Nyere soppmidler. Echinokandiner og nyere azoler. Resistensbestemmelse. Indikasjoner. Peter Gaustad Mikrobiologisk institutt, Rikshospitalet, UiO

Transkript

1 Nyere soppmidler. Echinokandiner og nyere azoler. Resistensbestemmelse. Indikasjoner. Peter Gaustad Mikrobiologisk institutt, Rikshospitalet, UiO

2 Muggsopp: Aspergillus fumigatus Gjærsopp: Candida albicans

3 Hva slags sykdom gir sopp? overflatiske og kutane soppinfeksjoner subkutane mykoser invasive mykoser - candidemi allergi Hvem: Immunsuprimerte Problemet er høy dødlighet! Candida: % Aspergillus: 60 %

4 Soppmidler Polyener: Amfotericin B Liposomalt amfotericin Nukleoside analog: flucytosin Azoler Triazoler luconazole Voriconazole Posaconazole Echinocandiner Caspofungin Anidulofungin Aktuelle midler for res. best: - Amfotericin B (inkluderer liposomale) - lukonazol - Vorikonazol - Posaconazol - Caspofungin - Anidulofungin - (lucytosin) (avregistrert) - (Itraconazol)

5

6 Resistens bestemmelse Utvikling av metodikk MIC MBC MEC: laveste konsentrasjon som gir korte, fortykkede hyfer med uttalt forgrening lere forskjellige metoder Agar fortynning Buljong fortynning (makroog mikroteknikk) Agar diffusjon Etest lere undersøkelser har vist: Stor variasjon i MIC verdier fra lab. til lab. Problemer: Inokulatets størrelse og tillaging Medium Inkubasjonstid og temperatur Avlesning

7 Teknisk utførelse agardiffusjon Se info fra Rosco Agar: YMB Inokulum i NaCl: 0.25 Macarland for Candida spp, 0.5 Macarland for C.neoformas 35 gr C, vanlig luft, 24 (-48) t Kontrollstammer: CKRU ATCC 6258, CPAR ATCC 22019, CALB ATCC 90028

8 Teknisk utførelse Etest Se info fra AB Biodisk Agar: RPMI + 2% glukose Inokulum i NaCl: 0.5 Macarland for Candida spp, 1 Macarland for C.neoformas 35 gr C, vanlig luft, 24 (-48) t for Candida spp, obs CGLA, CTRO heteroresistens. 48 (-72) t for C.neoformas (langsom vekst). Kontrollstammer: CKRU ATCC 6258, CPAR ATCC 22019, CALB ATCC Avlesning Amfo B: komplett hemning av vekst Azoler: 80% hemning av vekst eller der signifikant vekst reduksjon observeres lucytosin: 90% hemning av vekst OBS trailing jevnfør ATCC 90028

9 Etest og agardiffusjon

10 Buljong fortynningsmetodikk: 0,125 0,25 0, MIC mg/l MIC trailing

11 EUCAST metode Buljongfortynningsteknikk i mikrotiterplater Teknikk se NRMM sider under Alternativ: MIC- bestemmelse etter CLSI (tidligere NCCLS)

12 Buljong fortynning CLSI

13 EUCAST clinical MIC breakpoints for voriconazole, 2008 Clin Micvrobiol Infect 2008; 14: 985 Species-related breakpoints (S /R>) C. albicans C. tropicalis C. parapsilosis C. glabrata C. krusei Non-species-related breakpoints S /R> Voriconazole 0.125/0.125 a 0.125/0.125 a 0.125/0.125 a IE IE Note b IE, there is insufficient evidence that the species in question is a good target for therapy with voriconazole. a Strains with MIC values above the S/I breakpoint are rare or not yet reported. The identification and antimicrobial susceptibility tests on any such isolate must be repeated and, if the result is confirmed, the isolate sent to a reference laboratory. A MIC above the current resistant breakpoint (in italics) should be considered resistant until more is known about the clinical response of infections due to such isolates. b The currently available data would suggest a non-speciesrelated breakpoint of 0.25 mg/l but pharmacokinetics are variable and clinical data on species/isolates with MICs in the range mg/l are scarce. Non-species-related breakpoints have therefore not been set at this time.

14 Recommendations on interpretations of susceptibility testing and treatment Non-species dependent breakpoints AMB CAS** 5-C LU ITR VOR* S (<X) R (> X S (<X) R (>X) S (<X) R (>X) S (<X) R (>X) S (< X) R (>X) S (<X) R (>X) Denmark ,125 0,5 inland Norway ,125 0,5 0,125 0,125 Sweden ,125 0,5 1 **Breakpoints for caspofungin are pending. The suggested limits for susceptibility are based on the national wildtype distributions. Treatment recommendations In general candins are not the preferred drugs for C. parapsilosis and C. guilliermondii, and the azoles are not recommended for C. glabrata, C. krusei, C. norvegensis and C. inconspicua. or yeasts the following compounds are cidal: Amphotericin B and candins. The may have superior activity than static azoles.

15 Invasive soppinfek. RH 2/92-1/99 Invasive gjærsoppinfek. 77 pas. 46 menn, 31 kvinner median alder 45 år range 1 mnd - 80 år Invasive muggsoppinfek. 21 pas. (21% av invasive soppinfek) 14 menn, 7 kvinner median alder 45 år range 7-80 år

16 Muggsoppfunn ved obduksjon RH forbedret teknikk A fumigatus påvist hos 19 pas - ingen andre muggsopp 12 kun fra lunge 3 lunge + annet organ 4 kun annet organ 12 pas A fumigatus funn premortalt 7 pas uten premortalt funn

17 Hvor vanlig er systemiske Candida-infeksjoner på sykehus i Norge? På RH (pasienter) data fra Ingvild Nordøy: C. albicans 17 av 315 (5,3 %) 8 av 299 (2,7 %) 12 av 289 (4,2 %) C. glabrata 4 av 315 (1.3) 3 av 299 (1%) C. parapsilosis 2 av 299 (0,7 %) 1 av 289 (0,3 %) C. tropicalis 1 av %) 2 av 299 (0.7 %) Totalt 22 av 315 (5.7 %) 15 av 299 (5 %) 13 av 289 (4.5 %)

18 Candidemier i Norge : Mikrobe 2004 % 2005 % 2006 % 2007 % C. albicans , , , ,8 C. dubliniensis 6 3,8 7 3,7 4 2,0 4 1,9 C. glabrata 18 11, , , ,6 C. guilliermondii 0,0 2 1,0 1 0,5 C. kefyr 1 0,6 3 1,6 0,0 C. krusei 1 0,6 3 1,6 5 2,4 1 0,5 C. lusitaniae 5 3,1 4 2,1 2 1,0 3 1,5 C. norvegensis 1 0,6 0,0 0,0 C. parapsilosis 6 3,8 3 1,6 9 4,4 9 4,3 C. tropicalis 13 8,2 11 5,8 16 7,8 12 5,8 C. magnolia 1 0,5 Totalt , , , ,0

19 Trender i Norge Økning i incidens (candidemi episoder/100,000 innb) : 3,0/ : 4,4/ Alders variasjon. Høyest incidens < 1 år (C. albicans 73.3% dominerer) >60 år (C. glabrata øker med alder) Økende incidens av C. glabrata hos eldre siden : > 70 år: /100,

20 Soppresistens 1. Mikrobiologisk resistens (definert ut fra MIC) Naturlig resistens (tilstede før eksposisjon for antimykotika) Ervervet resistens (utviklet etter eksponering for antimykotika og med forandringer i genotypen). 2. Klinisk resistens: progresjon av soppinfeksjon ved in vitro følsomhet. Klinisk sopp resistens sees hos pasienter med vedvarende, alvorlige immundefekter (AIDS, nøytropeni) eller ved infisert protesemateriale/sentralt venekateter hvor den kliniske resistensen kan være relatert til biofilmdannelse.

21 Naturlig (primær) resistens hos gjærsopp ovenfor midler til systemisk bruk Mikrobe Amb C CZ ITZ VC Z CAS ANI C. albicans C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. krusei C. norvegensis C. guilliermondii C. lusitaniae Cryptococcus neoformans /R /(R) R R I/R R R I/R I R R I R R I I I I I I I

22 Ervervet resistens - azolene 1. ørste gang observert hos HIV-pasienter med residiverende Candida esofagitt J. A. Sangerozan et al Am J Med 1994; 97: P. Sandven, A. Bjørneklett, A. Mæland et al. 1993;37: Også observert hos benmargstransplanterte pasienter Kryssresistens mellom azolene ved oppregulering av efflukspumper av type CDR K.A Marr et al. Clin Infect Dis 1997; 25: Obs! medikamenter ser selv ut til å indusere oppregulering av effluxpumper Nature 2008;452:541

23 orekomst av resistente stammer luconazol R arter % % C glabrata 13,2 16,0 C krusei 1,6 1,3 C norvegensis 0,6 0,1 Totalt 15,6 17,4 Betydning for empirisk behandling? Infectious Diseases Society of America recommending an echinocandin agent as initial primary therapy in patients who are severely ill and/or have risk factors for azole resistance.

24 ungicide fungiostatiske soppmidler ovenfor Candida-arter ungicide AmB Echinocandiner ungiostatiske Azoler lucytosin

25 2007 Candida albicans blood culture isolates (N=155). Distributions (%) of MICs (mg/l) 0,004 0,008 0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0, Amphotericin 0,6 0,6 3,2 41,3 50,96 3,2 luconazol 1,3 7,1 51,6 38,1 0,6 Voriconazol 14,8 58,7 21,9 1,9 1,3 1,3 Caspofungin 1,3 10, ,4 20,6 0,6 0,6 *Shaded areas in each row indicate susceptibility (light), and resistance S R Ampfotericin B 100 % 0 lukonazol 100 % 0 Vorikonazol 100 % 1,3% Caspofungin 99.4 % 0.6 %

26 Candida glabrata blood culture isolates (N=22). Distributions (%) of MICs (mg/l) 0,004 0,008 0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0, Amphotericin 4,5 9,1 77,3 9,1 luconazol 4,5 13,6 27,3 22,7 13,6 9 4,5 4,5 Voriconazol 4,5 13,6 22,7 31,8 13,6 4,5 9,1 Caspofungin 4,5 13,6 81,8 S R Ampfotericin B 100 % 0 lukonazol 18,1 % 81,9 % Vorikonazol 40,8 % 59,2 % Caspofungin 100 % 0

27 Candida tropicalis blood culture isolates (N=12). Distributions (%) of MICs (mg/l) 0,004 0,008 0,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0, Amphotericin 8,3 8,3 16, ,7 luconazol ,3 8,3 8,3 Voriconazol ,3 8,3 8,3 Caspofungin 8, ,6 S I/R Ampfotericin B 83,3 % 16,7 % lukonazol 83,3 % 16,7 % Vorikonazol 91,7% 16,6 % Caspofungin 100 % 0

28 Candiner MIC Norge C. albicans caspofungin 150 Isolater fra 2007 ikke inkludert: 1 resistent isolat ,016 0,064 0,25 1 >32 MIC mg/l Candida spp - caspofungin ,016 0,032 0,064 0,125 0,25 0,5 1 2 >32 mg/l Antall isolater Antall isolater

29 Kuhn DM Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:1773 Activities of different concentrations of various antifungal agents against C. albicans biofilms. Graph shows activity of C. albicans strain M61 under treatment with various concentrations of antifungal agents including LC, AMB, Casp, and ABLC. Results were normalized to control (untreated) C. albicans strain M61, which was taken as 100%. Each result is representative of at least two experiments. or details of methods used, see text.

30 Lass-lörl C et al AAAC 2008; 52: 3637

31 Lass-lörl C et al AAAC 2008; 52: 3637

32 Lass-lörl C et al AAAC 2008; 52: 3637

33 Lass-lörl C et al AAAC 2008; 52: 3637

34 C. norvegensis C. albicans C. krusei C. tropicalis C. glabrata C. parapsilosis