Nasjonalt register for kronisk obstruktiv lungesykdom

Transkript

1 Helse Vest RHF Nasjonalt register for kronisk obstruktiv lungesykdom Brukerveileder 1

2 Innhold: 1. Registrering som ny bruker 3 2. Innlogging Førstegangs innlogging Endring av personalia Vanlig innlogging Glemt eller utgått passord 7 3. Pasientsøk og opprettelse av registrering (i mrs.nhn.no) Søk 8 4. Å utføre en registrering Opprett nytt sykdomstilfelle Inklusjonskriterier Pasient 11 a) Røykevaner 11 b) Høyde og vekt Data ved innkomst 13 a) Blodprøver ved innkomst 13 b) Kjent ko-morbiditet Behandling under oppholdet Data ved utreise Pasienten død under oppholdet Utskrevet/overflyttet CAT-score Arteriell Blodgass Spirometri Behandling ved utreise Informasjon / Anbefaling Sjekk av inhalasjonsteknikk Influensavaksine KOLS-rehabilitering Tekst til journalsystem Lagring og ferdigstilling Tilleggsinformasjon Spørsmål og tekniske problemer Nasjonale registerkontakter Andre tekniske problemer 23 2

3 Nasjonalt register for kronisk obstruktiv lungesykdom Brukerveileder 1. Registrering som ny bruker Første innlogging og registrering som ny bruker (Se også Brukermanual for helseregister) a) Skriv «mrs.nhn.no» i adressefeltet på intranett (internett på sykehuset) b) Trykk på «Ny bruker» til høyre på forsiden til Helseregisteret. c) Fyll ut skjemaet under for å bestille brukertilgang på Helseregister. Passordet vil bli sendt til ditt primære mobilnummer og kan endres i etterkant. 3

4 Utfylling av skjemaet: Bruk din fire-/ fem- tegnskode Bruk din egen mobil (primær mobil) E- postadresse på jobb Helseregion Sykehuset du arbeider ved Avdelingen du arbeider ved Seksjon/post du arbeider ved Kols-register Velg «Send skjema» 4

5 2. Innlogging 2.1 Førstegangs innlogging a) Skriv «mrs.nhn.no» i adressefeltet på intranett (internett på sykehuset) b) Logg på med brukernavn og det tilgangspassordet som du har fått på sms c) Du får nå beskjed om at det blir sendt et engangspassord til din mobil. Du får nytt engangspassord hver gang du logger deg inn i KOLS- registeret. d) Ved førstegangs innlogging vil du nå få tilbud om å forandre tilgangspassordet til et flergangspassord. Dette må bestå av min 7 tegn, min inneholde en liten og en stor bokstav. Passordet kan ikke bestå av store deler av for- eller etternavn. e) Dersom du ikke får tilbud om å forandre tilgangspassord automatisk, gjør du følgende: Logg inn på helseregister.no på samme måte som ved innlogging i mrs.nhn.no Velg «Min side» i den øverste menylinjen på Helseregisterportalen. 5

6 Velg så «Bytt passord» Legg inn selvvalgt passord og «Oppdater». f) Dersom du av en eller annen grunn ønsker å bytte passord, kan du også gjøre dette på «Min side» via Helseregister.no. Dette forutsetter at du allerede har tilgang. 2.2 Endring av personalia Dersom du har tilgang og trenger å forandre personlig informasjon som for eksempel navn, telefon eller e- postadresse, kan du gjøre dette på samme sted ved å velge «Personalia» på «Min side». 2.3 Vanlig innlogging a) Skriv «mrs.nhn.no» i adressefeltet på intranett (internett på sykehuset) b) Logg på med brukernavn og flergangspassord (som du har laget selv) c) Velg «Kols register Behandler» (for sykepleier) eller «Kolsregister Pasientansvarlig» (for lege). Du kommer nå inn i KOLS- registeret. 6

7 2.4 Glemt eller utgått passord Dersom du har glemt flergangspassordet ditt, trykker du på «Glemt passord» (til venstre på forsiden). Skriv inn brukernavn og send. Du får da tilsendt nytt passord automatisk på e-post. Vær oppmerksom på at denne e-posten kan havne i «Søppelpost» eller «Useriøs post» siden det er automatisk respons. Dersom du har glemt passordet og e-postadressen er feil, må teknisk ansvarlig få beskjed om dette. Kontakt en superbruker. De kan videreformidle en slik forandring. 7

8 3. Pasientsøk og opprettelse av registrering (i mrs.nhn.no) 3.1 Søk Du kan søke opp pasienter ved å velge «Pasienter» og bruke pasientens fødselsnummer (11 siffer) i søkefeltet. Du kan også søke opp pasienten ved å trykke på «Søk på navn». Du må da skrive pasientens fornavn og etternavn, fødselsdato eller bostedskommune. Søket er koblet opp mot Folkeregisteret. 8

9 4. Å utføre en registrering 4.1 Opprett nytt sykdomstilfelle: Ved hver ny sykehusinnleggelse skal det opprettes en ny registrering. Velg «Opprett registrering». (Pasienten trenger ikke samtykke for hver nye registrering). Ansvar: Lege/sykepleier 4.2 Inklusjonskriterier a) KOLS- status Nasjonalt KOLS- register er for pasienter som er innlagt i sykehus med KOLS i forverring (J44.1) eller KOLS og nedre luftveisinfeksjon (J44.0) som hoved- eller bidiagnose. Velg JA for å bekrefte at pasienten skal registreres. Dersom du velger NEI, vil du få en feilmelding. Skjemaet kan ikke ferdigstilles uten at dette feltet er utfylt og svaret er JA. Ansvar: Lege 9

10 b) Samtykkeerklæring For å kunne registrere opplysninger om pasienter i KOLS- registeret, må hver enkelt pasient ha gitt informert samtykke. Pasienten skal signere en samtykkeerklæring for å godkjenne at vi kan innhente opplysninger i journal og at denne informasjonen kan brukes til forskning. Samtykkeerklæringen er i papir. Pasienten må lese eller får referert den skriftlige informasjonen i erklæringen før vedkommende signerer. Pasienten skal bare signere samtykkeerklæringen før den første registreringen. Når man velger «Nei» eller ikke fyller ut denne rubrikken, vil ikke registreringen kunne ferdigstilles. Dersom en pasient ønsker å trekke tilbake et tidligere samtykke, velger man «Trukket tilbake». Send en melding om dette til KOLS-registeret sentralt. Teknisk ansvarlig vil da slette alle opplysninger om pasienten i registeret. Når en pasient har signert samtykkeerklæringen, kan dette føres i elektronisk pasientjournal slik: DIPS: «Pasientopplysninger» (F5)- «Administrativ merknad», med info om at pasienten har samtykket, dato og signatur. 10

11 Samtykkeerklæringen skal oppbevares med pasientpapirene under innleggelsen. Når pasienten skrives ut skal samtykkeerklæringen arkiveres i et egnet arkiv av den ansvarlige (Registerkontakt/sekretær el.) i forhold til taushetsplikt og pasientsikkerhet. Samtykkeerklæringen skal ikke scannes til journal. Ansvar: Sykepleier Tidspunkt: Ved innkomst (snarest mulig) 4.3 Pasient a) Røykevaner Dersom svaret er «Røykt tidligere» blir feltene for antall år og antall sigaretter per dag aktivert. Du skal da fylle dette ut. Når du har antall år røykt og antall sigaretter per dag, vil antall pakkeår bli regnet ut automatisk. Hvis du bare vet antall pakkeår, kan du føre dette manuelt. Merk at dersom du fyller ut antall pakkeår manuelt, vil antall år røykt og antall sigaretter ikke kunne oppgis. Når pasienten oppgir antall tobakkspakker i uken, skal det regnes slik: «Rulletobakk» 1 pk = 50 sigaretter/7 dager = 7 sigaretter daglig. «Vanlig» tobakkpakke regnes slik: 1 pk = 40 sigaretter /7 dager = 5.7 (6) sigaretter daglig. Dersom svaret er «Røyker fortsatt» blir et felt for «Hjelp til røykeavvenning» aktivert. Dette er et obligatorisk felt og registreringen kan ikke ferdigstilles før du har gjort et valg. 11

12 Er svaret «Aldri røykt», går du videre i skjemaet. Ansvarlig: Lege/ sykepleier Tidspunkt: Ved innkomst/ evt utreise b) Høyde og vekt Høyde og vekt måles og føres inn i skjemaet. BMI regnes ut automatisk når høyde og vekt er lagt inn. Dersom det er stort avvik i høyden mellom to ulike registreringer på samme pasient, vil du få opp et varsel. Høyden kan føres over fra de tidligere innleggelsene det siste året. Vekt/høyde kan også sjekkes mot siste spirometriutskriften. Ansvar: Sykepleier Tidspunkt: Ved innkomst 12

13 4.4 Data ved innkomst a) Blodprøver ved innkomst De første blodprøvene som blir tatt ved innkomst, føres over fra elektronisk journal: Ansvarlig: Sykepleier/Lege Tidspunkt: Under oppholdet, kontrolleres ved utreise b) Kjent ko-morbiditet Diagnosene som er listet opp er de mest vanlige ko-diagnosene hos KOLS- pasienter. Dersom det er andre relevante diagnoser som ikke er nevnt, kan man krysse «Annet» og føre diagnosen i fritekst som da blir tilgjengelig. Ansvarlig: Lege Tidspunkt: Under opphold/ Ved utreise 13

14 5. Behandling under oppholdet Har pasienten fått behandling med respirasjonsstøtte? Velg det høyeste behandlingsnivået pasienten har fått under oppholdet. Har pasienten fått behandling med antibiotika under oppholdet? Husk også per oral behandling. Ansvarlig: Sykepleier/Lege Tidspunkt: Under oppholdet, kontroll ved utreise 14

15 6. Data ved utreise 6.1 Pasienten død under oppholdet Spørsmålet om pasienten døde under oppholdet er et obligatorisk spørsmål og må besvares før ferdigstilling. Dersom pasienten dør og besvarelsen blir «Ja», blir resten av registreringsskjemaet deaktivert. Ansvarlig: Lege/ sykepleier Tidspunkt: Før ferdigstiling 6.2 Utskrevet/ overflyttet Når pasienten forlater avdelingen skal det registreres hvor pasienten reiser. 6.3 COPD Assessment Test (CAT) CAT er et internasjonalt validert skjema som sier noe om hvordan KOLS-diagnosen påvirker pasientens liv (helserelatert livskvalitet). Pasienten skal fylle dette ut selv eller sammen med pleier/ lege. Det skal gjengi pasientens egne subjektive vurderinger på undersøkelsestidspunktet. Skjemaet har graderinger fra 0 til 5. Pasienten krysser av for det tallet som vedkommende føler er riktig på hvert punkt. Når dette er gjort, legges enkelttallene sammen til en sum som skal være mellom Pasienten skal helst være i bedring/ tilnærmet habitualtilstand når skjemaet fylles ut og det skal derfor gjøres ved utreise. Skjemaet merkes med dato, navneetikett (navn og fødselsnummer) og legges sammen med pasientpapirene. (Kan med fordel også oppbevares sammen med samtykket) Ansvarlig: Sykepleier/Lege Tidspunkt: Ved utreise 15

16 16

17 7. Arteriell Blodgass Lege eller kvalifisert sykepleier skal ta arteriell blodgass før utreise. Dersom blodgass blir tatt med oksygen markeres dette i rubrikk og det føres antall liter, evt. med desimal. Når blodgassen er ført, vil det automatisk komme opp en tekst i boblen under. Her står en tolkning av blodgassverdiene, samt forslag til videre behandling. Dette er retningslinjer basert på pasienter i habitualfase og skal ikke uten videre appliseres til pasienter i eksaserbasjonsfase. Ansvarlig: Lege/kvalifisert sykepleier Tidspunkt: Ved utreise 8. Spirometri Pasienten skal ta spirometri før utreise. Kvalifisert personell utfører spirometrien og legger svaret sammen med pasientpapirene. Den som tar spirometrien fører spirometriverdiene inn i registeret. Dersom spirometrikvaliteten er uakseptabel, må dette skrives inn under «Kommentar»- feltet øverst på registreringsskjemaet, med begrunnelse og dato for dokumentasjonen. Ansvarlig: Lege/Sykepleier Tidspunkt: Ved utreise 17

18 9. Behandling ved utreise Lege krysser av for medikamenter ved utreise. Vær oppmerksom på stavefeil i forkortelsen av inhalasjonssteroider (Det skulle vært ICS, men det står ISC). Dette blir rettet i neste oppdatering av registeret. Ansvarlig: Lege Tidspunkt: Ved utreise 18

19 10. Informasjon/Anbefaling 10.1 Sjekk av inhalasjonsteknikk Det skal krysses av om pasienten har fått sjekket/opplæring i inhalasjonsteknikk. Velg alternativ 3; «Ikke aktuelt» dersom pasienten ikke ønsker det, nylig har fått sjekket inhalasjonsteknikk eller har kognitiv svikt. Ansvarlig: Sykepleier/lege Tidspunkt: Ved utreise 10.2 Influensavaksine Du skal svare på om pasienten har tatt sesongens influensavaksine. Dersom svaret er «Ja» fortsetter du til spørsmål om KOLS-rehabilitering. Dersom svaret er «Nei» eller «Vet ikke» får du opp spørsmål om du har anbefalt pasienten å ta vaksine: Velg alternativ 3; «Ikke aktuelt» dersom pasienten f. eks ikke ønsker eller ikke tåler influensavaksine. Ansvarlig: Lege Tidspunkt: Ved utreise 19

20 10.3 KOLS-rehablitering Du skal svare på pasientens deltagelse i KOLS-rehabilitering. Dersom svaret er «Ja, følger rehabilitering nå», «Venter på rehabiliteringstilbud» eller «Nei, pasientbegrunnet», velger du en av disse alternativene og avslutter registreringen. Velg svaralternativ 4; «Nei, pasientbegrunnet» dersom pasienten f. eks ikke vil eller ikke kan pga at vedkommende er for dårlig eller i terminal fase. Dersom svaret er «Har fulgt rehabilitering tidligere» eller «Nei, aldri» får du opp spørsmål om du har anbefalt pasienten å delta i KOLS-rehabilitering: Ansvarlig: Lege Tidspunkt: Under opphold/ Ved utreise 20

21 11 Tekst til journalsystem I denne boblen kommer det opp et sammendrag av alle opplysningene som er lagt inn i skjemaet. Dette kan kopieres over til elektronisk pasientjournal og vil være aktuelt til bruk i epikrisen. Marker teksten (ctrl+a), kopier (ctrl+c) og lim inn i journalsystem (ctrl+v). 21

22 12 Lagring og ferdigstilling Skjemaet lagres automatisk for hver gang noe blir ført inn. Lege er ansvarlig for å kontrollere at informasjonen i skjemaet er korrekt, og for å ferdigstille registreringen. Skjemaet kan gjenåpnes av en bruker med status som «Pasientansvarlig». Ansvarlig: Lege Tidspunkt: Ved skriving av epikrise 13 Tilleggsinformasjon Dersom du har relevant tilleggsinformasjon om pasienten kan du skrive det i kommentarfeltet øverst i skjemaet. Disse opplysningene vil følge pasienten for hver registrering. Det er derfor viktig å skrive dato på kommentaren. 22

23 14 Spørsmål og tekniske problemer Hvert sykehus vil ha sine interne Superbrukere som du kan henvende deg til med spørsmål Nasjonale registerkontakter Kristin Mestad, Registerkontakt, Lungesykepleier (Lungeavd, Haukeland universitetssjukehus) Agathe Krekvik Govertsen, Registerkontakt, Lungesykepleier (Lungeavd, Haukeland universitetssjukehus) Birger Norderud Lærum, Registerleder, Overlege (Lungeavd, Haukeland universitetssjukehus) E- postadresse: Nettside: Andre tekniske problemer Kontakt Helseregister.no Til: Fax: