HØSTKONFERANSE, 30. september Gorm Hansen, Mikrobiologisk avd. OUS

Transkript

1 SOPPKASUISTIKKER- Immunsupprimerte pasienter HØSTKONFERANSE, 30. september Gorm Hansen, Mikrobiologisk avd. OUS

2 Risikofaktorer Sopp Nøytropeni Aids Steroid-behandling Candida, Aspergillus, Zygomycetes Pneumocystis, Candida, Cryptococcus, Aspergillus Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocystis, Zygomycetes GVHD/kronisk rejeksjon Cytostatika Aspergillus, Pneumocystis, Candida, Pneumocystis, Cryptococcus, Immunsuppresiv behandling CMV-sykdom Sentrale katetere TPN Bredspektret antibiotika Prematuritet Nyresvikt Omfattende brannskade (Bygningsarbeid i sykehusomgivelser) Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Pneumocystis, Aspergillus,Candida, Candida Candida Candida Candida Candida Candida, Aspergillus Aspergillus

3 Patient 1 Male, 68 years old. 1979: Chronic mesangioproliferative glomerulonephritis. Increasing uremia, renai transplantation March Treated with cyclosporine, prednisolon and mycophenolatmofetil (CellCept).

4 Admitted to local hospital June 2005: Fever, fatigue, chills. Broad antibacterial treatment. Enterococcus faecalis in blood and urine. After 5 days treatment still fever.

5 Candida albicans in 6 bloodcultures. Amphotericin B (0.32 mg/l) Fluconazol (0.25 mg/l) Voriconazol (0.08 mg/l) Caspofungin (0.64 mg/l) Candida albicans i urine ( cfu/ml)

6 Treatment: Fluconazole 200 mg (1.day), 100 mg q 24h for 3 weeks. (Serum creatinine: 462 μmol/l)

7 One week of pain in the neck and both shoulders. Fever and fatigue. Paresis of the left arm last three days. Admitted to a local hospital April 2006.

8 Blood culture yielded Candida albicans Amphotericin B (0.50 mg/l) Fluconazole (0.50 mg/l) Voriconazole (0.02 mg/l) Caspofungin (0.06 mg/l)

9 MR-scan: Spondylodiscitis, level C4/C5. Probably abscess. Some pressure om medulla.

10

11 Transferred to department of neurosurgery, Rikshospitalet. Extirpation of C4, debridement of pus Pus culture yielded Candida albicans, (Isolates from pus and blood had similar MIC`s)

12 By phenotypic characterization the two isolates were identical. There was no emergence of antifungal drug resistance between the initial and recurrent episode. MLST Identical strains

13 Invasiv candidiasis Økende problem globalt, mht. insidens, resistens og mortalitet Candida 4. hyppigste patogen i blodkultur i USA, mortalitet nærmere 50 % Årsaker: HIV, økt antall cancerbehandlede, transplantasjoner, premature, bred antibiotikabehandling, abdominalkirurgi, intravasale katetere.

14

15 Pasient 2 Kvinne i 20-årene, opprinnelig fra India, bodd få år i Norge. Tidl.sykdommer: Stort sett frisk, HIV-neg. Akt: Gravid i 20. uke. Innlagt gyn. avd. på et Oslo-sykehus høsten 2004, pga en uke hyperemesis gravidarum og hodepine. Normal organstatus inkl. nevrologisk us

16 Dag 3: Akutt hodepine. Tilsett av nevrolog CSF: 67 leucocytter, protein: 7.9, glukose: 2.6 (bl.s: 5.6). Serum: CRP: 9, SR: 51, leucocytter: 10, s-na: 127, s-k: 2.8. CT- og MR-catut: ua. Dag 7: Infeksjonsmed. tilsyn: Virusmeningitt? Dag 8: Nedsatt bevissthet, 600 mononukleære celler i CSF, sterkt pat. EEG. Starter acyclovir-beh. Dag 9: Oppvekst av kapsulær gjærsopp i CSF. Starter fluconazol/ amphotericin B. Dag 10: Identifikasjon av Cryptococcus neoformans

17 Dag 14: Visustap. Stasepapiller. (Intracerebralt trykk: 50). Mannitolbehandling, ventrikkeldrenasje CT: Små hypodense områder i hvitsubstans bifrontalt. Renal tubulær acidose. Kryptokokkag.: pos. (titer: 1:4096) Dag 15: Klinisk forverring med bl.a. økende lammelser/bortfall av reflexer. Ab. prov. utføres.

18 Dag 18: Pirquet kraftig positiv. Antituberkuløs behandling vurderes. Dag 19: Tb-PCR: neg. Syrefaste staver ikke påvist mikroskopisk. Staf.aureus i spinalvæske og blodkultur. Dag 20 : Klinisk forverring, paralyse i ve. arm. Hypertensjon. Pneumoni. Dag 25: Forverring av MR-bilder, nytilkomne forandringer samt trykktegn. Ny ventrikkeldrenasje. Dag 37: Blind, pareser spes. i underex. Mentalt klar, men urolig. Fikk påvist hjerneabcess ved stedet for det intracerebrale dren. Dag 40: Fallende kryptokokkag.titere. (1:256) Soppbehandling: Ampho- B monoterapi. Immunologisk utredning: normal (CD-4: normalt),

19 Des. -05 (pol.klin): Blind. lysstive pupiller, avblekete papiller, usikkerhet om cortikal skade eller ischemisk skade i områdene optisi og chiasma. Pareser i underex. og overex.

20 Kryptokokksykdom Norge: : 14 tilfeller med krypt.meningitt (8 uten AIDS), 1-2 meldes nå årlig. Danmark : 24 av 28 hadde AIDS. England: 4-dobling av insidens fra til Europa: 6 pr (HIV-negative) Sivertsen, Torfoss, 2004, Tidsskrift for norsk legeforening USA: 1 pr blant HIV-neg., pr AIDS-pas.

21 Kryptokokksykdom 80-90% skyldes AIDS, 5-10 % malign blodsykdom og transplanterte, resten immunkompetente. Risikofaktorer for øvrig: Steroidbehandling, RA, KOLS, lungecancer, sarcoidose, DM, SLE, aspleni, graviditet.

22 Kryptokokksykdom Kapsulær gjærsopp Naturlig habitat: duefaeces, eucalyptustrær

23 Kryptokokksykdom Primær pulmonal infeksjon: Smitte i barneårene pga. inhalasjon av soppen. ofte subklinisk Akutt pulmonal kryptokokkose: AIDS pasienter med et ARDS-lign. bilde. Kronisk pulmonal form: Med bl.a. cavernedannelse Ekstrapulmonal form: Viscerale organer, hud, bein, øyne,meningitt:

24

25 Pasient 3 20 år gammel ung mann EBV-utløst Haemofagocytært syndrom. (Høye ferritinverdier) Innlagt pga pneumoni Påvist Aspergillus fumigatus i luftveger Beh. med voriconazol i lang tid

26 Utviklet pansinusitt og etter hvert osteomyelitt i ansiktsskjelett

27 Påvist Absidia corymbifera i flere bihuler Gjennomgikk flere ansiktsoperasjoner, fjernet et øye Behandling: Langvarig Posaconazol

28 Absidia corymbifera

29 Absidia Zygomycetes Coming microbe Jernavhengig Voriconazolresistent (NB. profylakse)

30 Bred antibakteriell behandling Candida albicans Fluconazole Candida nonalbicans, Aspergillus Voriconazole Absidia (Posaconazol )?

31 Takk for oppmerksomheten