Medisinering ved ADHD. Bodø september 2006 Randi Nesje Myhr Overlege BUP Midt-Troms

Transkript

1 Medisinering ved ADHD Bodø september 2006 Randi Nesje Myhr Overlege BUP Midt-Troms

2

3 Før medisinering ved ADHD Viktig med godt kosthold, nok søvn osv Omega 3 fettsyrer. Vurdere komorbide lidelser. Hva skal man behandle først? Hos voksne starter man ofte med f.eks depresjonen.

4 Omega 3 og 6 hva er det og hvorfor trenger vi det? Hjernen består av 60% fett Langkjedede flerumettede fettsyrer essensielle byggesteiner Viktig for å bygge opp cellemembranene og har også reguleringsfunksjoner Mennesket kan ikke lage dem sjøl, må tilføres

5 Omega 3 Alfa linolensyre ALA Omega 6 Linoleic acid LA Delta 6 saturase Eicosapentaenoic acid EPA Gamma linoleic acid GLA Delta 5 saturase Decosapentaenoic acid DPA Arachoidic acid AA Delta 4 saturase Decosahexaenoic acid DHA

6 Omega 3 og 6 DHA er svært viktig for hjernens utvikling % av byggesteinene Spesielt siste trimester i svangerskap og de første to leveår. Bruker av mors reserver så lenge det er. Mor kan trenge 5-6 mnd på å fylle opp igjen hvis ikke påfyll Morsmelk rik på DHA hvis mor har nok

7 Omega 3 og 6 Essensielt at for tidlig fødte får nok DHA tilført Tidligere ikke DHA i morsmelkerstatning Nivåer av DHA, EPA og AA har betydning for både hjernens utvikling og funksjon og for utvikling av psykiske sykdommer Vist ved depresjon, bipolar lidelse, schizofreni, ADHD, lese skrive probl, adferdsprobl m.m

8 Omega 3 og 6 Forskes nå på tilførsel ved disse lidelsene. Ved ADHD ser ut til at for lite selv om adekvat kosthold. Genetisk? For lite tidlig? Spesielt ved også tørr hud, hår og tørste. Problem hva skal tilføre for å få effekt. DHA ser ikke ut til å virke ved ADHD. Noen prøver ut ren EPA eller ulike kombinasjoner med mer EPA og med AA og ulike vitaminer og mineraler

9 Omega 3 og 6 EPA ser ut til å være viktig for regulering etter at strukturene er bygd opp. Finnes ikke så mye av den ( ALA, DPA og EPA til sammen under 1 % av fettet i hjernen) Produserer lett DHA fra EPA, men vanskelig andre veien. Ser ut til også å dannes andre eicosaminderivater fra EPA som er med på regulering av nervesignaler. Virker på Dopamin

10 Omega 3 Alfa linolensyre ALA Omega 6 Linoleic acid LA Delta 6 saturase Eicosapentaenoic acid EPA Gamma linoleic acid GLA Delta 5 saturase Decosapentaenoic acid DPA Arachoidic acid AA Delta 4 saturase Decosahexaenoic acid DHA

11 Kilder i kosten Alfa linolensyre ALA omega 3 utgangspunktet finnes i rapsolje, soyaolje, olivenolje, valnøtter, peanøtter, tørre frukter, grønnbladede grønnsaker Linolensyre LA omega 6 utgangpunktet finnes i solsikke, sesam, mais og palmeolje. Kornprodukter, belgfrukter, knollvekster og grønnsaker har også noe av dette

12 Kilder i kosten DPA og EPA kan vi også få direkte i kosten gjennom fet fisk og sjømat( som også er rik på andre viktige stoffer som jod og sink), marine alger og tang og tare. Man kan også berike kosten via å fore dyr og kyllinger med slik kost. AA finnes i kjøttprodukter Ideelt med kosthold omega 6:omega 3 5:1

13 Undersøkelser omega 3 Undersøkelser ved ADHD spriker Oxford Durham undersøkelse positiv Ny i Australia sies å vise det samme Pågår også i Gøteborg, Dronning Silvias barnsjukehus Disse brukt produkt med ekstra mye EPA Andre undersøkelser ikke sett effekt av tilførsel av fiskeolje ( USA) Gjenstår å finne fram til kombinasjoner som virker

14 Undersøkelser før oppstart av ADHD medisin Anamnese ( spes. tidligere og nåværende sykdommer, sykdommer i familie) Høyde og vekt Blodtrykk og puls og vanlig medisinsk status Blodprøver? ( Veileder vektlegger blodstatus) EKG? Prosjekt pågår i Tromsø. Ikke nødvendig som rutine hos barn i følge legemiddelverket

15 Medisinering av ADHD Sentralstimulerende medisin -Metylfenidat Ritalin ca 4 timer virketid. 10 mg tabl Equacym. Ca 4 timer virkning. 5 mg, 10mg Conserta. Ca 12 timer virketid. 18 mg,36 mg,54mg Ritalin kapsel Ca 8 timer virketid 20,30 og 40 mg Dextroamfetamin Dexidrin, Dexamin, Metamina ca 5 timer virketid. 5 mg Racemisk amfetamin. 5 timer virkning 5 mg

16 Hva er forskjellen på de ulike metylfenidatformuleringene? Methylfenidat rask frigjøring. Metylfenidat med modifisert frisetting. Ritalin og Equasym 100% rask Ritalin kapsel 50% + 50% rask( med kappe utenpå som må løses opp først) Concerta ca 20% rask, resten modifisert Equasym long ( kommer) 30% rask, 70% langsom frisetting

17 The CONCERTA Formulation Laser-Drilled Hole MPH Compartment #1 MPH Overcoat MPH Compartment #2 Tablet Shell Push Compartment

18 Plasma Profiles Following Ritalin tid and CONCERTA 20 Concentration (ng/ml) IR MPH 10 mg tid (n=15) CONCERTA 36 mg qd (n=15) Time (h) Swanson J et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press

19 Bivirkninger sentralstimulerende Nedsatt matlyst ( ca 30%) Avtar etter 3 mnd Innsovningsproblemer, men kan også sovne lettere. Hodepine, mageproblemer ( Få dager) Depresjon, tristhet, angst. For høy dose eller for rask opptrapping oftest Forverring el bedring av tics Hjerte? Blodbilde? Vekst? Avhengighet?

20 Dosering sentralstimulerende Ingen standard dose, svært individuelt fra 10 mg til 90 mg pr døgn Voksne tåler ofte lavere dose enn barn og har også virkning på lavere dose Må ofte bruke lang tid til å finne riktig dose og også justere både dose og tidspunkt underveis Ungdom kan ha behov for å gå ned i dose

21 Medisinering ADHD Atomoxetin, Strattera. NRI 10, 18, 25, 40 og 60 mg Bivirkninger i utgangspunktet som ritalin eller mindre Må brukes fast alle dager, bygger opp virkning i løpet av minst 3 uker. Vist effektiv i 1 år foreløpig.

22 Revurdering av bivirkninger Strattera Nedsatt matlyst, kvalme, trøtthet Leverbivirkninger Selvmordstanker Reduserer krampeterskel. Obs ved epilepsi Risiko for hjerterytmeforstyrrelser via økning i QT tid.

23 Ad leverskade Dersom urinen blir mørk, øynene eller huden blir gulfarget, det oppstår smerter i høyre side av magen, kvalme, tretthet eller influensalignende plager, må pasient eller foresatte ta kontakt med lege så snart som mulig.

24 Ad suicidaltanker, irritablilitet emosjonell ustabilitet Vær oppmerksom på at behandling med Strattera kan gi økt selvmordsrisiko. Leger bør være forsiktige med å gi legemiddelet til barn som har hatt depresjon og selvmordstanker. Et nært samarbeid mellom lege, pasient og foreldre er viktig. Foreldre bør få informasjon slik at de kan være oppmerksomme på tegn og symptomer på selvmordsrelatert adferd. Behandling med Strattera bør avsluttes hos alle pasienter som viser tegn til selvmordsrelatert atferd.

25 Bivirkninger hjerte ved ADHD medisin Mulighet for økning i Q-T tid som ved en rekke andre medikamenter. BT og puls. Problem ved medfødt forlenget Q-T tid eller andre lidelser og evt andre risikofaktorer i tillegg Obs familieanamnese, obs besvimelser eller uventet hjertebank. Foreløpig Troms: Alle EKG før oppstart

26 Ad hjertebivirkninger Legemidler som kan gi QT tid forlengelse. Antibiotika (erytromycin, klartitromycin), legemidler mot hjerterytmeforstyrrelser (flekainid), legemidler mot psykiske lidelser, Obs besvimelsesanfall eller anfall med hurtig puls.

27 Graviditet og amming Graviditet Sentralstimulerende, lite erfaring. Kokaineffekt Ikke grunn til provosert abort Strattera foreløpig ikke kontraindikasjon Amming Metylfenidat preparatomtale: kontraindisert ved amming. Finnes ikke litteratur. Tror går over i morsmelk. Strattera Ikke anbefalt ved amming

28 Bilkjøring, sertifikat ADHD i seg sjøl som er problemet ved bilkjøring ( impulskontroll, konsentrasjon) Hvis tilstanden er preget av utagering eller mangelnde impulskontroll eller personlighetsavvik skal det ikke gis dispensasjon. Flere undersøkelser har vist overhyppighet av risikoadferd i trafikken og økt riskio for uhell og ulykker ved ADHD

29 Førerkort ADHD For førerkort første gang ( uansett førerkortklasse) anses ikke førerkortforskriftenes helsekrav som oppfylt ved behandlingtrengende ADHD. Ved søknad om dispensasjon skal det foreligge uttalelse fra behandlingsansvarlig lege Hvis bruk av sentralstimulerende ansees nødvendig, er bruk av dette en forutsetning for kjøring, ikke en kontraindikasjon

30 Når diagnosen stilles hos voksne? Hvis har kjørt anmerkningsfritt i minst to år før medisinering, anses forskriftens helsekrav som oppfylt for klasse A,B,S,M eller T For klasse C og D og kjøreseddel er kravene veldig strenge. Må dokumenteres veldig godt at lidelsen ikke medfører økt risiko.

31 Førerkort og kjøring Når opplysninger om oppmerksomhetssvikt, utagerende adferd eller manglende impulskontroll er på grensen til det forsvarlige skal det gjøres en praktisk prøve som er minst så omfattende som vanlig oppkjøring.

32 Sport doping Over 13 år og driver sport nasjonalt, må søke Antidoping Norge om dispensasjon hvis bruker sentralstimulerende medisin. Internasjonalt nivå. Ikke avklart. Korrespondanse med WADA.

33 Medisinering ved ADHD andre medisiner Tofranil.Imipramin. Gammel TCA. Reg. fritak. Effekt hos opptil 50%. kan brukes i tillegg til sentralstimulerende. Obs forlenget QT tid. Toxisk, bivirkninger. Brukes sjelden.

34 Medisinering ved ADHD Klonidin ( Catapresan tabletter 25 mikrogram (25 mikrog x4 er 0.1 mg pr dag) Tabletter doseres 3-4 ganger daglig Catapres TTS plaster 1 plaster pr 5-7 dager ( 2.5 mg,( tilsvarer 0.1 mg dag) 5.0 mg og 7.5 mg) (Registreringsfritak+må søke refusjon) ( obs hudreaksjoner) Må doseres kontinuerlig, ikke avsluttes brått.( obs blodtrykk) Alternativ ved samtidig Tourette

35 Beregnet forbruk i Norge 2005 Concerta beregnet brukere April 2005-april 2006 Concerta hadde 70 % av forbruket av metylfenidat og 62% av forbruket av all ADHD medisin

36 Medisinering ADHD BUP Midt- Troms mars 2006 Ritalin tabl 17 (5 mgx2 20 mgx3) Ritalin kapsel 3 (20 og 30 mg) Concerta 44 (18-90 mg) 10 av disse + ritalin ettermiddag Strattera 6 ( mg) 1 av disse + ritalin morgen

37 Erfaringer med Strattera mars 2006 (atomoxetin) Fra okt 2003, 27 har fått foreskrevet 6 + 2(overført fastlege) bruker fortsatt 4 ikke skikkelig utprøvd pga compliance 7 ikke virkning 8 virkning, men sluttet,noen etter en periode bruk, noen pga bivirkninger Matlyst, kvalme, slapp, tung, dårlig humør, suicidalitet, depresjon

38 Hvem kan skrive ut sentralstimulerende medisin Generell foreskrivingsrett kan søkes til fylkeslegen av spesialister i BUP, psykiatri, pediatri og nevrologi Spesiell foreskrivingsrett til navngitt pasient kan gies til fastlege. Nå for flere år om gangen ( både barn og voksne) Medisinering skal være startet av eller i samarbeid med spesialist.

39 Alle sentralstimulerende medisiner skrives ut på A- resept i tillegg til blå resept punkt 7 Strattera skrives på blå resept punkt 7

40 Trygderefusjon Ritalin, Ritalin kapsel ( ), Equacym og racemisk amfetamin refunderes direkte etter punkt 7, blå resept under 18 år Concerta og Dextroamfetamin og Strattera må søkes om refusjon til trygdekontor. Må vanligvis ha prøvd ritalin først eller ha spesielle begrunnelser for at dette ikke kan brukes. Veldig strengt for voksne

41 Økonomi Ritalin 10mgx3 ca 6 kr pr døgn Equasym 10 mg x3 ca 9 pr døgn Ritalin kapsel 20 mg ca 17kr pr døgn Conserta 36 mg, ca 21 kr pr døgn Strattera ( en dosering) 32 kr pr døgn

42 Fastlegers rolle Fastlegen kan overta foreskriving og oppfølging for både barn og voksne. Søkes til fylkesmannens helseavdeling på eget skjema. Opplysninger om når diagnose er stilt, og av hvem. Greit å legge ved epikrise eller rapport.