Behandlingslinje for barn og unge med atferdsvansker og AD/HD

Transkript

1 Behandlingslinje for barn og unge med atferdsvansker og AD/HD Målgruppen er barn, unge og deres familier som erfarer at barn og unges atferd bryter med regler, normer og forventninger i samfunnet, og vanskeliggjør læring, utvikling og samhandling med andre. Behandlingsforløpet gjelder også i de tilfeller der man mistenker AD/HD. Mål: tidlig oppdagelse, koordinering og samhandling til det beste for pasient og pårørende Behandlingsforløp: Utredning, diagnostiseri ng, avklaring Tiltak, behandling og oppfølging Behandlingens aktører: Foresatte Barnevern Barnehage Skole Helsesøstertjeneste PPT Fastlege BUP PPT*: Pedagogisk-psykologisk tjenesten BUP*: Barne- og ungdomspsykiatri Pasienten står i sentrum for all behandling hos de involverte aktørene. Pasienten er den viktigste bidragsyter i egen behandling og skal i møte med hjelpeapparatet oppleve: - Åpenhet og involvering - Respekt og forutsigbarhet - Kvalitet og kunnskap 1

2 Foresatte Foresatte er som regel de første som oppdager at noe er problematisk ved et barns atferd. Ved bekymring for barns utvikling, kan foresatte ta kontakt med barnehage/skole, helsesøster, PPT, barneverntjeneste eller fastlege Ønsker foresatte en henvisning til BUP, gjøres dette via fastlegen eller barneverntjenesten. Ofte er det ønskelig at PPT har foretatt en sakkyndig vurdering før man henviser til BUP. Det er viktig at fastlegen og barneverntjenesten opplyses om eventuelle kommunale instanser som samarbeider rundt barnet, og at det gis samtykke til å samle informasjon på tvers av kommunale instanser. Ved behov for oppfølging i påvente av utredning fra BUP, kan du kontakte aktuelle instanser i kommunen. Den som henviser skal gi informasjon om symptomer, antatte årsaksforhold, kliniske forløp, behandlingsmuligheter og prognose jmf helsepersonelloven og pasientrettighetsloven. Det gjøres en individuell vurdering av hvilke tiltak den enkelte pasient vil ha mest nytte av i påvente av og underveis en eventuell utredning i BUP. BUP er forpliktet til nært samarbeid med foresatte i en utredningsfase. Du vil motta informasjon om dette fra BUP. Det gjøres en individuell vurdering av hvilke tiltak den enkelte pasient vil ha mest nytte av i påvente av og underveis en eventuell utredning i BUP. Underveis i utredning, behandling og oppfølging kan det i enkelte tilfeller være nødvendig med fravær fra arbeid. Det finnes ulike økonomiske støtterordninger fra NAV som kan dekke opp for tapt arbeidsinntekt. Kontakt NAV lokalt eller din fastlege for mer informasjon, eller sjekk Foresatt er den viktigste ressursen til barnet og har rett til å få veiledning og opplæring i behandling og hvordan pasienten best kan leve med vansken. Foresatte skal bidra med informasjon til samarbeidende aktører og vil ha en sentral rolle i å gjennomføre de tiltak helsetjenestene finner hensiktsmessig. Det er viktig at foresatte deltar i utforming av behandlingsplan, setter av tid til møter, avtaler og liknende. Det finnes ulike økonomiske støtterordninger fra NAV som kan dekke opp for tapt arbeidsinntekt. Kontakt NAV lokalt eller din fastlege for mer informasjon, eller sjekk Barneverntjenesten I saker hvor barneverntjenesten foretar undersøkelser eller har tiltak i familier, bør atferdsvansker og reguleringsvansker kartlegges systematisk. I undersøkelsesfase: - Samtaler med foresatte og barnet - Innhente opplysninger fra eksempelvis skole, barnehage, helsesøstertjeneste og PPT og spesifikt kartlegge atferdsvansker og reguleringsvansker - Observasjoner av samspill på ulike arenaer der det er hensiktsmessig Ved plassering: - Samtale med fosterforeldrene og barnet - Innhente opplysninger fra eksempelvis skole, barnehage, helsesøstertjeneste og PPT om atferdsvansker og reguleringsvansker - Observasjoner av samspill på ulike arenaer der det er hensiktsmessig Før henvisning til BUP skal man i alle tilfeller vurdere en tilmelding til PPT. En sakkyndig vurdering fra PPT inneholder viktig informasjon og kan korte utredningsfasen i spesialisthelsetjenesten. For tilmelding PPT: Benytt tilmeldingsskjema for 2

3 - Vågan: - Vest-Lofoten For henvisning til BUP, benytt følgende skjema: I henvisning skal det også foreligge en vurdering av atferd som kan inneholde - Hvordan atferdsvanskene virker inn på barn, foresatte og omgivelsene - Hvor gjennomgripende dette er på skole/barnehage, hjem og samhandling med andre - Opprettholdende faktorer - Vurdering / Hypotese om bakenforliggende årsaker Øvrige vedlegg til henvisningen hvis samtykke fra foresatte kan være: - Relevant materiale fra undersøkelsesrapport - eventuell fylkesnemndssak - allerede sakkyndige vurderinger som foreligger - rapporter og vurderinger gjort av andre kommunale instanser Tiltak i mens/påvente av utredning: Barneverntjenesten bør vurdere om det skal settes inn hjelpetiltak i påvente av og underveis i utredning i BUP. Barneverntjenesten skal orientere om endringer i oppfølging av barn, herunder juridiske sider ved omsorgssituasjonen (frivillige plasseringer eller omsorgsovertakelser) og øvrige tiltak, til spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder i alle faser av forløpet. Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Det må foreligge barnevernssak for at dette gjelder: Barneverntjenesten skal sørge for at arbeidet med individuell plan igangsettes der hvor barnet har behov for langvarig koordinerte tjenester, hvis dette ikke foreligger. Øvrig tiltak og behandling kan være: - Foreldreveilednings programmer Barnevernet kan iverksette hjelpetiltak og psykososiale støttetiltak eksempelvis: - miljøterapi i hjemmet - fatte vedtak om støttekontakter - besøkshjem - økonomiske hjelpetiltak Barnevernet kan i tillegg: - Vurdere omsorgssituasjon - Gi veiledning til foresatte - Delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Behandlingstiltak overgang voksen alder: - Plan for behandling vurderes i samråd med pasient - initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov - Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV 3

4 Barnehagen Metoder for oppfanging: - Bekymring fra foreldre - Observasjon: o av barn o samspill av barn og foreldre o observasjon av samspill i barnehagen og - Språkscreening Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring rundt barns atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 2. Tverrfaglig team/ppt og eventuelt helsesøster Drøftingen kan resultere i en tilmelding til PPT, henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten, eller at barnehagen håndterer problematikken selv. Hvis samtykke ikke foreligger, drøftes saken anonymt med tverrfaglig team/ppt og eventuelt helsesøster Ved forespørsel gis en sammenfattende pedagogisk rapport samt eventuell IUP til henvisende instans For eventuell tilmelding til PPT: - Vågan: Vest-Lofoten Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Barnehagen skal sammen med PPT vurdere behovet for IUP og iverksette faglige og sosiale tiltak i samarbeid med PPT og BUP. Eksempler på tiltak: - Sosial trening - Opplæring i sosiale ferdigheter - Trening av hukommelsesfunksjon - Skjerming mot forstyrrelser - Bruk av IKT hjelpemidler Tiltakene skal evalueres i samarbeid med foreldrene I tillegg skal barnehagen delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører, ved behov. Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Skole Metoder for oppfanging: - Bekymring fra foresatte - Observasjon: o av barn o samspill av barn og foreldre o samspill på skolen og Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring rundt barns/unges atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 4

5 2. Tverrfaglig team/ppt, skolens ledelse og eventuelt helsesøster Drøftingen kan resultere i en tilmelding til PPT, henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten, eller at skolen håndterer problematikken selv. Hvis samtykke ikke foreligger, drøftes saken anonymt med tverrfaglig team/ppt og eventuelt helsesøster Ved forespørsel gis en sammenfattende pedagogisk rapport samt eventuell IOP til henvisende instans For eventuell tilmelding til PPT: - Vågan: - Vest-Lofoten Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Skolen skal sammen med PPT vurdere behovet for IOP og iverksette faglige og sosiale tiltak i samarbeid med PPT og BUP. Eksempler på tiltak: - Sosial trening - Opplæring i sosiale ferdigheter - Trening av hukommelsesfunksjon - Skjerming mot forstyrrelser - Bruk av IKT hjelpemidler Tiltakene skal evalueres i samarbeid med foreldrene. Skolen skal fatte enkeltvedtak og utarbeide IOP med utgangspunkt i sakkyndig vurdering Skolen skal i tillegg delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører, ved behov. Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Helsesøstertjenesten Helsesøstertjenesten skal gjennomføre rutinemessige samtaler med foreldrene om regulering og samspill (etter gjeldende veileder for Helsestasjonsvirksomheten). Vurdering av atferd og regulering skal journalføres. Innen barnets andre leveår skal følgende psykososiale forhold rundt barnet kartlegges: - forholdet mellom mor og far - helseproblemer(fysisk/psykisk) hos foreldrene - økonomi - bolig - arbeid Øvrige metoder for kartlegging: - ASQ-SE - Døgnklokker (kartlegge mat, søvn) - SATS (Språktester) - Firfotmodellen For ungdom stilles det i tillegg spørsmål om rusvaner. Ved bekymring rundt barns/unges atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 2. Tverrfaglig team/ppt og andre aktører involvert i barnets liv Drøftingen kan resultere i en tilmelding til PPT og henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten. Det oppfordres til rask kontakt med fastlege. 5

6 Ved henvendelse til fastlege, PPT eller BUP skal det vedlegges en vurdering av psyko-motorisk utvikling/funksjon/atferd basert på nå-situasjon og journalnotater. Ved forespørsel fra henvisende utformes en rapport som vurderer av atferd, regulering og psykososiale forhold knyttet til barnet. Vedlegg evt. journal eller aktuelt journalnotat fra helsestasjonen, eksempelvis kan Firfotmodellen benyttes For eventuell tilmelding til PPT: - Vågan: - Vest-Lofoten Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Helsesøstertjenesten skal informere om retten til individuell plan og vurdere behovet for koordinator. Helsesøstertjenesten skal kalle inn til ansvarsgruppemøte hvis IP ikke foreligger. Eksempel på andre tiltak som kan iverksettes fra helsesøstertjenesten er: Eksempler på andre tiltak som kan iverksettes av helsesøstertjenesten er: - Kostveiledning - Veiledning om søvnhygiene - Kognitive atferdsteknikker - Foreldretreningsprogrammer - spesialundervisning - Støttesamtaler - Somatisk oppfølging I tillegg skal helsesøstertjenesten, der det er ønskelig, delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og være med på å sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører og et godt tverrfaglig samarbeid. Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Behandlingstiltak overgang voksen alder: - Plan for behandling vurderes i samråd med pasient - initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov - Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV Pedagogisk Psykologisk Tjeneste PPT fanger i hovedsak opp via - /tilmelding - Bekymring fra foresatte pr telefon - Drøftinger på skole, barnehager, helsesøstertjenesten og kommunale spesialpedagoger Det anbefales bruk av tverrfaglige team både i skole og barnehage 6

7 Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring rundt barns/unges atferd, bør bekymringen drøftes med: 1. Barnets foresatte og det innhentes samtykke 2. Tverrfaglig team og andre aktører involvert i barnets liv Drøftingen kan resultere i oppstart av arbeid med sakkyndig vurdering, og henvisning til BUP via lege eller barneverntjenesten Ved bekymring skal følgende vurderes: - Alvorlighetsgrad - Opprettholdende faktorer - Hypotese om bakenforliggende årsaker Denne vurderingen vedlegges en eventuell sakkyndig rapport og formidles til fastlege ved en eventuell henvisning. Dersom barnet er tilmeldt PPT skal rapport til henviser inneholde følgende: - Sakkyndig vurdering - rapport fra observasjon i skole/barnehage - kartlegging av atferd I tillegg skal det foreligge en vurdering av - finmotorikk - grovmotorikk - språk - kontaktfunksjon/sosial fungering - atferd/regulering - konsentrasjon/oppmerksomhet - impulsivitet - læringsevne/lærevansker - psykososiale forhold - eventuelt bruk av rusmidler (ungdom) Den sakkyndige vurderingen skal inneholde en vurdering av atferd etter følgende punkter: - Alvorlighetsgrad - Opprettholdende faktorer - Hypotese om bakenforliggende årsaker Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes PPT skal bidra til arbeidet med individuell plan og vurdere behov for koordinator. PPT har en sentral rolle i å veilede skole og barnehage i spørsmål om faglig- og sosial utvikling og skal bistå i arbeidet med IUP/IOP. Sammen med barnehage, skole og foresatte skal PPT sikre jevnlig evaluering av igangsatte tiltak. Konsultasjon med STATSped hvis behov PPT skal delta på ansvarsgruppe, oppsummeringsmøte og overføringsmøte og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører Tiltak og oppfølging kan iverksettes uavhengig av en utredning i spesialisthelsetjenesten Behandlingstiltak overgang voksen alder: - Plan for behandling vurderes i samråd med pasient - initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov - Overgangsmøter internt for PPT mellom kommunal og fylkeskommunal PPT Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV 7

8 Fastlege Fastlegen fanger opp ved konsultasjoner hvor - Foresattes bekymring tas på alvor - Det innhentes samtykke til å samle informasjon fra andre instanser som arbeider med pasienten - Avvikende atferd hos pasienten kartlegges - Samspill observeres - For elever på ungdoms-, og videregående skole, kartlegges forhold til rusmidler ved bruk av audit og dudit Anbefalt kartleggingsverktøy: Firfotmodellen Ved bekymring, ta kontakt med andre aktører for å innhente informasjon og vurder behovet for: - tilmelding til PPT - henvisning til BUP - bekymringsmelding til barneverntjenesten For å kunne avgjøre om tilstanden skal behandles i kommunal sektor eller om det skal henvises til spesialisthelsetjenesten skal følgende foreligge: - En grundig beskrivelse av atferdsvanskene (sinne/aggresjon, trass/ulydighet, stjeling, mobbing etc) - en grundig anamnese med vekt på utviklingshistorien, informasjon om tidligere og aktuelle somatiske og psykiske sykdommer - relaterte sykdommer hos øvrige familiemedlemmer, familiesituasjon og sosial tilpasning - tilleggsopplysninger om skolegang, eventuelt utdanning og arbeid, fritidsaktiviteter og interesser - medisinske undersøkelser, blodprøver og rusmiddeltesting på indikasjon Symptomer på lidelse bør også kartlegges av: - pasient - pårørende - skole/barnehage - andre kommunale aktører Her kan det benyttes standardiserte spørreskjemaer som 5-15, SNAP IV og Russel Barkleys Som henviser skal fastlegen påse at rapporter og vurderinger gjort av andre kommunale instanser vedlegges henvisningen. Før henvisning til BUP skal man i alle tilfeller vurdere en tilmelding til PPT. En sakkyndig vurdering fra PPT inneholder viktig informasjon og kan korte utredningsfasen i spesialisthelsetjenesten. For tilmelding PPT: Benytt tilmeldingsskjema for - Vågan: - Vest-Lofoten I henvisning skal det også foreligge en vurdering som inneholder følgende: - Grad av funksjonsvansker - Hvordan disse vanskene virker inn på pasient, pårørende og omgivelsene - Hvordan funksjonsvanskene påvirker skole/barnehage, hjem og samhandling med andre - Opprettholdende faktorer - Hypotese om bakenforliggende årsaker Hvis samtykke informerer henvisende lege andre kommunale instanser om forhold vedrørende henvisningen Hvis AD/HD vurderes som sannsynlig, skal det i tillegg til overnevnte foreligge en beskrivelse av pasientens - Evne til konsentrasjon - Overaktivitet 8

9 - Impulsivitet Hvis AD/HD vurderes som sannsynlig, skal pasienten henvises til spesialist for differensialdiagnostisk vurdering og diagnostisk konklusjon dersom problemene er omfattende. Behandling med legemidler til barn under seks år anbefales ikke, og er bare unntaksvis aktuelt. Tiltak i mens/påvente av utredning: Pasient og pårørende skal ha informasjon om symptomer, antatte årsaksforhold, kliniske forløp, behandlingsmuligheter og prognose jmf helsepersonelloven og pasientrettighetsloven. Det skal gjøres en individuell vurdering av hvilke tiltak den enkelte pasient vil ha mest nytte av i påvente av og underveis i utredning i BUP For henvisning til BUP, benytt følgende skjema: Bistå med ytterligere opplysninger ved behov for informasjon, og bistå i utredningen Ved behov, møte på tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart av utredning på BUP hvor arbeidsfordelig for utredningstiltak og behov for individuell plan vurderes Fastlegen bør delta på ansvarsgruppe og sikre en god ansvarsfordeling mellom samarbeidende aktører og vurdere behovet for individuell plan. Fastlegen skal delta på slike møter ved endt utredning, endring i eventuell medikamentell behandling, og i sårbare overganger (eksempelvis fra barnehage til skole, eller fra overgang fra BUP til VOP). Fastlegen skal selv eller ved hjelp av andre aktører sikre at pasient og foresatte får tilbud om behandling og oppfølging i tråd med behov. Slike tiltak og oppfølging kan være: - Informasjon om stønadsordninger - Psykoedukasjon - Psykologisk behandling - Kognitive atferdsteknikker - Foreldretreningsprogrammer - Råd om kosthold - Råd om søvnhygiene og eventuell lysbehandling - Informasjon om rett til tilpasset opplæring og rett til spesialundervisning Fastlege skal i særlig grad sikre en god samhandling mellom tjenestenivåene ved overgang til voksen alder: - Plan for videre behandling vurderes i samråd med pasient - Hvis pasienten har hatt opphold i medikamentell behandling, bør behovet for fortsatt behandling revurderes - Epikrise og andre nødvendige opplysninger skal overføres til spesialisthelsetjenesten for voksne i samråd med pasienten - Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV Behandlingstiltak overgang voksen alder: - Plan for behandling vurderes i samråd med pasient - initiere samarbeid med psykisk helsevern for voksne og/eller OT-tjeneste ved behov - Unge som har uttalte vansker i forbindelse med skolegang eller arbeid, bør oppfordres til tett kontakt med NAV Særskilt for AD/HD: Dersom pasienten har atferdsforstyrrelse i tillegg til AD/HD, anbefales det en individuell vurdering av kjøreegenskaper og tilgang til førerkort. Før oppstart av eventuell medikamentell behandling skal det foreligge en kartlegging av pasientens fysiske helsetilstand: - høyde - vekt 9

10 - Puls - Blodtrykk - Vurdering av hjerte/karsykdommer, EKG tas dersom det er forekomst av alvorlig hjerte/kar sykdom i familien - Blodprøver tas på indikasjon Etter at tilstanden er stabilisert og ansvaret for den medikamentelle behandlingen er overført fastlege, bør det foretas minimum halvårlige kontroller som også omfatter somatisk undersøkelse med måling av blodtrykk og puls samt blodprøver ved behov. Høydemålinger foretas årlig. Behovet for behandlingspauser skal vurderes årlig. Hensikten er å undersøke om pasienten fortsatt har behov for legemidler. Ved behov for fortsatt medikamentell behandling skal dette gjøres i samråd med pasient, foresatte og spesialisthelsetjenesten. Se for øvrig veileder IS-2060 AD/HD Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging Barne- og ungdomspsykiatri BUP fanger opp via drøftinger på samarbeidsmøter med helsesøstertjenesten, fastleger, PPT og barnevern, i tillegg til oppfanging via henvisning. BUP benytter seg av minste standard utredning: - Anamnese - ASEBA/DAWBA (atferdsprofiler og lignende) - Observasjon skole/barnehage Samtale/observasjon med foresatte/barn BUP er mottaker av henvisning og inntaksteam vurderer henvisningen i forhold til prioriteringsforskriftene. I tilbakemelding til pasient, foresatte og henvisende instans, gis det opplysninger om eventuell pasientansvarlig ved BUP og frist for oppstart av utredning/behandling BUP utformer utredningsplan som gjøres tilgjengelig for foresatte og fastlege. Ved behov bør man bestrebe seg på å avholde et tverrfaglig samarbeidsmøte ved oppstart hvor arbeidsfordeling for utredningstiltak samt behov for individuell plan avklares. BUP gjør utredning av atferd med fokus på - Konsentrasjon - Oppmerksomhet - impulsivitet og overaktivitet - samspill - sosiale ferdigheter - evnenivå - bruk av rusmidler Ved behov kan det i tillegg være aktuelt med: - Psykometrisk testing - Observasjon - Informasjonsinnhenting - Anamnese - Vurdering av familiedynamikk - Vurdering av samspill i skole/barnehage Dette gir samlet sett grunnlag for diagnostisering og differensialdiagnostikk Foresatte/pasient innkalles til møte hvor resultatet fra utredningen fremlegges. Avslutningsvis vil det foreligge en utredningsrapport hvor beskrivelse og vurdering av foreliggende problematikk fremgår og sendes til foresatte og henviser (fastlege og eventuelt barneverntjenesten). Etter samtykke sendes kopi til øvrige involverte instanser. 10

11 Se for øvrig veileder IS-2060 AD/HD Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging BUP innkaller til oppsummeringsmøte etter endt utredning og vurderer hvem som skal delta fra kommunal tjeneste (for eksempel fastlege, skole/barnehage, helsesøstertjenesten, PPT). Her drøftes videre tiltak og ansvarsfordeling mellom deltakende parter. Aktuelle tiltak i BUP kan være: - Individualterapi - Familieterapi - Veiledning av foresatte - Psykoedukasjon - Systemarbeid - Viderehenvisning til annen spesialisthelsetjeneste - Behandling og oppfølging av komorbide tilstander Behandlingstiltak overgang voksen alder: - Plan for behandling vurderes i samråd med pasient - Hvis pasienten har hatt opphold i medikamentell behandling, bør behovet for fortsatt behandling revurderes - Epikrise og andre nødvendige opplysninger skal overføres til spesialisthelsetjenesten for voksne i samråd med pasienten I saker hvor det er behov for videre oppfølging i kommunen, skal det, før behandling avsluttes, innkalles til avsluttende møte der samarbeidende aktører stiller og ansvar for videre oppfølging avklares. BUP skal sikre at kommune sitter på tilstrekkelig informasjon om helsemessige forhold for videre arbeid. Pasient er å regne som ferdig behandlet i spesialisthelsetjenesten når endelig epikrise er oversendt fastlege med plan for videre oppfølging og anbefaling videre. Epikrise skal ut senest innen 7 dager. Særskilt for AD/HD: Behandling med legemidler har vist seg å være mest effektiv for barn og unge med alvorlige funksjonsvansker. Ved oppstart av eventuell medikamentell behandling skal det informeres om virkning og mulige bivirkninger. Ved oppstart av medikamentell behandling skal pasienten følges nøye opp mtp virkning og eventuelle bivirkninger. Når situasjonen er stabilisert, overføres ansvaret for medikamentell behandling til festlege. Se for øvrig veileder IS-2060 AD/HD Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging 11

12 Kunnskapsgrunnlag Retningslinjer og veiledere IS-2060 AD/HD Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging Lovverk Pasient- og brukerrettighetsloven Helse- og omsorgstjenesteloven Tannhelsetjenesteloven Lov om psykisk helsevern Lov om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Spesialisthelsetjenesteloven Kartleggingsverktøy Audit og Dudit se Spifa se 12