SMITTEVERNPLAN HOBØL KOMMUNE

Transkript

1 SMITTEVERNPLAN HOBØL KOMMUNE

2 1 INNLEDNING FORANKRING AV PLANEN FORMELT GRUNNLAG KOMMUNENS OPPGAVER SMITTEVERNANSVARLIGE LEGERS OPPGAVER SAMMENHENG MED ANNET PLANVERK AKTUELLE LOVER, FORSKRIFTER, RUNDSKRIV MED MER DEFINISJONER Smittsom sykdom Smittet person Allmennfarlig smittsom sykdom LOKALE FORHOLD SMITTEVERNBEHOV, RISIKOVURDERINGER OG UTFORDRINGER Folketall Spesielle forhold for kommunen ANSVAR OG MYNDIGHET KOMMUNALE/INTERKOMMUNALE RESSURSER OG SAMARBEIDSINSTANSER Helsestasjon Skolehelsetjeneste Helsestasjon for ungdom Fastlegeordningen Legevakten Miljørettet helsevern Pleie og omsorg Samarbeidende instanser utenfor kommunen Helsetjeneste for flyktninger og helsetjeneste ved asylmottaket SMITTEVERN I NORMALSITUASJONEN HELSEOPPLYSNING VAKSINASJON Barnevaksinasjonsprogrammet Vaksinasjonsdekning Influensavaksinering Pneumokokkvaksine Utenlandsvaksinering Hepatitt Tetanus (stivkrampe) BCG vaksinasjon Vaksinasjon av arbeidstakere FOREBYGGING AV HIV-INFEKSJON /AIDS OG ANDRE SEKSUELT OVERFØRBARE SYKDOMMER DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING AV ALLMENNFARLIG SMITTSOM SYKDOM MELDING OG VARSLING OM SMITTSOMME SYKDOMMER Legers meldingsplikt Varsling om smittsomme sykdommer Helsepersonells varslingsplikt Varsling om utbrudd av smittsom sykdom Varsling om utbrudd i helseinstitusjon av smittsom sykdom Varsling om overlagt spredning av smittestoffer Varsling om smitte fra utstyr mv Varsling om smitte fra helseinstitusjon Varsling om smitte fra næringsmidler Varsling om smitte fra dyr... 20

3 Meldepliktige sykdommer TILTAK FOR Å MOTVIRKE ANTIBIOTIKARESISTENS MILJØRETTET HELSEVERN Drikkevann Avløpsvann Avfallshåndtering Insekter og skadedyr som smittebærere Næringsmiddelhygiene Svømmebasseng Lokaler der allmennheten har adgang Kjøletårn TUBERKULOSEKONTROLLPROGRAM ANSVAR OG ORGANISERING I TUBERKULOSEARBEIDET GRUPPER MED PLIKT TIL Å GJENNOMGÅ TUBERKULOSEUNDERSØKELSE ENDRINGER I TB KONTROLL PROGRAM TILTAK SOM SIKRER AT PERSONER MED AKTIV TUBERKULOSE KOMMER UNDER KYNDIG BEHANDLING OG OPPFØLGING SMITTEOPPSPORING TILTAK FOR Å BESKYTTE USMITTEDE I KJENTE RISIKOGRUPPER MOT TUBERKULØS SMITTE TILBUD OM VAKSINASJON MOT TUBERKULOSE FOR Å MOTVIRKE UTVIKLING AV SYKDOM HOS USMITTEDE TILBUD OM FOREBYGGENDE BEHANDLING FOR Å HINDRE UTVIKLING AV SYKDOM HOS ENKELTE GRUPPER SMITTEDE PERSONER KOMMUNEOVERLEGENS PLIKTOVERFØRING AV JOURNAL MELDINGER SMITTEVERN I BEREDSKAPSSITUASJONER ANSVARS- OG ARBEIDSFORDELING INFORMASJON/OPPLYSNING Informasjon til pasient med smittsom sykdom Legens plikter Informasjon Vaksinasjon Andre smitteverntiltak TILGANG PÅ LEGEMIDLER, APOTEK SPESIELLE SYKDOMSUTBRUDD MAT- OG VANNBÅRNE INFEKSJONER INFEKSJONER MED DRÅPESMITTE MV DIFTERI, POLIO, KIKHOSTE, MESLINGER, RØDE HUNDER OG KUSMA LEGIONELLOSE SEKSUELT OVERFØRBARE INFEKSJONER HEPATITT B HEPATITT C BIOTERRORISME KOMMUNAL BEREDSKAP FOR PANDEMISK INFLUENSA INNLEDNING DEFINISJONER FASEINNDELING UNDER PANDEMI SAMMENHENG MED KOMMUNALE BEREDSKAPSPLANER MYNDIGHET OG LEDELSESANSVAR ANBEFALINGER OM GENERELLE SMITTEVERNTILTAK RETNINGSLINJER FOR VAKSINASJON KOMMUNENS TILTAK VED INFLUENSAPANDEMI OPPRETTELSE AV MASSEMOTTAK RETNINGSLINJER FOR BEHANDLING OG INNLEGGELSE I SYKEHUS INFORMASJON. KOMMUNIKASJON MED SPESIALISTHELSETJENESTEN... 78

4 8.12 PSYKOSOSIAL OMSORG OVERFOR PASIENTER OG PÅRØRENDE OBDUKSJON ANBRINGELSE OG IDENTIFISERING AV DØDE GEISTLIGE TJENESTER MASSEMOTTAK FRIGJØRING AV PLASSER I SYKEHJEM LEGEMIDDELFORSYNING REVISJON FORDELING AV PLANEN... 80

5 1 Innledning Lov om vern mot smittsomme sykdommer trådte i kraft Smittevernloven har til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer. Dette kan gjøres ved å forebygge sykdommer, samt motvirke at alvorlige smittsomme sykdommer overføres og videreføres blant befolkningen i kommunen. Hobøl kommune vedtok sin nåværende smittevernplan i Denne er nå skrevet om. Skal planen være nyttig, må den være i stadig endring. Fagkunnskap, lovverk, organisering og sykdomsbildet i befolkningen er i utvikling. Et nytt trusselbilde kan dukke opp når som helst. Rådmann har ansvar for å holde varslingslister og lenker i dokumentet a jour. Det tilstrebes å holde fagstoff, informasjon om organisatoriske forhold mv oppdatert til enhver tid. Denne planen er vedtatt i kommunestyret den

6 2 Forankring av planen 2.1 Formelt grunnlag Lov om vern mot smittsomme sykdommer pålegger alle kommuner å ha en smittevernplan. Hobøl kommunes første smittevernplan ble vedtatt av kommunestyret i 2004 Den foreliggende planen er tilpasset ny lovgivning, ny organisering av Hobøl kommune og ny organisering av den statlige helseforvaltning. Planen inngår i kommunens plan for helsemessig og sosial beredskap. 2.2 Kommunens oppgaver Etter Smittevernloven 7-1 skal kommunen sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helseinstitusjon. Kommunen skal utføre de oppgaver innen smittevern som pålegges i loven: Ha oversikt over arten og omfanget av de smittsomme sykdommer som er i kommunen. Drive opplysning om smittsomme sykdommer, og gi råd og veiledning hvordan disse kan forebygges. Sørge for at individuelle tiltak blir satt i verk. Sørge for at andre tiltak etter denne loven blir satt i verk. Kommunen skal føre tilsyn og sørge for at reglene i loven blir overholdt og at vedtak i medhold av lov blir gjennomført. Ifølge vedtak i Kommunestyret i Hobøl kommune den , er myndighet innen smittevern som i smittevernloven er lagt til kommunestyret, delegert til Miljørettet Helsevern i Indre Østfold IKS (se vedlegg). 2.3 Smittevernansvarlige legers oppgaver I smittevernloven 7-2 pålegges kommunelegen bestemte oppgaver innen smittevernet. I Hobøl kommune er dette delegert til lege ved MHVIØ jf. 7-1, med begrensninger som omtalt i vedlegg Smitteansvarlig lege skal: Utarbeide forslag til plan for helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer, herunder beredskapsplaner og tiltak, organisere og lede dette arbeidet.

7 Ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forhold i kommunen. Utarbeide forslag til forebyggende tiltak for kommunen. Bistå kommunen, helsepersonell og andre i kommunen som har oppgaver i smittevernarbeidet. Gi informasjon, opplysninger og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer. Utføre andre oppgaver som følger av lov, forskrifter i medhold av lov og medvirke til effektive tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke til at smittsomme sykdommer blir overført. 2.4 Sammenheng med annet planverk Smittevernplanen inngår i kommunens plan for helsemessig og sosial beredskap og kommunens beredskapsplaner for øvrig. 2.5 Aktuelle lover, forskrifter, rundskriv med mer Lover: Lov om helsetjenesten i kommunene Lov om vern mot smittsomme sykdommer Lov om helsemessig og sosial beredskap Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrifter: Forskrift om tuberkulosekontroll Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og om varsling av smittsomme sykdommer (MSIS og Tuberkuloseregisterforskriften) Forskrift om miljørettet helsevern Nytt kap 3a: Krav om å hindre spredning av Legionella via aerosol Forskrift om vern mot overføring av smittsom sykdom fra utlandet mv Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse og sykepleie Forskrift om registrering og kontroll av medisinsk engangsutstyr

8 Forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer Forskrift om allmennfarlig smittsomme sykdommer Forskrift om vannforsyning og drikkevann Forskrift vedrørende gratis legehjelp og legemidler ved allmennfarlig smittsom sykdom I 18/ Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstagere innen helsevesenet Forskrift om innførsel, transport og annen håndtering av materiale som er smittefarlig for mennesker Forskrift om transport, håndtering og emballering av lik Forskrift om skadedyrbekjempelse Forskrift om smittevern i helsetjenesten (nr. 610) Ny Forskrift om tuberkulosekontroll- ferdig 2009 Veiledere/Smittevernloven: Folkehelseinstituttet Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose nov 2002 Statens Helsetilsyn IK 8/95 Smittevernloven generell innføring Statens Helsetilsyn IK 9/95 Melding og varsling av smittsomme sykdommer Statens Helsetilsyn IK 2532 Smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner Statens Helsetilsyn IK 2552 Forebygging av blodsmitte i helsevesenet Statens Helsetilsyn IK 2551 Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehelsetjenesten 1996 Statens Helsetilsyn IK 2556 Definisjon og klassifikasjon av sykehusinfeksjoner Statens Helsetilsyn IK 2709 Merknader til forskriften om håndtering av lik Statens Helsetilsyn IK 2595 Førstegangs helseundersøkelse Statens Helsetilsyn IK 2693 Antibiotika i allmennpraksis Folkehelsa: Veiledning om vaksinasjon 1998 Folkehelseinstituttet: MRSA-veilederen oktober 2008

9 Rundskriv: Det Kongelige Helsedepartement: IK I-11/2003 Om MSIS og Tuberkuloseregisterforskriften Det Kongelige Helsedepartement: IK I-3/2003 Om miljørettet helsevern Statens Helsetilsyn IK 40/96 Anbefalinger i forhold til posteksposisjonell profylakse Statens Helsetilsyn IK 08/96 HIV tester ved reiser og opphold i utlandet Statens Helsetilsyn IK 4/2001 Smittevern i kommunene, kommunenes oppgaver og plikter Statens Helsetilsyn IK 25/2000 Gratis kondomer til HIV positive og deres partnere Det Kongelige Sosial og Helsedepartementet rundskriv I 27/2000 Rundskriv om endring i blåreseptforskriften og retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av folketrygden Statens Helsetilsyn rundskriv IK 36/96 Retningslinjer til 5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstagere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier Det Kongelige Helsedepartement rundskriv I-10/2002 Rundskriv om krav til godkjenning av skadedyrbekjempere Annet: FOLKEHELSA: Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten 2008 FOLKEHELSA: Smittevern 13, Håndbok i oppklaring av utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser Sosial og helsedepartementet: Beredskapsplan: Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa: Plan for massevaksinasjon mot pandemisk influensa i kommune: aug Sosial og helsedepartementet: Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens Infeksjon kontrollprogram Smittevernhåndbok sykehjem 2.6 Definisjoner Smittsom sykdom En sykdom eller smittebærertilstand som er forårsaket av en mikroorganisme eller del av en slik mikroorganisme eller av en parasitt som kan overføres blant mennesker. Som smittsom sykdom regnes også sykdom som er forårsaket av gift (toksin) fra mikroorganismer.

10 2.6.2 Smittet person En person som har smittsom sykdom som nevnt i For kroniske infeksjonssykdommer gjelder at en person anses som en smittet person bare når vedkommende er smitteførende eller frembyr slike tegn på aktiv sykdom som medfører at personen kan være smitteførende. Som en smittet person regnes også en person som det etter faglig vurdering er grunn til å anta er en smittet person Allmennfarlig smittsom sykdom En sykdom som er særlig smittsom, eller som kan opptre hyppig, eller har høy dødelighet eller kan gi alvorlige eller varige skader, og som vanligvis fører til langvarig behandling, eventuelt sykehusinnleggelse, langvarig sykefravær eller rekonvalesens, eller kan få så stor utbredelse at sykdommen blir en vesentlig belastning for folkehelsen, eller utgjør en særlig belastning fordi det ikke finnes effektive forebyggende tiltak eller helbredende behandling for den Fortegnelse over allmennfarlige smittsomme sykdommer finnes i Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer gitt av Sosial- og helsedepartementet I denne forskriften er i alt 34 sykdommer definert som allmennfarlige smittsomme sykdommer.

11 3 Lokale forhold 3.1 Smittevernbehov, risikovurderinger og utfordringer Folketall Tabellen angir folkemengden i Hobøl etter alder pr alder Alder I alt De seneste 10 årene har folketallet i kommunen økt med 47 personer i året i gjennomsnitt Spesielle forhold for kommunen Risiko for import av smittsomme sykdommer er spesielt stor med Hobøl statlige asylmottak plassert i kommunen. E18 går igjennom Hobøl kommune og mange mennesker passerer kommunen og dette utgjør også en risiko for import av smittsomme sykdommer til kommunen. Smittevernplanen må derfor ta sikte på å hindre import og eksport av smittestoff. Import av sykdom skjer først og fremst via personer som kommer hit fra utlandet. Ellers er det mulighet for import via medbrakte varer, som næringsmidler, planter, dyr osv. I forbindelse med vaksinering av turister, nødhjelpsarbeidere, militære osv. som skal til utlandet, gis det reisemedisinske råd. Det opplyses om sykdommer som krever ekstra forholdsregler, som malaria, næringsmiddeloverførte sykdommer, seksuelt overførbare sykdommer som Hiv/Aids, hepatitt mv. Det gis også råd om forholdsregler dersom hjemvendte reisende har vært utsatt for spesiell sykdom under reisen eller blir syke kort etter hjemkomsten, om hvilke undersøkelser som bør foretas, og hvor det kan bli gjort. Ved påvisning av alvorlig smittsom sykdom skal melding sendes til smittevernlegen som skal føre kontroll. Behandling foretas av egen lege eller ved sykehus. For sjøfolk gjelder de samme regler ved ankomst til landet. Etter smittevernloven pålegges det tjenestemenn ved politiet og tollvesenet å være spesielt oppmerksom på mulige smittsomme sykdommer og om nødvendig melde videre til helsevesenet.

12 Personer som har arbeidet i helsevesenet i utlandet eller som har vært innlagt i helseinstitusjon i utlandet plikter å gjennomgå undersøkelse for antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier før tiltredelse eller gjeninntredelse i stilling i helseinstitusjon. (Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier. FOR nr 700.) Personer som kommer fra eller har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose i minst 3 måneder, og skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, som lærer eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg, har plikt til å gjenomgå tuberkulose undersøkelse. Arbeidsgiveren skal sørge for at alle nyansatte, og personer som gjeninntrer sin stilling, fyller ut et skjema om de har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose, i over 3 mnd. (jfr. Forkrift om tuberkulosekontroll) Andre lokale utfordringer Med noe hyttebebyggelse har kommunen en større befolkning å yte helsetjenester til om sommeren. Dette dekkes opp av kommunens daglige beredskap. 3.2 Ansvar og myndighet Smittevernansvarlig lege Kommunestyret i Hobøl har delegert myndighet innenfor smittevern til lege ved MHVIØ, med den lokale kommunelegen som stedfortreder og med de begrensninger som er beskrevet i vedlegg. (se videre kapittel 1.2) 3.3 Kommunale/interkommunale ressurser og samarbeidsinstanser Helsestasjon Kommunen har 1 helsestasjon Skolehelsetjeneste Kommunen har helsetjeneste (helsesøster og lege i deltidsstillinger) ved samtlige grunnskoler Helsestasjon for ungdom Helsestasjon for ungdom er foreløpig ikke aktiv men det jobbes med planer om igangsetting Fastlegeordningen Kommunen har 5fastleger. En av disse er kommunelege med ansvar for smittevern Legevakten Kommunen er tilknyttet Indre Østfold interkommunale Legevakt IKS som er lokalisert i Askim, og som dekker behovet for øyeblikkelig hjelp utenom arbeidstiden.

13 Legevaktens viktigste oppgave innen smittevernfeltet er å diagnostisere og starte, evt. henvise videre til, behandling av smittsomme sykdommer. Legevaktlege sender melding om nominativt meldepliktige sykdommer til kommunelegen og til legen ved Miljørettet helsevern (MHVIØ) og til Folkehelseinstituttet (MSIS). Legen gir også telefonisk melding der dette er pålagt etter forskriften. For legevakten er det også viktig å informere fastlegen, idet fastlegen er den som får ansvaret med å følge opp pasienten. Avhengig av hva slags sykdom det dreier seg om, må legevakten også vurdere om man skal kontakte smittevernlege ved MHVIØ allerede på diagnosetidspunktet slik at informasjon/tiltak i nærmiljøet kan startes. Ved mistanke om næringsmiddelbårne sykdommer utleverer legevakten utstyr for avføringsprøver med rekvisisjon påført fastlegens navn. Pasienten følges opp av fastlegen. Legevakten skal ha prosedyrer som verner personalet og andre pasienter mot smittsomme sykdommer Miljørettet helsevern Kommunen har delegert myndighet innen miljørettet helsevern (i hht. Kommunehelsetjenesteloven Kap 4a) til det interkommunale selskapet Miljørettet helsevern i Indre Østfold IKS. Selskapet er bemannet med ingeniør, miljøhygieniker, ernæringsfysiolog og lege, og samarbeider nært med kommunens helseetat Pleie og omsorg Kommunen har 1 sykehjem. Sykehjemmet har eget infeksjonskontrollprogram. I beredskapssammenheng kan korttidsplassene raskest tømmes for å gi rom for massemottak. Kapasiteten er 21plasser. Telefonnummer finnes i kommunens varslingsplan. Åpen omsorg består av 1 virksomhet som dekker hver sine geografiske områder. Telefonnummer finnes i kommunens varslingsplan Samarbeidende instanser utenfor kommunen Avdeling for smittevern ved Sykehuset Østfold HF (en av hygienesykepleierne her lønnes av kommunene i Østfold) Smittevernlegen ved Sykehuset Østfold HF Tuberkulosekoordinator i Helse Øst RHF Nasjonalt folkehelseinstitutt Sosial- og helsedirektoratet Statens helsetilsyn Østfold politidistrikt

14 Follo Politidistrikt Psykiatrisk team Tilrettelagte boliger Helsetjeneste for flyktninger og helsetjeneste ved asylmottaket Kommunen har etablert et helsetilbud ved asylmottaket på Elvestad som drives av Ostrakonsult Det finnes lege i 20% stilling, psykiatrisk sykepleier,helsesøster,jordmor. Asylmottaket har 170 plasser. De aller fleste som kommer til mottaket har gjenomgått tuberkulose kontroll, men bare få har fått tilbud om førstegangshelseundersøkelse. Beboeren ved mottaket har varierende forståelse for behovet for helsekontroll og uteblir ofte fra avtaler om konsultasjon eller prøvetaking. Kommunen har derfor begrenset oversikt over helsetilstanden til beboerne. Sykdom kan oppdages hos fastlege og legevakt uten at helsetjenesten ved mottaket får beskjed. Risikoen for smittespredning ved mottaket er relativt stor. Folk bor tett, toalett, bad og kjøkken deles ofte av flere personer. Ved utbrudd av smittsomme sykdommer kan språkvansker (kompetansen til tolken være avgjørende), manglende forståelse av hygienetiltak og oversikt over hvor beboerne befinner seg (mange reiser en del eller arbeider uregistrert, går på skole osv.) by på store utfordringer.

15 4 Smittevern i normalsituasjonen Denne delen av planarbeidet omhandler det daglige rutinearbeidet med smittevern i kommunen. Det omfatter en oversikt over de materielle og personellmessige ressurser kommunen rår over til vanlig, samarbeid med ulike yrkesgrupper og institusjoner, og beskrivelse av hvilke prosedyrer kommunen har for å forebygge, diagnostisere og behandle vanlige infeksjonssykdommer. Planen beskriver også systematiske tiltak som sikrer nødvendig oppdatering og vedlikehold av planen. De mest utsatte aldersgruppene, epidemiologisk sett, er gruppene under 20 år og over 70 år. De unge er i vekst og har ikke utviklet nok motstandskraft mot infeksjoner. De eldre vil stå i større fare for å bukke under både for selve infeksjonen, og spesielt for mulige ettersykdommer. I den voksne befolkningen er visse grupper utsatt, som personer med hjerte- og lungesykdommer, visse kroniske sykdommer, og personer med nedsatt motstandskraft mot infeksjoner på grunn av svekket immunsystem. Den voksne gruppen har også større reisevirksomhet til andre land og kan pådra seg infeksjonssykdommer som vanligvis ikke finnes i vårt land. 4.1 Helseopplysning Helseopplysning i forhold til smittevern skjer gjennom helsepersonell ved alle de kommunale instansene som er nevnt i kapittel Vaksinasjon Barnevaksinasjonsprogrammet Alder Vaksinasjon mot 3 måneder DTP-Hib-IPV Difteri-tetanus-kikhoste Haemophilus influenzae type b Poliomyelitt Pneumokokksykdom (PKV-7) 5 måneder DTP, Hib, IPV og PKV måneder DTP, Hib, IPV og PKV-7 15 måneder Meslinger, kusma, røde hunder (MMR) 2. klasse DTP-IPV 6. og 7. klasse DT 7. klasse MMR/HPV (Humanpappilovirus - livmorhalskreft) 10. klasse 10. klasse DTP, poliomyelitt. Tilbud om frivillig BCG vaksinering faller bort høst Tuberkulintesting av skolebarn, samt resultat av melding faller også bort.

16 I tillegg vaksineres barn i definerte risiko grupper mot HepB. Lenke til Folkehelseinstituttets nettsted: Barnevaksinasjonsprogrammet Vaksinasjonsdekning Den viktigste innsatsen for å beskytte mot infeksjoner, er å holde en så god vaksinasjonsdekning som mulig. For å oppnå en samfunnsmessig beskyttelse mot den vanlige barnesykdommene, ønsker helsemyndighetene en minimums vaksinasjonsdekning, som ved 2 års alder bør være 90 % for vaksine mot polio og kikhoste, og 95% for difteri og MMR (meslinger, kusma og røde hunder). I Hobøl kommune ligger vaksinedekningen for alle sammen på 93% Influensavaksinering Kommunelegen bestiller hvert år nødvendig antall influensavaksiner til risikogruppene, som utgjør følgende: voksne og barn med alvorlige luftveissykdom voksne og barn med kronisk hjerte/karsykdom voksne og barn med sykdommer som gir nedsatt infeksjonsmotstand voksne og barn med diabetes, både type I og type II voksne og barn med kronisk nyresvikt beboere på sykehjem personer over 65 år Vaksinasjon av helsepersonell I tillegg til risikogruppene som er beskrevet ovenfor, er det anbefalt å vaksinere helsepersonell med pasientkontakt. Helsepersonell er utsatt for smitte i betydelig grad og kan, dersom de selv blir smittet, være en betydelig smittekilde for pasienter. Det anbefales at arbeidsgiver dekker kostnadene for vaksinasjon av helsepersonell Pneumokokkvaksine Målgruppen for pneumokokk- og influensavaksinasjon er stort sett de samme. Mange velger derfor å tilby disse vaksinene samtidig. Det er anbefalt revaksinering av alle eldre etter ca. 10 år - også de med fungerende milt Utenlandsvaksinering Økt reisevirksomhet har medført økt smitterisiko. Mange velger derfor å la seg vaksinere før de skal ut å reise. Vaksinasjonspoliklinikken på Skihelsestasjon gir tilbud om utenlandsvaksinering, og mange fra Hobøl benytter seg av dette tilbudet. vaksiner gis etter behov avhengig av reisemål vaksinene er ikke gratis - kostnadene er relatert til innkjøpspris med mer.

17 4.2.6 Hepatitt Henv. til punkt Tetanus (stivkrampe) Henv. til barnevaksinasjonsprogrammet det tetanus inngår som en komponent i DTP vaksine. Etter boosterdose ved skolealder varer beskyttelsen i ca. 10 år. Når boosterdose er indisert pga sårskade, anbefales det som rutine å gi difteritetanus vaksine (DT). Anbefalt vaksinasjon ved sårskader: Til større barn og voksne brukes DT-vaksine hvis ikke difterikomponenten er kontraindisert. Anbefalt tetanusimmunisering ved sårskader Vaksinasjonsstatus Tid siden siste vaksinedose Immunisering Rent sår Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) < 10 år Ingen > 10 år Vaksine, èn dose Delvis basisvaksinert (2 doser med < 12 mnd Ingen korrekt intervall) > 12 mnd Vaksine, èn dose Fått èn vaksinedose - Vaksine, 2 doser med minst 6 mnd. intervall Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus - Full vaksinering Urent sår Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) Delvis basisvaksinert (2 doser med korrekt intervall) Fått èn vaksinedose - Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus HTIg = humant tetanus immunglobulin Andre målgrupper for vaksinasjon < 5 år Ingen > 5 år Vaksine, èn dose < 12 mnd Ingen < 5 år Vaksine, èn dose > 5 år HTIg + vaksine, èn dose HTIg + vaksine, 2 doser med minst 6 mnd. intervall - HTIg + full vaksinering Boosterdose anbefales til alle utenlandsreisende, spesielt utenom Vest-Europa og Nord- Amerika dersom det er gått mer enn 10 år siden siste dose. Det anbefales også at personer som i sitt arbeid eller fritidsaktiviteter er mye i kontakt med jordsmonn, kloakk osv. er vaksinert mot stivkrampe BCG vaksinasjon Forslag til målgrupper for BCG vaksinasjon:

18 barn med økt risiko for å smittes av TB, dvs som kommer fra, eller har foreldre fra land med høy forekomst av TN personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av TB i mer enn 3 mnd og ha tett kontakt med lokalbefolkningen helsepersonell og helsefagstudenter som skal ha direkte pasientkontakt eller arbeide i laboratorier som driver TB diagnostikk andre arbeidstakere med særskilt risiko for TB smitte (bistandsarbeid, helsetjeneste, fengselsomsorg etc i land med høy forekomst av TB) Vaksinasjon av arbeidstakere 1. Hepatitt A ansatte som er i kontakt med kloakk, f.eks. teknisk etat 2. Hepatitt B ansatte på legekontor/helsestasjon og tannlegekontor - ambulansepersonell - ansatte i brannvesenet - personer som utsettes for smittefare under utdanning (studenter i medisiner, sykepleie) 3. Tetanus se pkt BCG - se pkt Forebygging av HIV-infeksjon /AIDS og andre seksuelt overførbare sykdommer Fastlegene er sentrale når det gjelder individrettet forebyggende og behandlende virksomhet. I tillegg er Helsestasjon for ungdom aktive med både rådgivning og testing i forbindelse med HIV-infeksjon/Aids og andre seksuelt overførbare sykdommer. 4.4 Diagnostikk og behandling av allmennfarlig smittsom sykdom Det er viktig å diagnostisere, påvise, en allmennfarlig smittsom sykdom så tidlig som mulig. Det vil ha betydning både for behandling av sykdommen, for å hindre videre smitte og for om mulig å påvise smittekilden. Det er vanligvis en fastlege som påviser sykdommen, idet den syke vil henvende seg dit. Av og til vil diagnosen bli stilt av en annen lege. Den som påviser sykdommen er imidlertid ansvarlig for at tilstanden blir fulgt opp, enten av vedkommende selv eller en annen lege. Behandlende lege gir pasienten opplysning om sykdommen, hvordan den smitter og hvilke meldinger som må sendes og gir veiledning om personlige forholdsregler. Den legen som får mistanke om at en pasient lider av en alvorlig smittsom sykdom, vil forsøke å få konstatert dette snarest ved å ta en prøve til mikrobiologisk undersøkelse. Dette gjøres blant annet ved mikrobiologisk avdeling ved Sykehuset Østfold. I noen

19 tilfeller vil prøven bli videresendt til Nasjonalt folkehelseinstitutt for spesialundersøkelser. Ansvaret for behandlingen av smittede personer ligger hos pasientens behandlende lege. Legen vil kunne ha behov for råd fra smittevernansvarlig lege enten ved MHVIØ eller i kommunen om hygieniske forhold og smittevern. Primærlegen gir nødvendige sykemeldinger, forordner medisiner, gir råd til øvrig familie og omgangskrets om smittevern og gir sammen med kommunelegen råd om frivillige tiltak. Legen er også forpliktet til å foreta smitteoppsporing, for å finne personer som kan ha forårsaket smitten eller kan være smittet av pasienten. Den legen som får pasienten til behandling, vil kunne henvise pasienten til videre behandling av spesialist, eventuelt ved innleggelse i egnet sykehusavdeling. 4.5 Melding og varsling om smittsomme sykdommer MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften av 20. juni 2003 regulerer melding og varsling om smittsomme sykdommer og håndtering av dataene. Forskriftens fulle navn er Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldesystem for smittsomme sykdommer og i Tuberkuloseregisteret og om varsling av smittsomme sykdommer Legers meldingsplikt Enhver lege som oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe A eller B, skal uten hensyn til taushetsplikt skriftlig melde opplysninger som nevnt i 1-7 jf. 2-2 til Nasjonalt folkehelseinstitutt og til kommunelegen i den kommunen der den smittede bor, samt lege ved MHVIØ. Dersom den smittede oppholder seg i en annen kommune enn der vedkommende bor, skal det også gis melding til kommunelegen i den kommunen der den smittede oppholder seg. For tuberkulose skal meldingen i tillegg sendes tuberkulosekoordinator. Meldingen skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget eller mistenkt. Kopi av meldingen skal oppbevares i pasientens journal Varsling om smittsomme sykdommer Varslingsplikten kommer i tillegg til den skriftlige meldingen. Det skal varsles om smittsomme sykdommer i gruppe A og B der varsling er nødvendig for at smitteverntiltak umiddelbart kan iverksettes for å forebygge flere tilfeller. (Fra 3-1) Helsepersonells varslingsplikt Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av smittsom sykdom jf. 3-1 annet ledd, skal varsle kommunelegen og lege ved MHVIØ. Dersom det ikke er mulig å få varslet kommunelegen, skal de varsle Nasjonalt folkehelseinstitutt. Kommunelegen skal varsle fylkesmann, Nasjonalt folkehelseinstitutt og lege ved MHVIØ.

20 4.5.4 Varsling om utbrudd av smittsom sykdom Lege som mistenker eller påviser et utbrudd utenfor helseinstitusjon av smittsomme sykdommer som skal meldes registrene, utbrudd av andre særlig alvorlige sykdommer, utbrudd som mistenkes å ha sammenheng med næringsmidler eller særlig omfattende utbrudd, skal varsle kommunelegen og lege ved MHVIØ. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle fylkesmannen og Nasjonalt folkehelseinstitutt. (Fra 3-3) Varsling om utbrudd i helseinstitusjon av smittsom sykdom Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal varsles kommunelegen, lege ved MHVIØ og fylkesmannen. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Nasjonalt folkehelseinstitutt. (Fra 3-4) Varsling om overlagt spredning av smittestoffer Lege som mistenker eller påviser tilfeller av smittsomme sykdommer som kan være forårsaket av overlagt spredning av smittestoffer, skal varsle kommunelegen, lege ved MHVIØ, fylkesmannen og Nasjonalt folkehelseinstitutt. (Fra 3-5) Varsling om smitte fra utstyr mv Lege som mistenker eller påviser tilfeller av smittsomme sykdommer som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer, skal varsle fylkesmannen, lege ved MHVIØ og Nasjonalt folkehelseinstitutt Varsling om smitte fra helseinstitusjon Behandlingsansvarlig lege i helseinstitusjon som finner at en pasient overført fra en annen helseinstitusjon har en smittsom sykdom, skal varsle lege ved den andre institusjonen, dersom det er nødvendig av hensyn til smittevernet. (Fra 3-8) Varsling om smitte fra næringsmidler Kommuneleger som får opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan være overført med næringsmidler, skal varsle det lokale Mattilsynet. Varslet skal inneholde opplysninger om den antatte sykdommen, det antatte smittetidspunktet, pasientens alder og bostedskommune, samt eventuelt hvilket næringsmiddel som er mistenkt og hvor det ble frambudt. ( 3-9) Varsling om smitte fra dyr Kommuneleger som får opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan skyldes smitte fra dyr, skal varsle Mattilsynet. Varslet skal inneholde opplysninger om den antatte sykdommen, det antatte smittetidspunktet, pasientens alder og bostedskommune, samt eventuelt hvilket dyr som er mistenkt og hvor det befinner seg. ( 3-10).

21 Meldepliktige sykdommer Følgende sykdommer skal meldes pr. 1. juli 2003: Sykdommer i gruppe A Sykdommer som forebygges gjennom Barnevaksinasjonsprogrammet: Difteri Kikhoste Kusma Meslinger Poliomyelitt Røde hunder Systemisk Haemophilus influenzae-sykdom Tetanus (stivkrampe) Tuberkulose Andre sykdommer Virushepatitter: Hepatitt A Hepatitt B Hepatitt C Mat- og vannbårne sykdommer: Botulisme Zoonoser: Campylobacteriose E. Coli-enteritt Giardiasis Listeriose Salmonellose Yersiniose Brucellose Ekinokokkose Lyme borreliose Miltbrann Nephropathia epidemica Rabies Trikinose

22 Tularemi Alvorlige, importsykdommer: Flekktyfus Gulfeber Hemoragisk feber Kolera Lepra Malaria Pest Shigellose Tilbakefallsfeber Alvorlige miljøsykdommer Atypisk mykobakterieinfeksjon Legionellose Alvorlige, systemiske sykdommer Aids Alvorlig, akutt luftveissyndrom SARS Encefalitt Kopper Paratyfoidfeber Prionsykdommer Systemisk meningokokksykdom Systemisk pneumokokksykdom Systemisk gruppe A streptokokksykdom Systemisk gruppe B streptokokksykdom Tyfoidfeber Sykdommer forårsaket av visse resistente bakterier: Infeksjoner med meticillinresistente gule stafylokokker Infeksjoner med penicillinresistente pneumokokker Infeksjoner med vankomycinresistente enerokokker Sykdommer i gruppe B Sykdommene fremgår av forskriften 1-2 fjerde ledd og er: Gonore Hiv-infeksjon

23 Syfilis Sykdommer i gruppe C Genital chlamydiainfeksjon Influensaliknende sykdom 4.6 Tiltak for å motvirke antibiotikaresistens Økende forekomst av resistente mikrober skyldes økt forbruk av antibiotika og økt spredning av resistente mikrober, for eksempel på grunn av dårlig sykehushygiene. Konsekvensene kan være: Det blir vanskeligere å velge et virksomt antibiotikum ved start av behandlingen, for eksempel hos kritisk syke pasienter der man ikke har tid til å vente på laboratorieundersøkelsene. Liggetiden i sykehus, antibiotikaforbruket, kostnadene og dødeligheten vil øke. I verste fall kan noen infeksjonssykdommer bli uhelbredelige; ingen antibiotika virker lenger. Helsedepartementet har utarbeidet en Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens. De fleste tiltakene ligger utenfor kommunens ansvarsområde, men noe kan kommunen bidra med: Sikre at gode infeksjonskontrollprogram ved sykehjemmene finnes og etterleves Ha retningslinjer for bruk av antibiotika i kommunens institusjoner Gi god smittevernveiledning til reisende Personer som har arbeidet i helsevesenet i utlandet eller som har vært innlagt i helseinstitusjon i utlandet plikter å gjennomgå undersøkelse for antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier før tiltredelse eller gjeninntredelse i stilling i helseinstitusjon. (Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier. FOR nr 700). For kommunen er dette aktuelt for sykehjemsansatte. Det er utarbeidet Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikaforbruk i primærhelsetjenesten. Formålet er å gi råd om god antibiotikabehandling av infeksjoner der agens ikke er kjent. Dette vil holde totalforbruket av antibiotika i Norge nede og andelen av smalspektret antibiotika høyest mulig. Dermed opprettholder man den relativt gunstige situasjonen i Norge mht antibiotikaresistens.

24 4.7 Miljørettet helsevern Miljørettet helsevern omfatter alle de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer. Smittestoffer tilhører gruppen biologiske miljøfaktorer. Blant de 17 virksomhetsområdene som er definert under miljørettet helsevern i Norge har disse betydning for smittevernet: Vannforsyning Rensing av avløpsvann og kontroll med vannforurensning Søppelbehandling Kontroll med insekter og skadedyr som smittebærere Næringsmiddelhygiene Offentlig rekreasjon og turisme spesielt omgivelseshygieniske forhold ved offentlige badestrender, svømmebasseng, campingplasser og lignende Sanitære tiltak i forbindelse med epidemier, katastrofetilstander mv. Forebyggende tiltak som er nødvendige for å sikre at omgivelsene i sin alminnelighet er frie for helserisiko Drikkevann Sykdommer kan overføres via drikkevann. Det er kommunens oppgave å sikre befolkningen tilfredsstillende drikkevann. Hobøl kommune har Hobøl Vannverket dekker vel 65 % av befolkningen. Vannverket har god dokumentasjon på kvalitet, og både kvalitet og drift tilfredsstiller kravene i drikkevannsforskriftene. Godkjenningsmyndighet er kommunen og Mattilsynet Avløpsvann De fleste innbyggerne i kommunen er tilknyttet offentlig avløpsanlegg. Forskrift om begrensning av forurensning (Forurensningsforskriften) nr. 931 regulerer de som ikke er det. MHVIØ er rådgivende myndighet i slike saker Avfallshåndtering Ukontrollert avfall kan gi årsak til epidemier, ved at smittestoff kan bli spredt av rotter og ville dyr. Det er derfor vesentlig at alt avfall blir behandlet på en hygienisk tilfredsstillende måte. Hobøl kommune har tvungen renovasjon og alt avfall blir fraktet til regulert avfallsplass Insekter og skadedyr som smittebærere Til skadedyr som kan ha betydning for utbredelse av smittsomme sykdommer, regner vi først og fremst rotter. Villkatter og duer har liten betydning. Forskrift om skadedyrbekjempelse ( nr. 1406) gir eiere og brukere av bygninger,

25 innretninger mv. plikt til forebygging og utrydding av skadedyr. MHVIØ har en koordinerende rolle ved aktuelle henvendelser Næringsmiddelhygiene Smittsomme sykdommer som spres gjennom matvarer, drikkevarer og vann, er blant de vanligste årsakene til sykdom og død i verden. Andre årsaker er knyttet til endringer i forbrukernes vaner, krav og kunnskaper, som for eksempel: Økt reisetrafikk og migrasjon Forandringer i folks spisevaner Mangelfulle kunnskaper om kjøkkenhygiene Myndigheten innen næringsmiddelhygiene ligger i det statlige Mattilsynet som ble opprettet Mattilsynet har distriktskontor i Askim Svømmebasseng Hobøl kommune har et offentlig svømmebasseng. Tilsynet med de hygieniske forholdene (etter kommunehelsetjenesteloven med forskrifter) føres av MHVIØ Lokaler der allmennheten har adgang Dårlig inneklima i forsamlingslokaler og andre steder der offentligheten har adgang, kan ha betydning for smittespredning. Sykdommer som spres ved dråpesmitte eller nærkontakt har lettere for å overføres i lokaler med dårlig inneklima eller som er overbefolket av besøkende. MHVIØ er tilsynsmyndighet Kjøletårn Etter at legionærsykdom ble anerkjent i 1976, ble det diagnostisert spredte tilfeller av sykdommen i Norge hos pasienter som var smittet i utlandet i forbindelse med opphold på hoteller og andre overnattingssteder. Det første tilfellet hvor pasienten ble smittet i Norge ble diagnostisert i Sykdommen har vært meldingspliktig til MSIS siden Første registrerte utbrudd av sykdommen i Norge var i Stavanger i 2001, men det største utbruddet var i Østfold sommeren 2005, med 55 smittede, hvorav 10 døde. Henv. forøvrig til pkt 7.4. Hobøl kommune har ingen kjøletårn.

26 5 Tuberkulosekontrollprogram 5.1 Ansvar og organisering i tuberkulosearbeidet Det fremgår av Forskrift om tuberkulosekontroll 2-1 at alle kommuner skal ha et tuberkulosekontrollprogram som skal utgjøre en del av smittevernplanen, tilpasses forholdene i kommunen og angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter. Forskrift om tuberkulosekontroll 4-1 sier: Kommunen har ansvaret for etablering, tilrettelegging og oppfølging av sitt tuberkulosekontrollprogram jf , og skal påse at: Tjenestene etableres Forholdene legges til rette for en hensiktsmessig fordeling av personell med kompetanse på tuberkulose Helsepersonell kan få nødvendig opplæring og anledning til å vedlikeholde sine kunnskaper Forskrift om tuberkulosekontroll 4-2 sier: Kommunelegen har ansvaret for Å utarbeide forslag til tuberkulosekontrollprogrammet Gjennomføring av programmet Oversende resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting av personer jf 3-1 nr. 1 Bistå tuberkulosekoordinatoren med å overvåke forekomsten av tuberkulose i kommunen Delegere tuberkulintesting, vaksinasjon mot tuberkulose, observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter mv. til annet helsepersonell når dette finnes faglig forsvarlig og i henhold til gjeldende bestemmelser I Hobøl kommune har kommunelegen delegert tuberkulintesting og vaksinasjon mot tuberkulose til helsesøstrene. Observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter er delegert til fastlegekontorene. 5.2 Grupper med plikt til å gjennomgå tuberkuloseundersøkelse (henv. til Forskrift om tuberkulosekontroll)

27 3-1 nr. 1 Utlendinger personer fra land med høy forekomst av tuberkulose som skal oppholde seg i landet i mer enn tre måneder. Oppdatert liste finnes på nr. 2 Arbeidstakere som kommer fra eller har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose og som skal inntre eller gjeninntre i stillinger i helse- og sosialsektoren 3-1 nr. 3 Andre risikogrupper personer som det er mistanke om er eller har vært i risiko for å bli smittet med tuberkulose 5.3 Endringer i TB kontroll program Screening av arbeidsinnvandrere bare for å utelukke tb sykdom - slutte med tuberkulintest av disse Blodtest (IGRA) hvis tuberkulinreaksjon 6 med mer (all screening) - reduserer antall som må henvises gr funn ca. 40 % Screening av visse yrkesgrupper - ved opphold > 3 mnd i høyendemisk land siste 3 år - kan begynne i jobb når sykdom er utelukket (neg rtg) - bare helse- og omsorgspersonell, ikke sosialpersonell 5.4 Tiltak som sikrer at personer med aktiv tuberkulose kommer under kyndig behandling og oppfølging Tuberkulosediagnosen stilles av lege ved Sykehuset Østfold (eller annet sykehus). Det regionale helseforetakets tuberkulosekoordinator innkaller smittevernansvarlig kommunelege til møte for å avtale behandlingsopplegg. Kommuneoverlegen organiserer DOT. 5.5 Smitteoppsporing Når kommunelegen får melding om et nytt tilfelle av tuberkulose skal hun/han snarest vurdere om det er aktuelt å gjennomføre smitteoppsporing. Kommunelegen tar så kontakt med helsesøster for å gjennomføre tiltaket. 5.6 Tiltak for å beskytte usmittede i kjente risikogrupper mot tuberkuløs smitte Rask diagnostikk og behandling av smittede er viktigste tiltak. Personer i risikogruppene anmodes om å ta kontakt med lege raskt dersom de får symptomer som kan skyldes tuberkulose: langvarig hoste, feber, vekttap.

28 5.7 Tilbud om vaksinasjon mot tuberkulose for å motvirke utvikling av sykdom hos usmittede Uvaksinerte med negativ tuberkulinprøve tilbys BCG-vaksine av vaksinasjonskontoret. I tillegg tilbyr skolehelsetjenesten BCG-vaksine av tuberkulin negative i ungdomsskolen. 5.8 Tilbud om forebyggende behandling for å hindre utvikling av sykdom hos enkelte grupper smittede personer Spesialist i lungesykdommer eller infeksjonssykdommer skal ta stilling til om forebyggende behandling med medikamenter skal tilbys. Tilbudet gis i samråd med tuberkulosekoordinator, kommuneoverlege og pasient. 5.9 Kommuneoverlegens pliktoverføring av journal Ved flytting fra kommunen: Tb opplysninger/journal oversendes - ved behov for videre oppfølging - dersom undersøkelsen ikke er utført - for nyankomne asylsøkere i transitt 5.10 Meldinger Kommunelegen er ansvarlig for at de pålagte meldingsrutiner følges.

29 6 Smittevern i beredskapssituasjoner En beredskapssituasjon foreligger når det er påvist et tilfelle av allmennfarlig smittsom sykdom på stedet eller i nærliggende kommuner, eller helsemyndighetene gir varsel om at en slik sykdom kan komme, f.eks. de årlige varslene om en influensaepidemi. En beredskapssituasjon er oppstått når det er inntrådt en faresituasjon som kan utvikle seg til en ulykkessituasjon. Beredskap omfatter tiltak beregnet på å hindre slik utvikling, og også å hindre eller redusere skadevirkninger av inntrådte ulykkessituasjoner. Beredskapstiltak: 6.1 Ansvars- og arbeidsfordeling Lege ved MHVIØ, sammen med smittevernansvarlig kommunelege skal samarbeide om å lede og administrere smittevernet. Lege ved MHVIØ kan nås på tlf.nr (se adresseliste) Smittevernansvarlig kommunelege Heidi Ø. Solvang nås på mobilnr Ved behov kontaktes smittevernlege Sykehuset Østfold tlf Informasjon/opplysning Informasjon til pasient med smittsom sykdom Pasientens primærlege har behandlingsansvar for pasienten. Primærlegen plikter å opplyse en pasient med en allmennfarlig smittsom sykdom: Informasjon om den sykdommen legen mener pasienten har Hvordan sykdommen smitter og smitterisiko Gi opplysning slik at man forhindrer at sykdommen overføres til andre Hvilke lover og regler som gjelder Hvilke plikter pasienten har i henhold til lover og regler for å forhindre videre smitte

30 6.2.2 Legens plikter En lege som oppdager smittsom sykdom skal: Gi pasienten nødvendig smitteinformasjon (se over) Delta i smitteoppsporing Melde sykdommen i henhold til meldeplikten Delta i gjennomføring av tiltak Informere smittevernlege MHVIØ ved stor smittefare eller hvor tiltak må iverksettes Informasjon Informasjon skal hindre unødvendig angst i befolkningen og unngå ryktespredning på ufaglig grunnlag. Informasjonen skal også motivere til vaksinasjon, god hygiene og sunne forholdsregler mot smitte så vel innenlands som utenlands. Informasjon skal gis av: - Smittevernlege MHVIØ/kommunelege - Helsesøster Kontakt med medier skal skje via smittevernlege eller dennes stedfortreder Smittevernlegen gir også interkollegial informasjon om aktuelle forhold Vaksinasjon En av de viktigste forebyggende tiltak er å igangsette eller vedlikeholde vaksinasjon. Det er rutinemessig vaksinasjon som gjøres på helsestasjon/skoler og før utenlandsreiser (se kap. 4). I tillegg til dette kan det ved enkelte epidemier bli nødvendig å igangsette massevaksinasjon. Alt tilgjengelig personell vil da bli innkalt Andre smitteverntiltak Smittevernloven 4. Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført kan kommunestyre vedta: Forbud mot møter og sammenkomster eller begrensninger i sosial omgang overalt der mennesker er samlet Stengning av virksomheter som samler flere mennesker f.eks. barnehager, skoler, svømmehaller osv eller begrense aktivitetene der Isolering av geografiske områder eller begrensning i bevegelsesfrihet 6.3 Tilgang på legemidler, apotek Etter apoteklovens 5 skal ethvert apotek forhandle alle legemidler som er tillatt solgt her i landet og vanlig medisinsk utstyr som benyttes av forbrukere. 6 sier at

31 apoteket skal ha rutiner for tilførsel av varer som sikrer rask levering til lager av varer som omfattes av forhandlingsplikten. Den alminnelige lagerbeholdningen skal stå i forhold til arten og omfanget av apotekets omsetning. Apoteket skal alltid ha beholdning av forhandlingspliktige varer som jevnlig rekvireres eller etterspørres av leger, tannleger, veterinærer og annet helsepersonell på stedet. Apoteket skal registrere etterspørsel og utlevering av legemidler ved apoteket, slik at leveringsgraden går fram. Rekvirering, innkjøp, transport, oppbevaring, tilvirkning og utdeling av legemidler i kommunehelsetjenesten skal skje etter bestemmelsene i Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste (FOR nr 1153). Nærmeste apotek for Hobøl er Spydeberg apotek/ Vitus telefon :

32 7 Spesielle sykdomsutbrudd Dette kapitlet er beregnet på helsepersonell. Her beskrives enkelte sykdommer relativt inngående (kilde: Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten) fordi de er særlig aktuelle i kommunal smittevernsammenheng. Andre sykdommer er nevnt mer summarisk, men med henvisning eller lenke til annen litteratur. 7.1 Mat- og vannbårne infeksjoner Folkehelsesinstituttets smittevernhåndbok beskriver blant annet symptomer, smittekilder og behandling for en rekke næringsmiddelbårne infeksjoner som salmonellose, campylobacteriose, listeriose, versiniose og toksoplasmose. Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom er et viktig bidrag til forebyggende helsearbeid. Hensikten er å stanse det aktuelle utbruddet og samtidig legge grunnlaget for å hindre fremtidige sykdomstilfeller ved å avsløre de årsaker som gjorde utbruddet mulig. Ifølge Smittevernloven ( 7-2) er det kommunelegens oppgave å organisere og lede arbeidet med å etterforske og oppklare utbrudd, samt utarbeide beredskapsplaner for dette arbeidet. Effektiv etterforskning av utbrudd krever imidlertid tett tverrfaglig samarbeid lokalt og sentralt mellom helsevesenet, mattilsynet og iblant andre etater. Både utbruddet selv og de tiltak som iverksettes som følge av etterforskningen, kan ha store helsemessige, økonomiske og handelspolitiske konsekvenser. Lokalt, er det utarbeidet Retningslinjer for samarbeidet mellom Mattilsynets distriktskontor og MHVIØ på det medisinskfaglig området (se vedlegg). Fomålet med retningslinjene er å etablere klare og forpliktende rutiner som sikrer effektiv varsling, informasjonsflyt og samarbeid mellom kommunene i indre Østfold, smittevernlegen MHVIØ og Mattilsynet, om smittsomme sykdommer hos mennesker som kan skyldes næringsmidler, dyr eller andre kilder under Mattilsynets forvaltningsområde. Varlsingsplikten til nasjonale myndigheter, og plikten til sende inn smittestoffer blir også ivaretatt med denne avtalen. Folkehelseinstituttet og Mattilsynet har utarbeidet Smittevern 13, Håndbok i oppklaring av utbrudd av næringsmiddelbårne sykdommer og zoonoser. Formålet med dette veiledningsheftet er å beskrive fremgangsmåten ved etterforskning og oppklaring av sykdomsutbrudd hvor næringsmidler (mat- og drikkevarer, inkludert drikkevann) er den mest sannsynlige kilden. Velfungerende informasjonsveier er en vesentlig forutsetning for at det hurtig kan iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Veiledningen beskriver derfor også hvilke myndigheter og institusjoner som skal varsles i tilfelle av utbrudd. Av og til er det nødvendig med intervju av pasienter om matvarer de har spist og evt. andre risikofaktorer de har vært utsatt for i tiden før de ble syke. Hvis man ikke har noen mistanke om smittekilden, brukes ofte et relativt omfattende skjema for å kunne identifisere evt. fellesfaktorer pasientene har vært eksponert for.

33 Som et vedlegg til veilederen finnes et intervjuskjema som kan brukes ved pilotintervjuer. Skjemaet er omfattende, og bør tilpasses den aktuelle utbruddsituasjonen. Hepatitt A Hepatitt A er en virusinfeksjon som gir leverbetennelse. Sykdommen har vært kjent i mange hundre år, og ble fram til 1953 kalt epidemisk eller infeksiøs hepatitt og epidemisk gulsott. HAV ble påvist første gang ved elektronmikroskop i 1973, serologiske tester ble tilgjengelig i Norge i Normalt humant immunglobulin (gammaglobulin) har vært brukt profylaktisk siden Vaksine har vært tilgjengelig siden Forekomsten av hepatitt A er spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia. Sykdommen hadde stor utbredelse i Norge før siste verdenskrig, utbrudd var ofte forårsaket av forurenset drikkevann. Epidemisk gulsott var en vanlig barnesykdom i Norge i forrige århundre. I dag har kun en liten del av befolkningen (eldre årsklasser) serologiske markører på gjennomgått hepatitt A. Siden 1950-tallet har de fleste tilfellene i Norge blitt importert etter opphold i endemiske områder med enkelte sekundærtilfeller etter hjemkomst til Norge. To tilfeller av små, lokale vannbårne utbrudd er rapportert til Norge siden Spesielle grupper kan gjennom sin atferd være utsatt for lokale utbrudd. Utbrudd ble registrert i stoffmisbrukermiljøer i Norge , 1988 og , og i homofile miljøer i Oslo I perioden ble det gjennom MSIS identifisert 1360 misbrukere med hepatitt A. Smittemåte og smitteførende periode Vanligvis smitte gjennom kontaminert vann eller gjennom kontaminerte matvarer som er håndtert av smitteførende personer eller som er behandlet med kontaminert vann (f.eks. salater) eller matvarer fra kontaminert sjøvann. Kontaktsmitte gjennom fekaloral kontakt vanligvis i samme husstand og barnehager. Seksuell kontakt gjennom oralsex og oral-anal kontakt. Inokulasjonsmitte gjennom sprøytedeling og i sjeldne tilfeller gjennom kontaminerte blodprodukter. Viruset kan ikke formere seg i næringsmidler, men inntak av selv et lite antall viruspartikler er tilstrekkelig til å gi infeksjon. Pasienten er smitteførende med utskillelse av virus i avføring to uker før og én uke etter symptomdebut. Viruset kan ved PCR-teknikk påvises i serum få dager etter smitte og opptil én måned etter symptomfrihet. Viruset kan overleve utenfor kroppen i tørket tilstand i ca. én uke, og i vann i opp til 10 måneder. Inkubasjonstid 2-6 uker, vanligvis 4 uker.

34 Symptomer og forløp Mange asymptomatiske infeksjoner, avhengig av alder på pasienten. Små barn kan ha hepatitt A og skille ut virus fra tarmen uten å vise påfallende sykdomstegn. Hos barn under 6 år utvikler bare ca. 10 % av de smittede symptomer. Symptomene er vanligvis mørk urin, feber, kvalme, oppkast og magesmerter, og ikterus er sjeldent. Hos barn i aldersgruppen 7-14 år er ca. 50 % av de smittede asymptomatiske. De fleste i denne aldersgruppen vil utvikle ikterus ved symptomgivende sykdom. Hos personer over 15 år vil vanligvis ca. 70 % av de smittede utvikle symptomer og da vanligvis ikterus. Hepatitt A gir vanligvis full restitusjon uten leverskade. Letalitet hos tidligere friske personer er < 1, hos personer med preeksisterende leversvikt inntil 2 %. Diagnostikk Antistoffpåvisning. Anti-HAV IgM kan påvises i akuttfasen av sykdommen og inntil 6 måneder etter infeksjonen. Anti-HAV IgG er vedvarende antistoffer mot hepatitt A- virus og kan påvises etter infeksjon og aktiv immunisering. Tilstedeværelse av anti-hav IgG indikerer immunitet. Behandling Ingen spesifikk behandling. Hepatitt A er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Forebyggende tiltak God håndhygiene i forbindelse med måltid og toalettbesøk og bleieskifte. Unngå deling av sprøyter, og munn/anus kontakt ved tilfeldig seksuell kontakt. Preeksponeringsimmunisering Til preeksponeringsimmunisering brukes vaksine som med én dose gir beskyttelse i ca. ett år. Boosterdose bør gis etter 6-12 måneder og gir da langvarig beskyttelse i minst 10 år. Kan gis til barn over 1 år. Serologisk testing før vaksinasjon kan være aktuelt for voksne av utenlandsk opprinnelse, eldre personer av norsk opprinnelse og risikoutsatte grupper, f.eks. stoffmisbrukere. Der det er indisert med både hepatitt A- og Hepatitt B-vaksinasjon kan den kombinerte hepatitt A+B-vaksinen være et alternativ. Humant normalt immunglobulin (gammaglobulin) kan unntaksvis brukes som preeksponeringsprofylakse. Enkelte grupper er særlige målgrupper for hepatitt A- vaksinasjon, og utgifter til vaksine til disse gruppene (tab 8) dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet.

35 Målgrupper for hepatitt A-vaksinasjon som dekkes av Folketrygden Gruppe B. Andre særlige smitteutsatte personer Stoffmisbrukere Gruppe D. Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt A eller dens konsekvenser Pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter Pasienter som har kronisk leversykdom Gruppe F. Særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge Målgruppen for vaksinasjon bestemmes av smittevernansvarlig kommunelege i samarbeid med Folkehelseinstituttet Vaksine (unntaksvis normalt humant immunglobulin) anbefales ved utenlandsreiser spesielt til personer som skal oppholde seg i lengre tid i endemiske områder. Anbefales ved reise til alle land utenom Vest-Europa, Kanariøyene, Nord-Amerika, Japan, Australia og Ny-Zealand. Selv om små barn oftest får et lett sykdomsbilde, anbefales det å beskytte dem mot hepatitt A ved reiser utenom ovennevnte land. Det er særlig viktig ved kortvarige utenlandsreiser da barn kan få subklinisk hepatitt A etter hjemkomsten og bli smittekilder i nærmiljøet, f.eks. i barnehager. Andre forebyggende tiltak ved utenlandsreiser er: benytt bare vann som selges på flasker unngå ukokte grønnsaker, salat, iskrem og frukt som ikke kan skrelles kylling, hamburgere, kjøttkaker og annen farsemat og fisk og skalldyr bør være godt gjennomstekt eller gjennomkokt andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten vask hender etter toalettbesøk og før matlaging vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som kan ha blitt forurenset av råvarer Posteksponeringsimmunisering Til posteksponeringsimmunisering brukes humant normalt immunglobulin (gammaglobulin) med tilstrekkelig titer av hepatitt A-antistoff (passiv immunisering). Det er foreløpig uavklart hvilken plass hepatitt A-vaksine vil få ved posteksponeringsimmunisering.

36 Normalt humant immunglobulin inneholder konsentrerte immunglobuliner, herunder anti- HAV, som er fremstilt av humant plasma. Normalt humant immunglobulin gitt etter eksponering vil i ca 80 % av tilfellene forhindre symptomatisk HAV-infeksjon og føre til begrenset utskillelse av virus i avføring. Grupper hvor utgifter til posteksponeringsimmunisering mot hepatitt A dekkes av Folketrygden Personer som sannsynligvis har vært eksponert Husstandsmedlemmer og seksualpartnere til pasienter med hepatitt A og eventuelt andre nærkontakter som har spist mat som pasienter har håndtert. Ansatte og barn i barnehager med et tilfelle av hepatitt A. Nærkontakter til indekspasienter ved utbrudd i skoler, fengsler eller helseinstitusjoner dersom overføring av hepatitt A-virus i skolen, fengslet eller institusjonen er dokumentert. Utgifter til normalt humant immunglobulin til personer som sannsynligvis har vært eksponert for hepatitt A-virus (tab 9) dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Normalt humant immunglobulin bestilles fra Folkehelseinstituttet som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfellet er i samsvar med retningslinjene. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Ved et påvist tilfelle av hepatitt A bør man forsøke å kartlegge smittemåte. I enkelte tilfeller kan det synes ikke å foreligge noen risikosituasjon. En mulig forklaring kan være at den smittede har barn i barnehage. Da småbarn kan gjennomgå asymptomatisk infeksjon, kan utbrudd i barnehage først bli synlig ved at ansatte eller foreldre utvikler sykdom. Overføring av smitte gjennom inntak av næringsmidler fra spisesteder eller gatekjøkken i Norge kan forekomme. Tiltak ved enkelttilfeller eller fellesutbrudd For smittede ekstra streng hånd- og toaletthygiene. Så snart som mulig og innen to uker etter det sannsynlige tidspunktet for den siste eksponeringen gis en dose normalt humant immunglobulin til husstandsmedlemmer og seksualpartnere til den smittede og eventuelt andre nærkontakter som har spist mat som pasienten har håndtert. Dersom eksponering har foregått over lengre tid, kan man gi normalt humant immunglobulin til smittekontaktene inntil to uker etter at indekspasienten ble syk. Beskyttelsen er høyere jo tidligere i inkubasjonsfasen normalt humant immunglobulin kan gis. Senere i inkubasjonsfasen vil normalt humant immunglobulin ofte bare mildne sykdomsforløpet. To uker og mer etter eksponering gir normalt humant immunglobulin ingen beskyttelse. Aktiv immunisering med vaksine er sjelden indisert ved mindre, avgrensede utbrudd.

37 Normalt humant immunglobulin og vaksine kan om nødvendig gis samtidig på ulike injeksjonssteder. Smitteoppsporing med serologiske undersøkelser av nærkontakter anses vanligvis ikke hensiktsmessig. Ved påvisning av flere tilfeller hvor man mistenker et innenlands felleskildeutbrudd kan det være aktuelt å undersøke vannkilder for fekal forurensning eller undersøke ansatte ved serveringssteder eller gatekjøkken. Ved mistanke om smitteoverføring på et serveringssted bør næringsmiddeltilsynet kontaktes for å undersøke de hygieniske forhold på stedet. Det er svært vanskelig å påvise virus i næringsmidler (inkludert vann), og det gjøres ikke rutinemessig virusanalyser i næringsmidler. Stammetyping av hepatitt A-virus kan være et nyttig hjelpemiddel for å identifisere utbrudd av hepatitt A. Hepatitt A og yrke Personer med diagnostisert sykdom bør ikke utføre sitt ordinære arbeid dersom det er gått mindre enn én uke siden symptomdebut og de arbeider: i næringsmiddelindustri (inkl. serveringssteder) med direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming som helsepersonell med direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. med spedbarn/bleiebarn pasienten kan gå tilbake til sin arbeidssituasjon én uke etter symptomdebut. Kontrollprøve er ikke nødvendig Tiltak ved utbrudd i risikoutsatte grupper Ved lokale utbrudd i spesielle risikoutsatte miljøer, som f.eks. homofile miljøer eller stoffmisbrukermiljøer, bør kommunehelsetjenesten snarest mulig informere miljøene om utbruddet og aktuelle smittemåter, evt. sikre tilgang på rene sprøyter og starte vaksinasjon i gruppene. Vaksine refunderes av Folketrygden i en slik lokal utbruddsituasjon. Ved lokale, større utbrudd bør vaksinasjon av risikoutsatte yrkesgrupper som f.eks. avløpsarbeidere vurderes basert på lokale forhold. Utgifter til hepatitt A-vaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Hvem som særlig er smitteutsatt ved lokale utbrudd bestemmes av smittevernansvarlig kommunelege i samarbeid med Folkehelseinstituttet. Lokale utbrudd av hepatitt A blant risikoutsatte grupper vil ofte strekke seg over en lang tidsperiode, mens et felleskildeutbrudd vil forårsake mange tilfeller over en kort tidsperiode. Hepatitt A og barnehager

38 Barn med påvist hepatitt A bør holdes hjemme fra barnehage/skole én uke etter debut av ikterus og/eller andre symptomer. Ved påvist enkelttilfelle hos barnehagebarn eller barnehageansatte skal normalt humant immunglobulin tilbys andre barn og ansatte. Normalt humant immunglobulin bør gis snarest mulig og senest to uker etter eksponering (eventuelt to uker etter sykdomsdebut hos primærkasus dersom mulig eksponeringstidspunkt er usikkert) for å ha effekt. Normalt humant immunglobulin gitt etter eksponering vil i ca. 80 % av tilfellene forhindre symptomatisk HAV-infeksjon og føre til begrenset utskillelse av virus i avføring. Man bør forsøke å begrense tiltakene til den aktuelle barnehageavdeling og ikke hele barnehagen. Utgifter til normalt humant immunglobulin til barn og ansatte som sannsynligvis har vært eksponert for hepatitt A- virus (tab 9) dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er: antistoffpåvisning forenlig med aktuell infeksjon klinisk stilt diagnose som er epidemiologisk knyttet til et laboratorieverifisert tilfelle Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se under utbrudd). Ved mistanke om at sykdommen kan være overført med næringsmidler (mat eller vann) bør legen samme dag varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle det lokale næringsmiddeltilsynet. Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Nominativ meldingsplikt, gruppe B sykdom. Viktige skriv Rundskriv om endring i blåreseptforskriften og retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av Folketrygden. Rundskriv I-27/2000. Sosial- og helsedepartementet 2000 Biologiske faktorer. Veiledning til arbeidsmiljøloven. Direktoratet for arbeidstilsynet Bestilles fra Tiden Norsk Forlag AS, Oslo, best. nr Publikasjonsbrosjyren Fakta om hepatitt A, B og C. Statens helsetilsyn Finnes på norsk og 14 ulike språk. Mer informasjon om hepatitt A finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok.

39 7.2 Infeksjoner med dråpesmitte mv. Meningokokksykdom Sykdomsformer Meningokokker kan gi både lokalisert og systemisk sykdom og kan gi mange ulike sykdomsbilder. Lokalisert sykdom: Man finner av og til vekst av meningokokker i puss fra sinusitter og minitter. Dette kan være virulente eller avirulente kloner. Om meningokokker er primær årsak til øvre luftveisinfeksjoner er ukjent, men de kan komme sekundært til virusinfeksjoner. Meningokokker kan forårsake pneumonier også som små utbrudd i militærleire. Systemisk sykdom kan utvikles hos noen pasienter med pneumoni. Systemisk sykdom: Størst betydning har systemisk meningokokksykdom som kan ha flere former. Mindre alvorlig systemisk meningokokksykdom Akutt benign meningokokkemi er akutt febril sykdom uten påfallende kliniske funn ellers som går over av seg selv. Når positiv blodkultur påvises etter et par dager, kan pasienten uten behandling være symptomfri. Mange vil likevel behandle slike tilfeller for sikkerhets skyld. Subakutt (benign) meningokokkemi er systemisk meningokokksykdom som uten å utvikle meningitt eller septikemi har vart i >5 døgn uten behandling. Petekkier kan ses og tilstanden kan gå i sykler med små forverringer og bedringer og vare lenge dersom ubehandlet. Begge disse formene er vanligvis sjeldne (<1 % av alle systemiske tilfeller). Akutt alvorlig systemisk meningokokksykdom Meningitt: Klar cellereaksjon i CSF ( 100 celler per mm 3 ) uten tegn til sjokk eller ekkymoser. Ca. 50 % av pasientene har petekkier. Letaliteten er <2 %. Septikemi: Blodtrykksfall, kompromittert sirkulasjon, multiorgansvikt og forbrukskoagulopati. Ekkymoser er vanlig, og mange petekkier. <100 celler per mm 3 CSF. Letaliteten er 25-60% Meningitt og septikemi: Tegn både på tydelig meningitt ( 100 celler per mm 3 ) og septikemi. Relativt uvanlig tilstand. Letaliteten er %. Tid før innleggelse er relativt lang; ca. 25 timer. Annen akutt systemisk meningokokksykdom som ikke har tydelig meningitt ( 100 celler per mm 3 ) eller tilfredsstiller septikemikriteriene ovenfor. Kan være tidlige stadier av meningitt eller septikemi, eller biologisk mindre malignt forløp. Letaliteten er lav.

40 Epidemiologi I en epidemiologisk sammenheng kan et tilfelle av meningokokksykdom karakteriseres som: Indekstilfelle: Det første tilfellet man blir oppmerksom på Assosiert tilfelle: Et tilfelle som oppstår i relasjon til et primært tilfelle. Slike tilfeller er vanligvis ikke smittet av det primære tilfelle, men kan ha samme årsak som det primære tilfellet: skyldes økt forekomst av smitte i miljøet som bærerskap Sekundærkasus: Assosiert tilfelle som smittes av et annet kasus Koprimære tilfeller: Assosiert tilfelle hos nærkontakter som debuterer med <24 timer etter at indekskasus er erkjent. Oftest sees dette blant søsken eller barn og ungdommer som er nære venner. Enkeltstående tilfeller av systemisk meningokokksykdom utgjør i Norge vanligvis mer enn 97 % av det totale antall tilfeller, mens 1-3 % av tilfellene er en del av en lokal klynge eller et lokalt utbrudd. Større lokale utbrudd var i Mo i Rana og Tjodalyng på 1970-tallet, i Luster i 1986 og i Nordhordaland Utbrudd med 14 tilfeller av serogruppe B og C blant russ i Systemisk meningokokksykdom kan, selv om man oftest ser enkeltstående tilfeller, i et mindre miljø komme i klynger av assosierte tilfeller. Slike assosierte tilfeller kommer erfaringsmessig med ca. 1/3 som koprimære tilfeller, ca. 1/3 i løpet av første uke etter indekskasus, og 1/3 i løpet av de neste syv uker. Men en viss overhyppighet ses også etter denne tid som tegn på at meningokokker finnes i miljøet. Størst risiko for koprimære tilfeller er blant husstandsmedlemmer under 15 år, men også andre personer som har hatt tett og nær kontakt med pasienten kan være i risiko for sykdom. I begynnelsen av en epidemi er det observert flere assosierte tilfeller enn senere i epidemiens forløp. Verdens helseorganisasjon har på verdensbasis beregnet ca tilfeller og ca dødsfall årlig forårsaket av systemisk meningokokksykdom. Antallet varierer mye med tiden, men ser ut til å øke i flere deler av verden. Særlig gir serogruppe A regelmessig store epidemier i meningokokkbeltet i Afrika som strekker seg på tvers av kontinentet fra Senegal til Etiopia. Epidemier trolig forårsaket av serogruppe A i Norge er beskrevet i 1876, 1912 og Fra 1974 har det i Norge vært en epidemi. I startfasen var det en del A-tilfeller, men ganske raskt dominerte serogruppe B. Denne epidemien har vart ca. 25 år, og fortsatt er insidensraten 2-4 ganger høyere enn endemisk nivå. Høyest forekomst av meningokokksykdom i Norge er fra desember til april. Dødeligheten har også vært høyest på senvinteren. Barn under ett år har klart høyest risiko for å rammes av meningokokksykdom. Dernest er barn under fem år og tenåringer mest utsatt.

41 Smittemåte I de fleste tilfellene skjer smitten fra friske bærere. Overføring skjer ved nærdråpesmitte. Direkte kontakt gjennom dråpesmitte fra nese og hals må til, og det antas at relativt store dråper munnspytt må overføres. Deling av flasker, glass og kyssing kan være viktige smittemekanismer. Inkubasjonstid 2-10 dager, vanligvis 3-4 dager. Sjeldne tilfeller med tilsynelatende lengre inkubasjonstid er rapportert. Symptomer og forløp Symptomer på alvorlig systemisk infeksjon er i begynnelsen oftest uspesifikke som influensaliknende symptomer eller som feber med frysninger, hodepine, kvalme og oppkast. Følelse av eller tegn på sterkt nedsatt allmenntilstand er meget viktig å legge merke til. Sterk uro hos foreldre eller andre pårørende over situasjonen er vesentlig å vektlegge selv om legen selv ikke helt forstår hvorfor. Til å begynne med kan prikksmå blødninger opptre like under epidermis (petekkier med 5 mm tverrmål). Typiske meningittegn som nakkestivhet, ryggstivhet og nedsatt bevissthet av alle grader kan komme relativt seint i forløpet. Man kan se nesten psykiatriske reaksjoner en sjelden gang. Sykdommen kan ved ren septikemi ha et svært hurtig forløp. Diagnostikk Dyrkningsforsøk fra blod, spinalvæske (avstås ofte hos veldig dårlige pasienter) eller sterilt vev eller kroppsvæske skal alltid foretas. Samlet materiale kan undersøkes ved antigentester (også urin er egnet) eller PCR-teknikk. Undersøkelse av bakterien ved gruppering, typing og genetisk karakterisering ellers kan bekrefte eller avsanne sammenheng mellom tilfeller. Folkehelseinstituttet, som er WHO referanselaboratorium for meningokokker, undersøker meningokokkisolater på gruppe, type, subtype etc. og hvilken klon de tilhører. Tonsillofarynksprøve (skrubbe minst en tonsille relativt kraftig og berøre bakre svelgvegg med pensel under synets ledelse) kan påvise bærerskap. Halsprøver undersøkes bare i spesielle velbegrunnede utredningsformål etter avtale med laboratoriet. Antistoffpåvisning er en god retrospektiv måte å stille diagnosen meningokokksykdom på hos f.eks. dyrkningsnegative tilfeller. Serologien gjøres på Folkehelseinstituttet og er komplisert. Den er vanligvis bare meningsfull ved undersøkelse av akuttserum og rekonvalesentserum (etter 1-3 uker). Behandling og sekveler Antibiotikabehandling. Gjennomgått sykdom kan hos ca % gi følgetilstander. Sjeldent er spesifikke nevrologiske skader f.eks. hørselsskader, mens mer diffuse funksjonelle skader som gir konsentrasjonsvansker og økt trettbarhet er hyppigere,

42 men ofte oversett. Ved septikemi kan amputasjoner av fingre, tær eller lemmer være resultat av alvorlig sirkulasjonssvikt. Letalitet ved meningokokksykdom er nå i gjennomsnitt om lag 10 %, lavere ved meningitt og betydelig høyere ved septikemi. Meningokokksykdom er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Forebyggende tiltak Meningokokkvaksine inngår ikke i det generelle vaksinasjonsprogrammet i Norge, men brukes kun i spesielle epidemiologiske situasjoner og ved enkelte utenlandsopphold. I flere og flere europeiske land (bl.a. Storbritannia, Nederland, Belgia og Island) blir nå meningokokk C vaksine innført i vaksinasjonsprogrammet for ungdommer eller barn. I Norge brukes vanligvis kombinert vaksine mot serogruppe A og C (meningokokk A + C- vaksine). Denne har vært i bruk siden Vaksinen er en ren polysakkaridvaksine som har liten effekt hos barn under 2 år. Én dose gir % beskyttelse etter 7-10 dager. Varighet ca. tre år. Tetravalent polysakkaridvaksine mot meningokokker som gir tilsvarende beskyttelse mot serogruppene A, C, W135 og Y er ikke registrert i Norge, men kan utleveres etter søknad om registreringsfritak. Siden utbruddet av meningokokk gruppe A-sykdom etter pilegrimssamlingen (Hajj) i Mekka i 1987 og senere utbrudd av W-sykdom, krever myndighetene i Saudi-Arabia attestasjon for at tilreisende pilegrimer er vaksinert med tetravalent vaksine før visum blir innvilget. Vaksine må gis minst ti dager før innreise og attesten må ikke være mer enn tre år gammel. Personen under 25 år uten miltfunksjon bør vaksineres med meningokokk A + C-vaksine eller meningokokk C-konjugatvaksine, og utgifter til vaksine dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Meningokokk A + C-vaksine anbefales ved utenlandsopphold i områder med pågående utbrudd og hvor man kommer i nær kontakt med lokalbefolkningen (ryggsekktur, fjellturer, arbeidsopphold og innvandrere på besøk til tidligere hjemland). Meningokokk C-konjugatvaksine gir beskyttelse også hos små barn fra to måneders alder. Konjugatvaksine mot serogruppe C er utviklet flere steder og brukt i Storbritannia med markant nedgang i C-sykdom til følge. Vaksine mot serogruppe B er under utvikling i enkelte land, bla. i Norge. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd

43 Ved mistenkt tilfelle av systemisk meningokokksykdom skal tiltak i nærmiljøet umiddelbart vurderes. Disse tiltakene er: Lete etter koprimære tilfeller Siden 1/3 av assosierte tilfeller er koprimære, er det viktig å lete etter disse i pasientens nærmiljø. Dette bør innleggende lege være den første til å tenke på dersom diagnosen er sannsynlig eller klar. Dersom diagnosen stilles senere, må behandlende lege på sykehuset tilsvarende spørre ut pårørende om detaljer. Etter som koprimære tilfeller kommer så fort må de oppspores med én gang primærkasus er mistenkt. Alle med tegn til infeksjonssykdom i pasientens nærmiljø må vurderes nøye med tanke på meningokokksykdom. Så snart diagnosen er fastslått, må kommunelegen kontaktes for å starte leting etter andre i nærmiljøet som kan være begynnende syke. Mest aktuelle grupper å undersøke er (mindreårige) søsken, andre i familien som har vært i nærheten i familietreff i dagene før, lekekamerater, nære venner og til og med eldre slektninger. Informasjon Når et sikkert eller sannsynlig tilfelle av alvorlig meningokokksykdom er påvist, bør man raskt spre informasjon om dette til pasientens nærmiljø (samme husstand, skoleklasse eller barnehage, nære kontakter ellers og nær familie). Informer pasienten eller pårørende på forhånd om dette. I tillegg skal det lokale helsevesenet (leger, legevaktpersonal) varsles. Dette for å være forberedt på henvendelser og for å kunne yte rask bistand ved eventuelt flere mulige tilfeller. Lokal presse eller andre lokale medier bør benyttes for å spre informasjon. Det bør gis saklig informasjon om symptomer (særlig allmenntilstand og petekkier) og nødvendigheten av å overvåke (også om natten) barn, unge og andre i miljøet som har feber. Folkehelseinstituttets brosjyre om meningokokksykdom kan brukes i slikt informasjonsarbeid. Råd ved uklar febersykdom de første døgnene: Observer allmenntilstanden og se etter hudblødninger (utslett som ikke lar seg avbleke under glasstrykk) med noen timers mellomrom, også om natten (sett f.eks. på vekkerklokke til kl. 1-2 og 3-5). Vær oppmerksom på brekninger og rask forverring av allmenntilstand. Antibiotika til utvalgte nærkontakter: Penicillin V i vanlige behandlingsdoser gis som 4 doser per døgn i 7 hele døgn til: Husstandsmedlemmer under 15 år (barn i dagmammas husstand og andre barn hos samme dagmamma regnes som samme husstand) av indekstilfellet kjæreste og andre som har hatt kyssekontakt med den syke (uansett alder) De som penicillinbehandles bør holdes hjemme, regnes som syke, og observeres nøye i samme tidsrom. Økt oppmerksomhet bør opprettholdes også i tiden etter første uke. Formålet er å hindre eller mildne/forsinke et tilfelle nummer to hos dem som har vært mest eksponert i den perioden risikoen er størst. Penicillin utrydder ikke eventuelle

44 meningokokker som bæres i svelget, men kan hindre utvikling av meningokokksykdom i den tiden man tar penicillin. Det er viktig å begrense bruken av penicillin til dette formålet. Hele skoleklasser og barnehager er for eksempel ikke aktuelle målgrupper for penicillinbehandling. Utgifter til antibiotika til slike nærkontakter dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Bare ved helt spesielle epidemiologiske situasjoner kan andre strategier overveies. Dette bør gjøres i samråd med Folkehelseinstituttet. Dosering av penicillin V i syv hele døgn til nærkontakter under 15 år som behandling av begynnende systemisk sykdom Alder Daglig dosering Barn under 2 år 0,33g ( IE) x 3 Barn 2-7 år 0,65g (1 mill IE) x 3 Barn 7-15 år 1,2g (2 mill IE) x 3 Vaksinasjon rundt et tilfelle Vaksinasjon anbefales til utvalgte personer over 2 år dersom det foreligger et sikkert eller sannsynlig tilfelle av meningokokksykdom forårsaket av serogruppe C (eller serogruppe A, Y eller W). Vaksinasjon anbefales til pasientens husstand og andre med nær omgang med pasienten (uten øvre aldersgrense). Alle som får penicillin bør vaksineres (men ikke omvendt). Alt etter den epidemiologiske situasjonen vaksinerer man i sosiale sirkler rundt kasus (nære venner, romkamerater o.l., utenom husstand vanligvis med aldersgrense 25 år). Dette krever god kartlegging. Man bør være langt mer liberal med vaksinasjon enn med penicillinbruk. Det er verdt å merke seg at vaksinen først gir beskyttelse etter 7-10 dager. Utgifter til meningokokk A + C-vaksine og meningokokk C-konjugatvaksine til nærkontakter av person med meningokokk A eller C-sykdom dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Andre tiltak Begrensning av vanlig fysisk aktivitet som skolegymnastikk er ikke nødvendig, men ekstrem fysisk aktivitet som militære utmarsjer frarådes. Det er heller ikke ved enkelttilfelle grunnlag for å fraråde forsamlinger, vanlig sosial omgang o.l. eller stengning av skoler, barnehager eller liknende. Utbrudd Ved utbrudd av større omfang enn enkelttilfeller (to eller flere tilfeller i samme miljø) kan andre tiltak komme på tale. Det kan være aktuelt å unngå store, tette ansamlinger av folk, særlig barn og ungdom i en periode. Videre kan sanering av meningokokkbærerskap med rifampicin, ciprofloksacin eller ofloksacin hos et begrenset

45 antall personer i nærmiljøet rundt kasus (foreldre, søsken, bestevenner osv.) eller bærersanering etter oppsporing av bærere (halsprøver) være aktuelt. Mer informasjon om meningokokksykdom finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. 7.3 Difteri, polio, kikhoste, meslinger, røde hunder og kusma Disse infeksjonssykdommene forekom hyppig i Norge tidligere. Takket være god vaksinasjonsdekning gjennom barnevaksinasjonsprogrammet er sykdommene nå sjeldne. Difteri og polio forekommer ikke, meslinger, røde hunder og kusma er sjeldne, mens vi fortsatt har en del tilfeller av kikhoste i løpet av året. I andre deler av verden er sykdommene langt hyppigere, og det er viktig å være vaksinert før reiser til ikkevestlige land. 7.4 Legionellose Akutt bakteriell sykdom som forårsakes av Legionella-bakterien. Mange arter og serotyper av bakterien forekommer. Den viktigste er Legionella pneumophila, serotype 1. Legionellose kan manifestere seg som to ulike sykdomsbilder: Legionærsykdom som kan gi alvorlig pneumoni med høy letalitet. Beskrevet første gang under et utbrudd i 1976 ved et møte for krigsveteraner i USA Pontiacfeber som vanligvis gir et mildt sykdomsbilde uten pneumoni og som vanligvis ikke trenger behandling. Beskrevet første gang under et utbrudd i byen i 1968 Det første dokumenterte tilfellet av legionellose var i Sykdom hos mennesker ble antakelig mer vanlig etter at klimaanlegg ble vanlig på 1950-tallet. Legionellabakterien finnes i vann, er utbredt i naturen og kan spres til mennesker gjennom luftkondisjoneringsanlegg og ulike varmtvannssystemer som avgir aerosoler. Kilden for spredning av legionellabakterien er ofte kjøletårn. Kjøletårn brukes for å nedkjøle resirkulerende vann i industrien eller i større bygg som hoteller, helseinstitusjoner, varemagasiner o.l. Under prosessen avgis aerosoler som kan inneholde legionellabakterier. Smittemåte Luftsmitte (fjerndråpesmitte). Bakterien overføres gjennom å puste inn aerosoler fra varmt- og kaldtvannsystemer ofte forbundet med luftkondisjoneringsanlegg og industrielle kjøleanlegg. Det er ikke vist at klimaanlegg i biler og mindre luftkondisjoneringsanlegg i hjemmet kan spre bakterien. Bakterien kan også overføres gjennom dusjanlegg og boblebad og andre vannkilder som avgir aerosoler (f.eks. sprinkleranlegg, fontener og befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker). Smitter ikke

46 fra person til person. Vanligvis høy smittedose, jo friskere en person er, desto større smittedose er nødvendig for å gi sykdom. Inkubasjonstid Legionærsykdom: 2-10 dager, vanligvis 5-6 dager Pontiacfeber: noen timer til et par dager Symptomer og forløp Mange som blir smittet med Legionellabakterien kan utvikle milde eller ingen symptomer. Vanligvis er nedsatt motstandsdyktighet nødvendig for å bli syk. Det største utbruddet var i Østfold sommeren 2005 med 55 smittede hvorav 10 døde. Smittekilden var et scrubber (luftrenseanlegg) i Borregaard Industrier. Legionærsykdom: Initialt hodepine, muskelsmerter og slapphet. I løpet av få dager høy feber, tørrhoste og andre pneumonisymptomer. Magesmerter og diaré kan forekomme. Laboratorieprøver kan vise nedsatt nyrefunksjon. Sykdommen kan ha et alvorlig forløp med en til dels betydelig letalitet hos eldre og immunsvekkede (opptil 30 %). Pontiacfeber: Influensaliknende symptomer med feber, hodepine, muskelsmerter og tretthet. Symptomene varer vanligvis 2-5 dager. Diagnostikk Antigenpåvisning i urinprøve som er spesifikk for Legionella pneumophila, serotype 1. Agenspåvisning ved dyrkning fra ekspektorat eller transtrachealaspirat bør alltid utføres ved utbrudd for å kunne sammenlikne isolater fra miljøprøver. Antistoffpåvisning med titerstigning i løpet av 3-6 uker. Behandling Antibiotikabehandling (erytromycin) ved legionærsykdom. Behandling er vanligvis ikke nødvendig ved Pontiacfeber. Legionellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Behandlende lege som diagnostiserer et tilfelle av legionellose skal samme dag melde tilfellet til MSIS og til lege MHVIØ, samt til kommunelegen i pasientens hjemkommune. Meldingen bør inneholde en vurdering av hvilke eksponeringer pasienten kan ha hatt de ti siste dagene før symptomdebut. Dersom pasienten har vært på et overnattingssted

47 både utenlands og innenlands i løpet av disse ti dagene, bør dette straks meldes telefonisk til MSIS med følgende opplysninger: navn på hotell og romnummer (evt. cruiseskip) hvor pasienten bodde navn på evt. turoperatør tidspunkt for oppholdet og sykdomsdebut MSIS formidler disse opplysningene (uten pasientens identitet) til et europeisk overvåkingsnett som sammenholder med tidligere meldinger fra andre land og evt. informerer videre slik at tiltak kan iverksettes. Det har kommet et nytt kap. 3 a i forskrift om MHV fra Krav om å hindre spredning av Legionella via aerosol: (Tilføyd ved forskrift 7 des 2007 nr a. Virkeområde Dette kapittel gjelder for virksomheter og eiendommer med innretninger som direkte eller indirekte kan spre legionella via aerosol til omgivelsene, utendørs eller innendørs. Innretninger i forskriften her omfatter blant annet kjøletårn, luftskrubbere, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, VVS-anlegg i sameier og borettslag, klimaanlegg med luftfukting, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener. Innretninger som finnes i private boliger eller fritidseiendommer, er ikke omfattet av bestemmelsene, med mindre omgivelsene utenfor boligen eller eiendommen blir berørt. Forskriftens øvrige bestemmelser gjelder tilsvarende. Merknad til 11a Virkeområde Dette nye kapittelet kommer i tillegg til de øvrige bestemmelsene i forskrift om miljørettet helsevern. Begrunnelsen for å innta særskilte bestemmelser er behovet for å styrke kravene til innretninger som kan spre legionellaforurenset aerosol til omgivelsene. Kapittel 3a erstatter og opphever midlertidig forskrift 12. juli 2005 nr. 812 om tiltak for å hindre overføring av Legionella via aerosol som var fastsatt av Sosial- og helsedirektoratet som et hastetiltak sommeren Opplistingen av innretninger i 2. ledd er ikke uttømmende, men gir eksempler på innretninger som omfattes av regelverket. Opplistingen tar utgangspunkt i midlertidig forskrift om tiltak for å hindre overføring av Legionella via aerosol, og det er ment å videreføre virkeområdet, intensjonen og hovedtrekkene i denne. Som i forskriften for øvrig gjelder i utgangspunktet ikke bestemmelsene for forhold som oppstår i boliger og på fritidseiendommer. Det er et krav om at forhold som

48 omfattes av forskriften må ha innvirkning på flere personer enn den som er ansvarlig for forholdet. Det vises til forskriften 2 og merknader til denne. Med aerosol menes vanndråper som svever i luft. Indirekte spredning av aerosol omfatter spredning av aerosoler fra resipientvann som har blitt tilført legionellaholdig avløpsvann fra industrianlegg. Kjøletårn er anlegg hvor kjøleeffekten baseres på at vanndråper fordamper. Befuktningsanlegg vil være innretninger beregnet for å holde overflater fuktige. Luftskrubbere er en type renseanlegg for luft basert på våtvasking for fjerning av partikler og luktstoffer fra luft-/gassblandinger. 11b. Nærmere krav til innretningene Virksomheter som nevnt i 11a skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles slik at hele innretningen, alle tilhørende prosesser, og direkte og indirekte virkninger av disse, gir tilfredsstillende beskyttelse mot spredning av Legionella via aerosol. Innretningene skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella. For kjøletårn, luftskrubbere, befuktningsanlegg og innendørs fontener, skal det minst hver måned utføres mikrobiologisk prøvetaking, med mindre det kan dokumenteres at vekst og spredning av Legionella ikke vil kunne forekomme. Merknad til 11b Nærmere om krav til innretningene Det overordnede kravet i bestemmelsen er at innretningen skal etableres og drives på en slik måte at den gir tilfredsstillende beskyttelse mot vekst og spredning av legionella via aerosol. For å finne spesifiserte krav til drift og vedlikehold av de ulike innretningene må en se hen til den veiledning som til en hver tid gjelder. Slik veiledning gis blant annet i veileder fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Ved etablering av en innretning skal det tilrettelegges for at temperatur- og vannprøver kan tas fra aktuelle steder i anlegget. Det skal foretas en risikovurdering av innretningen som grunnlag for å utarbeide rutiner som sikrer tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella. For kjøletårn, luftskrubbere, befuktningsanlegg og innendørs fontener er det satt krav til regelmessig prøvetaking for å kontrollere den mikrobiologiske tilstanden i innretningen. Mikrobiologisk prøvetaking kan også være aktuelt for andre typer innretninger der risikovurderingen tilsier det, eller det gis anbefalinger om dette i veiledningen. Prøvetaking skal være en del av risikoanalysen, inngå i internkontrollen etter 12 og skal kunne dokumenteres overfor tilsynsmyndighet ved forespørsel om dette.

49 Det finnes enkelte luftskrubbere som drives ved betingelser som gjør at det ikke kan dannes vekst av legioneller i systemet. Det kan i fremtiden muligens også bygges kjøletårn med slike manglende vekstvilkår for legioneller. Videre finnes det enkelte befuktningsanlegg og innendørs fontener der det ikke dannes aerosoler. I slike tilfeller kan innretningen unntas fra prøvetakingsplikten. Virksomheten må overfor kommunen dokumentere at det ikke vil kunne skje spredning av Legionella. Nasjonalt folkehelseinstitutt gir kommunene råd og veiledning om innretninger som kan unntas fra prøvetakingsplikten. De eksisterende «Retningslinjer fra Sosial- og helsedirektoratet om rengjøring og desinfisering av innretninger som kan overføre Legionella via aerosol m.v.» som ble gitt med hjemmel i den midlertidige forskrift 8 vil bli erstattet av en ny veileder fra Nasjonalt Folkehelseinstitutt. Rundskriv IS-13/2005 og rundskriv IS-16/2005 faller også bort ved fastsetting av kapittel 3a i forskriften. 11c. Meldeplikt til kommunen Virksomheter med kjøletårn og luftskrubbere skal melde til kommunen v. MHVIØ ved første gangs oppstart, ved vesentlige utvidelser eller endringer. Merknad til 11c Meldeplikt til kommunen Meldingen bør inneholde kortfattet informasjon om virksomheten, innretningen, ansvarsforhold og aktuelle kontaktpersoner. Det skal også foreligge en kort redegjørelse for hvordan forskriftens krav om forebygging av Legionella blir ivaretatt. Forskriftsteksten presiserer at det er ved første gangs oppstart at det skal sendes melding. For virksomheter som for eksempel har kjøletårn i bruk kun i sommerhalvåret, vil det ikke kreves at de sender ny melding ved oppstart hvert år. Det skal imidlertid sendes ny melding dersom gjøres vesentlige utvidelser eller endringer. Virksomheter som tidligere har sendt inn melding til kommunen etter midlertidig forskrift om tiltak for å hindre spredning av Legionella via aerosol, trenger ikke sende ny melding. Badeanlegg og offentlig tilgjengelige boblebad har meldeplikt etter forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu mv. 11d. (...) Merknad til 11d Departementet arbeider med å etablere lovgrunnlaget for en egen inspeksjonsordning for meldepliktige virksomheter. 11e. Utbrudd

50 Ved mistanke om forekomst av legionellose skal det tas mikrobiologiske prøver av alle innretninger som direkte eller indirekte kan ha forårsaket smitten. Slike prøver skal tas forut for rengjøring og desinfeksjon. Omkostninger forbundet med prøvetaking og analysering betales av virksomheten. Merknad til 11e Utbrudd Nødvendig prøvetaking skal gjøres av kompetent personell, og skal foretas ved alle innretninger som indirekte eller direkte kan ha forårsaket smitte. Ved tvil om hvilke innretninger som er aktuelle for prøver før rengjøring og desinfisering skal gjennomføres treffer kommunen, i samråd med Nasjonalt folkehelseinstitutt, avgjørelse. Rengjøring omfatter mekanisk renhold, herunder fjerning av slam og biofilm i innretninger hvor dette dannes. Desinfeksjon er kjemisk behandling eller varmebehandling som dreper mikroorganismer. Brudd på denne bestemmelsen straffes i samsvar med lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene. Det vises for øvrig til forskriften 17 om straff. 7.5 Seksuelt overførbare infeksjoner HIV-infeksjon/AIDS Virussykdom som hovedsakelig smitter seksuelt og ved blodsmitte. Sykdommen angriper kroppens immunforsvar slik at opportunistiske infeksjoner opptrer. HIV-infeksjon kan resultere i HIV-sykdom og AIDS. AIDS ble første gang beskrevet som en egen sykdom i Første AIDS-tilfelle i Norge ble diagnostisert i 1983, men det første kjente HIV-tilfellet i Norge var en sjømann som ble smittet i Afrika på 1960-tallet. De første effektive medikamenter mot AIDS kom i bruk i 1987, bedret behandlingsopplegg ble tilgjengelig fra Infeksjonen forårsakes av et retrovirus, humant immunsvikt-virus (HIV). Det er to hovedtyper av viruset. HIV-1 som ble oppdaget i 1983, og HIV-2 som ble oppdaget i HIV-antistofftest har vært tilgjengelig i Norge siden våren HIV-infeksjon er påvist i alle land i verden. Verdens helseorganisasjon anslår at det ved utgangen av 2002 er ca. 48 millioner mennesker som lever med HIV-infeksjon og at ca. 5 millioner årlig smittes med HIV hvorav ca barn. I 2002 døde ca 3,1 millioner av AIDS, hvorav ca barn. 95 % av de HIV-smittede lever i utviklingsland. Smittemåte og smitteførende periode

51 Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt og blodsøl. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap, fødsel og amming. Spytt, tårevæske, avføring og urin kan inneholde virus, men spiller sannsynligvis liten rolle i smitteoverføring. HIV smitter ikke gjennom vanlig sosial kontakt. Risikoen for smitteoverføring ved et vaginalt, ubeskyttet samleie er meget lav, trolig så lav som 0,2 %. Risikoen er høyere ved analt samleie eller dersom en av partnerne har en annen seksuelt overført sykdom. Transmisjonsraten ved stikkuhell er beregnet til ca. 0,3 % og gjennom svangerskap/fødsel og amming % (uten antiviral behandling av moren). Allerede 1-2 uker etter smitte kan den smittede føre smitten videre ved samleie. HIV-smittede må regnes som smitteførende resten av livet, også under behandling. Smittefaren er antakelig størst de første månedene etter at man selv ble smittet og når man har svekket immunforsvar, dvs. når man utvikler HIVsykdom og AIDS. Inkubasjonstid Svært varierende. Ca. 50 % utvikler primærinfeksjon (akutt HIV-sykdom) 2-6 uker etter smitte. De fleste av de HIV-smittede forblir asymptomatiske flere år etter smittetidspunkt. Symptomer og forløp Primærinfeksjon (akutt HIV-infeksjon): Kraftig influensaliknende symptomer med faryngitt, feber, forstørrede lymfekjertler og mer sjeldent utslett. Andre sjeldne symptomer på primærinfeksjon kan være uttalt hodepine, diaré eller sår på genitalia. Varighet 1-2 uker med full restitusjon. HIV-sykdom Ved økende immunsvikt sees en rekke symptomer, vanligvis candidainfeksjoner i munn og svelg, herpes simplexutbrudd, forstørrede lymfeknuter i hals og aksiller, vekttap, nattesvette og kroppssmerter. AIDS AIDS-sykdom ved symptomer/opportunistiske infeksjoner iflg. internasjonale kriterier fra 1987, revidert i En rekke indikatorsykdommer inngår i AIDS-definisjonen. De viktigste er Pneumocystis carinii-pneumoni, candidaøsofagitt, Kaposi sarkom, oppblussing av tuberkulose, HIV-encefalopati med demens, HIV-avmagringssyndrom og cytomegalovirusretinitt. Bruk av medikamentell profylakse de senere år har ført til at flere typer av opportunistiske infeksjoner nå er mindre vanlige. Nye antivirale behandlingsregimer har forbedret prognosen ved HIV-infeksjon og ført til lengre overlevelse. Diagnostikk Infeksjon med HIV-1 og HIV-2 diagnostiseres vanligvis ved påvisning av antistoffer. Et primært-positiv HIV-antistoff resultat må konfirmeres med videre undersøkelser ved

52 et referanselaboratorium. For å utelukke prøveforbytting skal det tas to separate blodprøver fra pasienten. De fleste smittede vil få en positiv HIV-antistofftest 3-4 uker etter eksponering. Ved negativ prøve bør den eksponerte likevel følges opp i tre måneder. Viruspåvisning ved bruk av PCR-teknikk brukes ved oppfølging av nyfødte av HIVpositive mødre, ved stikkskader med kontakt med HIV-positivt materiale og evt. i serokonversjonsfasen. CD4-telling er en immunologisk markør og brukes ved oppfølging av HIV-smittede. HIV-RNA kvantifisering ( viral load ) brukes ved monitorering av behandling. POSTEKSPONERINGSPROFYLAKSE - PEP Medisinsk behandling med antivirale medikamenter Kan være indiserte etter yrkesmessig, eller seksuell- og sprøyteeksponering for hiv Må startes innen 72 timer etter eksponering Varer 4 uker Mye bivirkninger, alle reversible Krever oppfølging 6 måneder Hvorfor aktuelt med faglige PEP råd? Studier har vist at PEP antagelig har en effekt for å forhindre hiv-smitte ved yrkes- og seksuell smitte Studier om forebygging av mor-til-barn smitte støtter sannsynligheten for at PEP er effektiv også ved annen eksponering Bedre forståelse for hvordan PEP virker Studier har vist at bruk av PEP kan være en kostnadseffektiv strategi. Den aktuelle epidemiologiske situasjonen Retningslinjer og klare indikasjoner for bruk av PEP vil øke bruken Hiv-transmisjonsraten for enkelte seksuelle og injiserende misbruker eksponeringer er antatt like store som for stikkskader i helsevesenet Type eksponeringer hvor PEP etter diskusjon med den eksponerte bør tilbys Innen helsevesenet Stikkskade / blodeksponering fra hiv-smittet pasient til helsearbeider Stikkskade / blodeksponering fra kjent hiv-smittet helsearbeider til pasient Mottak av blod eller blodprodukter fra hiv-smittet donor

53 Type eksponeringer hvor PEP etter diskusjon med den eksponerte bør tilbys Ved voldtekt eller andre seksuelle overgrep Ubeskyttet anal eller vaginal penetrasjon av gjerningsmann som er kjent hivsmittet eller tilhører en gruppe med høyere hiv-prevalens enn den generelle befolkningen (menn som har sex med menn, injiserende misbrukere og innvandrere fra høyendemisk område) Type eksponeringer hvor PEP etter diskusjon med den eksponerte bør tilbys Ellers utenfor helsevesenet Ubeskyttet samleie (analt eller vaginalt) når kildepersonen er kjent hiv-positiv Stikkskade (i yrkes- og ikke-yrkessammenheng) når kildepersonen er kjent hivpositiv Deling av sprøyte når kildepersonen er kjent hiv-positiv Type eksponeringer hvor PEP etter diskusjon med den eksponerte bør vurderes tilbudt Innen helsevesenet Stikkskade / blodeksponering fra pasient til helsearbeider når kildepersonens hiv-status er ukjent og hvor helsepersonalet arbeider ved en avdeling hvor det behandles hiv-positive pasienter I en slik situasjon må det gjøres store anstrengelser for raskt å få avklart kildepersonens hiv-status. Dersom dette ikke lar seg gjøre må vurdering baseres på en risikovurdering om sannsynligheten for at de instrumenter eller blod kan ha vært i kontakt med eller kommet fra en hiv-positiv. Ved voldtekt eller andre seksuelle overgrep Ubeskyttet anal eller vaginal penetrasjon hvor overgriperen og hans bakgrunn er ukjent. Vurderingen bør baseres på om det foreligger andre risikofaktorer hos den eksponerte som menstruasjon, andre blødningsårsaker under overgrepet, genitalsår eller tilstedeværelse av andre seksuelt overførbare infeksjoner. PEP logistikk Økt kunnskap om mulighet for PEP - personer som lever med hiv

54 - risikoutsatte grupper med høy hiv-prevalens som homofile menn og innvandrere fra høyendemiske områder - injiserende misbrukere - ofre for seksuell vold - helsepersonell - andre risikoutsatte yrkesgrupper som politi og ansatte i fengsler, brann- og redningsvesen Tilgjengelighet til PEP Kostnader og betalingsordninger HIV-infeksjon er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2 og 9 punkt 38). Legemiddelbehandling av HIV-infeksjon skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk sykehusavdeling eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientens anonymitet. Forebyggende tiltak Kondom ved vaginalt og analt samleie og oralsex. Fjerning av blodsøl med kloroppløsning. Rene sprøyter ved stoffmisbruk. Ingen vaksine er foreløpig tilgjengelig. Årlig screenes ca blodgivere og gravide med HIV-test. Svangerskap Alle gravide tilbys HIV-test. HIV-positive gravide som vil fullføre svangerskapet tilbys antiviral kombinasjonsbehandling vanligvis etter 28 ukers graviditet, keisersnitt og får ikke amme barnet. Barnet behandles vanligvis med zidovudin 6 uker etter fødsel. Smitterisikoen ved disse optimale tiltakene er under 2 %. Etter fødselen må barnet følges nøye opp med blodprøver, bla. viruspåvisning ved bruk av PCR-teknikk. Det kan ta opptil 18 måneder før man kan sikkert si om barnet er HIV-smittet eller ikke. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Enhver lege som diagnostiserer et tilfelle av HIV-infeksjon har plikt til å foreta smitteoppsporing. Denne plikten gjelder inntil legen eventuelt har henvist pasienten til kommunelegen. Rådgiving til HIV-positive

55 Ved nyoppdaget HIV-positivitet skal pasienten få grundig informasjon om sykdommen og tiltak for å unngå videre smitte (bla. sikker sex) og tilbys psykologisk støtte. Den HIV-smittede må ikke være giver av blod eller annet humant materiale, og må unngå at andre kommer i kontakt med eget blodsøl. Blodsøl skal desinfiseres med klorinoppløsning. Sprøytebrukere må ikke dele sprøyte med andre. Den HIV-smittede må alltid informere sin seksualpartner om sin HIV-status, og kondom må alltid benyttes ved seksuell kontakt som medfører smitterisiko. Spørsmål om graviditet kan drøftes med lege i hvert tilfelle. Smitterisikoen ved optimale tiltak (virale midler, keisersnitt og ammeforbud) er om lag 2 %. HIV-positivitet og yrke HIV-smittede kan fortsette i alle typer yrker, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører risikofylte, invasive inngrep. Disse skal fortløpende vurderes av infeksjonsmedisiner i forhold til forsvarlig utføring av sine arbeidsoppgaver. Sosial- og helsedirektoratet har nedsatt en arbeidsgruppe som kan gi råd om hvorvidt det er nødvendig å gjøre forandringer i arbeidssituasjonen til den smittede helsearbeideren. HIV-positive og reiser til utlandet HIV-positive bør være spesielt påpasselig med god hygiene i forhold til mat og drikke ved reiser til områder med dårlig hygienisk standard. Det kan hos enkelte være aktuelt å utstyre disse med antibiotika som de kan ta under reisen dersom de utvikler diarétilstander. Generelt anbefales at man kun benytter drikkevann solgt på flasker. De fleste vaksiner som anbefales ved utenlandsreiser kan benyttes av HIV-smittede. I tillegg kan det være aktuelt å tilby HIV-smittede reisende med lite immunsvikt vaksiner mot pneumokokkinfeksjon og influensa. Såkalte levende vaksiner bør generelt ikke gis til HIV-smittede. Dette er vaksine mot gulfeber, tuberkulose og meslinger (som inngår i MMR-vaksinen). HIV-smittede som skal reise til land som krever attest for utført gulfebervaksinasjon må utstyres med attest på engelsk hvor det går fram at gulfebervaksine ikke er gitt av medisinske årsaker. Malariamedikamenter kan og bør benyttes av HIV-smittede ved reiser til malariaområder. Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS. AIDS gruppe A-sykdom, HIV-infeksjon gruppe B-sykdom. Eget skjema for HIV-infeksjon tilsendes fra laboratoriet. Eget skjema for AIDS er distribuert til infeksjonsmedisinske avdelinger eller kan tilsendes fra Folkehelseinstituttet. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se under utbrudd). Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk

56 utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Viktige skriv og brosjyrer Fakta om HIV og AIDS. Statens helsetilsyn Norsk og 14 ulike språk. God reise til utlandet. IK Statens helsetilsyn For deg som skal til et land med høy forekomst av HIV. IK Statens helsetilsyn For forebygging av HIV og seksuelt overførbare sykdommer. I-1033B. Sosialog helsedepartementet Kondomer til HIV-positive og deres partnere Rundskriv. IK-25/2000. Statens helsetilsyn Mer informasjon om HIV-infeksjoner/AIDS finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. Genital klamydiainfeksjon er i dag en betydelig vanligere kjønnssykdom enn gonoré, og er antakelig en vanlig årsak til sterilitet og barnløshet. Infeksjonen er vanligst hos seksuelt aktive under 25 år. Studier viser at prevalensen av klamydiainfeksjon i denne aldersgruppen er om lag 5 %. Sykdommen smitter gjennom vaginalt eller rektalt samleie. Smittefaren ved ett vaginalt samleie med smittet partner er om lag 20 % for begge kjønn. Inkubasjonstiden er 5-14 dager. Genital infeksjon er asymptomatisk i ca % av tilfellene hos kvinner. Symptomer hos kvinner kan være vaginal utflod og mellomblødninger. Ubehandlet infeksjon kan hos kvinner i ca. 5 % av tilfellene medføre bekkeninfeksjon og dermed økt risiko for infertilitet. Symptomer hos menn er urethral utflod, dysuri eller symptomer og tegn på epididymitt. Smitteoppsporing er meget viktig. Diagnostikk Agenspåvisning ved dyrkning, ELISA-test eller ved bruk av genteknologiske metoder fra utetra, urin, cervix, rekturn, hals eller øye. Falskt positive prøver kan forekomme, særlig med ELISA-teknikk. Urinprøve (første urinporsjon) er spesielt nyttig ved rutineundersøkelser hos menn uten symptomer. Hos kvinner kan det være et problem med falske resultater ved urinprøve. Serologisk undersøkelse har ingen verdi ved ukomplisert genitalinfeksjon. Behandling

57 Antibiotikabehandling: azitromycin som engangsdose, evt. tetracyklin i syv dager. Amoxicillin i syv dager ved graviditet. Kontrollprøve bør tilbys alle pasienter først 3-4 uker etter avsluttet behandling da nukleinsyre kan påvises noen uker etter behandling. Pasienten må vente i to uker etter behandling før de kan ha ubeskyttet samleie. Genital klamydiainfeksjon er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Forebyggende tiltak Kondom beskytter ved riktig bruk. Testing av personer under 25 år etter hvert partnerskifte anbefales. Det finnes ingen vaksine. Tiltak ved enkelttilfelle Smitteoppsporing, undersøkelse av seksualpartner. Klamydia kan forløpe asymptomatisk i lang tid, kanskje år. Nyoppdaget genital klamydiainfeksjon behøver derfor ikke å bety utroskap. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes. 7.6 Hepatitt B Virussykdom forårsaket av hepatitt B-virus (HBV) som kan medføre akutt hepatitt og kronisk bærertilstand. Kronisk HBV-bærertilstand er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn seks måneder. Reservoar for viruset er kun mennesker. Innenlands smitte med HBV forekommer i Norge spesielt blant injiserende stoffmisbrukere og ved seksuell kontakt med misbrukere. Nosokomial overføring i Norge er svært sjeldent. Bærertilstand med HBV er hyppigst hos adoptivbarn og innvandrere fra mellom- og høyendemiske områder. Siden 1995 har det vært et landsomfattende utbrudd blant stoffmisbrukere. I perioden ble det gjennom MSIS identifisert misbrukere med akutt hepatitt B. Smittemåte og smitteførende periode Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt, blodsøl og mellom samme husstandsmedlemmer, spesielt barn. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter.

58 Transmisjonsraten etter stikkskade med smittet blod regnes til %. Stor smitterisiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Uten profylakse vil 90 % av barn født av smittede mødre bli kroniske bærere i løpet av første leveår. Langvarig og nær sosial kontakt innen samme husstand kan i sjeldne tilfeller medføre horisontal smitteoverføring. Spytt og avføring kan inneholde virus men spiller antagelig en liten rolle i overføring av virus, bortsett fra ved bitt der blodig spytt kan overføres. Smitter ikke fekal-oralt eller gjennom næringsmidler. Smitteførende kort tid etter smittetidspunkt. Kroniske bærere under 3 års alder smitter antagelig lettere andre, noe som antagelig har sammenheng med atferd og kontakt med kroppsvæsker. Inkubasjonstiden er dager, vanligvis dager. Symptomer og forløp Ca. 30 % av voksne som smittes vil få en asymptomatisk infeksjon, ca. 30 % vil få symptomer som influensalignende plager, exantem, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus, og ca. 30 % vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Full restitusjon i løpet av fire måneder i 90 % av tilfellene. Diagnostikk Antistoffpåvisning eller agenspåvisning. En rekke serologiske markører er tigjengelig. HBsAg (hepatitt B-virus surface antigen) indikerer tilstedeværelse av virus og smitterisiko. Påvises både ved akutt hepatitt og kronisk bærertilstand. Anti-HBc (hepatitt B-virus core antistoff) er en svært viktig markør. Ved akutt hepatitt vil anti-hbc oftest være positiv, selv om HBsAg er forsvunnet fra serum. Ved kronisk infeksjon vil anti-hbc alltid være positiv og denne markøren brukes derfor ved screening for smitteførende infeksjon. Anti-HBc vil ikke utvikles etter vaksinasjon. Dersom man er vaksinert vil Anti-HBc være negativ og Anti-HBs være positiv. Anti-HBs (hepatitt B-virus surface antistoff) er en markør for rekonvalesens og indikerer HBeAg (hepatitt B-virus e antigen) er en markør for aktiv virusreplikasjon og indikerer stor smittefare. Når HBeAg kan påvises vil også HBsAg påvises. Anti-HBe (hepatitt B-virus e antistoff) brukes ved utredning av kronisk bærere og kan si noe om graden av smittsomhet. Anti-HBc IgM (hepatitt B-virus core antistoff IgM) brukes som markører ved mistanke om nylig infeksjon. Ved kronisk aktiv hepatitt vil Anti-HBc IgM i ca 50 % av tilfellene være forhøyet. HBV-DNA i serum kan undersøkes ved PCR-teknikk og indikerer tilstedeværelse av virus. Prøven brukes i forbindelse med utredning og oppfølging av behandling av kronisk bærere.

59 Oversikt over serologiske markører for hepatitt B og sannsynlig hepatitt B-status. Fra Prevention and control og hepatitis B in the community, WHO 1996 HBsAg AntiHBc IgM AntiHBs HBeAg AntiHBe AntiHBc Akutt fase /- -/+ + Bærerskap (smittefare) Immunitet etter infeksjon Immunitet etter vaksinasjon /- -/ Hvilke markører som det skal undersøkes for, avhenger av den kliniske situasjonen: diagnostikk akutt hepatitt: HBsAg, Anti-HBc IgM og Anti-HBc screening bærertilstand: HBsAg, Anti-HBc, evt. i tillegg HBeAg og Anti-HBe testing før vaksinasjon: HBsAg og Anti-HBc testing etter vaksinasjon: Anti-HBs Personer som får påvist HBsAg er smitteførende. Hvis de i tillegg får påvist HBeAg er virusmengden og smittsomheten spesiell høy. Personer med påvist HBV-DNA regnes som smitteførende. Hos immundefekte personer kan mønstrene for serologiske markører være ulik de hos friske personer. Markører på nylig smitte med HBV kan påvises fra 2 uker til 6 måneder etter smittetidspunkt. Forebyggende tiltak Følgende nye tiltak for hepatitt B-forebygging er foreslått universell testing av gravide økt vaksinasjonsdekning risikogrupper flere målgrupper for selektiv vaksinasjon generelt barnevaksinasjonsprogram

60 Vurdering av ressursbruk justere bruken av spesifikt immunglobulin (HBIG) redusere forbruket av boosterdoser justere anbefalingene for antistoffundersøkelse etter vaksinasjon bedre oversikten over vaksinasjonsstatus (SYSVAK) bedre refusjonsordninger Preeksponeringsprofylakse Vaksine produsert fra serum ble introdusert i Siden 1990 er vaksinen produsert ved genteknologiske metoder. God beskyttelse i % av tilfellene. Tre doser, vanligvis ved 0, 1 og 6 måneder. Dette er minimumsintervaller, og det er ikke av vesentlig betydning om doseintervallene blir lengre. Antistoffmåling (Anti-HBs) ca. 3 måneder etter siste dose anbefales bare hos personer som er spesielt risikoutsatt og hos helsepersonell. Dersom det etter fullført vaksinasjon ikke er tilfredsstillende antistoffrespons anbefales boosterdose. Dersom tilfredsstillende antistoffrespons ikke er oppnådd etter til sammen 6 doser er videre vaksinasjon antakelig nytteløst. Dersom hurtig effekt er ønskelig, kan vaksine gis ved 0, 1 og 2 måneder eller ved 0 og 1 uke og 1 måned og booster etter ett år. Anti-HBs titer 10 IU/liter indikerer immunitet. I oppfølgingsundersøkelser har man sett enkelte subkliniske og meget lette hepatitt B-infeksjoner hos vaksinerte, mens alvorlige infeksjoner eller utvikling av bærertilstand ikke er observert. Det er derfor sjelden aktuelt med revaksinasjon etter gjennomført vaksinasjon av personer med normalt immunforsvar. Enkelte grupper er særlige målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon, og utgifter til vaksine til disse gruppene (tab 13) dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon av de fleste av disse gruppene, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av Folketrygden. Barn og ungdom med utenlandsk bakgrunn bør vaksineres fordi de normalt har større risiko enn andre for å bli eksponert for hepatitt B-viruset i Norge. Barn med utenlandsk bakgrunn vil antakelig oftere oppholde seg i husstander med kroniske bærere. Grunnen til at unge innvandrere er en spesielt målrettet gruppe for vaksinasjon er at disse oftere velger seksualpartnere med bakgrunn fra sitt eget opphavsland som har større risiko for å være bærer (tab 13). Land med lav forekomst av hepatitt B er per 2001: Norden, Storbritannia, Irland, Belgia, Nederland, Luxembourg, Frankrike, Sveits, Tyskland, Østerrike, USA, Canada, Ny-Zealand og Australia. Vaksinasjon av barn skal meldes til system for vaksinasjonskontroll (SYSVAK). Ved utenlandsreise anbefales vaksine til helsepersonell som skal arbeide utenfor lavendemiske områder og til personer som kan utsette seg for risikosituasjoner

61 (ubeskyttet sex og stoffmisbruk) i de samme områder. Kombinert hepatitt A + B-vaksine er tilgjengelig. Målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon som dekkes av Folketrygden Gruppe A. Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere Nyfødte barn av kroniske smittebærere Medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere Seksualpartnere til kroniske smittebærere Barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år Beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere Gruppe B. Andre særlig smitteutsatte personer Stoffmisbrukere Menn som har sex med menn Prostituerte Gruppe C. Personer med utenlandsk bakgrunn Personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område Spedbarn av foreldre fra land utenfor lavendemisk område Gruppe D. Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser Pasienter som har kronisk nyresvikt Pasienter som har kronisk leversykdom Pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter Personer med Downs syndrom Gruppe E. Personer som utsettes for smittefare under utdanningen i Norge Studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag Posteksponeringsprofylakse ved stikkskader, slimhinneeksponering og seksuell eksponering Førstehjelp ved blodeksponering består i å vaske sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og deretter desinfisere med sprit. Ved blodsprut eller blodsøl i øyne, munn, nese eller i sår skylles godt med vann. Deretter kontaktes lege for vurdering av indikasjon for posteksponeringsimmunisering. Så raskt som mulig og innen 48 timer etter stikkskade, slimhinneeksponering eller seksuell eksponering gis profylaktisk behandling med hepatitt B-vaksine og spesifikt immunglobulin (HBIG). Etter 48 timer er ikke HBIG effektivt, da gis bare vaksine. Vaksinasjon utføres som hurtigvaksinasjon, dvs. én dose ved 1 og 2 måneder og booster etter ett år. Det er som regel ikke tid til å undersøke om den eksponerte er bærer, naturlig immun eller vaksinert ved hjelp av serologisk testing. Så tidlig som mulig undersøkes den eksponerte med henblikk på HBsAg, evt Anti-HBc (nullprøve). Seks måneder etter eksponering tas nye prøver for å se om vedkommende likevel er blitt smittet. Etter fullført vaksinasjon anbefales måling av Anti-HBs for å vurdere eventuelt behov for ytterligere vaksinedoser. Dersom den eksponerte ikke har fått posteksponeringsprofylakse tas en nullprøve og pasienten må få rådgiving. Nye prøver tas ved 6 uker og ved 3 og 6 måneder. Oppfølging mer enn 6 måneder etter eksponering anses ikke nødvendig. Utgifter til hepatitt B-vaksine og spesifikt

62 immunglobulin brukt som posteksponeringsprofylakse dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine og spesifikt immunglobulin bestilles fra Folkehelseinstituttet. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Da under halvparten av de akutte tilfellene av hepatitt B er symptomgivende, kan det være vanskelig å avgjøre om påvisning av HBsAg ved én blodprøve er uttrykk for en akutt infeksjon eller en kronisk bærertilstand. Tidligere blodprøver, alder og herkomst kan være til hjelp i en slik situasjon. Pasienten må dersom det er tvil om det er en kronisk bærertilstand følges opp med evt. nye blodprøver i 6 måneder. Kronisk HBVbærertilstand er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn 6 måneder. Tiltak ved utbrudd i risikoutsatte grupper Ved lokale utbrudd i spesielle risikoutsatte miljøer, som f.eks. homofile miljøer eller stoffmisbrukermiljøer, bør kommunehelsetjenesten snarest mulig informere miljøene om utbruddet og aktuelle smittemåter og evt. sikre tilgang på rene sprøyter og intensivere vaksinasjon av gruppen. Utgifter til vaksine til disse gruppene (tab 13) dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av Folketrygden. Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (både akutt og kronisk bærertilstand). Det betyr at alle nyoppdagede funn av HBsAg skal meldes. Kriterier for melding av akutt infeksjon er: klinisk stilt diagnose og agenspåvisning forenlig med aktuell sykdom (HBsAg eller HBV-DNA) agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon (HBsAg eller HBV-DNA) og anamnestiske opplysninger om smitte siste 12 måneder agenspåvisning eller antistoffpåvisning forenlig med aktuell eller gjennomgått infeksjon og hvor det foreligger negative laboratorieprøver i løpet av de siste 12 måneder (serokonversjon) agenspåvisning og antistoffpåvisning forenlig med aktuell infeksjon (HBsAg eller HBV-DNA og høyt Anti-HBc IgM-titer) Kriterium for melding av kronisk bærer er agenspåvisning (HBsAg eller HBV-DNA) med antatt eller bekreftet tilstedeværelse i mer enn 6 måneder. Nyfødte med agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon (HBsAg eller HBV-DNA) skal meldes. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget

63 skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se Folkehelseinstituttets nettsted under utbrudd). Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Viktige skriv Endring i blåreseptforskriften og retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av Folketrygden. Rundskriv I-27/2000. Sosial- og helsedirektoratet Retningslinjer for barnehager om smitteførende tiltak mot hepatitt B med vurdering av behovet for vaksinasjon når det er smitteførende barn i barnehagen. Rundskriv 36/90. IK Helsedirektoratet Biologiske faktorer. Veiledning til arbeidsmiljøloven. Bestilles fra Tiden Norsk Forlag, Oslo. Best. nr Direktoratet for arbeidstilsynet Publikumsbrosjyren Fakta om hepatitt A, B og C. Statens helsetilsyn Finnes på norsk og 14 ulike språk. Hva ansatte i barnehage bør vite om sykdommer som smitter gjennom blod. IK Statens helsetilsyn Forebygging av blodsmitte i helsevesenet. Veileder smittevernloven. IK Statens helsetilsyn Mer informasjon om hepatitt B finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok.

64 7.7 Hepatitt C Hepatitt C utgjør størstedelen av de tilfeller av hepatitt som ikke skyldes hepatitt A eller hepatitt B (non A - non B hepatitt). Sykdommen kan hos % av de smittede få et kronisk forløp der en del utvikler en kronisk aktiv hepatitt med risiko for levercirrhose og senere hepatocellulært karsinom. Det er grunn til å anta at HCVinfeksjonen hos enkelte over tid vil brenne ut. De fleste som i dag får påvist HCV ble antagelig smittet gjennom injiserende misbruk på og 1980-tallet. En del ble også smittet gjennom kontaminerte blodprodukter før effektiv og sikker screening av blodgivere ble etablert i Norge i % av dagens injiserende misbrukere i Norge har antistoff mot hepatitt C. Seksuell smitte kan forekomme. Undersøkelser har vist at prevalensen av HCV-RNA i Oslos befolkning er ca. 0,5 %. Smittemåte og smitteførende periode Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Smitteoverføring i misbrukermiljøer via deling av kokekar og filter er mulig. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt og blodsøl forekommer, men transmisjonsraten er svært lav. Svært få tilfeller av smitte blant helsepersonell er dokumentert. Iatrogen smitteoverføring av HCV er påvist, bla. gjennom kontaminert anti-d immunglobulin. I ca. 30 % av tilfellene er smittemåten uklar. Tidligere injiserende misbruk kan i slike tilfeller være en aktuell risikofaktor, men smitte ved tatovering eller iatrogen smitte kan ikke utelukkes. Transmisjonsraten ved stikkuhell er lav (ca. 3-5 %), ved perinatal smitte ca. 10 %. Inkubasjonstiden er vanligvis 4-12 uker. Den akutte infeksjonen er vanligvis asymptomatisk. Diagnostikk Antistoffpåvisning (anti-hcv) ved ELISA test og bekreftende prøve ved RIBA test. Anti-HCV vil i ca. 80 % av tilfellene være positiv innen 5-6 uker etter smittetidspunktet, og i de resterende tilfellene være positiv innen 12 uker. Agenspåvisning ved genteknologiske metoder (HCV-RNA) kan påvises allerede 1-2 uker etter smittetidspunkt. Forebyggende tiltak Unngå at misbrukere deler sprøyter og annet brukerutstyr som filter og kokekar. Kondombruk ved seksuell omgang med stoffmisbrukere. Det finnes ingen vaksine. Hepatitt C og stikkskader Førstehjelp ved blodeksponering består i å vaske sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og deretter desinfisere med sprit. Ved stikkskader etter kontakt med kjent HCV-smitte tas en nullprøve og pasienten må få rådgiving og psykologisk støtte. Nye prøver tas ved 6 uker og ved 3 og 6 måneder. Oppfølging mer enn 6 måneder etter eksponering anses ikke nødvendig. Det finnes ingen posteksponeringsprofylakse. Det er

65 ikke grunnlag for å pålegge den eksponerte seksuelle restriksjoner mens oppfølgingen pågår. Tiltak ved enkelttilfelle Seksualpartner bør undersøkes ved påvist anti-hcv positivitet. Smitteoppsporing kan være hensiktsmessig hvis man kan tidfeste smittetidspunkt, spesielt ved mistenkt seksuell smitteoverføring. Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (akutt sykdom og transfusjonsassosiert). Kriterier for melding er: klinisk stilt diagnose og antistoffpåvisning eller agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon antistoffpåvisning eller agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon og anamnestiske opplysninger om smitte siste 12 måneder antistoffpåvisning forenlig med aktuell eller gjennomgått infeksjon og hvor det foreligger negative laboratorieprøver i løpet av de siste 12 måneder (serokonversjon) transfusjonsassosiert hepatitt C-infeksjon Antistoffpåvisning eller agenspåvisning uten klinisk sykdom eller anamnestiske opplysninger om smitte eller serokonversjon siste 12 måneder er per i dag ikke meldingspliktig til MSIS. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se Folkehelseinstituttets nettsted under utbrudd). Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Viktige skriv Publikumsbrosjyren Fakta om hepatitt A, B og C. Nasjonalt folkehelseinstitutt Finnes på norsk og 14 ulike språk.

66 Hva ansatte i barnehage bør vite om sykdommer som smitter gjennom blod. IK Statens helsetilsyn Forebygging av blodsmitte i helsevesenet. Veileder smittevernloven. IK Statens helsetilsyn Mer informasjon om hepatitt C finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. 7.8 Bioterrorisme Folkehelseinstituttet overvåker smittsomme sykdommer for å kunne oppdage tilfeller av overlagt spredning av smittestoffer. Folkehelseinstituttet gir også råd om håndtering av slike hendelser. I kommunen er lege MHVIØ kontaktperson hvis noen får mistanke om bioterrorisme. Legen innhenter råd fra Folkehelseinstituttet, drøfter saken med de andre kommunelegene og gir retningslinjer for hvordan hendelsen skal håndteres. Hvis det er nødvendig å gå ut med informasjon, enten til store grupper kommuneansatte eller til befolkningen, kontakter lege MHVIØ informasjonssjefen i kommunen med tanke på samarbeid. Ved tilfeller som vurderes som alvorlige kontakter lege MHVIØ rådmannen, slik at kommunens kriseledelse kan samles.

67 8 Kommunal beredskap for pandemisk influensa 8.1 Innledning I vår del av verden regnes pandemier av smittsomme sykdommer som en av de mest sannsynlige årsaker til akutte krisetilstander. Med det mest sannsynlige scenariet forventer vi at 30 % av hele befolkningen blir smittet i løpet av et halvt år, og at 15 % av befolkningen blir syke og sengeliggende. Om lag halvparten av de som smittes antas å bli syke. Dvs at omkring blir syke i løpet av perioden, og at vi kan forvente ekstra dødsfall i forhold til en normal vintersesong. Men, vi må også være forberedt på det verste scenariet i pandemiplanleggingen, selv om dette er mindre sannsynlig. Her forventer vi at 50 % av befolkningen blir smittet i løpet av et halvt år, og at 25 % av befolkningen blir syke og sengeliggende. Det betyr 1,2 millioner syke i løpet av perioden og ekstra dødsfall i forhold til en normal vintersesong. Smitteverntiltakene skal forsøke å forsinke spredningen av viruset og redusere det totale antall smittede. Planen beskriver aktører, roller, ansvar og tiltak under de ulike faser av pandemiutviklingen. 8.2 Definisjoner Pandemi: Verdensomspennende epidemi av influensa med et nytt virus som store deler av befolkningen helt mangler immunitet mot. 8.3 Faseinndeling under pandemi Interpandemisk periode Ingen nye virus Nytt virus hos dyr Pandemisk årvåkenhetsperiode Smitte til mennesker Begrenset smitte mellom mennesker Økende, men ikke svært smittsomt

68 Pandemisk periode Pandemi Postpandemi 8.4 Sammenheng med kommunale beredskapsplaner Hobøl kommunes beredskapsplan for pandemisk influensa er en del av smittevernplanen, som igjen inngår i plan for helsemessig og sosial beredskap. 8.5 Myndighet og ledelsesansvar Helse og omsorgsdepartementet (HOD) har det overordnede ansvaret fro å håndtere en pandemi. Nasjonalt folkehelseinstitutt Folkehelseinstituttet overvåker situasjonen nasjonalt og internasjonalt og gir råd og veiledning til helsetjenesten og til publikum. Kommunen Kommunehelsetjenesten skal yte nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller oppholder seg i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven 1-1. Ved influensapandemi skal kommunen sørge for at alle som oppholder seg i kommunen er sikret nødvendige forebyggende tiltak herunder vaksinasjon, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie, jf. smittevernloven 7-1. Smittevernansvarlig lege- både lege MHVIØ og kommunelegen, skal videre ha oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen, gi råd og informasjon til befolkningen og gjennomføre forebyggingstiltak, som vaksinasjon, jf. smittevernloven 7-1 og 7-2. Særlig for å ivareta forebyggingsoppgaven tilfredsstillende, må kommunene gi utstrakt publikumsinformasjon på dette området, og det må foreligge kommunale planer for dette. Kommunestyret kan når det er nødvendig for å forebygge allmennfarlig smittsom sykdom, vedta tiltak om blant annet møteforbud, stengning av virksomheter og begrensning i kommunikasjoner, jf. smittevernloven 4-1. Kommunestyret kan med hjemmel i smittevernloven 4-6 vedta forholdsregler i forbindelse med gravferd ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Kommunestyret kan pålegge helsepersonell i kommunehelsetjenesten plikt til å gjennomgå opplæring i smittevernarbeid. Ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom kan dette personellet pålegges smittevernoppgaver av kommunestyret, jf. smittevernloven 4-9.

69 Smittevernansvarlig lege ved MHVIØ skal sammen med Folkehelsa peke ut leger og grupper av leger som skal foreta summariske meldinger av influensaliknende sykdom til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Den kommunale sosial- og omsorgstjeneste har ansvaret for å forebygge sosiale problemer, jf. sosialtjenesteloven 4-1. Dette omfatter en rekke tjenester, som praktisk bistand, avlastningstiltak, heldøgns omsorgstjenester m. fl., jf. sosialtjenesteloven 4-2. En influensapandemi vil få store konsekvenser for pleie- og omsorgssektoren med dens ansvar for hjemmeboende eldre, funksjonshemmede og syke. Dødelighet, sykelighet og prioriteringsproblemer vil øke. Pandemien vil ramme faste brukere av tjenestene, og vil dessuten føre til nye brukere og vil ramme personalet. 8.6 Anbefalinger om generelle smitteverntiltak Tabell G2. Anbefalinger om generelle smitteverntiltak Målgruppe influensasyke Hygienetiltak Råd om hostehygiene og håndhygiene Råd om munnbind ved kontakt med andre Råd om hyppig vask av overflater som de syke kan ha forurenset og som andre er i kontakt med Isolering i helseinstitusjon kan være aktuelt så lenge antallet tilfeller er lite. Råd om å ha kontakt med færrest mulig andre personer og om å holde seg hjemme i minst sju dager fra symptomstart. Behandling Behandling med antivirale legemidler til flest mulig med pandemisk influensa. Målgruppe mistenkt smittede Hygienetiltak Råd om hostehygiene og håndhygiene Aktivitetsbegrensninger Aktivitetsbegrensninger Smitteoppsporing og råd om å ha kontakt med færrest mulig andre personer og holde seg hjemme i sju dager fra symptomstart. Karantene i helseinstitusjon kan være aktuelt så lenge kontakter er lite. Ingen begrensninger

70 Gi god informasjon om symptomene slik at de smittede tidlig oppdager sykdommen og da følger oppfordringen som gis til smittekilder. Behandling Behandling med antivirale legemidler til flest mulig nærkontakter av tilfeller så lenge antallet tilfeller er lite Ingen behandling Målgruppe hele eller deler av befolkningen Hygienetiltak Aktivitetsbegrensninger Behandling (kjemoprofylakse) Råd om hostehygiene og håndhygiene I utgangspunktet ingen. Kan bli vurdert dersom visse aktiviteter er særlig forbundet med smittespredning. Kjemoprofylaktisk behandling bare i helt spesielle situasjoner eller for helt spesielle grupper Vaksinering Vaksinering av flest mulig (fra fase 5) Vaksinering av flest mulig så raskt som mulig 8.7 Retningslinjer for vaksinasjon Vaksine er det beste tiltaket for å hindre at folk blir syke. Selv om myndighetene vil gjøre alt for å ha en vaksine klar når pandemien kommer, kan vi ikke forvente at en slik spesifikk vaksine er tilgjengelig med en gang. Legemidler mot influensa (antiviralia) vil da være eneste tilgjengelige medikamentelle tiltak. Norske helsemyndigheter har kjøpt inn et beredskapslager på 1,4 millioner pakninger av legemiddelet Tamiflu. Dette beredskapslageret er ment å dekke behovet for behandling av alle i Norge som blir syke med pandemisk influensa samt forebygging hos noen viktige grupper. I tillegg anskaffes et annet antiinfluensamedikament beregnet til forebyggende bruk hos om lag mennesker i seks uker. Norge har gjort avtale med en vaksineprodusent om leveranse av 4 millioner doser av influensavaksine med levering 4-6 måneder etter produksjonsstart gitt normale produksjonsforutsetninger. Denne vaksineleveransen er nok til å dekke alle som vil la seg vaksinere i befolkningen. Vaksineproduksjon vil starte så snart Verdens helseorganisasjon (WHO) har identifisert og klargjort pandemiviruset. Dersom det av ulike årsaker likevel blir mangel på vaksine eller antivirale medikamenter må det konkret vurderes hvem som skal prioriteres.

71 Ved begrenset tilgang på vaksine må denne fordeles til prioriterte grupper. For tiden er de anbefalte gruppene som følger: Prioritet Målgruppe 1 Smitteeksponert personell i helsetjenesten Personer med økt risiko for komplikasjoner Barn i alder 6-24 måneder Gravide 5 * Nøkkelpersonell** i ledelse og i utvalgte samfunnskritiske tjenester etter en nærmere vurdering av situasjonen (helsetjeneste, dyrehelsetjeneste, apotek, strømforsyning, vannforsyning, matforsyning, renovasjon, offentlig transport, telekommunikasjon, personell i brann- og redningstjeneste, politi, tolletat, personer som arbeider med mattrygghet, kontrollører ved innreise fra pandemiland, sikkerhet i industrien (inklusive offshorevirksomhet), Forsvaret, Sivilforsvaret, Utenrikstjenesten, humanitære hjelpeorganisasjoner og annet nøkkelpersonell i samfunnskritiske posisjoner) Annet helse- og omsorgspersonell med pasientkontakt Frivillige pleiere innen pleie- og omsorgstjenesten og andre med pasientkontakt Barn i barnehage og barnehagepersonale Barn i grunnskolen og skolens personale, inklusive SFO Sjåfører og andre med kontakt i kollektivtransport Personell i servicenæring med stor publikumskontakt 12 Alle andre Tabellen viser ulik prioriteringsrekkefølge for gitte målgrupper. * Dersom det er fare for at samfunnskritiske tjenester er i ferd med å bryte sammen vil det bli vurdert å vaksinere enkelte friske personer i gruppen for høyere prioriterte grupper. Bestemmelser om dette vil bli tatt av den sentrale helseforvaltningen. ** Nøkkelpersonell er personer i stillinger som er nødvendige for å kunne opprettholde bestemte, vitale samfunnsfunksjoner gjennom ulike faser av en pandemi, og hvor ikke andre kan hjelpe til og avlaste ved fravær. Dette gjelder så vel innenfor som utenfor helsetjenesten. I noen virksomheter vil det gjelde et stort antall personer som sammen vil utgjøre nøkkelpersonell mens det i andre virksomheter vil være noen få spesialutdannete. Den enkelte virksomhet må selv definere dette i egen kriseplan. Listen over de ulike tjenestene er ikke uttømmende. Hobøl kommunes nøkkelpersoner er omtalt i kommuneskriseplan, disse prioriteres i forhold til vaksinering.

72 8.8 Kommunens tiltak ved influensapandemi Etter at pandemi er erklært, men før pandemivaksine er ankommet Norge Folkehelseinstituttets tiltak Kommunale tiltak Ansvar for tiltak i kommunen Opprette kontakt med kommunelege/ smittevernlege i alle kommuner. Opprette ansvarskontakt. Smittevernoverlege MHVIØ er faglig ansvarlig kontaktperson for FHI. Oppnevne kontaktpersoner for kommunene. All informasjon fra Folkehelseinstituttet (FHI) til kommunen vedrørende massevaksinasjon går til smittevernoverlegen MHVIØ. Smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege må være døgnkontinuerlig tilgjengelig. Rådmann/kriseledelsen utpeker en koordinator fra kommunen etter råd fra smittevernoverlege MHVIØ. Koordinatoren skal være døgnkontinuerlig tilgjengelig og skal håndtere den praktiske del av vaksinedistribusjonen lokalt. Be om innsending av kommunens prioriteringsliste for planlegging av pakking og forsendelse av vaksinedoser etter prioriteringsføringer gitt av HOD. Lage en detaljert plan for vaksinelevering til kommunene. Alle sendinger til kommunene registreres som ordre slik at det dokumenteres hvor mange doser som er i hver leveranse. Sende inn prioriteringsliste. Varsle vaksinatør Varsle frivillige hjelpere Varsle administrativt personell Varsle sikringspersonell Klargjøre for mottak av vaksine kjølelagre, kontrollrutiner og sikring. Smittevernoverlege MHVIØ har det overordnende og faglige ansvar. Koordinator rapporterer til ovennevnte. Smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege. Koordinator Smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege/ koordinator

73 Sende ut skjema for manuell registrering i SYSVAKregisteret. Sende ut skjema for melding av alvorlige bivirkninger og uønskede hendelser. Sende ut vaksinasjonskort. Forhåndsklargjøre lokaler som skal benyttes til vaksinasjon. Klargjøre innkallingslister fra Folkeregisteret/SSB og evt. sende ut innkalling/benytte internett/opprette servicetelefon. Klargjøre registrering i SYSVAK-registeret manuelt/elektronisk. Koordinator Rådmannen Koordinator Klargjøre utsendelse av vaksinasjonskort. Koordinator Klargjøre skjemaer for registrering av bivirkninger og uventede hendelser. Koordinator Utarbeide informasjonsstrategi med tiltak spesielt rettet mot kommunene og massevaksinasjon. Kontinuerlig følge opp situasjonen og gi oppdatert informasjon til helsepersonell. Opprette rådgivningstelefon for helsepersonell. Utarbeide vaksinekort Utarbeide meldeskjema for bivirkninger Utarbeide informasjonsmateriell om pandemivaksinen. Utarbeide veiledningshefte med praktiske prosedyrer for vaksinasjon med pandemivaksinen. Utarbeide konkret informasjon til alt helsepersonell. Utarbeide konkrete informasjonstiltak (internett, media, intranett, brosjyrer, dokumentasjon og informasjon v/vaksinering, skilt, plakater, merking av personell) Utarbeide og trykke opp informasjons- og dokumentasjonsmateriell: registreringsskjema informasjon om bivirkninger/allergiske reaksjoner vaksinekort evt. annet informasjonsmateriellreaksjoner evt. annet informasjonsmateriell Utarbeide praktiske prosedyrer for: vaksinasjon (kriterier for kontraindikasjon) Smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege Kommunens informasjonsansvarlig/ smittevernoverlege MHVIØ/ koordinator Kriseledelsen / smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege/ informasjonsansvarlig Smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege

74 medisinsk beredskap tilgjengelig medisinsk utstyr dokumentasjonsystem registrering i SYSVAK avviksrapportering Bestille og lagre tilstrekkelig engangsutstyr Koordinator Pandemivaksinen er kommet til Norge Folkehelseinstituttets tiltak Kommunale tiltak Ansvar for tiltak i kommunen Ta imot vaksine fra vaksineprodusenten, utføre nødvendige kontrolltiltak. Etablere kriseledelse. Bestemme tidspunkt for Ordfører massevaksinasjon. Følge opp Statens legemiddelverks godkjenningsprosess for vaksinen. Pakke vaksine for utsending. Varsle om når mottak kan forventes i kommunene (dato og tidspunkt), leveringsmåte, volum og antall vaksinedoser. Innkalle sikringspersonell, vaksinatører, leger og frivillige hjelpere. Varsle kontaktpersoner for prioriterte grupper. Tilrettelegge for nødvendig transporttjeneste for publikum til vaksinasjonssteder. Innkalle prioriterte grupper til vaksinasjon via brev, arbeidsgiver eller fastlege. Varsle kontaktpersoner for prioriterte grupper. Kriseledelsen/ smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege/ informasjonsansvarlig Koordinator Kriseledelsen / smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege/ informasjonsansvarlig Innkalle hele befolkningen med bruk av folkeregisterdata og media. Det må planlegges hvem som skal møte hvor et alternativ er å benytte systemet for valg med lokale valgkretser. Et system for den enkeltes tilhørighet til fastleger kan benyttes evt. inndeling etter skolekretser. Det må fremgå av innkallingen hvor den enkelte skal møte. Det må lages et tilbud for personer som oppholder seg, men som ikke har bopel i

75 Sende ut vaksine med egnet transportmiddel f.eks. kjølebil/bil, fly. kommunen. Kontrollere alle leveranser ved mottak i forhold til synlig brekkasje, antall doser og temperatur under transport (frostindikator). Koordinator Ivareta sikkerhet ved oppbevaring av vaksineleveransen. Overvåke lagringstemperatur føre temperaturlogg. Lagringstemperatur 2-8 C. Vaksinen må ikke fryse. Fordele vaksinedoser og lage kjøreplan for utsendelse til vaksinasjonssteder og koordinere med ansvarshavende på lokale mottak/smittevernkontor. Klargjøre utstyr for medisinsk beredskap som skal være tilgjengelig ved vaksinasjon. Utvide åpningstid for telefonhenvendelser for helsepersonell Klargjøre engangsutstyr som skal brukes ved vaksinasjon. Gi informasjon til publikum via internett, brev, møter, utdeling av brosjyrer, lokal TV, aviser og lignende. Informasjonsansvarlig/ smittevernoverlege MHVIØ/ koordinator Klargjøre materiell til merking av lokaler. Klargjøre materiell til merking av personell. Legge ut informasjon til lokalmedia pressemeldinger osv. Følgende punkter må ivaretas: Åpningstid Merking av lokaler Installering av utstyr/ klargjøre kontorer osv. Ivaretakelse av sikkerhet Kriseledelsen/ smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege/ koordinator

76 Gi veiledning gjennom rådgivningstelefon for helsepersonell Legge ut kontinuerlig oppdatert informasjon for publikum og helsepersonell på internett. Parkering. NB spesialtransport Evt. bruk av køsystem Logistikksystem for inn, vente, vaksinasjon, observasjon, ut med tydelig merking av de enkelte områder Lokale tiltak for å redusere smittepress v/vaksinasjon Følgende punkter må ivaretas: 1. Utpeke lokal ledelse 2. Merking av personell 3. Evt. bruk av beskyttelsesutstyr 4. Gjennomgang av prosedyrer for vaksinasjon, kontraindikasjoner, medisinsk beredskap, dokumentasjon og avvikshåndtering Følgende punkter må ivaretas: Utpeke lokal koordinator Merking av personell Evt. bruk av beskyttelsesutstyr Gjennomgang av prosedyrer for utførelse av arbeidsoppgaver Følgende punkter må ivaretas: Sikring av lokaler Sikring av vaksinelager Parkering Transport Gi kontinuerlig oppdatert informasjon i lokal media og på kommunens hjemmesider. Sende ut pressemelding ved behov. Kommunelege/ smittevernoverlege MHVIØ/ Koordinator Koordinator Koordinator Smittevernoverlege MHVIØ/ informasjonsansvarlig Håndtere etterbestillinger i hht. prioriteringslister Gi informasjon tidlig til arbeidsgivere slik at nødvendig ressursallokering kan foretas for å sikre at alle kan møte til vaksinasjon. Føre temperaturlogg ved alle vaksinelagre. Oppbevaringstemperatur skal Informasjonsansvarlig Koordinator

77 være 2-8 C (tåler ikke frost). Føre kontroll med alle vaksinedoser som tas ut av lager, da vaksinen bare tåler 1-2 dager i romtemperatur før effekten sannsynligvis påvirkes. Gjennomgå alle meldinger og overvåke situasjonen vedr. akutte allergiske reaksjoner, alvorlige bivirkninger og uønskede hendelser, i samarbeid med Statens legemiddelverk. Gjennomgå erfaringer fra alle kommuner og gjøre analyser og forbedringstiltak basert på innrapporterte opplysninger Utarbeide forbedring av planverket og samhandling basert på erfaringer fra pandemien Følgende punkter må ivaretas: Mottak av pasienter Utlevering av informasjonsmateriell Registrering av personidentitet Lege tilgjengelig for å vurdere kontraindikasjoner og kunne håndtere akutte situasjoner i samarbeid med annet helsepersonell Vaksinering Overvåkning etter vaksinering Registrering i SYSVAKregisteret Utlevering av vaksinasjonskort Innrapportere kontinuerlig melding om alvorlige bivirkninger, akutte allergiske reaksjoner og andre uønskede hendelser. Utføre egen evaluering av massevaksinasjon med nødvendige endringer av eget beredskapsplanverk. Revidere planverket hvert 2. år. Smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege/ Koordinator Smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege Kriseledelsen/ smittevernoverlege MHVIØ/ kommunelege/ koordinator Smittevernoverlege MHVIØ 8.9 Opprettelse av massemottak Dersom utvidelse av kapasiteten i kommunens ordinære tjenesteapparat (legekontorer, legevakt, helsestasjoner mv.) ikke er tilstrekkelig for å tilfredsstille behovet, opprettes massemottak.

78 Massemottak for vaksinering, undersøkelse og behandling etableres på en eller flere skoler. Kommunens kriseledelse avgjør hvilke skoler det er mest hensiktsmessig å bruke på det aktuelle tidspunktet. I skolehelsetjenestens lokaler finnes datamaskiner med tilknytning til pasientadministrativt datasystem som kan brukes til journalføring. Mottakene bemannes av personell som er omdisponert eller ekstra personell som er innkalt (se punkt 4.8.5). I Hobøl har frivillige fra Hobøl Rotary sagt seg villig til å være behjelplig ved massevaksinasjon. Massemottak for pleie etableres ved omdisponering av avdelinger i sykehjem 8.10 Retningslinjer for behandling og innleggelse i sykehus Vanlige retningslinjer for når en pasient skal behandles i spesialisthelsetjenesten og når pasienten skal behandles hjemme eller i kommunale sykehjem vil bli fulgt så langt det er mulig. Dersom det viser seg umulig for det regionale helseforetaket å tilby tilstrekkelige sykehustjenester, forventes nasjonale prioriteringskriterier som kan legges til grunn ved fordeling av pasienter mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten Informasjon. Kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten Mye informasjon som gjelder hele landet vil komme fra sentrale myndigheter, enten direkte til publikum eller til den kommunale og statlige helsetjenesten. Kommunens videreformidling av informasjon fra statlig hold skjer ved at lege MHVIØ sammen med kommunelegen samarbeider med informasjonssjefen (og resten av informasjonsavdelingen) om formidling gjennom kommunens nettsider og lokale aviser. Lege MHVIØ har kontakt med media.. Informasjonsinnhold Selv om informasjonen må kunne tilpasses endrede informasjonsbehov, regner man med at følgende områder som et minimum må dekkes: den løpende utviklingen av epidemien i utlandet og i Norge sykdommens ytringsform, inkludert alvorlighet selvhjelp: når bør man søke lege, hvordan man kan behandle seg selv fordeling av vaksiner, antiviralia, antibiotika og andre medikamenter beredskapssituasjonen i kommunehelsetjenesten, ved sykehus og annen viktig infrastruktur 8.12 Psykososial omsorg overfor pasienter og pårørende Tiltak er beskrevet i kommunens Plan for psykososialt krisearbeid som inngår i Plan for helsemessig og sosial beredskap.

79 8.13 Obduksjon Kommunelegen kan vedta at en avdød med en allmennfarlig smittsom sykdom skal obduseres dersom det er nødvendig for å fastslå sykdommens art eller for å påvise andre forhold som det er viktig å kjenne til for å kunne forebygge en slik sykdom eller motvirke til at den blir overført. Ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom bærer staten utgiftene for rekvirerte obduksjoner Anbringelse og identifisering av døde Så langt kapasiteten rekker utnyttes bårerom på sykehjem og i kapeller samt begravelsesbyråenes rom. Kapasiteten i sykehusets lokaler må forventes å være utnyttet maksimalt på grunn av mange dødsfall blant innlagte. Ut fra behovet vil kommunens kriseledelse ta stilling til hvilke kommunale lokaler som skal innredes til provisorisk bruk for formålet Geistlige tjenester Kontaktperson for kirkelige tjenester i forbindelse med alvorlig sykdom og dødsfall under en pandemi er Sognepresten i Hobøl Halvor Dalene Massemottak frigjøring av plasser i sykehjem De plassene som raskest kan tømmes for massemottak er korttids- og rehabiliteringsplassene ved HBBS Legemiddelforsyning Så langt det er mulig brukes de vanlige forsyningslinjene gjennom lokale apotek. Når apotekene ikke lenger kan dekke etterspørselen, vil kommunen være avhengig av nasjonale tiltakt. Ut over de eventuelle anbefalingene som måtte komme fra statlig hold under en pandemi er det uaktuelt for kommunen å opprette beredskapslagre av medikamenter Revisjon Planen trer i kraft fra Planen bør gjennomgås hvert år, første gjennomgang i august Planen bør revideres hvert 5. år.

80 9 Fordeling av planen Kommunelege/smittevernlege Hobøl helsestasjon Knapstad og Ringvoll Klinikkens legekontor Hobøl kommune, helse- og sosialetat og administrasjon Fylkesmannen i Østfold, helseavdeling