Barn og unge med (mulig) ADHD i Østfold: Manual for fastlege.

Transkript

1 Behandlingslinje for barn og unge med ADHD i Østfold Sykehuset Østfold v/ Psykisk helsevern for barn og unge har i samarbeid med kommunene i Østfold utarbeidet en behandlingslinje for barn og unge med ADHD. Her klargjøres det hvilken rolle de ulike aktørene har i forhold til oppfanging, henvisning, utredning / diagnostisering og oppfølging / tiltak. Hvilken rolle de enkelte aktørene har rent konkret, er beskrevet i manualer for henholdsvis fastlege, PPT, helsestasjon, barnevern, skole / barnehage, BUPP og foreldre. Disse manualene foreligger både i elektronisk versjon og i papirversjon. Alle manualene er bygget over samme lest. Innrammet tekst går igjen i alle. Barn og unge med (mulig) ADHD i Østfold: Manual for fastlege. Generelt om ADHD: ADHD (kombinert type) kjennetegnes ved påfallende høyt aktivitetsnivå, impulsive ( uoverveide ) handlinger og vansker med konsentrasjon og oppmerksomhet, sett i forhold til hva som forventes ut i fra alder og situasjon. Forekomsten blant barn i skolealder regnes å være fra 3-5%. Symptomene skal ha vist seg før skolestart, og vart ved over tid (mer enn 6 mnd.). De skal kunne ses i ulike situasjoner som hjem og skole, men ikke nødvendigvis i nye omgivelser, en til en situasjoner, eller ved selvvalgt aktivitet. Vanskene skal skape problemer for barnet og / eller omgivelsene for at diagnose skal kunne settes. Diagnosen settes vanligvis i spesialisthelsetjenesten (BUPP). Svært ofte foreligger det tilleggsvansker som atferdsproblemer, emosjonelle problemer, lærevansker, motorisk klossethet m.m. At foreldrene sliter i samhandlingen med barnet er vanlig. Utviklingsproblemer, psykiske, atferdsmessige og familiære vansker utelukker ikke ADHD. En undergruppe av ADHD (ofte betegnet ADD) har lite, eller kun lettere grader av hyperaktivitet og impulsivitet, men betydelige vansker med konsentrasjon og oppmerksomhet. Noen kan være fjerne eller drømmende og arbeide sent. De kan ha lærevansker og sosialt sett være på utsiden. Det er godt dokumentert at ADHD innebærer risiko for skjevutvikling. De fleste har behov for bredspektrede tiltak over lang tid, bl.a. informasjon, foreldrerådgivning, støttetiltak i skolen og medisinering. Individualterapi kan være aktuelt i forhold til (emosjonelle) tilleggsvansker. Medisinering regnes som en trygg behandling med få bivirkninger for de fleste. De aktuelle preparatene er ikke vanedannende. Flere store undersøkelser viser redusert risiko for utvikling av rusmiddelmisbruk når ADHD behandles medikamentelt. Det er dog ingen automatikk i at barn med ADHD settes på medisin. For de yngste vil man for eksempel ofte avvente effekten av andre tiltak. Se også Veileder i diagnostisering og behandling av ADHD Sosial og helsedirektoratet 2005 (1) 1

2 Generelt om oppfanging Det er viktig at barn med ulike vansker fanges opp tidlig slik at nødvendige hjelpetiltak kan settes i verk. Dette må kombineres med et romslig normalitetsbegrep. De sentrale aktørene når det gjelder å fange opp barn og unge med vansker, inkludert ADHD, er foreldrene, helsestasjonen, barnehagen og skolen Fastlegens rolle ved oppfanging I sin kontakt med barn og unge kan fastlegen få mistanke om ADHD. Henvendelsen til legen kan i utgangspunktet dreie seg om andre forhold. Foreldre eller en ungdom kan selv ta opp problemstillingen ved en konsultasjon. Det kan bli aktuelt for legen å ta initiativ til en utredning etter retningslinjene i denne manualen. Generelt om henvisning Behandlingslinja legger opp til at fastlege og PPT gjør grunnutredninger før eventuell henvisning til BUPP. Dette begrunnes med at det som kan gjøres lokalt skal gjøres lokalt, og at PPT og fastlege er de som i slike saker har formell utredningskompetanse på kommunalt nivå. De er imidlertid helt avhengige av informasjoner, observasjoner og vurderinger fra andre: Foreldre, helsestasjon, barnehage / skole, andre.. Fastlegens rolle ved henvisning En del fastleger har tidligere avgrenset seg til å skrive under på en henvisning fra PPT eller helsestasjonen til BUPP for utredning av mulig ADHD uten selv å ha undersøkt barnet. Dette er ikke i tråd med prinsippene i behandlingslinja. Legens vurderinger er en viktig del av helheten. Hva en vurdering fra fastlegen bør omfatte, finnes i denne manualen. Generelt om utredning og diagnostisering Kort omtale av ADHD finnes først i alle manualene. Diagnostiske kriterier finnes HER(2). Se også Veileder i diagnostisering og behandling av ADHD Sosial og helsedirektoratet ADHD diagnoser stilles vanligvis i spesialisthelsetjenesten, som regel BUPP. Tilsendte vurderinger fra PPT og fastlege er av stor betydning for BUPP i dette arbeidet. Det finnes ingen enkelttest eller blodprøve som avgjør diagnosen. Kompetente fagfolk baserer seg på utviklingshistorien, symptomer i ulike situasjoner og grad av funksjonsnedsettelse. Til hjelp har man ulike intervjuskjemaer, normerte sjekklister og tester. Barn og unge med normal uro, periodevis dårlig konsentrasjon eller kun atferdsvansker, får ikke ADHD diagnose. Den vanskeligste delen av diagnostiseringsarbeidet er å vurdere om symptomene best forstås som uttrykk for noe annet enn ADHD, samt å kartlegge tilleggsvansker. En utredning skal ikke bare munne ut i en formell diagnose (ADHD), men beskrive styrker, svakheter og behov hos barnet / ungdommen på en måte som styrer videre tiltak. 2

3 Fastlegens rolle ved utredning og diagnostisering Grunnutredninger foretas av fastlege og PPT. Det vil ofte være naturlig at legen innhenter opplysninger fra helsestasjonen. På utredningssiden er fastlegens viktigste rolle å vurdere om det finnes andre, primært medisinske (somatiske) årsaker til barnets vansker, eller om slike forhold kan bidra til å forsterke vanskene. Fordi medikamentell behandling er aktuelt for en del, bør eventuelle kontraindikasjoner for slik behandling vurderes (Se pkt. 6 under fastlegens oppgaver). ADHD saker kan i visse tilfeller utredes og behandles uten henvisning til BUPP (se avsnittet: Prosedyre i saker som ikke henvises BUPP ). Det følgende er stikkord vedrørende fastlegens rolle: Bakgrunn for henvisning Det kan være forskjellige grunner til at fastlegen kontaktes i saker med mulig ADHD: Foresatte lurer på om barnet kan ha ADHD. De kan henvende seg på eget initiativ eller etter samtale med lærer / førskolelærer, helsesøster eller andre. Foresatte kommer motvillig fordi andre, for eksempel skolen, mener det er noe i veien med barnet som minner om ADHD. I noen tilfeller kan foresatte da underrapportere når man spør etter symptomer. Foresatte lurer på om et eller annet kan være i veien, og legen selv vurderer ADHD som en mulighet. Barnet er utredet av PP tjenesten og foresatte henvender seg for å få gjennomført den medisinske delen av den lokale utredningen. PPT s vurderinger bør da være tilgjengelige for legen. Ved viderehenvisning til BUPP sendes henvisningspapirer både fra fastlegen og PPT. Lege må skrive under på henvisninger til BUPP. Fastlegens oppgaver. 1. Gjør en rask screening av ADHD symptomer (se over). Bruk ev. sjekkliste (3).Dette vil PPT / BUPP gå nøyere inn i. 2. Kortfattet medisinsk anamnese. Standard anamnese som også inneholder startpunkt for vanskene, utviklingsmessige milepæler, opplysninger om eventuelle hodeskader, kramper, psykiske belastninger / traumer. Opplysninger om ADHD, psykiske lidelser, rusmisbruk, lærervansker m.m. i nær familie inngår. BUPP vil alltid foreta utfyllende anamnese hvis saken henvises dit. 3. Medisinske undersøkelser. Generell somatisk undersøkelse inkl. høyde, vekt, blodtrykk, puls og hjerterytme. Spør om andre sykdommer og medisinbruk. Undersøk syn og hørsel hvis ikke det er gjort, foreta ev. forenklet nevrologisk screening. Spør om søvnvansker og allergier. 4. Blodprøver. HB, leukocytter, diff.telling, kreatinin, ASAT, ALAT, gamma GT, Tyroksin, TSH, Ferritin, folsyre, Cøliaki, MCV, MCH, MCHC, Urinstix. 3

4 5. Vurdering av somatisk og annen komorbiditet / differensialdiagnose. Vurder om somatiske tilstander eller sykdommer kan spille en rolle, for eksempel epilepsi, hypothyreose, cøliaki, bivirkninger av medikamenter o.a. Anmerk også eventuelle mistanker om autisme / Aspergers syndrom, psykisk utviklingshemning, omsorgssvikt, depresjon, mobbing, bruk av rusmidler (ungdom) m.m. 6. Kontraindikasjoner for behandling med stimulanter. Siden oppstart av slik behandling normalt vil være BUPP s ansvar, må også kontraindikasjonene vurderes der. Hjertesykdom, psykosefare og aktivt rusmisbruk er de viktigste kontraindikasjonene Legen kan vurdere å sette opp mer enn en konsultasjon til dette arbeidet. Viderehenvisninger. Hvis det er behov for å henvise til undersøkelser som ikke har direkte sammenheng med ADHD, gjøres dette. Hvis det er grunn til å gå videre i utredningen av ADHD og tilleggsvansker, koples normalt PP tjenesten inn. (Hvis det ikke alt er gjort). Når man der har utført sitt arbeid sendes en henvisning til BUPP som både inneholder PPT s og legens vurderinger. Unntaket er der saken blir godt nok ivaretatt uten viderehenvisning til BUPP (se nedenfor). Prosedyre i saker som ikke henvises BUPP. Spesialist i allmennmedisin, eller annen spesialist som kan dokumentere god kunnskap om ADHD, kan innvilges generell rekvireringsrett for sentralstimulerende legemidler. Samarbeider legen med kompetente fagfolk i PPT og andre instanser, kan lettere ADHD saker i sin helhet håndteres utenfor spesialisthelsetjenesten (BUPP). Indre Østfold har hatt en slik ordning organisert rundt områdepediater. Dette er en supplerende ordning som pt. er av begrenset omfang. 4

5 Generelt om oppfølging og tiltak For de fleste barn og unge med ADHD vil følgende prinsipper for oppfølging og tiltak være viktige: Barn og unge med ADHD har (selvfølgelig) samme grunnleggende behov som andre for å bli verdsatt som de personene de er, bli sett, og oppleve mestring. De skal møte krav, grenser og forventninger som andre, dog tilpasset det som er mulig for dem å innfri, basert på kunnskap om deres sterke og svake sider Behandlingen bør være multimodal, dvs. sammensatt av flere elementer. Medisinering, foreldreveiledning (PMT) og skoletiltak er de elementene som både forskning og erfaring viser har størst effekt. Hva som er nødvendig, vil selvsagt variere. Informasjon er av stor betydning både for barnet / ungdommen, foreldrene, barnehagen / skolen og andre. Man trenger informasjon både om hva ADHD er og ikke er, tilleggsvansker, utfordringer og løsninger. I like stor grad trenger man å få informasjon om det enkelte barnets styrker, svakheter og muligheter Tiltakene bør ha et langsiktig perspektiv. Selv om man forandrer seg og modnes, vil ADHD for mange ha et kronisk forløp. De betyr at de fleste ikke er ferdigbehandlet etter en tidsavgrenset innsatsperiode. Overgangsfaser er ofte særlig sårbare, for eksempel overgangen fra barne til ungdomsskole, fra grunnskole til videregående opplæring (VGO) og overgangen fra VGO til høyere utdanning eller arbeid. For å ivareta disse prinsippene er et koordinert samarbeid mellom familien og ulike aktører i hjelpeapparatet viktig. Ansvarsgruppemøter og Individuell Plan er nyttige elementer i slikt samarbeid. I hver enkelt sak bør det avklares hvem som har et koordinerende og oppfølgende ansvar. For foreldre er det viktig å vite hvem i hjelpeapparatet man kan henvende seg til Fastlegens rolle ved oppfølging og tiltak Deltakelse i samarbeid. I mange saker er fastlegen en viktig aktør i samarbeidet rundt barnet. Det kan innebære deltakelse på noen ansvarsgruppemøter. Gjør klart for samarbeidspartnerne hvordan du best kan få innpasset dette. (Slike møter dekkes etter takst 14 i normaltariff for leger). Delegert ansvar for medisinering. En relativt stor del av barn og unge med ADHD blir medisinert med metylfenidat (Ritalin, Concerta,..), amfetamin (Dexedrine ) eller atomoxetin (Strattera, ikke sentralstimulerende). For sentralstimulerende legemidler kan fastlegen overta forskrivningsansvaret for navngitt pasient når spesialist i psykiatri eller pediatri står bak som veileder. Omfanget av denne ordningen forventes å øke. Vedr. søknadsprosedyrer vises det til vedlegg. (3) 5

6 Halvårlige kontroller. Hvis ansvaret for medisinering er overført til fastlegen bør pasienten innkalles til halvårlige kontroller. Man kan gjøre mye av dette arbeidet i forbindelse med et ansvarsgruppemøte. Somatisk sett er kontroll av høyde vektutvikling samt blodtrykk og hjertefunksjon sentralt. EKG bør tas, i alle fall etter en tids medisinbruk. Det er selvsagt viktig å vurdere om medisinen fortsatt har god effekt, og om det foreligger bivirkninger. Vanligst er nedsatt appetitt og innsovningsvansker. Økning i alder og vekt kan gjøre det nødvendig med høyere dose, men medisinbehovet kan også gå ned. Foresatte bør på forhånd ha vært i kontakt med skolen for å får deres vurdering av medisineffekt. Det er naturlig at legen spør om barnets situasjon generelt og ved behov får tillatelse til å kontakte saksansvarlig i PPT, skole eller BUPP. Det er selvsagt også viktig å forsikre seg om at medisinen tas som foreskrevet og under tilsyn av voksne. Dosering av sentralstimulerende medisin avgjøres av effekt, og sammenheng mellom dose og kroppsstørrelse / alder er relativt liten. Ritalindose vil som regel være mellom 0.5 2mg./kg/døgn fordelt på 2 4 doser med 3-4 timers mellomrom. I praksis vil enkeltdosene ligge fra det laveste nivået på 5mg til det høyeste på 20mg, med doser på 10mg og 15 mg som det vanligste. Er man i tvil om effekt, dose, valg av preparat tas kontakt med den instans som initierte behandlingen. Seponeringsforsøk kan være aktuelt. Det enkleste ved sentralstimulerende midler er å vurdere effekten av å gå uten medisin i en uke. Støtte for legen. Spesialist som startet behandlingen kan kontaktes. Det er få leger i BUP systemet, men andre i poliklinikken kan svare på noen spørsmål, eller bringe dem videre til legen. I samarbeid med legeforeningen vil det bli holdt meritterende kurs om ADHD. Manualen for lege, som finnes både i papirutgave og elektronisk, inneholder den mest nødvendige informasjonen samt referanser. Generell info om ADHD kan hentes på og Man kan også få tilsendt brosjyremateriell fra begge disse kontorene: Tlf. ADHD foreningen: , post@adhdnorge.no. Tlf. Nasjonalt Kompetansesenter for ADHD, Tourettes syndrom og Narkolepsi: , post@nasjkomp.no. Brosjyrer og info kan også fås fra Nevropsykiatrisk enhet Åsebråten barne og ungdomspsykiatriske klinikk tlf Vedlegg: Disse finnes tilgjengelige i den elektroniske versjonen. 6