Hverdagsrehabilitering

Transkript

1 ALTA KOMMUNE Hverdagsrehabilitering Forprosjekt rapport Plan for oppstart og gjennomføring i Alta kommune «Omsorgskrisen skapes ikke av eldrebølgen. Den skapes av forestillingen om at omsorg ikke kan gjøres annerledes enn i dag. Sees, gripes og brukes mulighetene, er en helt annen framtid mulig.» (Kåre Hagen) Utarbeidet av Prosjektleder Mette Hætta, mars 2016

2 Innhold 1 Bakgrunn for prosjektet Formål Delmål Hverdagsrehabilitering og Hverdagsmestring Hvorfor hverdagsrehabilitering Suksesskriterier for gjennomføring av hverdagsrehabilitering Forprosjektet Prosjektorganisasjon Prosess under forprosjektet Arbeid utført under forprosjektet Alta kommunens kriterier for utvelgelse av målgruppe Målgruppe: Eksklusjonskriterier: Organisering Valg av organisasjonsmodell ved oppstart Organisatorisk plassering og ledelse Begrunnelse av valg om organisering plassering og ledelse Ressurser og faggrupper Roller og arbeidsoppgaver til hverdagsrehabiliteringsteamet Kompetansekrav Oversikt over kompetansehevende tiltak utført Dokumentasjon Kartleggingsredskaper Ressurspersoner i hjemmetjenesten Konklusjon Anbefalinger videre Litteraturliste Vedlegg Forslag til prosedyre for hverdagsrehabilitering 1

3 1 Bakgrunn for prosjektet Norske kommuner står overfor store demografiske utfordringer med økende antall eldre (statistisk sentralbyrå, 2004), dette vil også gjelde Alta kommune. Det økende antall eldre vil føre til flere med funksjonssvikt, mange blir skrøpelige, risikerer diabetes, kreft, lidelser i hjerte/kar og muskel/skjelett, samt psykisk uhelse og demens (Folkehelseinstituttet, 2010). I Alta kommune forventes det en vekst på 50 % av antall personer over 67 år frem til Hovedveksten er aldergruppen år, mens veksten for de over 80 vil være på 115 flere enn i dag. Fra vil den største økningen være i aldergruppen over 80 år, der det forventes en dobling i nevnte periode (Statistisk sentralbyrå). I kommunedelplanen for Helse og sosial som ble vedtatt i kommunestyret er hverdagsrehabilitering et av tiltakene i handlingsplanen. Bakgrunn for dette er de mange suksesshistorier fra Sverige, Danmark og Norge. Det grunnleggende bak hverdagsrehabilitering er at mennesker ønsker å være mest mulig selvhjulpne og mestre sin hverdag i størst mulig grad. Dette er i tråd med vår kommunes mål og strategi for eldreomsorgen. Hverdagsrehabilitering kan være et av flere tiltak for å bidra til bedre helse og aktiv alderdom. Dette har vært utprøvd i Sverige siden I Danmark er samtidige 98 kommuner i gang med å etablere en eller annen form for hverdagsrehabilitering. Både Danmark og Sverige inkluderer dette i en omlegging av hjemmetjenestene og en bevisstgjøring av et forebyggende og rehabiliterende tankesett. I Norge ble begrepet «hverdagsrehabilitering» for alvor kjent i løpet av 2011/12. Begrepet er bl.a. nevnt i NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg og er benyttet i det politiske ordskiftet. Mange norske kommuner har på kort tid kommet i gang med planlegging, utprøving eller etablering av sine modeller for hverdagsrehabilitering, og mange viser til gode resultater. 1 Formål Vi vil ha hverdagsmestring som tankesett og hverdagsrehabilitering som ny arbeidsform i Helse- og omsorgstjenesten i Alta kommune fra 2016, for å gjøre kommunen bedre rustet til å imøtekomme framtidige utfordringer i helse og omsorgstjenestene (jmf. utfordringene i HS og føringene i samhandlingsreformen). 1.1 Delmål - Bidra til at kommunens rehabiliteringstilbud blir mer helhetlig og samordnet på tvers av de ulike enhetene til beste for bruker - Få et gjennomgående fokus på forebygging, mestring og rehabilitering i alle helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Fra å tilby tjeneste til å bidra til at bruker kan mestre selv ut fra egne ønsker og behov - Bidra til en felles holdningsendring i Helse- og omsorg, der hverdagsrehabilitering og brukermedvirkning står i hovedfokus 2

4 Dette gjøres ved å implementere hverdagsrehabilitering som en ny arbeidsform i Alta kommune. Dette innebærer å endre tankesett og kultur, ved å gå fra en kompenserende hjelperrolle til å gjøre bruker mer aktiv i egen rehabiliteringsprosess. 2 Hverdagsrehabilitering og Hverdagsmestring Hverdagsrehabilitering skiller seg fra ordinære pleie- og omsorgstjenester, ved at pleie, praktisk hjelp og bistand ikke gis før brukerne har fått en vurdering av sitt rehabiliteringspotensiale. Den enkeltes hverdagsmestring vektlegges før passive og kompenserende tilbud. Hverdagsmestring er grunnleggende tankesettet som styrer hverdagsrehabilitering, og er et forebyggende og rehabiliterende tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett funksjonsnivå. Dette tankesettet er ikke forskjellig fra tradisjonell rehabilitering og det er derfor ikke unikt for hverdagsrehabilitering (Hverdagsrehabilitering i Norge, 2012). Hverdagsrehabilitering er et arbeidsmodell laget etter tankesettet hverdagsmestring. Det er forebygging og rehabilitering mens bruker bor i eget hjem. Den starter med spørsmålet: Hva er viktig for deg nå? For mange dreier det seg om å mestre hverdagsaktiviteter. I hverdagsrehabilitering er innsatsen tverrfaglig. Ergoterapeuter, fysioterapeuter, samt sykepleiere, gjerne med rehabiliteringskompetanse, er faglig pådrivere og står for opplæring av pleiere og hjemmehjelpere. 2.1 Hvorfor hverdagsrehabilitering Den demografiske utviklingen krever nytenkning og tjenester som forebygger stort pleiebehov. Målstyrt, tidsavgrenset og tverrfaglig rehabilitering skal sikre at brukeren oppnår økt funksjon og deltakelse, bor hjemme med verdighet og mestrer de hverdagslige oppgavene selv. Hverdagsrehabilitering kan forebygge fall i funksjon og dermed utsette behov for helse- og omsorgstjenester. Tidlig intervensjon er et suksesskriterium. Hverdagsrehabilitering som arbeidsform styrker kvaliteten på de tjenestene de ansatte gir, og i kjølvannet av dette, mulighet for økt tilfredshet blant kommunens medarbeidere. Erfaringer fra andre kommuner som har iverksett hverdagsrehabilitering, viser til utgifter til tradisjonell helse- og omsorgstjenester reduseres, for eksempel innenfor hjemmetjenesteområdet. 2.2 Suksesskriterier for gjennomføring av hverdagsrehabilitering Støtte og god forankring av kommunens ledelse Klare målsettinger med styring av ressursbruk Planlagt hverdagsrehabilitering med tilstrekkelig og riktig kompetanse Hverdagsrehabilitering er tverrfaglig forpliktelse Ta utgangspunkt i brukerens ønsker og individuelle mål 3

5 Systematisk identifisering og rekruttering til hverdagsrehabilitering (Rapport Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering) 3 Forprosjektet 3.1 Prosjektorganisasjon Oppdragsgiver Alta kommune Styringsgruppe John Helland - Kommunalleder for tjenesteområdet Helse og Sosial Ingunn Torbergsen - Nestleder for tjenesteområdet Helse og Sosial Gøril Karlsen - Virksomhetsleder Helse Marie Stavang - Virksomhetsleder Hjemmebaserte tjenester Siri Isaksen - Virksomhetsleder Bistand Johanna Isaksen - Virksomhetsleder Sykehjem May Britt Elvedal Johansen, Hjelpepleier og Fagforbundet Prosjektleder Mette Hætta, Fysioterapeut Prosjektgruppe Mette Hætta - Fysioterapeut Gøril Karlsen - Virksomhetsleder Helse Marie Stavang - Virksomhetsleder Hjemmebaserte tjenester Åse Kolstad - Avdelingsleder Hjemmebaserte tjenester sone øst Stina Paulsen - Avdelingsleder Hjemmebaserte tjenester sone vest Karin Holm Olaussen - Avdelingsleder rehabiliteringsavdelingen Ruth Forsberg - Ergoterapeut Gunn-Elin Iversen Sykepleier sone vest Aslaug Murberg Samhandlingskoordinator Lise Johansen Sykepleier sone øst Vibeke Lillevik Avdelingsleder helsesenter sykehjem 3.2 Prosess under forprosjektet Det ble utarbeidet våren 2015 søknad om kompetanse og oppstart tilskudd fra Husbanken og Fylkesmannen i Finnmark. Prosjektet fikk midler fra Husbanken som skal benyttes på kompetanseheving og erfaringsutveksling med Hammerfest kommune. Søknad fra fylkesmannen i Finnmark ble avslått pga prosjekter der tiltak prøves ut i daglig drift i prosjektperioden skal prioriteres, men ble oppfordret kommunen til å søke om prosjekt midler ved oppstart med hverdagsrehabiliteringsteam. Forprosjektet ble organisert under forskjellige faser fra august 2015 til februar Oppstartsfase: september 2015: Prosjektleder i 40 % ble ansatt som utarbeidet prosjektbeskrivelse for forprosjektet og videre plan for forprosjektet. Prosjektleder innhentet nødvendige informasjon og satte seg inn i aktuelle dokumenter om hverdagsrehabilitering. 4

6 Kartleggingsfase: september 2015 november 2015 og Kompetanseheving (november 2015 desember 2015): Prosjektgruppe ble dannet og har hatt jevnlige møter. I starten var ble det brukt mye tid på å sette seg inn i litteratur, begrepsforklaringer, diskusjon hvordan rehabilitering fungerer pr. i dag i Alta kommune, lover og forskrifter til hverdagsrehabilitering. Prosjektgruppa har under denne perioden utarbeidet/utført bl.a.: - Modell for hverdagsrehabilitering i Alta kommune - Størrelse av teamet - Organisering av hverdagsrehabiliteringsteamet - Målgruppe / eksklusjonskriterier - Kartleggingsverktøy - Kompetansebehov - Utført kompetansehevende tiltak - Erfaringsutveksling med andre kommuner Det har vært erfaringsutveksling med flere kommuner, blant annet Hammerfest, Harstad, Narvik og Tromsø. Det er blitt foretatt 2 ganger hospitering til Hammerfest kommune. Prosjektgruppe møtene er blitt brukt til opplæring om hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring, og diskusjoner til lokale utfordringer og tilpasning av oppstart av hverdagsrehabiliteringsteam. 3 terapeuter ved rehabiliteringsavdeling begynte høsten 2015 med videreutdanning i Hverdagsrehabilitering ved Universitetet i Nordland. Av kompetanseheving har det blitt utført forelesninger om hverdagsrehabilitering og emner som er tilknyttet det, for prosjektgruppen, hjemmetjenesten og rehabiliteringsavdeling. Henvises til 5.7. Prosjektet er blitt presentert til Eldrerådet og Råd for funksjonshemmede. Evalueringsfase og videre plan for oppstart (januar 2016 februar 2016): Fasen er blitt brukt til rapportutarbeidelse og mot politisk forankring for oppstart av hverdagsrehabilitering. Prosjektet er blitt presentert for hovedutvalget helse- og sosial. 4 Arbeid utført under forprosjektet 4.1 Alta kommunens kriterier for utvelgelse av målgruppe Prosjektgruppen anbefaler at ved oppstart konsentrerer sin innsats mot den voksne delen av befolkningen. Hverdagsrehabilitering som arbeidsmodell kan fungere på alle typer helseplager, men det anbefales i en oppstartsfase å sette fokus på mennesker med somatiske helseplager. Med eventuelt utvidelse til brukere med andre utfordringer. Etter hvert som fagteamet gjør erfaringer, er det mulig at kriteriene endres. 5

7 Felles for målgruppe er utfordringer med å mestre daglige aktiviteter i hverdagslivet av ulike årsaker: aldersforandringer, skrøpelighet, sykdom, skade, funksjonsnedsettelser eller manglende støtte og tilrettelegging i omgivelsene. Prosjektgruppa har valgt følgende: Målgruppe: - Personer som ønsker å være aktiv og bo hjemme - Personer som bor hjemme, men ikke lengre har samme funksjon som før og sliter å mestre f.eks. personlig stell, matlaging, andre aktiviteter eller har problemer med balansen - Personer som er motivert eller trenger hjelp å bli motivert til å klare deg selv i størst mulig grad Konkretisering av målgruppe: Bruker må kunne uttrykke egne mål, kunne delta aktivt i en rehabiliteringsprosess og ha evne og vilje til å fortsette aktivitet etter endt innsatsperiode Personer som har hatt ett relevant brått funksjonsfall med behov for tverrfaglig tilrettelegging Brukere som søker hjelp før første gang Brukere som søker om mer hjelp Bruker som søker om enkle hjelpemiddel for første gang Brukere som har forutsetning til forbedring av funksjonsnivå og som er motivert, kunne samarbeide, kunne forstå og iverksette instruks på egen hånd Innsats rettes mot den voksne del av befolkningen (65+) Eksklusjonskriterier: Brukere i terminalfase, brukere med utviklet demens, brukere med langtkomne degenerative sykdommer, brukere som er alvorlig psykisk syke eller brukere som har behov for heldøgns pleie og omsorg Begrunnelse av valg av målgruppe: Konkretisering av målgruppe er blitt gjort med bakgrunn at dette er nytt målgruppe og arbeidsoppgave for Alta kommune, og skal gi mer spesifikk informasjon om målgruppe. Konkretiseringen forteller om eksempler av målgruppe og vil virke som en ressurs for samarbeidspartnere for hverdagsrehabiliteringsteamet. Utvalg av målgruppe er gjort av de utfordringer som viser seg i Alta kommune i dag. Etter et brått funksjonsfall og eventuelt opptrening på institusjon, blir bruker fratatt kontroll over eget liv med tjenester som tjenesteyter går utpå at bruker trenger. Det er mange hverdagslige aktiviteter som må læres på nytt, gjøres annerledes eller leves med at man ikke lengre kan. Som helsepersonell er vi gode på den akutte fasen. Vi tar imot brukere etter innleggelser, tilrettelegger for det mest nødvendige for at man skal klare seg og få dekt de basale behovene 6

8 som personlig stell, mat og medisin. Men når bruker igjen skal ta kontroll over eget liv, skal tilbake til et aktivt liv i eget hjem og eget nærmiljø, der hverdagsmestring er fokus, er man langt fra gode nok og strekker ikke til. I hjemmetjenesten som utfører den pleien etter akutt funksjonsfall eller endret funksjon, er det ikke kultur til å tenke på hverdagsmestring. Korttids- og rehabiliteringsavdeling ved Alta helsesenteret har sine utfordringer med å gi rehabilitering på best mulig måte. Dem bidrar med at flere som har opplevd tap av funksjon, igjen mestrer ønskede aktiviteter i egen hverdag. Ved utskrivelse fra institusjon, enten fra kommunal korttids- og rehabiliteringsavdeling eller fra sykehusene, mestrer man ikke overgangen godt nok. Man ser et resultat at helsepersonellet på de forskjellige tjenestene ikke snakker godt nok sammen og ikke har intensiv nok innsats med felles mål. Dette kan medføre at mange faller tilbake i funksjon etter kort tid, og må ha nytt opphold på institusjon eller blir for alltid avhengig av hjelp av hjemmetjenestene for å kunne klare seg i egen bolig. Dette igjen medfører tapt kontroll over eget liv. Med tverrfaglig innsats ved første gangs søknad om helse og omsorgstjenester og sette inn innsats når brukere utskrives til eget hjem, kan man forebygge økte tjenestebehov enn nødvendig. Hjemmetjeneste har etterlyst kartleggingsverktøy etter hverdagsmestrings tankesettet og et større fokus på tverrfaglig kartlegging. Hverdagsrehabiliteringsteamet kan hjelpe hjemmetjenesten i dette, samt at det anbefales fra prosjektgruppa ukentlig samarbeidsmøte mellom hverdagsrehabiliteringsteamet og hjemmetjenesten. Det anbefales at det skrives prosedyre for møteoppsett. Dette vil også styrke hjemmetjenesten ved utvelgelse av aktuelle brukere til hverdagsrehabilitering og tankegangen bak hverdagsmestring blir mer implementert i hjemmetjenesten. 4.2 Organisering Hverdagsrehabilitering forutsetter en tverrfaglig innsats; Ergoterapeuter, fysioterapeuter, sykepleiere og andre medarbeidere innen pleie- og omsorgstjenester som må samordne sin innsats og arbeide ut fra felles mål for den enkeltes brukeren. Erfaringene fra Frederica i Danmark og andre norske kommuner tilsier at ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier er «motor» i hverdagsrehabiliteringsteamet, og står for kartlegging av aktuelle brukere til hverdagsrehabilitering. Erfaringer fra Danmark viser at skal en lykkes med hverdagsrehabilitering i kommunene må det være definerte team med tydelig og støttende ledelse som jobber med hverdagsrehabilitering. Teamet må få nok ressurser til utvikling av teamet, og man må fokusere på kvalitet. En felles møteplass der man får tid til å bli godt kjent og utvikle tjenesten er viktig i oppstartsfasen. Det å kunne dokumentere resultater og lære av erfaringer danner grunnlaget for en kunnskapsbasert praksis. (Fra pleje og omsorg til rehabilitering. Erfaringer fra Frederica kommune. Rapport fra Dansk Sundhedsinstitut). 7

9 4.2.1 Valg av organisasjonsmodell ved oppstart Det er to ulike modeller av organisering av hverdagsrehabilitering i Norge: - Rehabilitering med et fullstendig ansvar: Anbefales Man går inn i en brukers rehabilitering og støtter bruker i egenmestring omkring alle aktiviteter. Teamet består av egne ergoterapeuter, fysioterapeuter, sykepleiere og hjemmetrenere som har hele rehabiliteringsprosessen innenfor teamet. - Rehabiliteringsteam som «motor»: Teamet består av ergoterapeuter og fysioterapeuter og sykepleier. Alle ansatte i hjemmetjenesten er hjemmetrenere. Teamet har ansvar for utredning, planlegging og oppfølging av rehabiliteringsprosessen. Arbeidet med og overfor brukeren utføres av ansatte i de ordinære kommunale tjenestene under veiledning og oppfølging av rehabiliteringsteamet Begrunnelse for valg av modell: Valg av team med fullstendig ansvar velges av prosjektgruppen da fordelene med denne organiseringen vurderes til at teamet vil få raskere ekspertkompetanse på hverdagsrehabilitering og hva som er viktig å vektlegge for at bruker skal nå egne mål. Det er viktig å ta med i vurderingen at hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring tankesettet er nytt for hjemmetjenesten, og i et motorteam (fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier) er det hjemmetjenesten som skal utføre tiltak sammen med bruker. Mange involverte hjelpere (hjemmetjeneste) vanskeliggjør holdninger og tilnærming, slik at det ikke er enkelt å endre det bare ved praktisk veiledning. Samhandling og veiledning mellom «motorteam» og hjemmetjenesten har flere fallgruver, en av de viktigste er forståelse og grunnkompetanse for rehabilitering. Hjemmetjenesten i Alta kommune har heller ikke kapasitet pr. dag å påta seg flere oppgaver enn pleie som dem utfører i dag, dette vil ført til at pleie hadde blitt prioritert i stedet for rehabilitering. Dette vil gjøre at arbeidet som motorteamet utfører blir til ingen nytte. 4.3 Organisatorisk plassering og ledelse Vi har på bakgrunn av erfaringer fra andre kommuner, sett på flere ulike organisatoriske plasseringer av et hverdagsrehabiliteringsteam i Alta kommune. - Hverdagsrehabiliteringsteamet er organisatorisk plassert under hjemmetjenesten. Enhetsleder er nærmeste leder til ansatte i hverdagsrehabiliteringsteamet. - Anbefales - Hverdagsrehabiliteringsteamet er organisatorisk plassert som rehabiliteringsavdeling. Enhetsleder er nærmeste leder til ansatte i hverdagsrehabiliteringsteamet. - Team hverdagsrehabilitering ressurser hentes inn fra hjemmetjenesten og rehabiliteringsavdeling. Hverdagsrehabiliteringsteamet har forskjellige ledere. 8

10 - Hverdagsrehabiliteringsteamet er organisatorisk plassert under rehabilitering avdeling. Avdelingsleder for rehabilitering avdeling er leder for hele teamet Begrunnelse av valg om organisering plassering og ledelse Felles for alle måter er å etablere hverdagsrehabilitering på er at det kreves en sterk og tydelig ledelse på tvers av tjenesteenheter og faggrupper. Hverdagsrehabilitering forplikter samarbeid på en ny og likeverdig måte der yrkesgruppene må forstå og respekteres hverandres roller og arbeidsoppgaver. Vi anbefaler at hverdagsrehabiliteringsteamet blir organisatorisk plassert under hjemmetjenesten og enhetsleder for hjemmetjenesten er nærmeste leder til ansatte til teamet. Målet er at det skal bli mere helhetlig tenkning og implementert hverdag i hjemmetjenesten. Flere kommuner, blant annet Bodø kommune, tenker at alle ansatte i hjemmetjenesten skal være hjemmetrenere etter 2 år med drift. Dette begrunnes med at tenkesettet bak hverdagsmestring er mer tilstede i hjemmetjenesten og utførelsen av dette kan være lettere å utføre fremfor den tradisjonelle pleie som blir utført i dag. Motorteamet vil bestå selv om alle ansatte i hjemmetjenesten skal være hjemmetrenere. Etter erfaring fra andre kommuner blant annet Harstad kommune, kan hverdagsrehabiliteringsteam drives uten egen personalansvarlig leder. Vi har utarbeidet arbeidsoppgaver til hverdagsrehabiliteringsteamet, som vil «avlaste» noen av arbeidsoppgaver som ville naturlig falle under en leder. Det anbefales likevel at hverdagsrehabiliteringsteamet har koordineringsansvarlig som koordinerer teamet. For at hjemmetjenesten skal få mer innblikk i tankesettet hverdagsmestring er det mest naturlig at hverdagsrehabiliteringsteamet skal være organisert under hjemmetjenesten. 4.4 Ressurser og faggrupper Basert på kunnskapsgrunnlag, suksesskriterier og erfaringer fra andre kommuner foreslås følgende sammensetting av Alta kommunens hverdagsrehabiliteringsteam: Stillingsstørrelse Stillingstittel 100 Ergoterapeut 100 Fysioterapeut 100 Sykepleier 200 Hjemmetrenere Teamet arbeidsoppgaver er skissert i egen tabell. En viktig forutsetning for å kunne lykkes er at hverdagsrehabiliteringens intensjon og målsetting bygges fra første dag. Avdelingsleder for hjemmetjenesten har personalansvar for teamet. Koordineringsansvarlig i teamet har hovedansvaret for koordinering av de felles oppgavene til teamet, samt rapportering til styringsgruppen og eventuelle instanser teamet har fått midler fra. 9

11 Teamet sammensetning er satt etter erfaringsutveksling med Hammerfest, Harstad, Narvik og Bodø kommune. Vi har lagt antall årsverk på hjemmetrenere noe lavere enn Harstad og Bodø. Erfaringer tilsier at i en oppstartsfase trenger «motorteamet» noe lengre tid til å få rutinene i gang, og klarer ikke å «produsere» mange nok brukere til hjemmetrenere. Men antallet hjemmetrenere som er satt er realistisk etter erfaringer fra kommunene. Det kan tenkes at det er behov for økning av hjemmetrenere etter hvert. Teamet kan utenom hverdagsrehabilitering og ved ledig stunder, bistå med veiledning og kurs i forhold hverdagsmestring og motiverende intervju til hjemmetjenesten og korttidsavdeling. Dette er tenkt på grunn av at vi ønsker at hverdagsmestring tankesettet skal være ny arbeidsform i hele Helse- og omsorgstjenesten i Alta kommune etter hvert. Prosjektgruppa har sett videre på om det er mulig å bruke eksisterende stillinger til hverdagsrehabiliteringsteamet. Med arbeidsbelastningen i de forskjellige tjenestene i kommunen, er det ikke mulig til å bruke eksisterende stillinger til prosjektet. Det er behov for økt årsverk både i hjemmetjenesten og rehabiliteringsavdeling. I kommunedelplanen ligger det forslag til opptrappingsplan. Det er viktig å huske på suksesskriterier ved oppstart, at det er tilstrekkelig ressurser til arbeidet og det bør fokuseres på god kompetanse for å få mest mulig gevinst av rehabiliteringen. Hjemmetrenerens rolle i teamet er svært viktig og prosjektgruppen anbefaler at disse skal være direkte knyttet til teamet i oppstartsfasen. Etter hvert bør det være en gruppe med skolerte hjemmetrenere i hvert hjemmetjenestesone for å bidra til overføring av kunnskap og holdninger til den ordinære hjemmetjenesten. (Rapport Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering av prosjektgruppen hverdagsrehabilitering i Norge, et samarbeid mellom Ergoterapeutene, Norsk sykepleierforbund og Norsk fysioterapeutforbund ). Disse skolerte hjemmetrenere blir å fungere som ressurspersoner i hjemmetjenesten, se Roller og arbeidsoppgaver til hverdagsrehabiliteringsteamet Yrkesgruppe Roller og arbeidsoppgaver Felles for ansatte med Vurderer rehabiliteringspotensiale og utarbeider høgskoleutdannelse mål og plan sammen med brukeren og samarbeidspartnere Kartlegginger brukerens fysiske, psykiske og sosiale ressurser Leder og koordinerer rehabiliteringsforløp Veiledning og instruksjon av andre faggrupper Oppfølging, effektmåling og justering av mål og tiltak Dokumentasjon, beskrivelse, evaluering av brukerforløp og brukermedvirkning Ergoterapeut Kartlegger brukers aktivitetsønsker (COPM) og ADL-funksjon Utfører aktivitetsanalyser Tilrettelegge og igangsetter trening av hverdagsaktiviteter, (fritid og ADL) i tråd med 10

12 Fysioterapeut Sykepleier Hjemmetrener oppsatte mål Vurderer behovet for tilrettelegginger (hjelpemidler, boligendringer og velferdsteknologi), instruksjon og oppfølging i bruken av disse Bidrar til innsikt og mestring av egen situasjon hos bruker og pårørende Følge opp fastsatte rutiner Kartlegger brukers bevegelsesfunksjon og hvordan det påvirker hverdagsaktiviteter Vurderer behovet for bevegelseshjelpemidler, og instruksjon i bruken Igangsetter individuelt tilpasset trening for å bedre brukers forutsetninger og nå oppsatte mål Bidrar til innsikt og mestring av egen situasjon hos bruker og pårørende Følge opp fastsatte rutiner Assisterer til mestring av eget liv Ernæringsscreening Ivaretar grunnleggende behov Bidrar til trygghet, tillit og velvære Ansvarlig for medisinsk oppfølging i samarbeid med fastlege Bidrar til innsikt og mestring av egen situasjon hos borger og pårørende Opprettholde best mulig helse og velvære Følge opp faste rutiner Jobber under veiledning av ergoterapeut, fysioterapeut og/eller sykepleier med rehabiliteringskompetanse Arbeider rehabiliterende med fokus på hjelp til selvhjelp Motiverer brukere til å at ta del i trening Medvirker til dokumentasjon av trening og funksjonsendring Følge opp fastsatte rutiner 4.6 Kompetansekrav Det vil være behov for informasjon, kompetanseheving og opplæring hos de som skal jobbe i det tverrfaglige teamet og hos samarbeidspartnere. Aktuelle samarbeidspartnere kan være hjemmetjenesten, Finnmarkssykehuset, fastleger, brukerorganisasjoner, frivillige organisasjoner og pårørende. Opplæring kan gis i form av kurs, temadager, refleksjonsgrupper og ved å utveksle erfaring med andre kommuner som jobber med Hverdagsrehabilitering. Alta kommune har tre ansatte som går videreutdanning i hverdagsrehabilitering som også kan fungere som ressurspersoner i opplæringsprosessen. 11

13 4.7 Oversikt over kompetansehevende tiltak utført 1.Hospitering /erfaringsutveksling med Hammerfest kommune: Prosjektleder reiste til Hammerfest kommune tidlig i forprosjektet prosessen for å bli kjent Hammerfest kommune og deres måte å utføre hverdagsmestring på. Senere reise prosjektleder og avdelingsleder i hjemmetjenesten, med samme formålet. Denne hospiteringen ble det fokusert mere i den daglige driften og disse utfordringene dem møter. Under oppholdet fikk vi se og lære hvordan arbeidsmetoden hverdagsmestring blir gjennomført i praksis, samt gode tips. Estimert tidsbruk med hospitering og erfaringsutveksling pr.telefon/mail: 40 timer 2.Prosjektgruppe: Under planleggingsfasen brukte prosjektgruppe tid til å ha kritikk blikk på dagens tenkemåte og praksis i kommunen, samtidig som man har diskutert andres kommuners erfaringer og diskutert disse opp mot Alta kommune. Hva har de andre kommunene erfart? Hvordan har dem startet opp? Hvilke metoder og arbeidsmetoder bruker dem? Hva er fallgruvene og suksessene? Prosjektgruppen har søkt etter svar hvordan praktiseres hverdagsrehabilitering i andre kommuner og hvordan kan vi tilpasse dette til våres kommune. Prosjektgruppen har hatt utfordringer i forhold til kompetanse om hverdagsrehabilitering, og arbeidsmøtene har blitt brukt mye til kompetanseheving om: Hva er hverdagsrehabilitering og andre begreper som blir brukt, kartleggingsverktøyene som blir brukt, hva er viktig å tenke ved oppstart. Man har videre søkt kunnskap, og videreformidlet kunnskapen til andre. Prosjektgruppa har under kompetansehevingen systematisk sikret at en del av kompetansen ble overført til andre gjennom at prosjektgruppe medlemmene har videreformidlet kunnskapen til andre relevante ansatte. Prosjektleder og en ergoterapeut i kommunen har samarbeidet om kompetansehevingen som har gitt i prosjektgruppe møtene. Ergoterapeuten har vært sentral pga. hverdagsmestring tankesettet er nærmest deres fag. Det er blitt utført 9 prosjektgruppe møter med varighet på 2 timer. Brukt 6 timer pr. ansatt til før og etterarbeid prosjektleder og ergoterapeut til hver møte. Andre gruppemedlemmer har brukt 3 timer til før og etterarbeid til hver møte. Tidsbruk: Prosjektgruppemøte: Totalt 198 timer Før og etterarbeid totalt for alle medlemmer: 189 timer 3.Kompetanseutveksling med andre kommuner: 12

14 Prosjektleder og prosjektgruppa har hatt mange samarbeidspartnere. Blant annet Hammerfest, Narvik, Tromsø, Harstad og Bodø har blitt kontaktet spesielt under planleggingen. Prosjektgruppa har ervervet seg mye kunnskap fra andre prosjekter i Norge, og spesielt disse som er nevnt er det blitt samarbeidet mest med. Prosjektleder har vært i kontakt med andre kommuner for å høre erfaringer og få gode råd til oppstart. Har hatt telematikk kontakt med Harstad kommune der flere av prosjektgruppe medlemmene deltok. Denne kompetanseoverføringen har ført til at Alta kommune står bedre rustet til å gjøre sine valg innenfor feltet hverdagsrehabilitering. KS FoU prosjekt sluttrapport utarbeidet av Furst og Høverstad 2014 har blitt brukt av prosjektleder og prosjektgruppa for å se hvordan hverdagsrehabilitering utføres andre steder. Prosjektleder har satt seg inn i sentrale rapporter som bl.a. «Morgendagens omsorg», «Samhandlingsreformen», «Fremtidens primærhelsetjeneste nærhet og helhet» under forprosjektet. Estimert tidsbruk: 120 timer 4.Kompetanseutveksling /deling innad i kommunen: Prosjektleder har hatt 2 fremlegg til hjemmesykepleie om hverdagsrehabilitering og tankesettet hverdagsmestring. Rehabiliteringsavdeling har hatt 3 fremlegg om hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring i løpet av perioden. Eldrerådet, hovedutvalg helse- og sosial, styringsgruppa til prosjektet har fått informasjon /fremlegg om hverdagsrehabilitering /hverdagsmestring av prosjektleder. I tillegg har prosjektleder informert om prosjektet via eposter, interne møter innad kommunen. Estimert tidsbruk: 40 timer 5.Videreutdanning Hverdagsrehabilitering: Alta kommune oppfordret vår 2015 ansatte til å søke på videreutdanningen «Hverdagsrehabilitering» ved Høgskolen i Nordland. 3 ansatte ved kommunen begynte dette studiet høst 2015 og studiet blir avsluttet vår Undervisningen foregår via nettbaserte samhandlingsverktøy, og baserer seg i hovedsak på problembaserte læringsmetoder (PBL). Studiet gir 30 studiepoeng og har 18 undervisningsdager. Læringsutbyttet ved studiet er: Kunnskap: Kandidaten skal ha avansert kunnskap om rehabilitering og hverdagsrehabilitering, målrettet planarbeid, brukermedvirkning, tverrprofesjonelt samarbeid, samhandling og forløpstenkning, systematisk kontinuerlig kvalitetsforbedring. kunnskap om fag- og utviklingsarbeid i praksisnære situasjoner spesialisert kunnskap om prosjektledelse 13

15 Ferdigheter: Kandidaten skal kunne anvende faglig kunnskap og relevante resultater fra forsknings- utviklingsarbeid i forhold til praktiske problemstillinger og praktisk samhandling med tjenestemottakere, pårørende, samt andre yrkesgrupper og tjenester kartlegge og utrede sentrale problemstillinger innen hverdagsrehabilitering på individ- og organisasjonsnivå og gjennomføre et avgrenset utviklingsprosjekt stimulere til tverrfaglig samhandling og koordinering av helsefremmende tjenester og sykdomsforebyggende arbeid til den enkelte tjenestemottaker og grupper av tjenestemottakere implementere kunnskap gjennom å veilede og/eller undervise kolleger og annet helsepersonell innen sitt fagområde Generell kompetanse: Kandidaten skal kunne ta i bruk arbeidsformer som avspeiler selvstendighet, evne til vitenskapelig tenkemåte og evne til etisk og faglig refleksjon vurdere nye perspektiver innenfor samhandling og brukermedvirkning, og ved dette bidra til nytenking og kontinuerlig kvalitetsforbedring av tjenesten. Studentene holder på et utviklingsprosjekt i hjemmetjeneste som går utpå at studentene skal tilføre kunnskap og erfaring om hverdagsaktivitet og hverdagsmestring til hjemmetjenesten. Prosjektet skal også legge grunnlag for mer systematisk samarbeid mellom hjemmetjenesten og rehabiliteringsavdeling. Utviklingsprosjektet innebærer tiltak som undervisning til hjemmetjenesten om temaet, refleksjonsmøter med hjemmetjenesten om aktuelle brukere og brukerbesøk. Prosjektet pågår i skrivende stund og resultatet er ikke klart. Estimert tidsbruk: - Undervisning: 378 timer - Lesedager i forbindelse eksamen: 126 timer - Lesedager i forbindelse med studiet: 210 timer - Klarlagt nåværende praksis: 30 timer - Utviklingsprosjektet: - Undervisning til hjemmetjenesten iforhold tiltak i utviklingsprosjektet: 9 timer - Utførte tiltak knyttet til utviklingsprosjektet, sammen med ansatte i hjemmetjenesten: Brukermøter 5 brukere og 2 besøk med 3 ansatte: 20 timer Utarbeidet informasjon til hjemmetjenesten: 6 timer Refleksjonsmøter med ansatte i hjemmetjenesten: 30 timer Tiltak rettet mot brukere: 10 timer 6.COPM kurs: 14

16 Hverdagsrehabilitering studentene og en ansatt fra hjemmetjeneste gjennomgikk 1 dagers kurs i COPM (Canadian Occupational Performance Measure) under et av undervisningsdagene i studiet Hverdagsrehabilitering. COPM er et kartleggingsredskap som er utviklet for å beskrive og måle brukerens egen vurdering (utførelse/tilfredshet) av viktige hverdagsaktiviteter. Kartleggingsverktøyet skal bli brukt ved oppstart av hverdagsrehabiliteringsteam, som skal være styrende for utforming av tjenester og tiltak. - Tidsbruk: 27 timer - Informasjon og kort innføring til prosjektgruppa: 1 time pr. ansatt = 11 timer dagers motiverende samtale kurs: Prosjektgruppen inviterte Anne Høiby og Kjersti Fjærestad, begge sertifiserte MI-trenere og medlemmer av MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers), til Alta for å holde kurs. 30 ansatte fra kommunen har deltatt på kurset november 2015.Prosjektgruppen anså dette som relevant for å få ett innblikk på metoden som brukes i hverdagsrehabilitering, og å styrke samtalekompetansen i endrings- og motivasjonsarbeid. Estimert tidsbruk: - Planlegging av kurs: 10 timer - Førarbeid for kursdeltakere: 2 timer pr. ansatt å lese kurs-materiale: 60 timer - Kurs dagene: 6,5 time pr. ansatt = 390 timer 4.8 Dokumentasjon Arbeidet som blir gjort skal dokumenteres skriftlig i Profil. Det anbefales at det opprettes et eget planområde i pasientjournalen som eksempelvis kan kalles for «Hverdagsrehabilitering». Videre kan det opprettes nye tiltak tilknyttet dette fagområdet. Hverdagsrehabiliteringsteamet skal føre oversikt i eget excel dokument over følgende områder: - Antallet brukere og hvor mange timer hverdagsrehabilitering det er blitt brukt pr. bruker. Det må vurderes om dette skal registreres under tjenestetid i profil. - Resultater av kartleggingsredskapene. - Ressursbruk hjemmetjeneste før og etter hverdagsrehabilitering. For å ha et sammenligningsgrunnlag får hver bruker et «skyggevedtak» som er et antatt vedtak på antall hjemmetjenestetimer dersom bruker ikke hadde fått hverdagsrehabilitering. 4.9 Kartleggingsredskaper Det skal anvendes standardiserte kartleggingsverktøy på alle brukere som blir inkludert i hverdagsrehabiliteringsteamet. Det er viktig å ha fokus på kartlegging for å sikre god dokumentasjon på arbeidet som gjøres i teamet, samt kunne måle resultater av rehabiliteringen. Kartleggingen skal gjøres ved oppstart, ved avsluttet rehabilitering og 6 måneder etter. 15

17 Disse kartleggingsverktøyene anbefales å bruke: COPM (Canadian Occupational Performance Measure) er et kartleggingsredskap som brukes innenfor hverdagsrehabilitering i Norge. COPM er en kartlegging av mål i henhold til det bruker ser på som sine viktigste aktiviteter i hverdagen når hverdagsrehabiliteringen starter. COMP er et instrument som dokumenterer brukerens vurdering av betydningsfulle men samtidig utfordrende aktiviteter. COPM kartlegger utførelse og tilfredshet med aktiviteten/målet som blir valgt, og graderer det ut fra tallscore. Kartlegging gjøres i starten på hverdagsrehabiliteringsperioden, og på slutten. Slikt sett får både bruker og fagpersoner målbare resultater som i selv kan være motiverende, og samtidig får man tallfestet effekt overfor de politiske og administrative aktører. Pasientspesifikk funksjonsskala (PSFS) er et kartleggingsskjema som ligner på COPM, men er enklere å fylle ut. Brukerne angir selv funksjonsområder de har problemer med å utføre. Vanskelighet med hvert angitte funksjonsområde graderes på en skala fra PSFS har vist gode måleegenskaper (validitet, reliabilitet, responsivenes) overfor pasienter med ulike sykdommer og lidelser. SPPB (Short Physical Performance Battery) er en test som tar utgangspunkt i fysisk funksjon, og har elementer som balanse og krav til presisjon og utholdenhet. Testen består av tre oppgaver, hvor man i hver oppgave tar tiden på aktiviteten. Tiden er det som gir grunnlag for score av poeng. Man tar testen ved starten av hverdagsrehabiliteringsperioden, og på slutten. Testen er en realistisk prøve på om bruker oppnår kortere tidsbruk i funksjonelle aktiviteter etter endt periode med hverdagsrehabilitering, og den gir et konkret mål på om bruker forbedrer sin funksjon i de ulike aktiviteter. IPLOS er et nasjonalt helseregister. Dataene i registeret beskriver ressurser og bistandsbehov til dem som søker om og mottar kommunale helse- og omsorgstjenester. Kommunens egen ernæringssceening skjema Ressurspersoner i hjemmetjenesten Hverdagsrehabiliteringsteamet skal utarbeide utdanningsprogram til ressurspersoner ved hjemmetjenesten og utvidet utdanningsprogram til hjemmetrenere. Ressurspersonene i hjemmetjenesten skal følge opp brukere som har vært i rehabiliteringsprogram for oppfølging, videre motivasjon for hverdagsmestring og unngå at brukere faller tilbake i funksjon. Ressurspersonene vil være en styrke til å finne nye brukere til hverdagsrehabilitering og være støttespillere til hverdagsrehabiliteringsteamet for å implementere hverdagsmestring tankesettet i hjemmetjenesten. 16

18 5 Konklusjon Det er et mål for den enkelte og samfunnet å utnytte de ressurser, evner og muligheter brukerne selv har for mestre hverdagen. Dermed må habilitering og rehabilitering være en naturlig og sentral del av all omsorg og pleie. Det ligger et rehabiliterende element i all god behandling. En stor del av ressursene i omsorgsektoren er rettet mot pleie av alvorlig syke og tiltak som kompenserer for funksjonstap. Slik må det fortsatt være. Omsorgstjenesten må alltid være hos de som har de største behov for bistand og pleie. Samtidig må vi åpne for nye tilnærminger som vurderer potensialet for rehabilitering og har nødvendige kompetanse til å utnytte de ressurser den enkelte har, før mer tradisjonelle og kompenserende tiltak settes i verk. (Meld.st.29 Morgendagens omsorg. Helse- og omsorgsdepartementet) Hverdagsrehabilitering er et eksempel på at tidlig innsats og rehabilitering i omsorgstjenestene bidrar til økt livskvalitet og bedre funksjonsnivå hos brukerne. Hverdagsrehabilitering er en type rehabilitering som kan drives i større omfang gjennom å involvere hjemmetjenestene i arbeidet. Som metode og faglig tilnærming tar hverdagsrehabilitering utgangspunkt i å avdekke hvilke muligheter brukeren selv har til å bidra aktivt med å gjennomrette eller øke tidligere funksjonsnivå. Brukerens egne ressurser, ønsker og personlige mål er utgangspunktet for tjenesten som leveres. (Meld.st.29 Morgendagens omsorg. Helse- og omsorgsdepartementet) Helsepersonellet i Alta kommune er gode på den akutte fasen. Vi tar imot brukere etter innleggelser, tilrettelegger for det mest nødvendige for at man skal klare seg og få dekt de basale behovene som personlig stell, mat og medisin. Men når bruker igjen skal ta kontroll over eget liv, skal tilbake til et aktivt liv i eget hjem og eget nærmiljø, der hverdagsmestring er fokus, er man langt fra gode nok og strekker ikke til. Ved å innføre hverdagsrehabilitering som arbeidsform i Alta kommune vil satsing på rehabilitering, aktivisering, mestring med personlige mål dekke disse svakhetene i tjenestetilbudet. 6 Anbefalinger videre - Teamet må få nok ressurser til utvikling av teamet, og man må fokusere på kvalitet. - Det bør fattes vedtak på hverdagsrehabilitering på lik linje med andre kommunale tjenester. Vedtakene fattes for en tidsbegrenset periode, og vil i utgangspunkt ha en varighet på 3 uker med mulighet for forlengelse etter vurdering fra hverdagsrehabiliteringsteamet. - Det bør fastsettes gode rutiner på ukentlig dialog mellom rehabiliteringsteam og hjemmetjeneste/korttidsavdeling. Dette anbefales for å få bedre tverrfaglig samarbeid mellom de ulike tjenestene. Det bør skrives prosedyre/sjekkliste for innholdet på disse møtene - Det bør føres skyggeregnskap til å synliggjøre effekt av rehabilitering - Det anbefales at rehabiliteringsteamet tar IPLOS før og etter avsluttet rehabiliteringsperiode - Rehabiliteringsteamet benytter profil til dokumentasjon av bruker i rehabiliteringsprosess - Det bør utarbeides brukerforløp for rehabiliteringsperioden - Det anbefales at hjemmetjenesten får fornyet sitt kartleggingsverktøy som setter brukermedvirkning og hverdagsmestring mere i fokus. Hverdagsrehabiliteringsteamet 17

19 kan være behjelpelig til å veilede hjemmetjenesten. Det bør utvikles et bedre tverrfaglig samarbeid mellom rehabiliteringsavdeling og hjemmetjenesten. Eventuelt en prosedyre for samarbeidet bør utvikles. - Man bør ha ressurspersoner i hjemmetjenesten som følger opp brukere etter endt rehabiliteringsperiode og driver rekruttering til nye brukere til teamet - Rehabiliteringsteamet bør utarbeide undervisningsopplegg til hjemmetrenere og ressurspersoner i hjemmetjenesten. Se lignende undervisningsopplegg som er laget f.eks. i Kristiansand - Det anbefales at COPM brukes på alle brukere, men kan i enkelte tilfeller bruke PSFS. - Ved oppstart av team bør det kartlegges om teamets medlemmer trenger kompetanseheving før oppstart. - Enkelte brukere etter endt rehabiliteringsperiode kan ha nytte av tilbud fra frivillige. Hverdagsrehabiliteringsteamet må ha kunnskap om disse tilbudene og ha et samarbeid med dem. 18

20 Litteraturliste Rapport Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Prosjektgruppen hverdagsrehabilitering i Norge, et samarbeid mellom Ergoterapeutene, Norsk sykepleierforbund og Norsk fysioterapeutforbund Innovasjon i omsorg. NOU Meld.st.29 Morgendagens omsorg. Helse- og omsorgsdepartementet Fra pleje og omsorg til rehabilitering. Erfaringer Fredericia kommune. Rapport fra Dansk sundhedsinstitut St.meld.nr.47 Samhandlingsreformen. Helse- og omsorgsdepartementet Innovasjon i omsorg. NOU 2011:11 19

21 Vedlegg Forslag til prosedyre for hverdagsrehabilitering Formål Sikre gode rutiner for gjennomføring av hverdagsrehabilitering og dermed en god kvalitet på tjenesten for aktuelle brukere. Omfang Rehabiliteringsteamet og hjemmetjenestesonene øst og vest i Alta kommune. Mål - Bidra til at kommunens rehabiliteringstilbud blir mer helhetlig og samordnet på tvers av de ulike enhetene til beste for bruker - Få et gjennomgående fokus på forebygging, mestring og rehabilitering i alle helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Fra å tilby tjeneste til å bidra til at bruker kan mestre selv fra egne ønsker og behov - Bidra til en felles holdningsendring i Helse- og omsorg, der hverdagsmestring og brukermedvirkning står i hovedfokus Beskrivelse av rutiner 1. Henvisning Alle instanser, f.eks. lege, hjemmetjeneste, rehabiliteringsavdeling, korttidsavdeling eller andre tjenester kan gi sende henvisning med brukers samtykke til hverdagsrehabiliteringsteamet. Skjema ligger i Alta kommunes nettside. Hverdagsrehabiliteringsteamet har ukentlig møte med hjemmetjenesten og korttidsavdeling for å diskutere aktuelle brukere. 2. Kartlegging To eller tre representanter fra rehabiliteringsteamet foretar kartlegging i brukers hjem med hjelp av COPM, IPLOS, SPPB og ernæringssceening. PSFS kan i enkelte tilfelles utføres i stedet for COPM. Er det bruker som er kjent i hjemmetjenesten bør det avtales møte med hjemmetjenesten og rehabiliteringsteamet om den aktuelle bruker før besøket. 3. Vedtak Vedtak/avslag om hverdagsrehabilitering gjøres av hverdagsrehabiliteringsteamet på bakgrunn av rehabiliteringsteamet vurdering. Enhetsleder for hjemmetjenesten melder til rehabiliteringsteamet om tidsbruk i hjemmetjenesten (gj.snittlig ant. timer pr uke) før oppstart av hverdagsrehabilitering. Hverdagsrehabiliteringsteamet dokumenterer denne informasjonen. 20

22 4. Tverrfaglig møte med definering av mål og tiltak Det avholdes tverrfaglig møte med to representanter fra rehabiliteringsteam, hjemmetrener, bruker og evt. pårørende. Rehabiliteringsplan med mål og tiltak basert på kartlegging nedfelles i rehabiliteringsplan i profil. Bruker får utdelt et perm med informasjon, kontaktinformasjon, mål/tiltak samt start-/sluttdato for rehabilitering og treningsprogram. 5. IPLOS-registering IPLOS må gjennomgås før og etter avsluttet rehabilitering. 6. Gjennomføring av tiltak Daglige tiltak fra hjemmetrener dokumenteres i Profil. Rehabiliteringsteamet har daglig dialog med hjemmetrenere for eventuelt justering av tiltak. 7. Midtveisevaluering To eller tre representanter fra rehabiliteringsteamet foretar midtveisevaluering. Dette innebærer å prate med bruker om hvordan han/hun ligger an i forhold til sine mål. Om rehabiliteringsmålene er nådd midtveis kan man vurdere å avslutte rehabiliteringsprosessen ved midtveisevalueringen. 8. Sluttevaluering Den samme kartleggingen som ble gjort før start, skal gjentas etter avsluttet rehabiliteringsperiode. Sluttrapport føres i Profil. Kontakt med hjemmetjenesten eller frivillige tas av rehabiliteringsteamet for eventuelt justering av tiltak. 21