noen oppsummerende betraktninger til slutt. CHRISTELLE RAVNE- BERGET: Jeg gidder ikke leve uten deg. Roman. Aschehoug 2015 Christelle Ravneberget: Jeg gidder ikke leve uten deg Ravneberget skildrer et hipt storbymiljø av unge, uetablerte voksne mennesker som er opptatt av musikk og rus. Hovedmotivet i romanen er den destruktive kjærlighetshistorien mellom Annabel og Christian. Synsvinkelen ligger hos Annabel, en arbeidsløs kunstner, det er hun som forteller. Christian spiller i band, og det er kjærlighet ved første blikk mellom de to, beskrevet på en måte som gir assosiasjoner til Joachim Nilsens tekster. Og det er da også Jokke som Christian siterer når han og Annabel møtes: «Du er jævla pen. Ikke pen på den pene måten, bare vakker for meg.» I det hele tatt finnes det mange referanser til musikktekster i boken, noe som fungerer veldig bra og forsterker opplevelsen av de menneskene og det miljøet Ravneberget skildrer. Forelskelsen mellom Christian og Annabel er altoppslukende, tar ingen hensyn til tilværelsen ellers, og har mange paralleller til rus, som boken også inneholder mange skildringer av. «Kan man ta overdose på kjærlighet? Kan man dø av kjærlighet?» tenker Annabel etter at hun har møtt Christian. Det destruktive kjærlighetsforholdet er selvfølgelig ikke liv laga; Annabel og Christian er Sailor og Lulu, Bonnie og Clyde, Honey Bun og Pumpkin, og leseren skjønner fort at dette ikke kan ende godt. Før Annabel treffer Christian, tenker hun ofte på selvmord. Ikke på en deprimert eller planleggende måte, mer som innskytelse, en talemåte. «Skal jeg bare ta livet av meg, eller lage kaffe? Skal jeg drikke kaffe, har vi i det hele tatt kaffe, eller hoppe ut av vinduet?» Det blir kaffe. Lek med selvmordstanker og destruktiv kjærlighet kan lyde som klisjeer, det samme gjelder romanens tittel, men boken redder seg fint unna, mye på grunn av språket, som er røft og muntlig, men flyter bra og gir god driv i fortellingen.

17 suicidologi nr 3/ Det er høyt tempo og mye lidenskap. Tilbake til tittelen: Den virker overflatisk ved første øyekast, en slags tilværelsens uutholdelige letthet for ungdom uten egentlige problemer. Etter hvert tenker leseren at det er jeg-personen Annabel som ikke gidder å leve. Helt frem til slutten av boken der det viser seg at ordene er Christians, i et brev han sender Annabel før han tar livet sitt. Han drukner seg, vi får ikke vite mer enn det. «Alt skjedde, og ingenting skjedde. Det var i går det begynte, og nå har det slutta.» Slik slutter boken til Ravneberget. Runar Mykletun: Repetisjonsøvelse I denne romanen har selvmordet skjedd ti år før fortellingen starter. Forfatteren viser oss konsekvensene av det, hvordan familien som sitter igjen forsøker å pusle sammen tilværelsens biter. Nitten år gamle Ole har tatt livet sitt, og moren Anette, faren Torfinn, broren Endre og søsteren Irene ser tilbake på hvert sitt vis, husker den døde på hvert sitt vis, forsøker å leve videre på hvert sitt vis. Den tilbakeskuende fortellingen er for det meste skildret i presens, RUNAR MYKLETUN: og den binder sømløst sammen episodene i fortid, nåtid og fremtid. Det er et Repetisjonsøvelse Roman. Aschehoug litterært sett dristig prosjekt Mykletun har lagt ut på, og han kommer stort sett svært heldig fra det. Det er Endre som finner den døde, og selvmordet har skjedd ute i skogen ved henging. Den døde har hengt en stund, og leseren får en nokså grafisk beskrivelse både av hva som skjer ved henging, og av hvordan liket ser ut. Endre studerer senere medisin, blir lege, men så dør en av pasientene hans, kanskje er det Endres skyld, kanskje ikke, men det utløser noe i ham, et forsinket sammenbrudd. Han søker permisjon fra sykehusjobben og reiser hjem til mor. Irene forsøker å studere, men faller fort ut av studenttilværelsen. Hun fungerer dårlig sosialt, har antagelig en forhistorie med spiseforstyrrelse, og blir et lett bytte for en religiøs sekt. Hun blir et Lysets barn, bryter kontakten med familien, og gifter seg med et sektmedlem. Faren Torfinn har underslått midlene i minnefondet de har etablert etter Ole. Han stikker av med regnskapsføreren og drar til Frankrike på kanalbåtferie, i et nokså håpløst forsøk på å finne tilbake til noe, til noen han en gang var. I Mykletuns skildring er selvmordet en sprengkraft som slynger familiemedlemmene fra hverandre, ut i ulike baner. Men så trekkes de mot hverandre igjen ti år senere, mot moren som ikke har reist noe sted, men har blitt værende i familiehjemmet, som et nav de andre sirkler rundt, en planet de har gått i bane omkring. Er hjemkomsten en repetisjonsøvelse for familien? Kommer de tilbake for å gjenoppleve, rekonstruere, gjenopprette, finne tilbake? Er det en form for hjemlengsel? Frem og tilbake, men de er like langt, de fremstår som like dysfunksjonelle, selv om de tidligere fremsto vanlige på overflaten. Var det noe som lå i familien på forhånd, som et frø som bare ventet på de rette betingelsene for å spire, eller var det selvmordet og ingenting annet som forårsaket sammenbrudd i alle strukturer? Teksten gir ikke noe klart svar, men åpner for ulike forståelser. Tittelen gir en antydning om at de ikke har lært noe av det som har skjedd, det har ikke vært noe oppgjør, noen renselse, noen felles samtale om brorens død, tvert imot beholder de sine ulike oppfatninger av ham. Ved hjemkomsten når de igjen er samlet, er alt som før, og ingenting er som før. Repetisjonsøvelsen består i å gjenta alt det som ikke fungerte, men også å prøve å finne sammen. Men er det mulig å gjenopprette, finne mening, etter noe så meningsløst som at noen har tatt livet sitt? Teksten gir som nevnt ingen klare svar, men nettopp det at teksten er så åpen for tolkning, gjør at leseren kan vende tilbake til den på nytt og på nytt og stadig finne nye innfallsvinkler. Sluttscenen skildrer familien rundt bordet. Det er moren Anette som får det siste ordet. Hun orker ikke se bort på mannen, men hviler blikket på Endre: «Han har fått litt farge, har han ikke?» Hun betrakter Irene, som ligner på henne selv, og som ikke har blitt den moren hadde håpet hun skulle bli. Ingen snakker om Ole. «Hun kremter, retter seg opp i ryggen, sier; vær så god.» TORA ØRDAL MIKKELBORG: Ennå er det tid Noveller. Cappelen Damm. Tora Ørdal Mikkelborg: Ennå er det tid Mikkelborgs noveller stryker ikke akkurat leseren med hårene. Det er seks stykker av dem og flere av dem er svært lange til noveller å være. Av plasshensyn skal jeg bare ta for meg to av dem; tittelnovellen «Ennå er det tid», og «Snart skal jeg ikke tilbake hit». Alle tekstene er jeg-fortellinger, alle jeg-ene har et åpenbart behov for å fortelle, bekjenne, fortolke, forstå. I god novelletradisjon brettes det som hendte, langsomt ut for leseren. Det hele er fortalt i et sterkt språk, med gode observasjoner både av naturen og det kroppslige, og menneskene som skrives frem, er levende vesener av kjøtt og blod. Men det er smertefullt og hardt, i hvert fall klarte ikke jeg å lese enkelte av novellene uten å ta pauser fra det vonde. I tittelnovellen «Ennå er det tid» møter vi en trettenårig storesøster som plager lillesøsteren, virkelig plager, det er stygt og sadistisk, nesten. Så faller lillesøsteren av sykkelen og blir drept mens hun sykler sin vei etter en omgang med denne plagingen. Familien faller sammen, de klarer ikke å ta vare på hverandre i sorgen, begge foreldrene har nok med sin egen smerte. Hovedpersonen tenker på hvordan alle, slektninger, venner, naboer, lokalsamfunn, stilte opp da lillesøsteren døde. Og hvordan de ganske raskt ble borte igjen. For de andre er verden tilbake i sitt vante spor, men ikke for familien som sitter igjen. For dem har tilværelsen gått over i en ny tidsregning, slik det blir etter et brått og uventet dødsfall. En asymmetri som setter opp usynlige skillevegger mellom oss som har opplevd et slikt tap, og de andre. «Det har gått et halvt år, og vi skal leve videre. Huset er tomt. Alle menneskene har gått og ingen av dem har kommet tilbake. Blomstene har visna for lenge sida.» Storesøsteren venter på at nå, nå skal faren oppdage henne, at han har en datter til, samtidig som hun nesten går til grunne av anger og skyldfølelse og av å bære det alene. «Alt som er Debutanter om selvmord. Anmeldelse ved Kari Wille Rekdal

18 18 suicidologi nr 3/2016 Debutanter om selvmord. Anmeldelse ved Kari Wille Rekdal min skyld», tenker storesøsteren der de tre gjenlevende, mor, far og hun selv, sitter sammen rundt middagsbordet. Og hun fortsetter å håpe, som Nora Helmer, «at det vidunderlige skal skje»; at pappa ser henne. Det er en situasjon som mange unge mennesker har opplevd når et søsken har tatt livet sitt; at de også på et vis mister foreldrene sine, og at den som er død, tar så mye plass, mye mer plass enn et søsken i live noen gang har gjort. «Men så ser pappa på meg. Han smiler. Drar hånda gjennom skjegget og forsyner seg med maten. Og jeg smiler så vidt tilbake. For ennå er det tid. Ennå kan han legge armene sine rundt meg og si, vi har jo fortsatt deg.» Selvmordsskildringen dukker opp i novellen «Snart skal jeg ikke tilbake hit». Her manes barndommen frem når jeg-fortelleren kommer tilbake til barndomshjemmet for å rydde etter foreldrenes død. I bakgrunnen ligger det en stygg historie om seksuelle overgrep begått av den eldre fetteren Jon. Fetteren har en psykisk lidelse av en eller annen art, og jevnlig stikker han av, ut i skogen for å henge seg, og da må hele familien og nabolaget ut og lete. Jeg-personen tenker på hvordan hun som barn lå i sengen sent om kvelden og hørte faren og de andre rope der ute i skogen, «Jon! Jon!» Men det snakkes ikke høyt om at Jon er syk, det er ikke-tema i familien. På samme måte som det ties om alt annet som er vanskelig eller unevnelig. Overgrepene skjer ute i den samme skogen, og jeg-personen føler uklart, slik barn ofte gjør, at dette er noe hun må gjøre, det er hennes skyld og ansvar, og ikke Jons. Det ender med en voldtekt i form av et fullbyrdet samleie, jeg-personen blir liggende igjen på bakken i skogen mens Jon løper bort. Før hun rekker å komme seg opp og få klærne på plass, dukker faren hennes opp. Det er uklart hvor mye han har sett, men det er ingen tvil om at han forstår hva som har skjedd. «Så, så, sa han. Så, så, så.» Deretter går de sammen hjem. Når de nærmer seg huset de bor i, stanser faren og sier, «dette kan vi ikke fortelle til noen.» Den kvelden forsvinner Jon igjen, og faren er med ut for å lete. Jeg-personen hører ropene, og så står hun opp igjen og går ut i skogen. Hun finner fetteren sittende på en tykk gren oppe i et tre, med repet klargjort sitter han og klamrer seg til stammen. Jeg-personen tar en gren fra et rognetre og slår til Jon slik at han mister taket der han sitter, og han henger seg / blir hengt. Beskrivelsen av hvordan han faller og hvordan han dør, er ganske detaljert. Da hun snur seg og går fra den døde for å gå hjem igjen, oppdager hun at faren har sett det hele. De snakker aldri om det. På samme måte som med voldtekten, er dette noe de ikke kan fortelle til noen. «Senere har jeg tenkt at det å se noen dø, det er det mest private et menneske kan bevitne», erkjenner jeg-personen i nåtid. Dette er en eksistensiell betraktning for vår tid, der vi, parallelt med en uhemmet åpenhet og fremvisning av kropp og kjønn og alt seksuelt, har en slik angst for døden og døde mennesker at knapt noen av oss har sett et dødt menneske, langt mindre noen som dør. Samtidig kobler utsagnet eros med thanatos og understreker slik likheten mellom de to scenene i skogen; det ufrivillige samleiet og det ufrivillige selvmordet. Eksplisitte skildringer av selvmord fritt frem for skjønnlitteraturen? Selv om disse tre debutantene ikke er alene om å skildre selvmord litterært, er de tre utgivelsene et godt utgangspunkt for refleksjon rundt i hvilken grad selvmord kan eller skal beskrives. Her er Ravneberget den minst problematiske etter mitt syn. For det første gis det ingen nærgående skildring av metode i teksten, det bare fortelles kort at Christian er død, og at han har druknet seg. At hovedpersonens tanker om å ta livet sitt gjengis eksplisitt i teksten, ser jeg ikke som problematisk i den konteksten de fremstilles. Skildringen i Mikkelborgs novelle er derimot mer foruroligende. Selv om den ikke gir noen direkte oppskrift på hvordan man går frem for å henge seg (det tror jeg de fleste vet allerede), så er beskrivelsen så detaljert at den i alle fall ikke kunne vært trykket i en artikkel. Men er den dermed over grensen for hva som er forsvarlig i en novelle? Likeledes er skildringen hos Mykletun, der Endre finner broren død, både foruroligende og svært ubehagelig å lese. Den dødes tilstand beskrives ganske detaljert. Ingunn Økland var ganske skeptisk til romanens eksplisitte skildring da hun omtalte disse samme bøkene i Aftenposten: «Det er en mer gjenkjennelig fare på ferde hos Runar Mykletun. Visse partier i Repetisjonsøvelse er det faktisk diskutabelt å gjengi i en avis. For Mykletun beskriver ikke bare metoden for selvmordet, han skildrer dessuten åstedet og likets beskaffenhet.» (Økland 2015) Kan vi dermed konkludere med at en slik beskrivelse kan ha smitteeffekt? Det er vanskelig å gi et kategorisk svar. Men det er interessant å merke seg at den teksten jeg synes gir leseren mest å bryne seg på av disse tre, også er den som er mest problematisk med tanke på en eventuell smitteeffekt. Bør noen skjønnlitterære verker utstyres med en helseadvarsel til folk med suicidale tanker? Antakelig ville en slik advarsel fungere akkurat motsatt. Psykologspesialist Eivind Normann-Eide har skrevet bok om selvmord i skjønnlitteraturen. I et intervju med Klassekampen sier han: «Det som kjennetegner gode litterære beskrivelser av selvmord, er at de nettopp viser hvor komplekst selve forløpet er. Det er også en viktig grunn til at jeg tror romaner kan bidra med perspektiver som gjør at vi forstår selvmordet på en mer nyansert måte.» Dette utsagnet er dekkende for de tre verkene som er omtalt her, og jeg tror det er et riktig utgangspunkt for denne debatten. Vi kommer ikke forbi at vi trenger skjønnlitteraturen og dens muligheter til å skildre det som ikke pressen kan. Kunstneriske forsøk på å beskrive det ubeskrivelige, det unevnelige, er av helt grunnleggende betydning for oss som mennesker. Det skjønnlitterære rommet har sin styrke i at det åpner nettopp for å snakke om det som er unevnelig, uutholdelig, men det må ikke bli noe forfatteren kan gjemme seg bak. Ansvaret for det som skrives, hviler på henne uansett. REFERANSER: Larsen, D.E.U. (2016). Søker etter svar i litteraturen. Klassekampen 7. november, Normann-Eide, E. (2016). Skjønnlitterære selvmord: Pax. Rekdal, K. (2016). Tørre der andre må tie fritt frem for selvmordsskildringer i litteraturen? Suicidologi 21 (2), Økland, I.(2015). Kunsten er frisone for selvmordet. Aftenposten 6. september, del 2, 8 9.

19 suicidologi nr 3/ år med tidsskriftet Suicidologi Fokus: Suicidologisk forskning Ulike behandlingsmetoder Selvmordsforebyggende tiltak og prosjekter Klinikeres erfaringer Bokomtaler, intervjuer og kronikker Konferanser og kurs Vol 20 nr 2/2015 Tema Selvmordsforebygging blant barn og unge Tematikk: Behandling og oppfølging, forebygging, etterlatte, barn og unge, eldre, psykiske lidelser, hjelperne, selvmordsmidler, traumer, arbeidsliv, kultur og religion og rus NSSF Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging Artikler på norsk, svensk, dansk og engelsk Fagfellevurdert 3 utgivelser årlig, opplag 5000 Les mer på : Totalt antall tekster: 557 Artikler: 429 Intervjuer: 42 Bokanmeldelser: NSSF Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging 20 års innsats mot selvmord

20 20 suicidologi nr 3/2016 Vad är suicidalitet? Psykiaterkåren måste ena sig! Av Jan Beskow og Else-Marie Törnberg FOTO: UNSPLASH.COM

21 suicidologi nr 3/ Suicidpreventionen hämmas av att det finns tre samtidiga förståelsemodeller. Psykiaterkåren måste ena sig om en syn på suicidprevention som innesluter alla dessa tre. Jan Beskow föreslår att Problemlösning vid livsavgörande påfrestningar är den mest lämpliga övergripande modellen då den rymmer i sig både psykisk sjukdom som bakgrundsfaktor och olyckshändelser som oönskade utfall i extrema lägen. Splittrad förståelse av suicidalitet måste vändas till enighet Suicidpreventionen mår inte bra. Delvis är vi psykiatrer själva skuld till detta. Så länge vi fortsätter att presentera tre olika förklaringsmodeller av suicidalitet underhåller vi nuvarande förvirring. 1. Psykiatrisk sjukdomsmodell Denna har det starkaste genomslaget på grund av psykiatrernas position som de som kan suicidprevention. Kunskaperna är emellertid ofta inte särskilt djupa. Bedömningen av en mentalskötare med 20 års erfarenhet av att hjälpa och stödja suicidala patienter avfärdas inte sällan snabbt av en nykommen ST-läkare med rudimentär utbildning i suicidologi och suicidprevention. Ofta gör hen detta med stöd av skattningsskalor, som vi vet inte fungerar som prediktionsinstrument (SBU 2015, Runeson 2015). Bristande teoretisk förankring. När jag frågar psykiatrer, som ska vara professionella experter på suicidprevention, vilken teori eller modell de har för suicidalitet blir det ofta pinsamt tyst. Det verkar som ingen ställt frågan förut. Till sist säger någon tveksamt: Det är väl ett symtom på depression. Den psykiatriska sjukdomsmodellen är inte en modell för suicidalitet. Förvisso finns det en hög korrelation mellan psykisk störning, särskilt depression, och suicidalitet. Först suicidförsök och sedan psykisk sjukdom är de två tyngsta riskfaktorerna för död i suicid. Finns båda dessa är risken för död i suicid enormt hög (Tidemalm oa 2009). Men: Den psykiatriska sjukdomsmodellen är till för att diagnosticera och behandla psykisk sjukdom, vilket är och förblir en viktig form av suicidprevention. Däremot är den psykiatriska sjukdomsmodellen inte avsedd för och inte användbar för att beskriva suicidalitet. Det viktigaste argumentet för suicidalitetens annorlunda natur är att tänka på suicid, liksom koncentrationsstörning, är kognitiva processer som radikalt skiljer sig från övriga mer kroppsligt förankrade symtom på depression (Williams 2006). Detta leder i sin tur till en sämre problemlösning (Williams 2005). Suicidala personer är dock inte sämre problemlösare än andra utom när de är suicidala! Psykiska störningar är dåliga prediktorer. Till detta kommer att psykiska störningar ofta är livslånga och därför dåliga prediktorer för död i suicid. Uttrycket: Det är väl inte konstigt att hen tog sitt liv, hen har ju varit deprimerad i mer än tjugo år förklarar dåligt varför personen tog sitt liv just nu. Depression är en vanlig psykisk störning. Räknat per mäniskor och år är suicid dock ett ovanligt fenomen. Det innebär att av alla som vid en viss dag lider av en behandlingskrävande depression är det mindre än 0,5% som dör i suicid inom ett år. Detta gäller i Sverige och troligen även i Norge. Sammanblandningen av suicidalitet och psykisk störning gör att man missar de så viktiga omgivningsfaktorerna, både kontext och triggers. Att se suicidalitet i första hand som psykisk störning öppnar dessutom ofta för ett dikotomt tänkande, som också avspeglar sig i bedömningar: På fredagen hög suicidrisk och inläggning, på måndag ingen suicidrisk och utskrivning. I själva verket är suicidalitet en process med många snabbt skiftande faser: Frånvaro av tankar på suicid; vaga, svängande suicidtankar; påträngande/ tvångsmässiga fram till totalt ockuperande suicidtankar. Det är därför viktigt att skilja mellan långvarig suicidalitet och den akuta suicidala episoden med förhöjd risk för död. Suicidprevention bör bedrivas så tidigt som möjligt i processen. Den suicidala personen måste själv lära sig att följa sin process, göra sina egna riskbedömningar och ha fungerande kopingstrategier för att söka hjälp i god tid, gärna med s.k. grönt kort, som ger företräde till villkorslös inläggning vid förhöjd suicidrisk. Enligt DSM V är suicidalitet i olika former symtom på personlighetssyndromet borderline, depression och bipolär sjukdom samt motsvarande former av schizoaffektiv sjukdom. Men varje psykiater vet såväl av egen erfarenhet som av forskning att suicid förekommer vid alla psykiska sjukdomar. Trots detta har såväl klinik som forskning inriktats övervägande på depression och borderlinepersonligehtsstörning/emotionell instabilitet. Först på 1990-talet observerades ångestens avgörande betydelse för suicidhandlingar (Riskind 2000). Sannolikt är också den bild som DSM-systemet ger av depression betydligt förenklad (Fried 2015). Det är bl.a. av detta skäl vi behöver en helt annan förklaringsmodell för suicidalitet. Forskning. Under åren har det skrivits 98 avhandlingar om suicid i Sverige (FORTE 2015) nästan alla inom psykiatrin. De handlar om biologi, klinik och behandling. De har inte lärt oss mycket om hur suicidala personer känner och tänker. Detta är således i Sverige ett vetenskapligt i stort sett okänt område. Såväl ångest som depression är viktiga normala reaktioner för en god anpassning till livets påfrestningar. Först under de senaste decennierna har vi börjat förstå hur hjärnan fungerar. Det har gjort att gränsen mellan normalitet och psykopatologi varit extremt oklar. Detta har bl.a. lett till att situationsfaktorer ofta undervärderats, en bristande kännedom om normala funktioner av t.ex. ångest och depression samt en dyrbar överdiagnostik (men även underdiagnostik). Vad är suicidalitet? Psykiaterkåren måste ena sig! Av Jan Beskow og Else-Marie Törnberg

22 22 suicidologi nr 3/2016 Vad är suicidalitet? Psykiaterkåren måste ena sig! Av Jan Beskow og Else-Marie Törnberg 2. Problemlösning vid livsavgörande påfrestningar Parallellt med psykiatrernas bedömningar arbetar övrig personal (inklusive erfarna psykiatrer) efter en helt annan och mycket mer verklighetsnära förståelsemodell, en problemlösningsmodell. Patientens akuta suicidala episod måste först hävas, det är det mest prioriterade problemet. Sedan måste de viktigaste bakomliggande problemen hanteras så tillvaron blir uthärdlig. Målet är att patienten ska återta kontrollen över sitt liv, empowerment. Det är ett starkt argument att de som sedan 20 år eller mer mött och arbetat med suicidala patienter använder denna modell på ett självklart sett, dock oftast intuitivt utan djupare teoretisk förankring. Detta var dessutom den första ansatsen när kognitiva psykoterapeuter försökte behandla suicidala personer (Beskow oa 2009). Normalitet. Problemlösningsmodellen bygger på insikten att vi löser problem med normala psykiska funktioner (Beskow oa 2013). Detta gäller även när vi ser suicid som enda kvarstående alternativ. Det är därför helt normalt att tänka på suicid som en möjlig utgång om problemen inte går att lösa. För suicidala personer är det en stor lättnad att få höra att de reagerar normalt på svåra situationer och därför själv kan arbeta med sina problem. Men också att misslyckad problemlösning kan bli utmattande och livsfarligt. Suicid är ofta det första en människa tänker på i en svårt pressad och ovanlig situation. Av 400 personer som i en enkät uppgivit att de tänkt på suicid är det bara en som dör i suicid samma år (FORTE 2015). All energi inriktas nu på att rädda denne ende eller möjligen de tiotal som gör suicidförsök medan de övriga försummas. Detta innebär att den individuella preventionen tvärt emot vad man gör inom andra områden koncentreras på det livsfarliga tillståndet. I stället bör man sträva efter en prevention så tidigt som möjligt i processen. Denna förutsätter en god samtalsrelation till den i denna situation så sköra och dysfunktionella patienten. Internationellt har detta perspektiv ett starkt stöd även inom forskningen. Detta har framför allt lyfts fram av en internationell grupp av välkända psykiatrer och psykologer, Aeschi-gruppen, som alla är kliniskt och forskningsmässigt djupt involverade i suicidprevention (Michel 2011). Det ingående samtalet med den suicidala patienten är helt grundläggande. Patienterna, som jobbar hårt för att överleva, ska få förstärkning på sina egna fungerande kopingstrategier och vid behov hjälp att hitta ännu bättre. Inställningen är densamma som inom personcentrerad vård (Docteur 2013, Ekman 2014). Dysfunktionell problemlösning. En människa som mår gott och kan hantera sina livsproblem med bred marginal tar inte livet av sig. En suicidal person har alltid ett eller flera för hen livshotande problem. Trots den skiftande bakgrunden till suicidalitet och stora personliga variationer finns det förvånande likformiga drag när problemlösningen blir dysfunktionell. Denna kan beskrivas i fem steg a) ett eller flera problem, som de inte kan lösa b) därav kommande mental och även fysisk trötthet, som ger känslor av vanmakt och ökad sensibilitet, vilket ger c) en allmän aktivering åt hela organismen i avsikt att trots allt lösa problemen, ofta upplevd som förvirring, ångest och psykisk smärta. Detta gör att de d) vansköter sina relationer och upplever ensamhet, hjälplöshet och hopplöshet. Då ter sig e) suicid som enda möjliga kvarstående utväg. Personligen tror jag vi kommer att hamna i att en bristande anknytning under de tidiga barnaåren, men också under tonåren och i vuxenlivet samt psykiska trauman är av avgörande betydelse för uppkomsten av suicidalitet. De som har en trygg bas klarar av livets problem på ett eller annat sätt utan att bli suicidala. Vi ska minnas att hälften av alla personer med depression aldrig tänker på suicid som en möjlighet för just dem. 3. Olycksfallsmodellen De som arbetar med suicidprevention inom trafiken är helt klara över att effektiva åtgärder på befolkningsnivå är desamma mot såväl olyckor som suicid (Rådbo 2008, Beskow 2010, Clarke 2013). Den ökade aktiveringen vid utmattande försök att lösa livsfarliga problem ger upphov till en sämre problemlösningsförmåga (Williams 2005) med sämre perception och sämre bearbetning så att hela tillvaron ter sig kaotisk, dvs patienten tappar kontrollen över sin situation och råkar lätt ut för såväl fysiska som psykiska olycksfall. Antingen utfallet blir en fysisk eller mental olyckshändelse, en olycka eller ett suicid, handlar det om personer som tillfälligt inte kan kontrollera sin situation. De har en kognitiv insufficiens i förhållande till det akuta, konkreta problemet. I dessa situationer behövs ett stöd i form av försvårad tillgång till suicidmedel. Räddningstjänst, polis och patientsäkerhetsarbetare (Vincent 2010) arbetar alla utifrån ett olycksfallsperspektiv. Det är också denna modell som har det starkaste empiriska stödet (WHO 2014, FORTE 2015, Folkhälsomyndigheten 2015 och 2016). I detta ingår en suicidpreventivt utbildad befolkning som kan ingripa vid risk för dödsfall. Låt oss därför enas om: att tidigare suicidförsök och psykisk störning är de två viktigaste bakgrundsfaktorerna till suicidalitet; att den psykiatriska sjukdomsmodellen är en modell för psykisk sjukdom och inte för suicidalitet; att suicidalitet bäst beskrivs med en problemlösningsmodell vid livsavgörande problem som för enstaka personer inte längre fungerar utan blir dysfunktionell; samt att personen då befinner sig i ett tillstånd av bristande kontroll och därför lätt råkar ut för såväl fysiska som psykiska olyckshändelser, ibland dödande. En sådan enighet är första steget för att samla våra krafter till en målinriktad och effektiv suicidprevention. En sådan enighet är också förutsättningen för att vi ska kunna övertyga statsmakten i Sverige om att den måste ta sitt ansvar för samordning och effektivitet genom att ge suicidpreventionen de ekonomiska förutsättningarna för detta, administrerade av Folkhälsomyndigheten. Ett anslag på 100 miljoner svenska kronor varje år, av samma storleksordning som trafikverket nu får för att förebygga olyckor och suicid inom sitt område, vore en bra början. Motsvarande anslag i Norge är nu omkring 25 miljoner norska kronor. En sådan enighet ger oss en helt annan styrka när det gäller att bryta den sedan början av 2000-talet stagnerade reduktionen i antalet döda. Fortfarande dör fyra personer i Sverige varje dag i suicid. Det är inte acceptabelt.

23 suicidologi nr 3/ Tidigare publicerad i Svensk Psykiatri nr , sid Referenser Beskow, J., Salkovskis P., & Palm Beskow, A. (2009). Cognitive Treatment of Suicidal Adults. In Wasserman, D., Wasserman, C. (eds). Oxford Textbook of Suicidology and Suicide Prevention. A Global Perspective. Oxford University Press. Beskow, J. (2010). The meaning of suicidality. In Osorno J, Svanström L, Beskow J. Community Suicide Prevention. (37-59). Karolinska institutet, Stockholm Beskow, J., Ehnvall, A., & Nyberg, U. (2013). Här finns problem att lösa! Svensk Psykiatri,; 3, Clarke, R.,V., & Lester, D. (2013). Suicide: Closing the Exits, Transactions Publisher. Docteur, E., & Coulter, A. (2013). Patient-centeredness in Sweden s health system - an external assessment and six steps for progress. Rapport 2012: 5. Myndigheten för vårdanalys, Ekman, I. (red). (2014). Personcentrering inom hälso- och sjukvård. Från filosofi till praktik. Stockholm: Liber. Folkhälsomyndigheten. (2016). Effekter av insatser för att förebygga suicid, April 2016, Stockholm: Folkhälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten. (2015). Struktur för kunskapsbaserad suicidprevention. Stockholm: Folkhälsomyndigheten 2015, www. folkhalsomyndigheten.se FORTE. (2015). Problemet självmord. Stockholm: Forte. Fried, E. I. (2015). Problematic assumptions have slowed down depression research: why symptoms, not syndromes are the way forward. Frontiers in Psychology, 6 (309). doi: / fpsyg Michel, K., & Jobes, D.A. (red). (2011).Building a therapeutic alliance with the suicidal patient. Washington: American Psychological Association. Riskind, J. H. et al. (2000). Desperate acts for desperate times: Looming vulnerability and suicide. In T. Joiner & M.D. Rudd (Eds.) Suicide science. Expanding the boundaries, New York: Plenum Press, Runeson, B. (2015). Intervjuinstrument ger ingen säker bedömning av suicidrisk. Vetenskapligt stöd saknas, enligt SBU-rapport. Läkartidningen. 2015;112:DRTZ Läkartidningen 50/2015 Lakartidningen.se Rådbo, H. (2008). Systeminriktad prevention av järnvägssjälvmord. Strategiutveckling i en svensk kontext. Avh. Karlstad: Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper. Folkhälsovetenskap. Karlstad University studies 2008:34. SBU. (2015). Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt (SBU-rapport nr 242, 2015). Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Tidemalm, D., Långström, N., Lichtenstein, V., & Runeson, B. (2008). Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 337 (a2205). Vincent, C. (2010). Patient Safety (2nd ed). BMJI Books, Wiley-Blackwell. WHO. (2014). Preventing suicide a global imperative; Williams, J. M. G., Barnhofer, T., Crane, C., & Beck, A.T. (2005). Problem solving deteriorates following mood challenge in formerly depressed patients with a history of suicidal ideation. Journal of Abnormal Psychology, 114, Williams, J. M. G., Crane, C., Barnhofer, T., Van der Does, A. J. W., & Segal Z.V. (2006). Recurrence of suicidal ideation across depressive episodes. Journal of Affective Disorders. 91, JAN BESKOW är professor, psykiater, socialmedicinare, kvalitetsansvarig vid Suicidprevention I Väst, SPIV, samt knuten til Sahlgrenska Akademin i Gøteborg, samt Institutionen för beteendevetenskap och lärande vid Linköpings universitet. ELSE-MARIE TÖRNBERG är verksamhetschef vid SPIV. Den 11:e Nationella konferensen om Suicidprevention Göteborg september 2017! Suicidprevention i Väst, SPIV, en ideell förening och ett regionalt nätverk för västra Sverige, har fått i uppdrag att arrangera nästa års konferens om suicidprevention. Den blir brett upplagd och vi förväntar oss omkring 800 deltagare. Professor Konrad Michel och professor Lars Mehlum har bl a lovat att medverka. Konferensen har som tema: STEG FÖR LIVET NY KUNSKAP OCH EFFEKTIVARE SAMARBETE FÖR ATT FÖREBYGGA SJÄLVMORD Vi måste lyssna bättre. I centrum står därför personers berättelser, men också berättelser från forskare och behandlare, vilket gör att konferensen står på tre ben: Berättelser möten med suicidala personer Behandling forskning och metoder Befolkning en alltmer samordnad suicidprevention där vi vet våra olika roller. Jag återkommer i senare nummer av Suicidologi med kort information om hur programarbetet fortsätter. Det vore roligt om deltagare från Norge också hittar vägen till Göteborg. Så därför: Skriv in dagarna redan nu! Sätt gärna detta meddelande under din signatur på varje mejl så gör du suicidpreventionen en tjänst Konferensens hemsida är VÄLKOMMEN TILL GÖTEBORG Jan Beskow, programansvarig I samarbete med Västra Götaland-regionen, Göteborgs stad, Folkhälsomyndigheten i Sverige, Efterlevandeföreningen SPES m fl.

24 24 suicidologi nr 3/2016 Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse: Hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen Av Joel Paris Oversatt av Henning Herrestad

25 suicidologi nr 3/ Gjennom 20 år har Suicidologi utgitt mye godt stoff. I jubileumsåret markerer vi dette med å utgi på ny noen av de beste artiklene. Blant dem er professor Joel Paris sin klinisk svært nyttige artikkel om behandling av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse og kronisk suicidalitet. Artikkelen bringes her til glede for nye lesere. De tilnærmingene som er utviklet for å behandle akutt suicidalitet, er ikke nødvendigvis effektive for behandling av kronisk suicidalitet. Kroniske selvmordstanker er et viktig kjennetegn ved ustabil personlighetsforstyrrelse (UPF). Hos disse pasientene fyller suicidaliteten en rekke psykologiske funksjoner og kan bli en levemåte. Selvmordstanker og -forsøk er svært utbredt blant disse pasientene, mens selvskading ved kutting ofte benyttes som en måte å regulere affekter på. Til forskjell fra akutt suicidalitet er ikke selvmordstanker et episodisk fenomen, men vedvarer i årevis. Det er ganske uforutsigbart hvilke UPF-pasienter som vil ta sitt eget liv. Innleggelse i sykehus kan virke mot sin hensikt. Pasienter med kronisk suicidalitet bør derfor behandles poliklinisk. Fenomener knyttet til kronisk suicidalitet Termen suicidalitet brukes om tanker og atferd hos pasienter som tenker på selvmord, som kutter seg, tar mildere overdoser eller utfører livstruende handlinger. Pasienter som er kronisk suicidale, kan ha både selvmordstanker og de nevnte atferdstypene. Allikevel er hvert av disse scenariene forskjellige og trenger ulike behandlingstilnærminger. Selvmordstanker forekommer hyppig i befolkningen, og er en dårlig prediktor for suicidale handlinger. I en finsk befolkningsstudie var forekomsten av selvmordstanker i en 12-måneders periode 4,6 %, og livstidsprevalensen var 14,7 % (Hintikka et al., 2001). Dette tilsvarer prevalensen for alvorlig depresjon (Weissman et al., 1996). Tilsvarende funn er fremkommet i USA i den nasjonale komorbiditetsstudien (Kessler et al., 2005). Så selv om forbigående selvmordstanker forekommer hyppig ved mild til moderat depresjon, vil de fleste pasientene aldri gjøre selvmordsforsøk (Maris et al., 2000). I befolkningen som helhet er det en prevalens på 3 til 5 % for selvmordsforsøk (Kessler et al., 2005; Welch, 2001). Pasienter med kronisk suicidalitet gjør imidlertid ofte selvmordsforsøk, og med lav dødelighet, vanligvis små overdoser (Gunderson & Links, 2008). Dette mønsteret indikerer at de er ambivalente i sine intensjoner. Men skillet mellom dødelig og ikke-dødelig overdose kan tilsløres av pasientens mangel på kunnskap om hvilke legemidler som faktisk er farlige (Beck et al., 1974). De fleste overdoser blant UPF-pasienter skjer i en mellommenneskelig kontekst (Gunderson & Links, 2008), og de kan til og med finne sted med andre mennesker til stede. Selv ved de mest alvorlige selvmordsforsøk er som regel nærstående personer involvert, enten ved at det er de som finner pasientene, eller de følger dem til medisinske akuttmottak. Kronisk suicidale pasienter gjør ofte flere selvmordsforsøk. Median livstidsfrekvens er tre forsøk (Soloff et al., 1997). Hos kronisk suicidale pasienter har selvskading en helt annen psykologisk funksjon enn suicidaliteten, og selvskadingen har ingen suicidal intensjon. Det er et vanlig mønster at de gjør overfladiske kutt som ikke utgjør noen alvorlig fare (Leibenluft et al., 1987; Favazza, 1996). De fleste skjærer seg i håndleddene, men mange pasienter skjærer seg i armene og bena på lite synlige steder for å unngå kommentarer fra andre. I en studie ble UPF-pasienter som gjør selvmordsforsøk, sammenliknet med UPF-pasienter som skader seg selv i ikke-suicidal hensikt, og man fant at begge gruppene gav uttrykk for at hensikten med atferden vanligvis var å oppnå avlastning for negative følelser (Brown et al., 2002). Hensikten med selvmordsforsøket var å slippe unna, mens selvskadingen ble gjort for å uttrykke sinne, straffe seg selv, for å vekke normale følelser eller for å avlede oppmerksomheten fra de ubehagelige følelsene. Fordi kutting gir en kortvarig regulering av intense, negative følelser, er det mange som kutter seg gjentatte ganger eller endog blir avhengige av det (Linehan, 1993). Ved å skade seg selv erstatter pasientene den psykiske smerten med fysisk smerte, eller de kan hensette seg i en dissosiert tilstand når de kutter seg og kjenner dermed lite smerte (Leibenluft et al., 1987; Simeon et al., 1992). Det følger av definisjonen av kronisk suicidalitet at den ikke har den episodiske karakter som vi forbinder med akutt suicidalitet (Shneidman, 1973). Den er ikke relatert til depresjonsperioder, men til personlighetsforstyrrelse. Et mønster av suicidalitet som er kontinuerlig, repetitivt og fyller en mellommenneskelig funksjon, krever en annen tilnærming til behandling. Vansker med å predikere selvmord ved kronisk suicidalitet En rekke studier peker i retning av at 9 til 10 % av pasienter med UPF til slutt vil ta sitt liv (Paris, 2003), men det er vanskelig å identifisere hvem som har høyest risiko for dette. Det meste av forskningen om risikofaktorer for selvmord i kliniske utvalg har fokusert på den akutte risikoen ved melankolsk depresjon, bipolar lidelse, alkoholisme og schizofreni. Men disse data fra slike studier gjelder ikke for kronisk suicidale pasienter. Mens antall selvmordsforsøk generelt er assosiert med en økt livstidsrisiko for gjennomførte selvmord (Maris et al., 2000), kommer ikke de fleste UPF-pasienter som gjør mange selvmordsforsøk til å dø av selvmord (Paris, 2003). Selv ved akutt suicidalitet er det vanskelig å predikere Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen

26 26 suicidologi nr 3/2016 Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen selvmord, først og fremst fordi selvmord forekommer så sjelden i forhold til selvmordsforsøk. I to studier brukte man ulike algoritmer for å forutsi hvem som ville gjennomføre selvmord i utvalg av psykiatriske pasienter med mange statistisk signifikante risikofaktorer for selvmord (Goldstein et al., 1982). Studien viste lav prediktiv kapasitet fordi det var et stort antall falske positive. Et annet problem er at de fleste som gjennomfører selvmord, gjør det på første forsøk. I en amerikansk undersøkelse gjennomførte 75 % selvmord på første forsøk, og blant dem over 45 år var 88 % av gjennomførte selvmord førstegangs forsøk (Maris, 1981). I en omfattende finsk befolkningsstudie fant man lignende resultater; 56 % av selvmordene skjedde på første forsøk (Isometsä & Lönnqvist, 1998). Forskning har vist at de som gjennomfører selvmord og de som gjør selvmordsforsøk, utgjør to forskjellige populasjoner (Beautrais, 2001). Det er allikevel overlapp mellom gruppene, og noen har estimert at % av forsøkere til slutt vil gjennomføre selvmord (Maris et al., 2000). Disse tallene er imidlertid ikke nøyaktige. Hawton et al. (2003) fulgte en stor gruppe selvmordsforsøkere innlagt på medisinsk akuttpost, og fant at kun 3 % til slutt tok sitt eget liv. Blant dem som gjorde gjentatte selvmordsforsøk var selvmordsraten imidlertid 6 %. Høyrisikogruppen for gjennomført selvmord har følgende profil: eldre og mann, bruk av mer dødelige metoder og død ved første forsøk. Selvmordsforsøkere tenderer mot å være yngre og kvinne, bruker mindre dødelige metoder og overlever (Beautrais, 2001). En annen forskjell mellom selvmordsforsøkere og dem som gjennomfører selvmord, er i hvilken grad de søker behandling. En psykologisk autopsistudie av selvmord blant unge voksne viste at mindre enn en tredel var under behandling på det tidspunktet selvmordet skjedde. Mindre enn halvparten hadde vært i kontakt med en behandler i løpet av det siste året, og en tredel hadde aldri vært vurdert av noen behandler (Lesage et al., 1994; Ménard-Buteau & Loyer, 1994). Kronisk suicidale pasienter med UPF søker derimot i stor grad behandling (Zanarini et al., 2001). Selv om de fleste av dem som gjør gjentatte selvmordsforsøk slutter med suicidalatferd etter en tid, blir det for noen en livsstil som kan vedvare i årevis (Maris, 1981). Forskning om kronisk suicidalitet ved UPF Kronisk suicidalitet er ett av diagnosekriteriene ved UPF. Den presise angivelsen i DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000, kriterium 5) er gjentatt suicidal atferd, -demonstrasjoner eller -trusler, eller selvskadende atferd ). Kroniske selvmordstanker og trusler om selvmord er vanlige, og 85 % har selvmordsforsøk i sykehistorien (Soloff et al., 2000). Årsaksforholdene rundt kronisk suicidalitet er ikke klarlagt, heller ikke ut fra dagens kunnskap om årsakene til UPF. Imidlertid er det en høyere forekomst av selvmordsforsøk blant UPF-pasienter som har opplevd seksuelle overgrep i barndommen (Soloff et al., 2002). Det er uklart om denne sammenhengen reflekterer alvorsgraden av lidelsen som helhet eller om den reflekterer en spesiell virkning av traumet, for kun en liten del av disse pasientene har opplevd alvorlige overgrep (Paris, 2008a). Hvor suicidale UPF-pasienter er, varierer over tid. Funn fra to sentrale studier viser at UPF-pasienter tenderer til å bli bedre over tid, og at symptomenes styrke vokser og avtar avhengig av livshendelser (Skodol et al., 2005; Zanarini et al., 2005). Selv om UPF-pasienter tenderer til å ha selvmordstanker og -handlinger når de er deprimerte, kan ikke denne komorbiditeten forklare pasientenes kroniske suicidalitet. UPF-pasientenes affektive symptomer er fenomenologisk sett forskjellige fra symptomene ved stemningslidelser. I stedet for en vedvarende depresjon ser man raske stemningsskifter som respons på livshendelser (Gunderson & Phillips, 1991). Denne forskjellen kan bidra til å forklare hvorfor pasienter med personlighetsforstyrrelser ikke responderer på antidepressive medikamenter på samme måte som pasienter med en akse-ii-diagnose (Shea et al., 1990). Personer med UPF er kjennetegnet av vedvarende affektiv ustabilitet (Koenigsberg et al., 2002) og en sterk sensitivitet overfor omgivelsene. Dette er hva Linehan (1993) kaller emosjonell dysregulering, som er en vesentlig underliggende temperamentsfaktor i denne lidelsen (Crowell et al., 2009). Det kroniske og langvarige spiller inn; det ser ut til å være en sterk sammenheng mellom tidlig debuterende dystymi og cluster-b personlighetsforstyrrelser, mens det ikke er noen slik sammenheng når det gjelder avgrensede episoder med depresjon (Pepper et al., 1995). I to store oppfølgingsstudier fant man en selvmordsrate på 10 % blant UPF-pasienter (Stone, 1990; Paris & Zweig- Frank, 2001). Dette er også bekreftet i andre studier (Paris, 2003). I en retrospektiv studie fant man en rate på 3 % (McGlashan, 1986), mens det i en prospektiv studie ble funnet en rate på 4 % (Zanarini et al., 2005). Like fullt er det slik at UPF-pasienter vanligvis ikke tar livet av seg på det tidspunktet behandlerne er mest redde for at noe slikt kan skje. I stedet skjer de fleste selvmord sent i lidelsens forløp. Trusler om og forsøk på selvmord er hyppigst tidlig i forløpet mens pasientene er i tjueårsalderen, mens de fleste selvmord skjer mens pasientene er i trettiårene (Paris, 2003). I det store og hele skjer bare et fåtall selvmord mens FOTO: COLOURBOX.COM

27 suicidologi nr 3/ pasientene er under aktiv behandling. De fleste selvmord er assosiert med manglende bedring etter en serie mislykkede behandlinger. Det er derfor ikke lett å predikere hva som vil bli utfallet av kronisk suicidalitet ved UPF. Kronisk suicidale pasienters indre verden Hva er meningen med kronisk suicidalitet? I et av de tidligste bidragene til forståelsen av dette beskrev Schwartz et al. (1974) pasienter med suicidal karakter, det vil si pasienter der suicidalitet er en del av personlighetsstrukturen framfor et symptom på depresjon. Fine og Sansone (1990) beskrev også suicidalitet som et karaktertrekk som ikke så lett lar seg fjerne siden den fyller en funksjon for pasienten. De bemerket at behandlingstilnærminger som er utviklet for å håndtere akutt suicidalitet, ikke passer for kronisk suicidale pasienter med UPF. Man kan anta at kronisk suicidalitet har tre funksjoner. Den første er å håndtere smertefulle følelser. Vi har beskrevet en liknende funksjon for kutting, men disse mekanismene kan også være i virksomhet ved overdoser eller selvmordstanker. Pasienter med UPF har ustabile og usedvanlig intense følelser (Linehan, 1993), og selvmordstanker kan gi en beroligende følelse av at det finnes en måte å unnslippe lidelsen på. Man kunne sitere John Keats Ode to a nightingale og si at noen UPF-pasienter er halvveis forelsket i en fredfull død ( half in love with easeful death ) (Paris, 2006). Den andre funksjonen som kronisk suicidalitet kan fylle, er kommunikasjon. Som vi har vært inne på, skjer selvmordsforsøk blant disse pasientene i en mellommenneskelig kontekst, og kan uttrykke fortvilelse når pasienten ikke forventer å få hjelp på noen annen måte (Gunderson & Links, 2008). Noen ganger er budskapet rettet til en kjæreste, andre ganger til en behandler. I begge tilfeller kan det være at pasientene tror de må skru volumet på full styrke for å bli hørt. Den tredje funksjonen til kronisk suicidalitet er å gi en opplevelse av kontroll. Hvis pasientens livskvalitet er lav (med arbeidsløshet og problemer i nære relasjoner), kan pasienten utvikle en følelse av at livet er meningsløst og en følelse av indre tomhet. Når pasienter ikke opplever å ha kontroll over livet, kan det å kunne velge om man skal dø eller fortsette å leve gi en følelse av å ha innflytelse over hva som vil skje. Symptomene på kronisk suicidalitet avtar når livet blir bedre for pasienten (Paris, 2003). Når pasientene i økende grad opplever å mestre sine liv, har de ikke lenger behov for å være herre over døden. En case Bridget arbeidet med psykisk utviklingshemmede, men hun hadde store problemer i sitt privatliv. Hun vekslet mellom impulsivt inngåtte intime relasjoner og perioder med isolasjon. Bridget hadde ikke kontakt med sin egen familie og hadde få venner. Hennes mønster var å raskt gå inn i forhold til menn, for så like raskt å bli skuffet over dem. Bridget hadde hatt tanker om å ta sitt eget liv siden tidlig i tenårene, og disse tankene kom daglig. I lang tid hadde hun regelmessig kuttet seg i håndleddene, og en rekke ganger hadde hun tatt en overdose i nærvær av kjærester. Hver av disse episodene startet med intense og smertefulle følelser hun ikke orket å bære. Bridget fantaserte ofte om at døden skulle gjøre slutt på hennes følelse av tomhet. Hun følte trøst ved tanken på at hun ikke var fanget i et håpløst liv. Behandlingsimplikasjoner Kronisk suicidalitet er en alvorlig klinisk utfordring. Maltsberger og Buie (1974) har beskrevet hvilken belastning dette kan være for klinikere. Behandlere kan bli utslitte av pasientenes kroniske trusler om selvmord. Dette skaper til tider en følelsesmessig tilbaketrekning hos behandleren, som så øker pasientens følelse av å være forlatt. Behandlere som behandler kronisk suicidale pasienter, forventes å kunne vurdere selvmordsrisiko. Men vi mangler solid evidens for at dette er mulig og for at de tiltakene som er laget for å hindre selvmord har noen effekt. Dette er ikke så overraskende i og med at kroniske selvmordstanker ikke er et forbigående fenomen ved en depressiv episode, men er rotfestet i personlighetsstrukturen. Det har derfor ingen hensikt å fokusere all innsatsen på spørsmålet om dødelighet. I tillegg kan intervensjoner tilpasset en akutt situasjon, være dårlig tilpasset eller virke mot sin hensikt i en kronisk situasjon. Et av de vanskeligste spørs målene er hvilken verdi sykehusinnleggelse har for disse Det har derfor ingen hensikt å fokusere all innsatsen på spørsmålet om dødelighet pasientene. Selvmordsforsøk er en av hovedårsakene til at UPF-pasienter innlegges i sykehus (Hull et al., 1996). Noen behandlingsveiledere for UPF anbefaler helt spesifikt sykehusinnleggelse for behandling av selvmordstrusler og -forsøk. Men disse anbefalingene er ikke basert på kontrollerte studier som har vist at innleggelse er hensiktsmessig. Tanken om at behandlingen av kronisk suicidale pasienter må sette sikkerheten i høysetet, reiser spørsmålet om det å legge inn pasienten i sykehus faktisk øker sikkerheten for vedkommende. Som vi alt har vist, tyder ikke oppfølgingsstudier på at pasienter vanligvis gjennomfører selvmord på det tidspunktet hvor trusler, suicidale gester og forsøk er mest framtredende (Paris, 2003). Det finnes heller ikke evidens for at sykehusinnleggelse forebygger selvmord. Innleggelse kan faktisk ha en negativ effekt i gruppen av kronisk suicidale pasienter. Dawson og MacMillan (1993) observerte at sykehusomgivelsene har en tendens til å skape en malign regresjon der pasienten øker sin selvskadende atferd som respons på et behandlingsmiljø som øker omsorgen når selvskadingen øker. Linehan (1993) har påpekt at innleggelse synes å forsterke den atferden behandlerne prøver å redusere. En borderlinepasient som hadde fullført et vellykket behandlingsforløp, publiserte en artikkel basert på egne erfaringer som forbruker av helsetjenester. Der beskrev hun hvordan gjentatte sykehusinnleggelser gjorde henne verre: Ikke legg inn en pasient med UPF mer enn 48 timer. Mine selvdestruktive episoder - den ene fulgte rett etter den andre - startet først etter mine første innleggelser der jeg lærte at systemet var forpliktet til å respondere på selvskadingen (Williams, 1998). Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen

28 28 suicidologi nr 3/2016 Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen, Det er et problem for klinikere at selv om sykehusinnleggelse ikke ansees som effektiv behandling, kan det å nekte innleggelse føre til en maktkamp. Gunderson og Links (2008) foreslo følgende paradoksale intervensjon: Behandleren tilbyr å legge inn pasienten på grunn av hennes suicidalitet, men lar henne samtidig få vite at innleggelse ikke er til hjelp (i håp om at pasienten da vil takke nei til tilbudet). Maltsberger (1994a, 1994b) er imidlertid helt i mot gjentatte innleggelser ut fra at man ikke kan behandle kronisk suicidale pasienter uten å akseptere en viss kalkulert risiko for selvmord. Kernberg (1987) har også gått ut mot sykehusinnleggelse og anbefaler at behandlere forklarer familier at de ikke kan ta ansvar for at pasienten overlever. Sykehusinnleggelse vil Farmakologiske midler har en viss virkning, men først og fremst ved å redusere impulsivitet bare kunne være nyttig hvis den kan gi pasienten anledning til å motta effektiv medikamentell behandling, slik det er tilfellet med andre alvorlige psykiske lidelser. På den annen side har ikke medikamenter mot UPF vist liknende spesifikke effekter som man har sett med medikamenter mot schizofreni eller alvorlig depresjon (Paris, 2008b). Farmakologiske midler har en viss virkning, men først og fremst ved å redusere impulsivitet, og man har ikke observert remisjon som følge av medikamentell behandling. Det er heller ikke helt nødvendig med sykehusinnleggelse for å få gitt pasientene disse medikamentene. Vanligvis bør klinikere tilby UPF-pasienter poliklinisk behandling og tolerere en viss forhøyet risiko for selvmord. De bør så forsøke å behandle de underliggende årsakene til pasientens kroniske suicidalitet. Tyrer et al. (2000) har ut fra faren for nytteløse reinnleggelser anbefalt at UPF-pasienter i stedet følges tett opp i ambulant behandling. Det er også en anselig mengde evidens for nytten av en rekke polikliniske psykoterapeutiske behandlingsmåter for å redusere både selvskade og selvmordsforsøk; særlig gjelder dette dialektisk atferdsterapi (DBT) og mentaliserings-basert terapi (MBT) spesielt utviklet for UPF (Paris, 2008b). Der man ved poliklinisk behandling ikke har klart å håndtere suicidalkriser, har dagbehandling vist seg å være til hjelp, og man har observert en reduksjon i antall selvmordsforsøk (Piper et al., 1996; Bateman & Fonagy, 1999). Fordi behandlerens respons på pasientens suicidalitet kan bidra til å forsterke den, advarer de fleste eksperter på UPF pasientene mot å oppsøke medisinske akuttmottak og sykehus. Rachelin (1984) påpekte at forsøk på å forebygge selvmord for enhver pris kan forringe pasientens livskvalitet. Dessuten er det vanskelig å gi effektiv behandling i en situasjon med vedvarende konflikter og uro. Hendin (1981) beskrev situasjoner der behandleren gjør alt for å hindre selvmord som en «tvangstrøye» fordi pasienten dermed blir den som styrer terapeutens atferd. De juridiske sidene ved kronisk suicidalitet vekker ofte mye bekymring. Gutheil (1992) påpekte at domstolene må ta inn over seg hvilke særskilte dilemmaer klinikere står overfor når de behandler en kronisk suicidal pasient. Han anbefalte en rekke tiltak for å unngå søksmål: nøyaktig journalføring, hyppig rådføring med kollegaer og regelmessige møter med pasientens familie. Disse konklusjonene er i samsvar med antagelsene om suicidalitetens funksjoner som vi presenterte ovenfor. Hvis det er slik at selvmordstanker fungerer som en fluktrute fra psykisk smerte, bør behandlingen sentreres om problemløsningsstrategier for å kontrollere intense og ustabile affekter. Hvis suicidaliteten i større grad handler om en følelse av ikke å bli sett og forstått, kan behandlingen fokusere på empatisk forståelse. I den grad suicidaliteten representerer en måte å skape en følelse av kontroll på, kan behandleren vise respekt for dette behovet og ha fokus på å lære pasienten bedre måter å få kontroll over livet på. Linehan (1993) foreslår å nærme seg suicidalitet behandlingsmessig gjennom såkalt atferdsanalyse det vil si ved å få en klarere forståelse for hva som utløser en selvmordstrussel og utvikle mer effektive strategier for å mestre problemene som utløste dette. Behandleren validerer følelsene som utløste suicidaliteten, identifiserer forholdene som førte fram til de negative følelsene, og arbeider for å finne nye løsninger på problemene. Når det som har forårsaket suicidaliteten er identifisert, går behandlingen inn i en problemløsningsfase. I siste instans innebærer behandlingen av kronisk suicidalitet hos UPF-pasienter et paradoks. Behandlere prøver å behandle selve suicidaliteten, men for at de skal kunne hjelpe pasienten til å leve videre må de respektere at pasienten i stedet kan velge døden. Siden mange UPF-pasienter til slutt blir bra, kan kronisk suicidalitet gjøre oss bekymret, men det bør ikke gjøre oss pessimistiske. Referanser American Psychiatric Association. ( 2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Press. American Psychiatric Association. ( 2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 158 (suppl), Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 156, Beautrais, A.L. (2001). Suicides and serious suicide attempts: two populations or one? Psychol Med, 31, Beck, A.T., Resnik, L. & Lettieri, D.J. (1974). The prediction of suicide. Bowie, MD: Charles Press Publishers. Brodsky, B.S., Malone, K.M., Ellis, S.P., Dulit, R.A., & Mann, J.J. (1997). Characteristics of borderline personality disorder associated with suicidal behavior. Am J Psychiatry, 154, Brown, M.Z., Comtois, K.A., & Linehan, M.M. (2002). Reasons for suicide attempts and nonsuicidal selfinjury in women with borderline personality disorder. J Abnorm Psychol; 111, Crowell, S.E., Beauchaine, T.P., & Linehan, M.M. (2009). A biosocial developmental model of borderline personality: Elaborating and extending Linehan s theory. Psychological Bulletin, 135, Dawson, D., & MacMillan, H.L. (1993). Relationship management of the borderline patient: from understanding to treatment. New York, Brunner/Mazel. Favazza, A.R. (1996). Bodies under siege: self-mutilation and body modification in culture and psychiatry. 2nd ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Fine, M.A., & Sansone, R.A. (1990). Dilemmas in the management of suicidal behavior in individuals with borderline personality disorder. Am J Psychotherapy, 44,

29 suicidologi nr 3/ Goldstein, R.B., Black, D.W., Nasrallah, A., & Winokur, G. (1991). The prediction of suicide. Arch Gen Psychiatry, 48, Gunderson, J.G., & Phillips, K.A. (l99l). A current view of the interface between borderline personality disorder and depression. Am J Psychiatry, 48, Gunderson, J.G., & Links, P. (2008). Borderline personality disorder: a clinical guide, 2nd edition. Washington, DC: American Psychiatric Press. Gutheil, T.G. (1992). Suicide and suit: liability after self-destruction. In Jacobs D. (ed.). Suicide and clinical practice. Washington, DC: American Psychiatric Press, Hawton, K., Zahl, D., & Weatherall, R.(2003). Suicide following deliberate selfharm: long-term follow-up of patients who presented to a general hospital. Brit J Psychiatry, 182, Hendin, H. (1981). Psychotherapy and suicide. Am J Psychother, 35, Hintikka, J., Pesonen, T., Saarinen, P., Tanskanen, A., Lehtonen, J., & Viinamaki, H. (2001). Suicidal ideation in the Finnish general population. A 12-month follow-up study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 36, Hull, J.W., Yeomans, F., Clarkin, J., Li, C., & Goodman, G. (1996). Factors associated with multiple hospitalizations of patients with borderline personality disorder. Psychiatr Serv; 47, Isometsä, E.T., & Lonnqvist, J.K. (1998). Suicide attempts preceding completed suicide. Brit J Psychiatry, 173, Kernberg, O.F. (1987). Diagnosis and clinical management of suicidal potential in borderline patients. In Grotstein JS, Solomon MF (eds.). The borderline patient: emerging concepts in diagnosis, psychodynamics and treatment. New York: Psychoanalytic Inquiry Book Series, Kessler, R.C., Berglund, P., Borges, G., Nock, M., & Wang, P.S. (2005). Trends in suicide ideation, plans, gestures, and attempts in the United States, to JAMA, 293, Koenigsberg, H.W., Harvey, P.D., Mitropoulou, V., Schmeidler, J., New, A.S., & Goodman, M. (2002). Characterizing affective instability in borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 159, Leibenluft, E., Gardner, D.L., & Cowdry, R.W. (1987). The inner experience of the borderline self-mutilator. J Personal Disord, l, Lesage, A.D., Boyer, R., Grunberg, F., Morisette, R., Vanier, C., & Morrisette, R. (1994). Suicide and mental disorders: a case control study of young men. Am J Psychiatry, 151, Linehan, M.M. (1993). Cognitive Behavioral Therapy of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford. Maltsberger, J.T., & Buie, D.H. (1974). Countertransference hate in the treatment of suicidal patients. Arch Gen Psychiatry; 30, Maltsberger, J.T. (1994). Calculated risk in the treatment of intractably suicidal patients. Psychiatry, 57, Maltsberger, J.T. (1994b). Calculated risk taking in the treatment of suicidal patients: ethical and legal problems. Death Stud, 18, Maris, R. (1981). Pathways to Suicide. Baltimore: Johns Hopkins University Press. Maris, R.W., Berman, A.L., & Silverman, M.M. (2000). Comprehensive Textbook of Suicidology. New York: Guilford. McGlashan, T.H. (1986). The Chestnut Lodge follow-up study III: long-term outcome of borderline personalities. Arch Gen Psychiatry, 43, Paris, J., & Zweig-Frank, H. (2001). A twenty-seven year follow-up of borderline patients. Compr Psychiatry, 42, Paris, J. (2003). Personality Disorders Over Time. Washington, DC: American Psychiatric Press. Paris, J. (2006). Half in Love with Death: Managing the Chronically Suicidal Patient. Mahwah, NJ: Laurence Erlbaum. Paris, J, (2008a). Treatment of Borderline Personality Disorder: A Guide to Evidence-Based Practice. New York: Guilford Press. Paris, J. (2008b). Clinical trials in personality disorders, Psychiatric Clinics of North America; 31, Pepper, C.M., Klein, D.N., Anderson, R.L., Riso, L.P., Ouimette, P.C., & Lizardi, H. (1995). DSM-III-R Axis II comorbidity in dysthymia and major depression. Am J Psychiatry, 152, Piper, W.E., Rosie, J.S., & Joyce, A.S. (1996). Time-limited day treatment for personality disorders: integration of research and practice in a group program. Washington, DC: American Psychological Association. Pokorny, A.D. (1982). Prediction of suicide in psychiatric patients: report of a prospective study. Arch Gen Psychiatry, 40, Rachlin, S. (1984). Double jeopardy: suicide and malpractice. Gen Hosp Psychiatry, 6, Shneidman, E.S. (1973). Deaths of Man. New York: Quadrangle/New York Times. Schwartz, D.A., Flinn, D.E., & Slawson, P.F. (1974). Treatment of the suicidal character. Am J Psychotherapy, 28, Shea, M.T., Pilkonis, P.A., Beckham, E., Collins, J.F., Elikin, E., & Sotsky, S.M. (1990). Personality disorders and treatment outcome in the NIMH Treatment of Depression Collaborative Research Program. Am J Psychiatry, 147, Simeon, D., Stanley, B., Frances, A., Mann, J.J., Winchel, R., & Stanley, M. (1992). Self-mutilation in personality disorders: psychological and biological correlates. Am J Psychiatry, 149, Skodol, A.E., Gunderson, J.G., Shea, M.T., McGlashan, T.H., Morey, L.C., & Sanislow, C.A. (2005). The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS): overview and implications. Journal of Personality Disorders, 19, Soloff, P.H., Lynch, K.G., Kelly, T.M., Malone, K.M., & Mann, J.J. (2000). Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparative study. Am J Psychiatry, 157, Soloff, P.H., Lynch, K.G., & Kelly, T.M. (2002). Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior in borderline personality disorder. J Person Disord, 16, Stone, M.H. (1990). The Fate of Borderline Patients. New York: Guilford. Tyrer, P., Coid, J., Simmonds, S., Joseph, P., & Marriott, S. (2000). Community mental health teams (CMHTs) for people with severe mental illnesses and disordered personality. Cochrane Database System Rev, 2, CD Weissman, M.M., Bland, R.C., Canino, G.J., & Faravelli,C. (1996). Cross-national epidemiology of major depressive and bipolar disorder. JAMA, 276, Welch, S.S. (2001). A review of the literature on the epidemiology of parasuicide in the general population. Psychiatr Serv, 52, Williams, L. (1998). A classic case of borderline personality disorder. Psychiatr Serv, 49, Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Dubo, E.D., Sickel, A.E., Trikha, A., & Levin, A. (1998). Axis I comorbidity of borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 155, Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Khera, G.S., & Bleichmar, J. (2001). Treatment histories of borderline inpatients. Compr Psychiatry, 42, Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., Reich, D.B., & Silk, K.R. (2005). The McLean Study of Adult Development (MSAD): overview and implications of the first six years of prospective follow-up. Journal of Personality Disorders, 19, Joel Paris er professor i psykiatri og leder for Department of Psychiatry, McGill University, Montreal, Canada. Han er en internasjonalt anerkjent ekspert på forløpsstudier av pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse og på behandling av denne pasientgruppa. Han har skrevet en rekke sentrale artikler og bøker på feltet, bl.a. Half in love with death (2006). Kronisk suicidalitet ved ustabil personlighetsforstyrrelse. Hvorfor det er behov for særskilte tilnærminger i behandlingen

30 30 suicidologi nr 3/2016 Den sårbare tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus selvmordsrisiko og dokumentasjonspraksis Av Jill Bjarke, Rolf Gjestad, Liv Mellesdal, Ketil J. Ødegaard, Birgitte Graverholt, Anne Kristin Snibsøer

31 suicidologi nr 3/ Innledning For selvmordstruede pasienter er tiden like etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus særlig risikofylt med tanke på selvmordsfare (Hunt et al., 2009; Qin & Nordentoft, 2005). Kontinuitet i helsetjenestilbudet etter utskrivelse kan være livreddende (Hunt, et al., 2009). For ivaretakelse av pasienten i den sårbare overgangsfasen etter utskrivelse anbefaler Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i psykisk helsevern (retningslinjen): «Når selvmordsrisiko har vært en problemstilling under oppholdet eller tidligere bør selvmordsrisikoen vurderes og dokumenters ved utskriving fra døgnenhet. Det er en fordel om pasienten har timeavtale med oppfølgende instans» (heretter: time i hånden) (Sosial- og helsedirektoratet, 2008, s. 24). Det anbefales videre at selvmordsrisikovurderinger inneholder dokumentasjon av selvmordstanker eller planer, samt kjente risikofaktorer knyttet til både person, situasjon og tidsperiode, og at pasientens nettverk bør mobiliseres (Sosial- og helsedirektoratet, 2008, s ). Nøyaktig prediksjon av selvmordsrisiko er ikke mulig, selv ikke i høyrisikogrupper (Luxton et al., 2013). Hensikten med selvmordsrisikovurdering er ikke å eliminere all risiko for den enkelte, men å øke sikkerheten og kvaliteten for pasienter gjennom spesifikke og målrettede tiltak (Mehlum et al., 2014). Derfor er innhold og beskrivelse av selvmordsrisiko, risiko- og beskyttende faktorer, sammen med time i hånden, sentrale faglige virkemidler for å sikre kontinuitet i helsetjenestetilbudet. En australsk studie som kartla dokumentert selvmordsrisikovurdering ved utskrivelse av pasienter med selvskadende atferd fant adekvate selvmordsrisikovurderinger i 75 % av journalene (Auditor General Western Australia, 2001). Det har det vært diskusjon omkring retningslinjens opptatthet av risikofaktorer (Hagen et al., 2015; Mehlum, et al., 2014), men en rekke risikofaktorer for selvmord er dokumentert (Kapur et al., 2015). Tidligere selvmordsforsøk er en sterk prediktor for selvmord (Bergen et al., 2012), og det er rapportert at svært mange av de som dør i selvmord har en psykiatrisk diagnose (Qin, 2011). Det har vært mindre forskningsfokus på beskyttende faktorer, men sosial støtte er vist å være assosiert med redusert livstidsprevalens for selvmordsforsøk (Kleiman & Liu, 2013). Informasjon om risikofaktorer og beskyttende faktorer for selvmord kan være viktig å kartlegge og videreformidle til oppfølgende instans. Effekt av selvmordsforebyggende tiltak er vanskelig å påvise på grunn av krav til store utvalg, design og etikk. Vår studie har ikke fokus på kunnskapsgrunnlaget for retningslinjen, men dokumentert etterlevelse av dens anbefalinger. Retningslinjen ble implementert i Divisjon Psykisk Helsevern, Helse Bergen, i Etter implementeringen er det ikke gjennomført systematiske målinger på Divisjonsnivå av retningslinjeetterlevelse. For å vurdere om helsetjenester er av forskriftsmessig god standard bør disse sjekkes jevnlig. Mangel på kunnskap om etterlevelse av retningslinjens anbefalinger gjør det vanskelig å drive systematisk forbedringsarbeid. Med bakgrunn i dette ble en studie gjennomført med formål om å undersøke om vurdert selvmordsrisiko dokumenters i henhold til retningslinjens anbefalinger ved utskriving eller overføring fra psykiatrisk døgnenhet. I tillegg ble dokumentasjons- Sammendrag Tiden like etter utskrivelse fra psykiatrisk døgnenhet innebærer forhøyet selvmordsrisiko. Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging i psykisk helsevern anbefaler at når selvmordsrisiko har vært en problemstilling under oppholdet eller tidligere skal pasienter selvmordsrisikovurderes og det er en fordel med timeavtale hos oppfølgende instans. Hensikten med denne studien var å kartlegge dokumentert etterlevelse av disse anbefalingene og identifisering av prediktorer for manglende timeavtale. En journalstudie i Divisjon psykisk helsevern, Haukeland Universitetssykehus, ble gjennomført for å vurdere i hvilken grad dokumentasjonspraksis i epikriser og overføringsnotat samsvarte med retningslinjeanbefalingene. Opplysninger om selvmordsrisikovurdering og timeavtale ble kartlagt sammen med kjønn, alder, tidligere selvmordsforsøk, andre risikofaktorer og mulige beskyttende faktorer for selvmord, hoveddiagnoser, henvisnings- og mottaksformalitet. Analyser var deskriptiv statistikk og Generalized Estimating Equation. Selvmordsrisikovurdering var dokumentert i nesten alle epikriser/ overføringsnotat. Begrunnelser for selvmordsrisikovurderingene var i liten grad dokumentert. Lavere sannsynlighet for dokumentasjon av timeavtale var knyttet til utskrivelser med rus som hoveddiagnose, schizofrenidiagnose for kvinner, samt å bli henvist til tvangsinnleggelse men mottatt til frivillig sykehusopphold for kvinner. Dokumentasjonspraksis vedrørende selvmordsrisikovurdering var god, men vurderingene inneholdt i liten grad utdypende beskrivelser slik retningslinjen anbefaler. Gode beskrivelser gir oppfølgende instans viktig informasjon for videre pasientbehandling. Bedret dokumentasjonspraksis kan bidra til økt kontinuitet i helsetjenestetilbudet for pasientene. ABSTRACT The time period after discharge from psychiatric hospitalization is associated with an increased suicide risk. The national guideline for suicide prevention in psychiatric care settings recommends suicide risk assessment and appointment to follow-up care at discharge. The aim of this study was to evaluate adherence to these guideline recommendations. A medical record study was conducted at the Division of Psychiatry, Haukeland University Hospital to systematically review guideline adherence in discharge summaries in electronic medical records. Variables collected were: suicide risk assessment; appointment to follow-up care, and the predictors sex, age, previous suicide attempts; other suicide risk factors and possible protective factors; main diagnosis; and coercion and voluntarily admission. Descriptive statistics and Generalized Estimating Equation were used. Guideline adherence regarding suicide risk assessment was very good, but descriptions concerning the risk assessments were mostly found lacking. Lower probabilities for follow-up appointments were related to diagnoses of drug abuse, schizophrenia in women, and coercion admissions with voluntary hospitalization for women. Quality improvement directed towards suicide risk descriptions in informational discharge summaries and towards documentation of appointment to follow-up care may give improved continuity of care. Den sårbare tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus selvmordsrisiko og dokumentasjonspraksis

32 32 suicidologi nr 3/2016 Den sårbare tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus selvmordsrisiko og dokumentasjonspraksis I hvor stor grad journalføres selvmordsrisikovurdering og time i hånden ved utskrivelse av pasienter innlagt med selvmordsfare? praksis vedrørende det å få time i hånden til oppfølgende instans undersøkt. Ut fra viktigheten av kontinuitet har vi definert anbefalingen om «at det er en fordel om pasienten har timeavtale til oppfølgende instans» som en anbefaling om å gi pasienten time i hånden. Problemstillingen for studien var: I hvor stor grad journalføres selvmordsrisikovurdering og time i hånden ved utskrivelse av pasienter innlagt grunnet selvmordsfare? Er slik dokumentert etterlevelse forskjellig ved ulike person- og situasjonskarakteristika? Undersøkte prediktorer for mulig manglende etterlevelse var kjønn, alder, utskrivelsesdiagnose, tidligere selvmordsforsøk, innleggelsens henvisningsog mottaksparagraf, liggetid, samt antall innleggelser i måleperioden. Vi ønsker ikke å diskutere bakenforliggende årsaker til våre funn, men å øke oppmerksomheten omkring forhold hvor det selvmordsforebyggende arbeidet ved utskrivelse kan forbedres. Metode En klinisk audit (KA) ble gjennomført. Dette er et kvalitetsforbedringsverktøy for undersøkelse av hvorvidt klinisk praksis samsvarer med best tilgjengelig kunnskap på et gitt fagområde. I KA bør den standarden praksis måles mot være basert på retningslinjer av god kvalitet, eller systematisk oppsummert og kvalitetssikret forskning (Burgess, 2011). Auditverktøy for datasamling ble laget, pilotert og validert i samråd med en konsensusgruppe. Gruppen besto av behandler med klinisk erfaring med selvmordsfare og medforskere med erfaring fra både klinikk og dataekstraksjon fra journal. En person leste journaler og ekstraherte data. Journalinnhold med rom for tolkning ble diskutert med konsensusgruppen. Utvalg, inklusjon og eksklusjon Retningslinjen definerer ikke hvilken grad av selvmordsrisiko som skal ligge til grunn for at de valgte anbefalinger skal iverksettes ved utskrivelse fra døgnenhet. Utvalget består derfor av alle innleggelser hvor selvmordsfare er nevnt i innkomstjournal i elektronisk journal (Dips), uavhengig av om selvmordsfare var hoved- eller delårsak til innleggelsen. Innkomstjournal for samtlige registrerte akuttinnleggelser i Dips (N=530) i måleperioden ble lest. Studien inkluderte 299 innleggelser ved Psykiatrisk akuttmottak (PAM). Eksklusjonskriterier var innleggelser hvor selvmordsfare ikke var nevnt i innkomstjournal. Dokumentasjonspraksis ble kartlagt ved de døgnenheter (N=11) som stod for utskrivelse eller overførte pasienten til døgnopphold utenfor psykisk helsevern. Kun pasienter utskrevet til hjemmet var aktuelle for å få time i hånden (N=238). Kartlagte variabler Dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering, time i hånden, selvmordstanker eller planer, risikofaktorer og beskyttende faktorer for selvmord ble ekstrahert fra Dips. All dokumentert journalinformasjon vedrørende videreføring av eksisterende behandlerkontakt eller nyopprettet kontakt hos fastlege, privatpraktiserende psykiater/ psykolog, poliklinikk, planlagte innleggelser ved distriktspsykiatrisk senter og andre instanser ble registrert som time i hånden. Prediktorer for dokumentert etterlevelse av selvmordsrisikovurdering og time i hånden var alder, kjønn, tidligere selvmordsforsøk, innleggelsens henvisnings- og mottaksparagraf (Psykisk helsevernloven, 1999), ICD-10-hoveddiagnoser ved utskrivelse, liggetid basert på innleggelses- og utskrivelsesdato, samt antall innleggelser i måleperioden. Statistikk Univariate og multivariate data-analyser ble gjort med SPSS 22 (IBM Corp, 2013). Siden flere pasienter hadde mer enn én innleggelse i måleperioden ble bootstrapping med pasient spesifisert som strata brukt for å gi korrekte konfidensintervall. Kjønnsforskjell i antall innleggelser ble analysert med t-test. For å korrigere standardfeil for klustring i data ble logistiske regresjonsmodeller estimert med Generalized Estimating Equation (GEE). Interaksjonstermer mellom kjønn og prediktor-variablene ble analysert for å undersøke hvorvidt det var forskjellige relasjoner for kvinner og menn i dokumentert retningslinjeetterlevelse. Interaksjonstermer som ikke var statistisk signifikante ble fjernet og regresjonsmodellen re-estimert (Cohen et al., 2003). Etikk Kvalitetsforbedringsprosjektet er godkjent av ledelsen ved Divisjon psykisk helsevern. Tillatelse til å gjennomføre kvalitetsforbedringsprosjektet ble innhentet fra Helseforetakets Personvernombud med referansenummer 2014/ Ifølge Helsepersonelloven (1999, 25 pkt 5.1) er det ikke nødvendig å innhente samtykke fra pasient for innsyn i journal når hensikten er intern kvalitetssikring av virksomheten. Resultat Det var 530 akuttinnleggelser ved PAM i måleperioden. Av disse var 307 (57.9 %) relatert til selvmordsfare. For disse var det 299 epikriser eller overføringsnotat i DIPS, tre pasienter var fortsatt innlagt i mars 2015 og fem pasienter var utskrevet fra døgnopphold uten epikrise. De 299 epikrisene/overføringsnotatene representerte 211 pasienter, antall innleggelser pr pasient var 1.43 (SD 4.76). De fleste pasientene hadde bare 1 innleggelse i måleperioden (83.4 %), 8.5 % hadde 2 innleggelser og 2.8 % hadde 3 innleggelser. Maksimalt antall innleggelser var 11. En t-test viste at antall innleggelser i perioden var høyere blant kvinner enn menn (kvinner = 1.75 (SD 1.86), menn = 1.11 (SD 0.46); t = -3.92, df = , p =.001). I epikrise/ overføringsnotat var kjønnsfordelingen derfor 60.2 % kvinner, mens andelen kvinnelige pasienter i denne perioden var 49.3 %. Gjennomsnittlig alder ved første innleggelse i måleperioden var 36.5 år (SD 14.9). Gjennomsnittlig liggetid ved kartlagte døgnenheter var 7.72 dager (SD 14.55), mens median var 2 dager. Denne forskjellen gjenspeiler at variabelen var positivt skjevfordelt (skewness = 3.93). Det var imidlertid stor variasjon i liggetid mellom

33 suicidologi nr 3/ ulike døgnenheter. Tabell 1 viser fordelingen av paragrafer som ble brukt ved henvising til innleggelse og mottak til døgnopphold, samt grupperte hoveddiagnoser ved utskrivelse. Tabell 1: Antall innleggelser i prosent knyttet til henvisnings- og mottaksformalitet samt diagnosegrupper ved utskrivelse fra døgnenhet (N=299). Henvisningsformalitet (N = 295) % Frivillig ( 2.1) 49.5 Tvungen ( 3.1) 48.5 Tvungen overføring ( 4.10) 1.0 Helse- og omsorgstjenesteloven 1.0 Mottakssformalitet (N = 292) Frivillig opphold ( 2.1) 77.7 Tvungen observasjon ( 3.2) 16.8 Tvungen psykisk helsevern ( 3.3) 4.5 Helse- og omsorgstjenesteloven 1.0 Hoveddiagnose ved utskrivelse, ICD-10 (N = 277) F Rus-diagnoser 19.9 F Schizofreni, schizotyp lidelse og paranoide 9.4 lidelser F Affektive lidelser og stemningslidelser 27.8 F Nevrotiske, belastningsrelaterte og somatoforme 14.1 lidelser F Personlighets- og atferdsforstyrrelser 28.9 Dokumentert selvmordsrisikovurdering ble kartlagt i epikriser der pasienten ble utskrevet til hjemmet, og i overføringsnotat der pasienten ble flyttet til døgnenhet utenfor Divisjon psykisk helsevern (N=296). Selvmordsrisiko var vurdert og dokumentert i 89.2 % (KI ). Time i hånden er kun kartlagt i epikriser der pasienten ble utskrevet til hjemmet (N=238), fordi pasienter som flyttes til annet døgnopphold ikke trenger tiltaket før ved endelig utskrivelse. Time i hånden var dokumentert i 55.0 % av de aktuelle epikrisene (KI ). Resultatene for time i hånden presentert i tabell 2 viste at redusert sannsynlighet for dokumentert etterlevelse var relatert til utskrivelser med rus som hoveddiagnose for begge kjønn. I tillegg ble tre statistisk signifikante kjønnsspesifikke interaksjonseffekter funnet. Redusert sannsynlighet for å få dokumentert timeavtale for kvinner var knyttet til schizofreni som utskrivingsdiagnose, samt henvisning på tvangsparagraf men mottatt til frivillig sykehusopphold. Det var ingen statistisk sammenheng mellom personlighetsforstyrrelses-diagnose og affektive lidelser. Vi fant heller ingen statistiske sammenhenger tilknyttet alder, innleggelsestid, antall innleggelser i måleperioden, eller tidligere selvmordsforsøk. Prediksjonsanalyser ble ikke gjennomført for dokumentert selvmordsrisikovurdering grunnet høy etterlevelse. Tabell 2: Prediksjon av manglende dokumentasjon av time i hånden. B Exp(B) Exp(B) p KI (95%) Kjønn (kvinne=1/mann=0) Henvisnings-formalitet (tvang=1/frivillig=0) Mottaks-formalitet (tvang/ frivillig) Diagnose Rus Diagnose Schizofreni (ja=1/nei=0) Diagnose Nevrotiske lidelser (ja/nei) Diagnose Personlighetsforstyrrelser (ja/nei) Diagnose Affektive lidelser a (ja/nei) Interaksjonseffekter: Kjønn x Henvisnings-formalitet Kjønn x Mottaks-formalitet Kjønn x Schizofreni a Referansegruppe for de andre diagnosegruppene KI: Konfidensintervall Tidligere selvmordsforsøk var beskrevet i 77.4 % av de 299 innkomstjournalene. Spesifikke risikofaktorer (14.4 %) og beskyttende faktorer (14.7 %) for selvmord var i liten grad beskrevet i epikriser eller overføringsnotat. Konkrete planer for selvmord ble beskrevet i 2 tilfeller (0.7 %), mens det i 21.4 % av epikrise/overføingsnotat ble dokumentert at pasienten benektet å ha slike planer. Diskusjon Selvmordsrisikovurdering var dokumentert i nesten alle epikriser og overføringsnotat, mens risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer for selvmord sjeldent ble dokumentert. Time i hånden var dokumentert i litt over halvparten av aktuelle epikriser. Retningslinjens kartlagte anbefalinger var inkludert i Pasientsikkerhetskampanjen 2013 sin tiltakspakke for forebygging av selvmord i akuttpsykiatriske døgnavdelinger (Brudvik et al., 2014). Ved kampanjeslutt ble data fra de 22 deltakende enhetene analysert separat og det presenteres gode resultater på alle tiltaksområdene fra enkelte enheter (Brudvik, et al., 2014). Deres datamateriale bestående av maksimalt 80 kartlagte journaler over åtte måneder differensierte imidlertid ikke resultater for hvert tiltak. Det er ikke publisert resultater fra hver deltakende enhet. Vår studie fokuserer på to tiltak med resultater for hvert av disse. Kampanjen hadde fokus på endring over tid og beskriver forbedring på enkelte områder aktuelle for sammenligning, men tallfester ikke disse (Brudvik, et al., 2014). Vi kartla dokumentasjonspraksis ved ett målepunkt. To av våre kartlagte døgnenheter deltok i Pasientsikkerhetskampanjen og studiens 299 journaler er hentet fra tiden etter kampanjeslutt for å unngå at pågående deltakelse skulle påvirke resultatene. Disse forskjellene gjør det ikke mulig å sammenligne våre funn med kampanjens. Den sårbare tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus selvmordsrisiko og dokumentasjonspraksis Av Jill Bjarke, Rolf Gjestad, Liv Mellesdal, Ketil J. Ødegaard, Birgitte Graverholt, Anne Kristin Snibsøer

34 Den sårbare tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus selvmordsrisiko og dokumentasjonspraksis 34 suicidologi nr 3/2016

35 suicidologi nr 3/ Resultatene fra vår studie kan imidlertid sammenlignes med funn fra Australia (Auditor General Western Australia, 2001), hvor tre av fire journaler inneholdt adekvate selvmordsrisikovurderinger, men manglet identifiserte risikofaktorer. Forskjellen i dette resultatet og vårt funn kan skyldes at den australske retningslinjen var nyinnført, og at de fleste sykehusansatte ikke hadde fått tilfredsstillende opplæring i retningslinjen og dens anbefalinger. Den norske retningslinjen ble omfattende implementert i dette sykehuset i 2009/2010. Når vår kartlegging likevel avdekker så lav grad av dokumenterte risikofaktorer for selvmord knyttet til person, situasjon og tidsperiode, og så lite beskrivelse av grunnlaget vurderingene bygger på, tyder det på behov for ytterligere forbedringstiltak på dette området. Dokumentert etterlevelse av anbefalingen om å gjøre selvmordsrisikovurdering var svært god. At epikriser og overføringsnotat mangler viktig informasjon kan medføre mangelfull kommunikasjon mellom sykehus og oppfølgende instans. Dette kan få negative behandlingsmessige konsekvenser (Durbin et al., 2012), uhell og alvorlige hendelser (Lenert et al., 2014). Inntrykket fra epikrisene i vår studie var at selvmordsrisikovurderingene i varierende grad var tydelige, de inneholdt i liten eller ingen grad begrunnelse for selve vurderingen, de var ofte korte og uten ensartet begrepsbruk. Et epikrise-sitat som «Kronisk syk pasient vurdert til å være i sin habitual tilstand. Selvmordsrisiko vurderes til å være lik det den er i hennes habitual tilstand» illustrerer hvordan uklart språk kan skape usikkerhet dersom behandler ved oppfølgende instans ikke kjenner pasienten fra før. Epikrisens språk bør være eksplisitt med entydig begrepsbruk slik at potensielle misforståelser unngås (Durbin, et al., 2012). Epikriseinformasjon uten rom for flertydig tolkning kan gi økt pasientsikkerhet. Svært få selvmordsrisikovurderinger inneholdt beskrivelser av selvmordstanker eller -planer. Konkrete tanker og planer forhindrer utskriving. Resultatene viser imidlertid at et svært høyt antall selvmordsrisikovurdereringer ikke dokumenterte fravær av slike planer. Det kan skape usikkerhet om fravær av slik dokumentasjon skal forstås som at slike tanker og planer ikke eksisterer hos pasienten. Videre viste resultatene sjeldent beskrivelser av risikofaktorer. Dette står i kontrast til det høye antallet tidligere selvmordsforsøk dokumentert i innkomstjournalene. Risikofaktorers tilstedeværelse er imidlertid ikke ensbetydende med at mennesker gjør selvmord, og nettopp kvalifisert årvåkenhet overfor slike faktorer og det å bruke informasjon i planlegging av behandling og i samspill med pasientene kan ha stor betydning i det forebyggende arbeidet (Mehlum, et al., 2014). Dokumenterte risikofaktorer gir oppfølgende instans mulighet for målrettet innsats. Det er altså ikke tilstrekkelig at selvmordsrisikovurdering dokumenteres. Det er innholdet i beskrivelsen som gjør den kvalitetsmessig god og nyttig for neste hjelpeinstans (Wimsett et al., 2014). Epikrisen skal muliggjøre forsvarlig oppfølging av pasienten etter utskriving fra døgnenhet (Lenert, et al., 2014). Også helseforetakets elektroniske kvalitetshåndbok fremhever i henhold til retningslinjen (Sosial- og helsedirektoratet, 2008, s. 39) at vurdering av selvmordsrisiko skal dokumenteres i pasientjournalen på en tilfredsstillende måte. Våre resultater viste økt risiko for manglende dokumentasjon av anbefalingen time i hånden for alle pasienter med rus, og for kvinner med schizofreni som hoveddiagnose. Sammenhenger mellom rus, psykisk- og somatisk sykelighet, mortalitet og selvmord er dokumentert (Bjornaas et al., 2009). Redusert kapasitet til å følge opp behandling gjør at ruspasienter lettere dropper ut av behandlingssystemet, samtidig som de har behov for et godt koordinert helsetjenestetilbud (Sterling et al., 2011). Hos kvinner er det funnet sammenheng mellom schizofreni og selvmord (Nordentoft et al., 2011), og schizofreni og selvskadende atferd (Mork et al., 2013). Videre fant vi redusert sannsynlighet for dokumentasjon av timeavtale hos kvinner henvist til tvangsinnleggelse men mottatt til frivillig sykehusopphold. Økt fokus på sømløse overganger mellom helsetjenestetilbudene kan bedre behandlingskontinuiteten for alle disse pasientene. Styrker og begrensninger ved studien Studien har et stort utvalg. Dette gir presise estimater og god statistisk styrke til å avdekke selv små forskjeller og sammenhenger. Auditverktøyet brukt til datasamling er pilotert og validert. Datasamlingen baseres kun på det som er dokumentert i epikriser og overføringsnotat. Pasienter kan ha blitt selvmordsrisikovurdert og fått time i hånden uten at dette er journalført. Pasienten mottar da helsetjeneste av god kvalitet, men sykehusets journaldokumentasjon vil være av mindre god kvalitet. Hvorvidt studiens resultater har gyldighet utover det konkrete tidsrommet som er målt er diskutabelt. Etter at datasamlingen ble avsluttet har flere av divisjonens døgnenheter deltatt i Pasientsikkerhetskampanjen med påfølgende økt fokus på selvmordsforebygging. Det kvalitative innholdet i selvmordsrisikovurderingen gjør den nyttig for neste hjelpeinstans Dette kan ha bidratt til økt bevissthet om- og bedret dokumentasjonspraksis vedrørende anbefalingene. Å bruke hoveddiagnose som prediktor for dokumentert etterlevelse av anbefalingen time i hånden representerer en begrensning siden de fleste pasienter skrives ut med mer enn én diagnose. Flere av pasientene i dette utvalget kan ha problemer med rusmiddelbruk uten at rus er satt som hoveddiagnose ved utskrivelse da rusmisbruk ofte er underdiagnostisert (Oiesvold et al., 2013). Dette gjør diagnosenes betydning i forhold til dokumentasjon av time i hånden noe usikker. Eksempelvis kunne resultatet som viser rus som risikofaktor for manglende dokumentasjon vært enda sterkere dersom også bidiagnoser hadde vært kartlagt. Betydning for praksis Vi ser utfordringer ved anbefalingen om at alle pasienter med innleggelse relatert til selvmordsfare med fordel bør ha time i hånden ved utskrivelse. Vårt sykehus har årlig mer enn 2000 innleggelser, over halvparten av disse begrunnet med selvmordsfare (Mellesdal et al., 2010). Det vil si timeavtale til ca. 20 pasienter i snitt hver eneste uke året gjennom, hvilket byr på betydelige kapasitetsmessige utfordringer. Våre resultater viste at omtrent halvparten av de som skulle Den sårbare tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus selvmordsrisiko og dokumentasjonspraksis

36 36 suicidologi nr 3/2016 Den sårbare tiden etter utskrivelse fra psykiatrisk sykehus selvmordsrisiko og dokumentasjonspraksis hatt time faktisk fikk dette. Omstendigheter ved enkelte innleggelser kan være av en slik art at pasienten likevel ikke trenger time. Dette er opp til behandler å avgjøre. Likevel vil dokumentasjon av behandlers vurdering av hvorfor time ikke var aktuelt gi avklarende informasjon. Retningslinjens anbefalinger vedrørende utskrivelse av pasienter hvor selvmordsfare har vært aktuelt ved innleggelsen vektlegger risikofaktorer for selvmord. Mobilisering av nettverk samt god sosial støtte, fremheves som beskyttende faktorer (Kleiman & Liu, 2013; Sosial- og helsedirektoratet, 2008, s. 39). Likevel har ingen beskyttende faktorer vist selvmordsforebyggendeeffekt på gruppenivå på tvers av studier (Kapur, et al., 2015). I vår studie har vi kartlagt faktorer nevnt av behandler som potensielt beskyttende for selvmord. Resultatet viste at omtrent en av ti epikriser inneholdt slike. Å identifisere pasientens resurser gir oppfølgende instans mer helhetlig informasjon som kan være til hjelp i videre behandling. Da nøyaktig prediksjon av selvmordsrisiko ikke er mulig (Luxton, et al., 2013), vil det å utvide selvmordsrisikovurderingen til også å omfatte beskyttende faktorer bidra til mer helthetlig beskrivelse av pasientens situasjon. Betydningen av slik informasjonsformidling til behandler i oppfølgende instans er ikke dokumentert, men epikrisen blir et bedre arbeidsredskap med mulighet for målrettet styrking av de beskyttende faktorer hos den enkelte pasient. Vi registrerte at det i stor grad benyttes «klipp og lim»-funksjon fra innkomstjournal til epikriser og overføringsnotat. Viktig informasjon, slik som tidligere selvmordsforsøk, kan dermed finnes i starten av epikrise eller overføringsnotatet og således ikke stå i sammenheng med selvmordsrisikovurderingen. For mye informasjon i epikrise er et kjent problem (Lenert, et al., 2014). En forbedret kvalitet kan oppnås hvis all viktig informasjon vedrørende selvmordsrisiko blir samlet på ett sted under en tydelig overskrift. I vår måleperiode ble det ikke benyttet en ensartet journalmal, hverken for epikrise, overføringsnotat eller selvmordsrisikovurdering. Bruk av strukturerte maler har vist positive resultater i kvalitetsforbedringsstudier av epikriser (Durbin, et al., 2012). Konklusjon Vår studie viser at Divisjon psykisk helseverns dokumentasjonspraksis av retningslinjens anbefaling om å dokumentere vurdert selvmordsrisiko ved utskrivelse fra psykiatrisk døgnenhet var svært god. Begrunnelsen som ligger til grunn for selvmordsrisikovurderingen var imidlertid i liten grad dokumentert i henhold til retningslinjens anbefaling. Bedring av dette er nødvendig. Vi har også vist at anbefalingen om timeavtale med oppfølgende instans kun dokumenteres i litt over halvparten av de epikriser det burde vært dokumentert i. God beskrivelse av både risikofaktorer, mulige beskyttende faktorer og situasjonen som selvmordsrisikovurdering baseres på kan gi oppfølgende instans viktig informasjon for den videre pasientbehandlingen. God informasjonsflyt mellom de ulike delene av tjenesteapparatet vil bidra til økt kvalitet i behandlingen, noe som sammen med kontinuitet i helsetjenestetilbudet etter utskrivelse vil kunne forebygge selvmord. Litteraturliste Auditor General Western Australia. (2001). Life Matters: Management of Deliberate Self-Harm in Young People. Australia: Office of the Auditor General. Bergen, H., Hawton, K., Waters, K., Ness, J., Cooper, J., Steeg, S., et al. (2012). Premature death after self-harm: a multicentre cohort study. Lancet, 380(9853), Bjornaas, M. A., Jacobsen, D., Haldorsen, T., & Ekeberg, O. (2009). Mortality and causes of death after hospital-treated self-poisoning in Oslo: a 20-year follow-up. Clin Toxicol (Phila), 47(2), Brudvik, M., Ness, E., & Walby, F. (2014). Selvmordsforebygging i akuttpsykiatriske døgnenheter - erfaringer fra nasjonalt læringsnettverk. Suicodologi, 19(2), Burgess, R. (Ed.). (2011). New principles of best practice in clinical audit. Oxford: Radcliffe Publishing. Cohen, J., Cohen, P., West, S. G., & Aiken, L. S. (2003). Applied Multiple Regression/Correlation Analysis for the Behavioral Sciences (3 ed.). New York: Lawrence Erlbaum Associates, Inc. Durbin, J., Barnsley, J., Finlayson, B., Jaakkimainen, L., Lin, E., Berta, W., et al. (2012). Quality of communication between primary health care and mental health care: an examination of referral and discharge letters. J Behav Health Serv Res, 39(4), Hagen, J., Hjelmeland, H., & Knizek, B. L. (2015). Overdreven tro på selvmordsvurderinger? Tidsskrift for Den norske legeforening, 4(134:394). doi: / tidsskr Lov om helsepersonell m.v. (1999). Hunt, I. M., Kapur, N., Webb, R., Robinson, J., Burns, J., Shaw, J., et al. (2009). Suicide in recently discharged psychiatric patients: a case-control study. Psychol med, 39(3), IBM Corp. (2013). Released IBM SPSS Statistics for Windows, Version Armonk, NY: IBM Corp. Kapur, N., Steeg, S., Turnbull, P., Webb, R., Bergen, H., Hawton, K., et al. (2015). Hospital management of suicidal behaviour and subsequent mortality: a prospective cohort study. Lancet Psychiatry, 2(9), Kleiman, E. M., & Liu, R. T. (2013). Social support as a protective factor in suicide: Findings from two nationally representative samples. J Affect Disord, 150(2), Lenert, L. A., Sakaguchi, F. H., & Weir, C. R. (2014). Rethinking the discharge summary: a focus on handoff communication. Acad Med, 89(3), Luxton, D. D., June, J. D., & Comtois, K. A. (2013). Can postdischarge follow-up contacts prevent suicide and suicidal behavior? A review of the evidence. Crisis, 34(1), Mehlum, L., Ness, E., & Walby, F. (2014). Re: Overdreven tro på selvmordsrisikovurderinger? Tidsskrift for Den norske legeforening, 6(134: 593). doi: / tidsskr Mellesdal, L., Mehlum, L., Wentzel-Larsen, T., Kroken, R., & Jorgensen, H. A. (2010). Suicide risk and acute psychiatric readmissions: a prospective cohort study. Psychiatr Serv, 61(1), Mork, E., Walby, F., Harkavy-Friedman, J., Barrett, E., Steen, N., Lorentzen, S., et al. (2013). Clinical characteristics in schizophrenia patients with or without suicide attempts and non-suicidal self-harm - a cross-sectional study. BMC Psychiatry, 13(1), 255. Nordentoft, M., Mortensen, P., & Pedersen, C. (2011). Absolute risk of suicide after first hospital contact in mental disorder. Arch Gen Psychiatry, 68(10), Oiesvold, T., Nivison, M., Hansen, V., Skre, I., Ostensen, L., & Sorgaard, K. W. (2013). Diagnosing comorbidity in psychiatric hospital: challenging the validity of administrative registers. BMC Psychiatry, 13, 13. LOV : Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (1999). Qin, P. (2011). The impact of psychiatric illness on suicide: differences by diagnosis of disorders and by sex and age of subjects. J Psychiatr Res, 45(11), Qin, P., & Nordentoft, M. (2005). Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers. Arch Gen Psychiatry, 62(4),

37 suicidologi nr 3/ Sosial- og helsedirektoratet. (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Retrieved from publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebygging-av-selvmord-i-psykisk-helsevern.pdf Sterling, S., Chi, F., & Hinman, A. (2011). Integrating Care for People With Co-Occurring Alcohol and Other Drug, Medical, and Mental Health Conditions. Alcohol Res Health, 33(4), Wimsett, J., Harper, A., & Jones, P. (2014). Review article: Components of a good quality discharge summary: a systematic review. Emerg Med Australas, 26(5), Kurs i klinisk suicidologi for leger og psykologer som jobber med barn og ungdom Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet Tid/sted: juni 2017, Clarion Collection Hotel Gabelshus i Oslo Jill Bjarke har master i kunnskapsbasert praksis, ansatt ved Forskningsavdelingen Divisjon psykisk helsevern, Haukeland universitetssykehus. Pris: kr 3 600, inkl. lunsj, kaffe/te Påmeldingsfrist: 15. april 2017 Spesialister i barne- og ungdomspsykiatri og klinisk barne- og ungdomspsykologi vil bli prioritert For mer informasjon og påmelding: Rolf Gjestad, Phd. Psykolog, forsker og rådgiver i statistisk analyse ved Forskningsavdelingen Divisjon psykisk helsevern, Haukeland universitetssykehus. Kurs i klinisk suicidologi for leger og Liv Mellesdal, PhD-stipendiat, ansatt ved Forskningsavdelingen Divisjon psykisk helsevern, Haukeland universitetssykehus. Daglig leder av SIPEA-studien «Suicidality in psychiatric emergency admissions». Birgitte Graverholt er leder på Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen. Hun er utdannet sykepleier med PhD innen helsetjensteforskning. Kurs i klinisk suicidologi for leger og psykologer som jobber med voksne Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet Tid/sted: oktober 2017, Clarion Collection Hotel Gabelshus i Oslo Pris: kr 5 400, inkl. lunsj, kaffe/te Påmeldingsfrist: 25. august 2017 Ketil Joachim Ødegaard er forskningssjef i Divisjon psykisk helsevern, Haukeland universitetssykehus og professor i psykiatri ved Universitetet i Bergen. Han er prosjektleder for SIPEA-studien. Spesialister i psykiatri og klinisk psykologi vil bli prioritert For mer informasjon og påmelding: Anne Kristin Snibsøer er sykepleier og høgskolelektor. For tiden er hun PhD-stipendiat ved Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen.

38 38 suicidologi nr 3/2016 Olaf-prisen 2016 til Anne Freuchen for arbeid med barn og ungdom Olaf-prisen 2016 til Anne Freuchen for arbeid med barn og ungdom Olaf-prisen gikk i år til en kliniker og forsker som har mange års erfaring med å hjelpe barn og ungdom. Lege og forsker Anne Freuchen sa hun var glad og ydmyk over å motta prisen for arbeidet med et alvorlig tema. Av Hanne Holmesland Freuchen fikk prisen fordi hun gjennom sitt arbeid har bidratt med banebrytende kunnskap om barn og selvmord, og spredt kunnskap om temaet gjennom forelesningsvirksomhet og deltakelse på konferanser nasjonalt og internasjonalt. Freuchen jobber også aktivt med selvmordsforebygging innad på eget HF, Sørlandet sykehus. Hvordan forebygge blant barn og ungdom? I talen sa prisvinneren at selvmord blant barn er en sjelden hendelse, men at det likevel skjer. Freuchen framhevet primærforebyggingen, det å gå inn på det tidligste stadiet i en selvmordsprosess. Bakgrunnen for at tankene oppstår er komplekse. Det dreier seg om at noe har blitt veldig vanskelig, og det er ingen å søke råd hos. Freuchen mener også at vi i større grad kan forberede barn og ungdom på at livet byr på vanskeligheter: Beskyttelse er så i tiden, vi skåner barna i beste mening, men vi skåner dem også for realitetene. Hos barn kan det fortone seg som store problemer, det vi anser som bagateller, bagateller som uoverstigelige fjell. Til forskjell fra voksne møter barn problemene for første gang, de har ikke erfaring og kanskje er de uforberedt. Kanskje må vi ha mer fokus på dette: Forberede på det gode liv, men også på det vanskelige. Ikke alle unge har trygge omsorgspersoner som ser dem og kan legge til rette. Men prisvinneren har tro på åpenhet og kommunikasjon om temaet, og tema selvmord er på dagsorden i media. Det åpne møtet om selvmordsforebygging ble arrangert av Olaf-stiftelsen, Unge LEVE, Røde kors og Røde kors ungdom, i samarbeid med NSSF, og nullvisjon som verdistandpunkt ble diskutert. Psykolog Peder Kjøs, kjent fra TV-serien Jeg mot meg, snakket om hvorfor selvmord er et så stort tema blant mange unge som har livet foran seg, og om troen på en offentlige samtale om selvmord: Selvmordstanker skal ikke være hemmelige. Jan Beskow beskrev erfaringer med nullvisjon i Sverige og fremhevet at et større fokus på den suicidale prosessen - et prosessperspektiv framfor sykdomsperspektiv - er nødvendig. Lars Mehlum fortalte om erfaringer fra samarbeid i European Alliance Against Depression (EAAD) - om forebygging på flere nivåer, både for de som ikke er i kontakt med helsevesen og de som er innenfor. Overlege dr.med. Anne Freuchen mottok Olaf-prisen 2016 for sine bidrag til banebrytende kunnskap om barn og selvmord. Foto: Frida Marie Grande Jon Schultz var kveldens møteleder og innledet kvelden slik: Når vi snakker om forebygging, la oss aldri glemme at det handler om dyp menneskelig lidelse og smerte for de som dør og de som sitter igjen. La oss aldri glemme at det handler om mennesker - ikke politikk, økonomi, strategi, men om enkeltmennesker og deres personlige katastrofer. Vi kan ikke akseptere at det skjer. Tidligere mottakere av prisen er forsker og cand.ped. Mette Ystgaard (2011), redaktør Reidun Kjelling Nybø (2012), professor og barnepsykiater Berit Grøholt (2013), journalist og forfatter Trude Lorentsen (2014) og medvirkende i filmen «LEVE» (2015). Olaf-prisen (tidligere Olafs Minnepris) er etablert av stiftelsen Olafs Minnefond til forebygging av selvmord blant unge. Prisen tildeles som en anerkjennelse til en person som har bidratt med fremragende vitenskapelig arbeid eller kunnskapsformidling innenfor feltet selvmordsforebygging blant barn og ungdom.