MARKER KOMMUNE SMITTEVERNPLAN

Transkript

1 MARKER KOMMUNE SMITTEVERNPLAN

2 1 INNLEDNING FORANKRING AV PLANEN FORMELT GRUNNLAG KOMMUNENS OPPGAVER SMITTEVERNANSVARLIGE LEGERS OPPGAVER SAMMENHENG MED ANNET PLANVERK AKTUELLE LOVER, FORSKRIFTER, RUNDSKRIV MED MER DEFINISJONER Smittsom sykdom Smittet person Allmennfarlig smittsom sykdom LOKALE FORHOLD SMITTEVERNBEHOV, RISIKOVURDERINGER OG UTFORDRINGER Folketall Spesielle forhold for kommunen ANSVAR OG MYNDIGHET KOMMUNALE/INTERKOMMUNALE RESSURSER OG SAMARBEIDSINSTANSER Helsestasjon Skolehelsetjeneste Helsestasjon for ungdom Fastlegeordningen Legevakten Miljørettet helsevern Pleie og omsorg Samarbeidende instanser utenfor kommunen Helsetjeneste for flyktninger og helsetjeneste ved asylmottak...feil! Bokmerke er ikke definert Fengselshelsetjeneste...Feil! Bokmerke er ikke definert. 4 SMITTEVERN I NORMALSITUASJONEN HELSEOPPLYSNING VAKSINASJON Barnevaksinasjonsprogrammet Vaksinasjonsdekning Influensavaksinering Pneumokokkvaksine Utenlandsvaksinering Hepatitt Tetanus (stivkrampe) Vaksinasjon av arbeidstakere FOREBYGGING AV HIV-INFEKSJON /AIDS OG ANDRE SEKSUELT OVERFØRBARE SYKDOMMER DIAGNOSTIKK OG BEHANDLING AV ALLMENNFARLIG SMITTSOM SYKDOM MELDING OG VARSLING OM SMITTSOMME SYKDOMMER Legers meldingsplikt Varsling om smittsomme sykdommer Helsepersonells varslingsplikt Varsling om utbrudd av smittsom sykdom Varsling om utbrudd i helseinstitusjon av smittsom sykdom Varsling om overlagt spredning av smittestoffer Varsling om smitte fra utstyr mv Varsling om smitte fra helseinstitusjon Varsling om smitte fra næringsmidler Varsling om smitte fra dyr Meldepliktige sykdommer TILTAK FOR Å MOTVIRKE ANTIBIOTIKARESISTENS MILJØRETTET HELSEVERN Drikkevann Avløpsvann Avfallshåndtering Insekter og skadedyr som smittebærere Næringsmiddelhygiene Badestrender, svømmebasseng og campingplasser

3 4.7.7 Lokaler der allmennheten har adgang Kjøletårn TUBERKULOSEKONTROLLPROGRAM ANSVAR OG ORGANISERING I TUBERKULOSEARBEIDET TILTAK I TUBERKULOSEKONTROLLPROGRAMMET OPPFØLGING AV HELSEPERSONELL OG LÆRERE TILTAK SOM SIKRER AT PERSONER MED AKTIV TUBERKULOSE KOMMER UNDER KYNDIG BEHANDLING OG OPPFØLGING SMITTEOPPSPORING TILTAK FOR Å BESKYTTE USMITTEDE I KJENTE RISIKOGRUPPER MOT TUBERKULØS SMITTE TILBUD OM VAKSINASJON MOT TUBERKULOSE FOR Å MOTVIRKE UTVIKLING AV SYKDOM HOS USMITTEDE TILBUD OM FOREBYGGENDE BEHANDLING FOR Å HINDRE UTVIKLING AV SYKDOM HOS ENKELTE GRUPPER SMITTEDE PERSONER OVERSENDING AV JOURNAL OG RESULTAT AV TUBERKULOSEUNDERSØKELSE VED FLYTTING TIL ANNEN KOMMUNE MELDINGER SMITTEVERN I BEREDSKAPSSITUASJONER ANSVARS- OG ARBEIDSFORDELING INFORMASJON/OPPLYSNING Informasjon til pasient med smittsom sykdom Legens plikter Informasjon Vaksinasjon Andre smitteverntiltak TILGANG PÅ LEGEMIDLER, APOTEK SPESIELLE SYKDOMSUTBRUDD MAT- OG VANNBÅRNE INFEKSJONER INFEKSJONER MED DRÅPESMITTE MV DIFTERI, POLIO, KIKHOSTE, MESLINGER, RØDE HUNDER OG KUSMA LEGIONELLOSE SEKSUELT OVERFØRBARE INFEKSJONER HEPATITT B HEPATITT C BIOTERRORISME KOMMUNAL BEREDSKAP FOR PANDEMISK INFLUENSA INNLEDNING DEFINISJONER FASEINNDELING UNDER PANDEMI SAMMENHENG MED KOMMUNALE BEREDSKAPSPLANER MYNDIGHET OG LEDELSESANSVAR OPPRETTELSE AV MASSEMOTTAK RETNINGSLINJER FOR VAKSINASJON RETNINGSLINJER FOR BEHANDLING OG INNLEGGELSE I SYKEHUS INFORMASJON. KOMMUNIKASJON MED SPESIALISTHELSETJENESTEN PSYKOSOSIAL OMSORG OVERFOR PASIENTER OG PÅRØRENDE OBDUKSJON ANBRINGELSE OG IDENTIFISERING AV DØDE GEISTLIGE TJENESTER MASSEMOTTAK FRIGJØRING AV PLASSER I SYKEHJEM LEGEMIDDELFORSYNING KOMMUNENS TILTAK VED INFLUENSAPANDEMI REVISJON FORDELING AV PLANEN

4 1 Innledning Lov om vern mot smittsomme sykdommer trådte i kraft Smittevernloven har til formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer. Dette kan gjøres ved å forebygge sykdommer, samt motvirke at alvorlige smittsomme sykdommer overføres og videreføres blant befolkningen i kommunen. For å være nyttig, må smittevernplanen være i stadig endring. Fagkunnskap, lovverk, organisering og sykdomsbildet i befolkningen er i utvikling. Et nytt trusselbilde kan dukke opp når som helst. Seksjonsleder for helse og sosial har ansvar for å holde varslingslister og lenker i dokumentet a jour. Det tilstrebes å holde fagstoff, informasjon om organisatoriske forhold mv oppdatert til enhver tid. Denne planen er vedtatt i kommunestyret den. 4

5 2 Forankring av planen 2.1 Formelt grunnlag Lov om vern mot smittsomme sykdommer pålegger alle kommuner å ha en smittevernplan. Planen er tilpasset ny lovgivning, ny organisering av kommunen og ny organisering av den statlige helseforvaltning. Planen inngår i kommunens plan for helsemessig og sosial beredskap. 2.2 Kommunens oppgaver Etter Smittevernloven 7-1 skal kommunen sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helseinstitusjon. Kommunen skal utføre de oppgaver innen smittevern som pålegges i loven: Ha oversikt over arten og omfanget av de smittsomme sykdommer som er i kommunen. Drive opplysning om smittsomme sykdommer, og gi råd og veiledning hvordan disse kan forebygges. Sørge for at individuelle tiltak blir satt i verk. Sørge for at andre tiltak etter denne loven blir satt i verk. Kommunen skal føre tilsyn og sørge for at reglene i loven blir overholdt og at vedtak i medhold av lov blir gjennomført. Ifølge vedtak i Kommunestyret i Marker kommune av , er myndighet innen smittevern som i smittevernloven er lagt til kommunestyret, delegert til Miljørettet Helsevern i Indre Østfold IKS (se vedlegg). 2.3 Smittevernansvarlige legers oppgaver I smittevernloven 7-2 pålegges kommunelegen bestemte oppgaver innen smittevernet. I Marker kommune er dette delegert til lege ved MHVIØ jf. 7-1, med begrensninger som omtalt i vedlegg 1. Smitteansvarlig lege skal: Utarbeide forslag til plan for helsetjenestens arbeid med vern mot smittsomme sykdommer, herunder beredskapsplaner og tiltak, organisere og lede dette arbeidet. 5

6 Ha løpende oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forhold i kommunen. Utarbeide forslag til forebyggende tiltak for kommunen. Bistå kommunen, helsepersonell og andre i kommunen som har oppgaver i smittevernarbeidet. Gi informasjon, opplysninger og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer. Utføre andre oppgaver som følger av lov, forskrifter i medhold av lov og medvirke til effektive tiltak for å forebygge smittsomme sykdommer og motvirke til at smittsomme sykdommer blir overført. 2.4 Sammenheng med annet planverk Smittevernplanen inngår i kommunens plan for helsemessig og sosial beredskap og kommunens beredskapsplaner for øvrig. 2.5 Aktuelle lover, forskrifter, rundskriv med mer Lover: Lov om helsetjenesten i kommunene Lov om vern mot smittsomme sykdommer Lov om helsemessig og sosial beredskap Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrifter: Forskrift om tuberkulosekontroll Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldingssystem for smittsomme sykdommer og om varsling av smittsomme sykdommer (MSIS og Tuberkuloseregisterforskriften) Forskrift om miljørettet helsevern Forskrift om vern mot overføring av smittsom sykdom fra utlandet mv Forskrift om kjemiske desinfeksjonsmidler til teknisk bruk i helse og sykepleie Forskrift om registrering og kontroll av medisinsk engangsutstyr

7 Forskrift om leger og annet helsepersonells melding og varsling av smittsomme sykdommer Forskrift om allmennfarlig smittsomme sykdommer Forskrift om vannforsyning og drikkevann Forskrift vedrørende gratis legehjelp og legemidler ved allmennfarlig smittsom sykdom I 18/ Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstagere innen helsevesenet Forskrift om innførsel, transport og annen håndtering av materiale som er smittefarlig for mennesker Forskrift om transport, håndtering og emballering av lik Forskrift om skadedyrbekjempelse Midlertidig forskrift om tiltak for å hindre overføring av legionella via aerosol Forskrift om smittevern i helsetjenesten (nr. 610) Veiledere/Smittevernloven: Folkehelseinstituttet Smittevern 7 Forebygging og kontroll av tuberkulose nov 2002 Statens Helsetilsyn IK 8/95 Smittevernloven generell innføring Statens Helsetilsyn IK 9/95 Melding og varsling av smittsomme sykdommer Statens Helsetilsyn IK 2532 Smittevern i helseinstitusjoner sykehusinfeksjoner Statens Helsetilsyn IK 2552 Forebygging av blodsmitte i helsevesenet Folkehelseinstituttet Smittevern 8 Veileder for forebygging og kontroll av legionellasmitte fra VVS-anlegg, desember 2003 Statens Helsetilsyn IK 2551 Kontroll av tuberkulose. Håndbok for kommunehelsetjenesten 1996 Statens Helsetilsyn IK 2556 Definisjon og klassifikasjon av sykehusinfeksjoner Statens Helsetilsyn IK 2709 Merknader til forskriften om håndtering av lik 7

8 Statens Helsetilsyn IK 2595 Førstegangs helseundersøkelse Statens Helsetilsyn IK 2693 Antibiotika i allmennpraksis Folkehelsa: Veiledning om vaksinasjon 1998 Folkehelseinstituttet: MRSA-veilederen oktober 2004 Rundskriv: Det Kongelige Helsedepartement: IK I-11/2003 Om MSIS og Tuberkuloseregisterforskriften Det Kongelige Helsedepartement: IK I-3/2003 Om miljørettet helsevern Statens Helsetilsyn IK 40/96 Anbefalinger i forhold til posteksposisjonell profylakse Statens Helsetilsyn IK 08/96 HIV tester ved reiser og opphold i utlandet Statens Helsetilsyn IK 4/2001 Smittevern i kommunene, kommunenes oppgaver og plikter Statens Helsetilsyn IK 25/2000 Gratis kondomer til HIV positive og deres partnere Det Kongelige Sosial og Helsedepartementet rundskriv I 27/2000 Rundskriv om endring i blåreseptforskriften og retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av folketrygden Statens Helsetilsyn rundskriv IK 36/96 Retningslinjer til 5 og 7 i forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstagere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier Det Kongelige Helsedepartement rundskriv I-10/2002 Rundskriv om krav til godkjenning av skadedyrbekjempere Annet: FOLKEHELSA: Smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten FOLKEHELSA: Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom Sosial og helsedepartementet: Beredskapsplan: Nasjonal beredskapsplan for pandemisk influensa Sosial og helsedepartementet: Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens Infeksjon kontrollprogram Smittevernhåndbok sykehjem 8

9 2.6 Definisjoner Smittsom sykdom En sykdom eller smittebærertilstand som er forårsaket av en mikroorganisme eller del av en slik mikroorganisme eller av en parasitt som kan overføres blant mennesker. Som smittsom sykdom regnes også sykdom som er forårsaket av gift (toksin) fra mikroorganismer Smittet person En person som har smittsom sykdom som nevnt i For kroniske infeksjonssykdommer gjelder at en person anses som en smittet person bare når vedkommende er smitteførende eller frembyr slike tegn på aktiv sykdom som medfører at personen kan være smitteførende. Som en smittet person regnes også en person som det etter faglig vurdering er grunn til å anta er en smittet person Allmennfarlig smittsom sykdom En sykdom som er særlig smittsom, eller som kan opptre hyppig, eller har høy dødelighet eller kan gi alvorlige eller varige skader, og som vanligvis fører til langvarig behandling, eventuelt sykehusinnleggelse, langvarig sykefravær eller rekonvalesens, eller kan få så stor utbredelse at sykdommen blir en vesentlig belastning for folkehelsen, eller utgjør en særlig belastning fordi det ikke finnes effektive forebyggende tiltak eller helbredende behandling for den Fortegnelse over allmennfarlige smittsomme sykdommer finnes i Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer gitt av Sosial- og helsedepartementet I denne forskriften er i alt 34 sykdommer definert som allmennfarlige smittsomme sykdommer. 9

10 3 Lokale forhold 3.1 Smittevernbehov, risikovurderinger og utfordringer Folketall Tabellen angir folkemengden i Marker etter alder pr alder Alder I alt Spesielle forhold for kommunen Risiko for import av smittsomme sykdommer E-18 går gjennom Marker kommune er en grensekommune til Sverige. Begge deler tilsier at det er stor gjennomstrømning av mennesker gjennom kommunen til enhver tid. Smittevernplanen må derfor ta sikte på å hindre import og eksport av smittestoff. Import av sykdom skjer først og fremst via personer som kommer hit fra utlandet. Ellers er det mulighet for import via medbrakte varer, som næringsmidler, planter, dyr osv. I forbindelse med vaksinering av turister, nødhjelpsarbeidere, militære osv. som skal til utlandet, gis det reisemedisinske råd. Det opplyses om sykdommer som krever ekstra forholdsregler, som malaria, næringsmiddeloverførte sykdommer, seksuelt overførbare sykdommer som Hiv/Aids, hepatitt mv. Det gis også råd om forholdsregler dersom hjemvendte reisende har vært utsatt for spesiell sykdom under reisen eller blir syke kort etter hjemkomsten, om hvilke undersøkelser som bør foretas, og hvor det kan bli gjort. Ved påvisning av alvorlig smittsom sykdom skal melding sendes til smittevernlegen som skal føre kontroll. Behandling foretas av egen lege eller ved sykehus. For sjøfolk gjelder de samme regler ved ankomst til landet. Etter smittevernloven pålegges det tjenestemenn ved politiet og tollvesenet å være spesielt oppmerksom på mulige smittsomme sykdommer og om nødvendig melde videre til helsevesenet. Personer som har arbeidet i helsevesenet i utlandet eller som har vært innlagt i helseinstitusjon i utlandet plikter å gjennomgå undersøkelse for 10

11 antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier før tiltredelse eller gjeninntredelse i stilling i helseinstitusjon. (Forskrift om forhåndsundersøkelse av arbeidstakere innen helsevesenet antibiotikaresistente bakterier. FOR nr 700.) Personer som kommer fra eller har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose i minst 3 måneder, og skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, som lærer eller i andre stillinger knyttet til barneomsorg, har plikt til å gjenomgå tuberkulose undersøkelse. Arbeidsgiveren skal sørge for at alle nyansatte, og personer som gjeninntrer sin stilling, fyller ut et skjema om de har oppholdt seg i land med høy forekomst av tuberkulose, i over 3 mnd. (jfr. Forkrift om tuberkulosekontroll) Andre lokale utfordringer Med noe hyttebebyggelse har kommunen en større befolkning å yte helsetjenester til om sommeren. Dette dekkes opp av kommunens daglige beredskap. 3.2 Ansvar og myndighet Smittevernansvarlig lege Kommunestyret i Marker har delegert myndighet innenfor smittevern til lege ved MHVIØ, med den lokale kommunelegen som stedfortreder og med de begrensninger som er beskrevet i vedlegg1 (se videre kapittel 1.2) 3.3 Kommunale/interkommunale ressurser og samarbeidsinstanser Helsestasjon Kommunen har 1 helsestasjon Skolehelsetjeneste Kommunen har helsetjeneste (helsesøster og lege i deltidsstillinger) ved samtlige grunnskoler og videregående skoler Helsestasjon for ungdom Helsestasjon for ungdom er for Marker knyttet til skolehelsetjenesten på videregående skole i Mysen og Askim. Mye aktivitet er knyttet til prevensjonsveiledning og forebygging av seksuelt overførbare sykdommer, først og fremst klamydia, herpes og kondylomer. Elever fra ungdomsskolen og videregående skole får gratis kondomer. Det drives aktivt smitteoppsporing Fastlegeordningen Kommunen har 2 fastleger. En av disse er kommunelege med ansvar for smittevern. 11

12 3.3.5 Legevakten Kommunen er tilknyttet Indre Østfold Legevakt IKS som er lokalisert i Askim, og som dekker behovet for øyeblikkelig hjelp utenom arbeidstiden. Legevaktens viktigste oppgave innen smittevernfeltet er å diagnostisere og starte, evt. henvise videre til, behandling av smittsomme sykdommer. Legevaktlege sender melding om nominativt meldepliktige sykdommer til kommunelegen og til legen ved Miljørettet helsevern (MHVIØ) og til Folkehelseinstituttet (MSIS). Legen gir også telefonisk melding der dette er pålagt etter forskriften. For legevakten er det også viktig å informere fastlegen, idet fastlegen er den som får ansvaret med å følge opp pasienten. Avhengig av hva slags sykdom det dreier seg om, må legevakten også vurdere om man skal kontakte smittevernlege ved MHVIØ allerede på diagnosetidspunktet slik at informasjon/tiltak i nærmiljøet kan startes. Ved mistanke om næringsmiddelbårne sykdommer utleverer legevakten utstyr for avføringsprøver med rekvisisjon påført fastlegens navn. Pasienten følges opp av fastlegen. Legevakten skal ha prosedyrer som verner personalet og andre pasienter mot smittsomme sykdommer Miljørettet helsevern Kommunen har delegert myndighet innen miljørettet helsevern (i hht. Kommunehelsetjenesteloven Kap 4a) til det interkommunale selskapet Miljørettet helsevern i Indre Østfold IKS. Selskapet er bemannet med ingeniør, miljøhygieniker, ernæringsfysiolog og lege, og samarbeider nært med kommunens helseetat Pleie og omsorg Kommunen har 1 sykehjem. Sykehjemmet har eget infeksjonskontrollprogram. I beredskapssammenheng kan korttidsplassene raskest tømmes for å gi rom for massemottak. Kapasiteten er 6 plasser. Telefonnummer finnes i kommunens varslingsplan. Åpen omsorg består av 1 virksomhet som dekker hele kommunen. Telefonnummer finnes i kommunens varslingsplan Samarbeidende instanser utenfor kommunen Avdeling for smittevern ved Sykehuset Østfold HF (en av hygienesykepleierne her lønnes av kommunene i Østfold) 12

13 Smittevernlegen ved Sykehuset Østfold HF Tuberkulosekoordinator i Helse Øst RHF Nasjonalt folkehelseinstitutt Sosial- og helsedirektoratet Statens helsetilsyn Østfold politidistrikt Follo Politidistrikt Distriktspsykiatrisk senter Indre Østfold, Edw. Ruud. 13

14 4 Smittevern i normalsituasjonen Denne delen av planarbeidet omhandler det daglige rutinearbeidet med smittevern i kommunen. Det omfatter en oversikt over de materielle og personellmessige ressurser kommunen rår over til vanlig, samarbeid med ulike yrkesgrupper og institusjoner, og beskrivelse av hvilke prosedyrer kommunen har for å forebygge, diagnostisere og behandle vanlige infeksjonssykdommer. Planen beskriver også systematiske tiltak som sikrer nødvendig oppdatering og vedlikehold av planen. De mest utsatte aldersgruppene, epidemiologisk sett, er gruppene under 20 år og over 70 år. De unge er i vekst og har ikke utviklet nok motstandskraft mot infeksjoner. De eldre vil stå i større fare for å bukke under både for selve infeksjonen, og spesielt for mulige ettersykdommer. I den voksne befolkningen er visse grupper utsatt, som personer med hjerte- og lungesykdommer, visse kroniske sykdommer, og personer med nedsatt motstandskraft mot infeksjoner på grunn av svekket immunsystem. Den voksne gruppen har også større reisevirksomhet til andre land og kan pådra seg infeksjonssykdommer som vanligvis ikke finnes i vårt land. 4.1 Helseopplysning Helseopplysning i forhold til smittevern skjer gjennom helsepersonell ved alle de kommunale instansene som er nevnt i kapittel Vaksinasjon Barnevaksinasjonsprogrammet Alder Vaksinasjon mot 3 måneder Difteri-tetanus-kikhoste (DTP) Haemophilus influenzae type b Poliomyelitt 5 måneder DTP, Hib, poliomyelitt måneder DTP, Hib, poliomyelitt 15 måneder Meslinger, kusma, røde hunder (MMR) 2. klasse DTP, poliomyelitt 7. klasse MMR 8. klasse BCG 10. klasse DTP, poliomyelitt Lenke til Folkehelseinstituttets nettsted: Barnevaksinasjonsprogrammet. 14

15 4.2.2 Vaksinasjonsdekning Den viktigste innsatsen for å beskytte mot infeksjoner, er å holde en så god vaksinasjonsdekning som mulig. For å oppnå en samfunnsmessig beskyttelse mot den vanlige barnesykdommene, ønsker helsemyndighetene en minimums vaksinasjonsdekning, som ved 2 års alder bør være 90 % for vaksine mot polio og kikhoste, og 95% for difteri og MMR (meslinger, kusma og røde hunder). I Marker kommune ligger vaksinedekningen for alle sammen på opp mot 100%. Det vil si at vi tilfredsstiller kravene til vaksinedekning av småbarn Influensavaksinering Kommunelegen bestiller hvert år nødvendig antall influensavaksiner til risikogruppene, som utgjør følgende: voksne og barn med alvorlige luftveissykdom voksne og barn med kronisk hjerte/karsykdom voksne og barn med sykdommer som gir nedsatt infeksjonsmotstand voksne og barn med diabetes beboere på sykehjem personer over 65 år Pneumokokkvaksine Konjugert pneumokokkvaksine er en relativt ny vaksine med effekt i forhold til alvorlig infeksjonssykdom hos små barn. Anbefaling for bruk av vaksinen: Barn under 2 år 1. Absolutt medisinsk indikasjon Barn som har nedsatt immunforsvar Barn med kroniske hjerte- og karsykdommer Barn med kroniske lungesykdommer (med unntak av astma) Barn med kronisk nyresvikt Barn med diabetes mellitus Barn med cerebrospinalvæskefistel Barn som har gjennomgått pneumokokkpneumoni eller annen alvorlig pneumokokkinfeksjon 2. Indikasjoner som gir grunnlag for individuell vurdering Premature spedbarn og spedbarn med lav fødselsvekt 15

16 Barn med residiverende akutte otiter Barnehagebarn under 12 mnd. 3. Generell vaksinasjon Ca. 75 % av barn som rammes av alvorlig pneumokokksykdom er tidligere friske barn uten kjente disponerende faktorer. Det er også god dokumentasjon for at vaksinasjon har en positiv effekt for å motvirke forekomsten av antibiotikaresistente pneumokokker som årsak til alvorlig pneumokokksykdom i alle aldre. I tillegg er det studier som tyder på at generell vaksinasjon av barn fører til færre tilfeller av alvorlig pneumokokkinfeksjon av eldre (flokkeffekt). Dermed anbefales at vaksinen bør tas i bruk i barnevaksinasjonsprogrammet. Hos større barn og voksne Hos større barn og voksne personer med vaksinasjonsindikasjon anbefales fortsatt den gamle pneumokokkpolysakkaridvaksinen Utenlandsvaksinering Økt reisevirksomhet har medført økt smitterisiko. Mange velger derfor å la seg vaksinere før de skal ut å reise. Marker helsestasjon gir tilbud om utenlandsvaksinering. vaksiner gis etter behov avhengig av reisemål vaksinene er ikke gratis - kostnadene er relatert til innkjøpspris med mer Hepatitt Henv. til punkt Tetanus (stivkrampe) Henv. til barnevaksinasjonsprogrammet det tetanus inngår som en komponent i DTP vaksine. Etter boosterdose ved skolealder varer beskyttelsen i ca. 10 år. Når boosterdose er indisert pga sårskade, anbefales det som rutine å gi difteritetanus vaksine (DT). Anbefalt vaksinasjon ved sårskader: Til større barn og voksne brukes DT-vaksine hvis ikke difterikomponenten er kontraindisert. Anbefalt tetanusimmunisering ved sårskader Vaksinasjonsstatus Tid siden siste vaksinedose Immunisering Rent sår Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) < 10 år Ingen > 10 år Vaksine, èn dose Delvis basisvaksinert (2 doser med < 12 mnd Ingen 16

17 korrekt intervall) > 12 mnd Vaksine, èn dose Fått èn vaksinedose - Vaksine, 2 doser med minst 6 mnd. intervall Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus - Full vaksinering Urent sår Basisvaksinert (3 eller 4 doser med korrekt intervall) < 5 år Ingen > 5 år Vaksine, èn dose < 12 mnd Ingen Delvis basisvaksinert (2 doser med < 5 år Vaksine, èn dose korrekt intervall) > 5 år HTIg + vaksine, èn dose Fått èn vaksinedose - HTIg + vaksine, 2 doser med minst 6 mnd. intervall Ikke vaksinert eller ukjent vaksinasjonsstatus - HTIg + full vaksinering HTIg = humant tetanus immunglobulin Andre målgrupper for vaksinasjon Boosterdose anbefales til alle utenlandsreisende, spesielt utenom Vest-Europa og Nord-Amerika dersom det er gått mer enn 10 år siden siste dose. Det anbefales også at personer som i sitt arbeid eller fritidsaktiviteter er mye i kontakt med jordsmonn, kloakk osv. er vaksinert mot stivkrampe Vaksinasjon av arbeidstakere 1. Hepatitt A ansatte som er i kontakt med kloakk, f.eks. teknisk etat 2. Hepatitt B ansatte på legekontor/helsestasjon og tannlegekontor - ambulansepersonell - ansatte i brannvesenet - personer som utsettes for smittefare under utdanning (studenter i medisiner, sykepleie) 3. Tetanus se pkt Forebygging av HIV-infeksjon /AIDS og andre seksuelt overførbare sykdommer Fastlegene er sentrale når det gjelder individrettet forebyggende og behandlende virksomhet. I tillegg er Helsestasjon for ungdom aktive med både rådgivning og testing i forbindelse med HIV-infeksjon/Aids og andre seksuelt overførbare sykdommer. 4.4 Diagnostikk og behandling av allmennfarlig smittsom sykdom Det er viktig å diagnostisere, påvise, en allmennfarlig smittsom sykdom så tidlig som mulig. Det vil ha betydning både for behandling av sykdommen, for å hindre videre smitte og for om mulig å påvise smittekilden. Det er vanligvis en fastlege som påviser sykdommen, idet den syke vil henvende seg dit. Av og til vil diagnosen bli stilt av en annen lege. Den som påviser sykdommen er imidlertid ansvarlig for at tilstanden blir fulgt opp, enten av 17

18 vedkommende selv eller en annen lege. Behandlende lege gir pasienten opplysning om sykdommen, hvordan den smitter og hvilke meldinger som må sendes og gir veiledning om personlige forholdsregler. Den legen som får mistanke om at en pasient lider av en alvorlig smittsom sykdom, vil forsøke å få konstatert dette snarest ved å ta en prøve til mikrobiologisk undersøkelse. Dette gjøres blant annet ved mikrobiologisk avdeling ved Sykehuset Østfold. I noen tilfeller vil prøven bli videresendt til Nasjonalt folkehelseinstitutt for spesialundersøkelser. Ansvaret for behandlingen av smittede personer ligger hos pasientens behandlende lege. Legen vil kunne ha behov for råd fra smittevernansvarlig lege enten ved MHVIØ eller i kommunen om hygieniske forhold og smittevern. Primærlegen gir nødvendige sykemeldinger, forordner medisiner, gir råd til øvrig familie og omgangskrets om smittevern og gir sammen med kommunelegen råd om frivillige tiltak. Legen er også forpliktet til å foreta smitteoppsporing, for å finne personer som kan ha forårsaket smitten eller kan være smittet av pasienten. Den legen som får pasienten til behandling, vil kunne henvise pasienten til videre behandling av spesialist, eventuelt ved innleggelse i egnet sykehusavdeling. 4.5 Melding og varsling om smittsomme sykdommer MSIS- og Tuberkuloseregisterforskriften av 20. juni 2003 regulerer melding og varsling om smittsomme sykdommer og håndtering av dataene. Forskriftens fulle navn er Forskrift om innsamling og behandling av helseopplysninger i Meldesystem for smittsomme sykdommer ot i Tuberkuloseregisteret og om varsling av smittsomme sykdommer Legers meldingsplikt Enhver lege som oppdager eller får mistanke om smittsom sykdom i gruppe A eller B, skal uten hensyn til taushetsplikt skriftlig melde opplysninger som nevnt i 1-7 jf. 2-2 til Nasjonalt folkehelseinstitutt og til kommunelegen i den kommunen der den smittede bor, samt lege ved MHVIØ. Dersom den smittede oppholder seg i en annen kommune enn der vedkommende bor, skal det også gis melding til kommunelegen i den kommunen der den smittede oppholder seg. For tuberkulose skal meldingen i tillegg sendes tuberkulosekoordinator. Meldingen skal sendes samme dag som sykdommen er oppdaget eller mistenkt. Kopi av meldingen skal oppbevares i pasientens journal Varsling om smittsomme sykdommer Varslingsplikten kommer i tillegg til den skriftlige meldingen. Det skal varsles om smittsomme sykdommer i gruppe A og B der varsling er nødvendig for at smitteverntiltak umiddelbart kan iverksettes for å forebygge flere tilfeller. (Fra 3-1). 18

19 4.5.3 Helsepersonells varslingsplikt Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av smittsom sykdom jf. 3-1 annet ledd, skal varsle kommunelegen og lege ved MHVIØ. Dersom det ikke er mulig å få varslet kommunelegen, skal de varsle Nasjonalt folkehelseinstitutt. Kommunelegen skal varsle fylkesmann, Nasjonalt folkehelseinstitutt og lege ved MHVIØ Varsling om utbrudd av smittsom sykdom Lege som mistenker eller påviser et utbrudd utenfor helseinstitusjon av smittsomme sykdommer som skal meldes registrene, utbrudd av andre særlig alvorlige sykdommer, utbrudd som mistenkes å ha sammenheng med næringsmidler eller særlig omfattende utbrudd, skal varsle kommunelegen og lege ved MHVIØ. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle fylkesmannen og Nasjonalt folkehelseinstitutt. (Fra 3-3) Varsling om utbrudd i helseinstitusjon av smittsom sykdom Mistenkte eller påviste utbrudd av smittsomme sykdommer i kommunal helseinstitusjon skal varsles kommunelegen, lege ved MHVIØ og fylkesmannen. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Nasjonalt folkehelseinstitutt. (Fra 3-4) Varsling om overlagt spredning av smittestoffer Lege som mistenker eller påviser tilfeller av smittsomme sykdommer som kan være forårsaket av overlagt spredning av smittestoffer, skal varsle kommunelegen, lege ved MHVIØ, fylkesmannen og Nasjonalt folkehelseinstitutt. (Fra 3-5) Varsling om smitte fra utstyr mv Lege som mistenker eller påviser tilfeller av smittsomme sykdommer som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer, skal varsle fylkesmannen, lege ved MHVIØ og Nasjonalt folkehelseinstitutt Varsling om smitte fra helseinstitusjon Behandlingsansvarlig lege i helseinstitusjon som finner at en pasient overført fra en annen helseinstitusjon har en smittsom sykdom, skal varsle lege ved den andre institusjonen, dersom det er nødvendig av hensyn til smittevernet. (Fra 3-8) Varsling om smitte fra næringsmidler Kommuneleger som får opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan være overført med næringsmidler, skal varsle det lokale Mattilsynet. Varslet skal inneholde opplysninger om den antatte sykdommen, det antatte smittetidspunktet, pasientens alder og bostedskommune, samt eventuelt hvilket næringsmiddel som er mistenkt og hvor det ble frambudt. ( 3-9). 19

20 Varsling om smitte fra dyr Kommuneleger som får opplysninger om mistenkt eller påvist smittsom sykdom som kan skyldes smitte fra dyr, skal varsle Mattilsynet. Varslet skal inneholde opplysninger om den antatte sykdommen, det antatte smittetidspunktet, pasientens alder og bostedskommune, samt eventuelt hvilket dyr som er mistenkt og hvor det befinner seg. ( 3-10) Meldepliktige sykdommer Følgende sykdommer skal meldes pr. 1. juli 2003: Sykdommer i gruppe A Sykdommer som forebygges gjennom Barnevaksinasjonsprogrammet: Difteri Kikhoste Kusma Meslinger Poliomyelitt Røde hunder Systemisk Haemophilus influenzae-sykdom Tetanus (stivkrampe) Tuberkulose Andre sykdommer Virushepatitter: Hepatitt A Hepatitt B Hepatitt C Mat- og vannbårne sykdommer: Botulisme Campylobacteriose E. Coli-enteritt Giardiasis Listeriose Salmonellose Yersiniose Zoonoser: Brucellose Ekinokokkose 20

21 Lyme borreliose Miltbrann Nephropathia epidemica Rabies Trikinose Tularemi Alvorlige, importsykdommer: Flekktyfus Gulfeber Hemoragisk feber Kolera Lepra Malaria Pest Shigellose Tilbakefallsfeber Alvorlige miljøsykdommer Atypisk mykobakterieinfeksjon Legionellose Alvorlige, systemiske sykdommer Aids Alvorlig, akutt luftveissyndrom SARS Encefalitt Kopper Paratyfoidfeber Prionsykdommer Systemisk meningokokksykdom Systemisk pneumokokksykdom Systemisk gruppe A streptokokksykdom Systemisk gruppe B streptokokksykdom Tyfoidfeber Sykdommer forårsaket av visse resistente bakterier: Infeksjoner med meticillinresistente gule stafylokokker Infeksjoner med penicillinresistente pneumokokker Infeksjoner med vankomycinresistente enerokokker 21

22 Sykdommer i gruppe B Sykdommene fremgår av forskriften 1-2 fjerde ledd og er: Gonore Hiv-infeksjon Syfilis Sykdommer i gruppe C Genital chlamydiainfeksjon Influensaliknende sykdom 4.6 Tiltak for å motvirke antibiotikaresistens Økende forekomst av resistente mikrober skyldes økt forbruk av antibiotika og økt spredning av resistente mikrober, for eksempel på grunn av dårlig sykehushygiene. Konsekvensene kan være: Det blir vanskeligere å velge et virksomt antibiotikum ved start av behandlingen, for eksempel hos kritisk syke pasienter der man ikke har tid til å vente på laboratorieundersøkelsene. Liggetiden i sykehus, antibiotikaforbruket, kostnadene og dødeligheten vil øke. I verste fall kan noen infeksjonssykdommer bli uhelbredelige; ingen antibiotika virker lenger. Helsedepartementet har utarbeidet en Tiltaksplan for å motvirke antibiotikaresistens. De fleste tiltakene ligger utenfor kommunens ansvarsområde, men noe kan kommunen bidra med: Sikre at gode infeksjonskontrollprogram ved sykehjemmene finnes og etterleves Ha retningslinjer for bruk av antibiotika i kommunens institusjoner Gi god smittevernveiledning til reisende Personer som har arbeidet i helsevesenet i utlandet eller som har vært innlagt i helseinstitusjon i utlandet plikter å gjennomgå undersøkelse for antibiotikaresistente sykdomsfremkallende bakterier før tiltredelse eller gjeninntredelse i stilling i helseinstitusjon. (Forskrift om forhåndsundersøkelse 22

23 av arbeidstakere innen helsevesenet - antibiotikaresistente bakterier. FOR nr 700). For kommunen er dette aktuelt for sykehjemsansatte. 4.7 Miljørettet helsevern Miljørettet helsevern omfatter alle de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer. Smittestoffer tilhører gruppen biologiske miljøfaktorer. Blant de 17 virksomhetsområdene som er definert under miljørettet helsevern i Norge har disse betydning for smittevernet: Vannforsyning Rensing av avløpsvann og kontroll med vannforurensning Søppelbehandling Kontroll med insekter og skadedyr som smittebærere Næringsmiddelhygiene Offentlig rekreasjon og turisme spesielt omgivelseshygieniske forhold ved offentlige badestrender, svømmebasseng, campingplasser og lignende Sanitære tiltak i forbindelse med epidemier, katastrofetilstander mv. Forebyggende tiltak som er nødvendige for å sikre at omgivelsene i sin alminnelighet er frie for helserisiko Drikkevann Sykdommer kan overføres via drikkevann. Det er kommunens oppgave å sikre befolkningen tilfredsstillende drikkevann. kommune har Vannverket dekker vel % av befolkningen. Vannverket har god dokumentasjon på kvalitet, og både kvalitet og drift tilfredsstiller kravene i drikkevannsforskriftene. Godkjenningsmyndighet er kommunen og Mattilsynet Avløpsvann De fleste innbyggerne i kommunen er tilknyttet offentlig avløpsanlegg. Forskrift om begrensning av forurensning (Forurensningsforskriften) nr. 931 regulerer de som ikke er det. MHVIØ er rådgivende myndighet i slike saker Avfallshåndtering Ukontrollert avfall kan gi årsak til epidemier, ved at smittestoff kan bli spredt av rotter og ville dyr. Det er derfor vesentlig at alt avfall blir behandlet på en 23

24 hygienisk tilfredsstillende måte. Marker kommune har tvungen renovasjon og alt avfall blir fraktet til regulert avfallsplass Insekter og skadedyr som smittebærere Til skadedyr som kan ha betydning for utbredelse av smittsomme sykdommer, regner vi først og fremst rotter. Villkatter og duer har liten betydning. Forskrift om skadedyrbekjempelse ( nr. 1406) gir eiere og brukere av bygninger, innretninger mv. plikt til forebygging og utrydding av skadedyr. MHVIØ har en koordinerende rolle ved aktuelle henvendelser Næringsmiddelhygiene Smittsomme sykdommer som spres gjennom matvarer, drikkevarer og vann, er blant de vanligste årsakene til sykdom og død i verden. Andre årsaker er knyttet til endringer i forbrukernes vaner, krav og kunnskaper, som for eksempel: Økt reisetrafikk og migrasjon Forandringer i folks spisevaner Mangelfulle kunnskaper om kjøkkenhygiene Myndigheten innen næringsmiddelhygiene ligger i det statlige mattilsynet som ble opprettet Mattilsynet har distriktskontor i Askim Badestrender, svømmebasseng og campingplasser Marker har en rekke badestrender, en del campingplasser samt et svømmebasseng. Tilsynet med de hygieniske forholdene (etter kommunehelsetjenesteloven med forskrifter) føres av MHVIØ Lokaler der allmennheten har adgang Dårlig inneklima i forsamlingslokaler og andre steder der offentligheten har adgang, kan ha betydning for smittespredning. Sykdommer som spres ved dråpesmitte eller nærkontakt har lettere for å overføres i lokaler med dårlig inneklima eller som er overbefolket av besøkende. MHVIØ er tilsynsmyndighet Kjøletårn Etter at legionærsykdom ble anerkjent i 1976, ble det diagnostisert spredte tilfeller av sykdommen i Norge hos pasienter som var smittet i utlandet i forbindelse med opphold på hoteller og andre overnattingssteder. Det første tilfellet hvor pasienten ble smittet i Norge ble diagnostisert i Sykdommen har vært meldingspliktig til MSIS siden Første registrerte utbrudd av sykdommen i Norge var i Stavanger i 2001, men det største utbruddet var i Østfold sommeren 2005, med 55 smittede, hvorav 10 døde. 24

25 Midlertidig forskrift om tiltak for å hindre overføring av Legionella via aerosol av , pålegger den virksomhetsansvarlige å gjennomføre tiltak i forhold til innretninger som kan spre legionellainfisert aerosol til omgivelsene, utendørs eller innendørs. Pliktene omfatter meldeplikt, kontroll av driften, rengjøringsprosedyrer, samt evt. stans av driften dersom denne ikke er tilfredsstillende. Forskriften omfatter i tillegg til kjøleanlegg med kjøletårn, også bl.a. luftskrubbere, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg med luftfuktning, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener. Tilsynsmyndighet er MHVIØ. 25

26 5 Tuberkulosekontrollprogram 5.1 Ansvar og organisering i tuberkulosearbeidet Det fremgår av Forskrift om tuberkulosekontroll 2-1 at alle kommuner skal ha et tuberkulosekontrollprogram som skal utgjøre en del av smittevernplanen, tilpasses forholdene i kommunen og angi hvem som har det faglige og organisatoriske ansvar for de tiltak programmet omfatter. Forskrift om tuberkulosekontroll 4-1 sier: Kommunen har ansvaret for etablering, tilrettelegging og oppfølging av sitt tuberkulosekontrollprogram jf , og skal påse at: Tjenestene etableres Forholdene legges til rette for en hensiktsmessig fordeling av personell med kompetanse på tuberkulose Helsepersonell kan få nødvendig opplæring og anledning til å vedlikeholde sine kunnskaper Forskrift om tuberkulosekontroll 4-2 sier: Kommunelegen har ansvaret for Å utarbeide forslag til tuberkulosekontrollprogrammet Gjennomføring av programmet Oversende resultat av tuberkuloseundersøkelsen og journal til kommunelegen i ny bopelskommune ved flytting av personer jf 3-1 nr. 1 Bistå tuberkulosekoordinatoren med å overvåke forekomsten av tuberkulose i kommunen Delegere tuberkulintesting, vaksinasjon mot tuberkulose, observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter mv. til annet helsepersonell når dette finnes faglig forsvarlig og i henhold til gjeldende bestemmelser I Marker kommune har kommunelegen delegert tuberkulintesting og vaksinasjon mot tuberkulose til helsesøstrene. Observasjon av inntak av tuberkulosemedikamenter er delegert til fastlegekontorene. 5.2 Tiltak i tuberkulosekontrollprogrammet Tiltakene nedenfor refererer til bestemmelsene i Forskrift om tuberkulosekontroll 2-2 og 2-3: Tiltak overfor kjente risikogrupper 26

27 Kommunelegen får melding fra politiet om personer fra land med høy forekomst av tuberkulose, som skal oppholde seg mer enn tre måneder i Norge (og som ikke er unntatt krav om arbeidstillatelse eller oppholdstillatelse). Personene innkalles til tuberkulosekontroll. Tuberkulosekontrollen omfatter tuberkulinundersøkelse av alle. Personer over 15 år henvises også til røntgenundersøkelse av lungene. Fra asylmottaket eller flyktningkontoret får vaksinasjonskontoret melding om asylsøkere og flyktninger. Dokumentasjon på gjennomført tuberkulosekontroll gjennomgås, og personer med manglende eller utilstrekkelig dokumentasjon innkalles til tuberkulosekontroll. Kvinner som er gravide på tidspunktet de er innkalt til tuberkulosekontroll får med rekvisisjon for å få tatt røntgenundersøkelse av lungene under innleggelse for fødsel. 5.3 Oppfølging av helsepersonell og lærere Personer som har oppholdt seg i minst tre måneder i land med høy forekomst av tuberkulose og som skal tiltre eller gjeninntre i stilling i helse- og sosialtjenesten, i lærerstillinger eller andre stillinger knyttet til barneomsorg får beskjed om å legge fram dokumentasjon på gjennomgått tuberkulosekontroll ved tilsetting. Dersom tuberkulosekontrollen gir mistanke om tuberkulose, henvises personen til Sykehuset Østfold, Lungepoliklinikken. 5.4 Tiltak som sikrer at personer med aktiv tuberkulose kommer under kyndig behandling og oppfølging Tuberkulosediagnosen stilles av lege ved Sykehuset Østfold (eller annet sykehus). Det regionale helseforetakets tuberkulosekoordinator innkaller smittevernansvarlig kommunelege til møte for å avtale behandlingsopplegg. Kommuneoverlegen organiserer DOT. 5.5 Smitteoppsporing Når kommunelegen får melding om et nytt tilfelle av tuberkulose skal hun/han snarest vurdere om det er aktuelt å gjennomføre smitteoppsporing. Kommunelegen tar så kontakt med helsesøster for å gjennomføre tiltaket. 5.6 Tiltak for å beskytte usmittede i kjente risikogrupper mot tuberkuløs smitte Rask diagnostikk og behandling av smittede er viktigste tiltak. Personer i risikogruppene anmodes om å ta kontakt med lege raskt dersom de får symptomer som kan skyldes tuberkulose: langvarig hoste, feber, vekttap. 27

28 5.7 Tilbud om vaksinasjon mot tuberkulose for å motvirke utvikling av sykdom hos usmittede Uvaksinerte med negativ tuberkulinprøve tilbys BCG-vaksine av vaksinasjonskontoret. I tillegg tilbyr skolehelsetjenesten BCG-vaksine av tuberkulin negative i ungdomsskolen. 5.8 Tilbud om forebyggende behandling for å hindre utvikling av sykdom hos enkelte grupper smittede personer Spesialist i lungesykdommer eller infeksjonssykdommer skal ta stilling til om forebyggende behandling med medikamenter skal tilbys. Tilbudet gis i samråd med tuberkulosekoordinator, kommuneoverlege og pasient. 5.9 Oversending av journal og resultat av tuberkuloseundersøkelse ved flytting til annen kommune Når en beboer ved asylmottaket flytter til annen kommune, sender legen ved helsetjenesten ved asylmottaket informasjon om funn ved tuberkulinprøve og røntgenundersøkelse til kommunelegen i tilflyttingskommunen. Flytter en flyktning til en annen kommune, sender legen ved flyktningkontoret tilsvarende melding Meldinger Kommunelegen er ansvarlig for at de pålagte meldingsrutiner følges. 28

29 6 Smittevern i beredskapssituasjoner En beredskapssituasjon foreligger når det er påvist et tilfelle av allmennfarlig smittsom sykdom på stedet eller i nærliggende kommuner, eller helsemyndighetene gir varsel om at en slik sykdom kan komme, f.eks. de årlige varslene om en influensaepidemi. En beredskapssituasjon er oppstått når det er inntrådt en faresituasjon som kan utvikle seg til en ulykkessituasjon. Beredskap omfatter tiltak beregnet på å hindre slik utvikling, og også å hindre eller redusere skadevirkninger av inntrådte ulykkessituasjoner. Beredskapstiltak: 6.1 Ansvars- og arbeidsfordeling Lege ved MHVIØ, sammen med smittevernansvarlig kommunelege skal samarbeide om å lede og administrere smittevernet. Lege ved MHVIØ kan nås på tlf.nr (se adresseliste) Smittevernansvarlig kommunelege nås på tlf Ved behov kontaktes smittevernlege Sykehuset Østfold tlf Informasjon/opplysning Informasjon til pasient med smittsom sykdom Pasientens primærlege har behandlingsansvar for pasienten. Primærlegen plikter å opplyse en pasient med en allmennfarlig smittsom sykdom: Informasjon om den sykdommen legen mener pasienten har Hvordan sykdommen smitter og smitterisiko Gi opplysning slik at man forhindrer at sykdommen overføres til andre Hvilke lover og regler som gjelder Hvilke plikter pasienten har i henhold til lover og regler for å forhindre videre smitte 29

30 6.2.2 Legens plikter En lege som oppdager smittsom sykdom skal: Gi pasienten nødvendig smitteinformasjon (se over) Delta i smitteoppsporing Melde sykdommen i henhold til meldeplikten Delta i gjennomføring av tiltak Informere smittevernlege MHVIØ ved stor smittefare eller hvor tiltak må iverksettes Informasjon Informasjon skal hindre unødvendig angst i befolkningen og unngå ryktespredning på ufaglig grunnlag. Informasjonen skal også motivere til vaksinasjon, god hygiene og sunne forholdsregler mot smitte så vel innenlands som utenlands. Informasjon skal gis av: - Smittevernlege MHVIØ/kommunelege - Helsesøster Kontakt med medier skal skje via smittevernlege eller dennes stedfortreder Smittevernlegen gir også interkollegial informasjon om aktuelle forhold Vaksinasjon En av de viktigste forebyggende tiltak er å igangsette eller vedlikeholde vaksinasjon. Det er rutinemessig vaksinasjon som gjøres på helsestasjon/skoler og før utenlandsreiser (se kap. 4). I tillegg til dette kan det ved enkelte epidemier bli nødvendig å igangsette massevaksinasjon. Alt tilgjengelig personell vil da bli innkalt Andre smitteverntiltak Smittevernloven 4. Når det er nødvendig for å forebygge en allmennfarlig smittsom sykdom eller motvirke at den blir overført kan kommunestyre vedta: Forbud mot møter og sammenkomster eller begrensninger i sosial omgang overalt der mennesker er samlet Stengning av virksomheter som samler flere mennesker f.eks. barnehager, skoler, svømmehaller osv eller begrense aktivitetene der Isolering av geografiske områder eller begrensning i bevegelsesfrihet 30

31 6.3 Tilgang på legemidler, apotek Etter apoteklovens 5 skal ethvert apotek forhandle alle legemidler som er tillatt solgt her i landet og vanlig medisinsk utstyr som benyttes av forbrukere. 6 sier at apoteket skal ha rutiner for tilførsel av varer som sikrer rask levering til lager av varer som omfattes av forhandlingsplikten. Den alminnelige lagerbeholdningen skal stå i forhold til arten og omfanget av apotekets omsetning. Apoteket skal alltid ha beholdning av forhandlingspliktige varer som jevnlig rekvireres eller etterspørres av leger, tannleger, veterinærer og annet helsepersonell på stedet. Apoteket skal registrere etterspørsel og utlevering av legemidler ved apoteket, slik at leveringsgraden går fram. Rekvirering, innkjøp, transport, oppbevaring, tilvirkning og utdeling av legemidler i kommunehelsetjenesten skal skje etter bestemmelsene i Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste (FOR nr 1153). Apotek i Marker kommune: Ørje Apotek, tlf

32 7 Spesielle sykdomsutbrudd Dette kapitlet er beregnet på helsepersonell. Her beskrives enkelte sykdommer relativt inngående (kilde: Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok for kommunehelsetjenesten) fordi de er særlig aktuelle i kommunal smittevernsammenheng. Andre sykdommer er nevnt mer summarisk, men med henvisning eller lenke til annen litteratur. 7.1 Mat- og vannbårne infeksjoner Folkehelsesinstituttets smittevernhåndbok beskriver blant annet symptomer, smittekilder og behandling for en rekke næringsmiddelbårne infeksjoner som salmonellose, campylobacteriose, listeriose, versiniose og toksoplasmose. Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom er et viktig bidrag til forebyggende helsearbeid. Hensikten er å stanse det aktuelle utbruddet og samtidig legge grunnlaget for å hindre fremtidige sykdomstilfeller ved å avsløre de årsaker som gjorde utbruddet mulig. Ifølge Smittevernloven ( 7-2) er det kommunelegens oppgave å organisere og lede arbeidet med å etterforske og oppklare utbrudd, samt utarbeide beredskapsplaner for dette arbeidet. Effektiv etterforskning av utbrudd krever imidlertid tett tverrfaglig samarbeid lokalt og sentralt mellom helsevesenet, mattilsynet og iblant andre etater. Både utbruddet selv og de tiltak som iverksettes som følge av etterforskningen, kan ha store helsemessige, økonomiske og handelspolitiske konsekvenser. Folkehelsa (nå Folkehelseinstituttet) og Statens næringsmiddeltilsyn (nå Mattilsynet) utarbeidet i 1999 et felles veiledningshefte Oppklaring av utbrudd med næringsmiddelbåren sykdom, kalt Smittevern 2. Formålet med dette veiledningsheftet er å beskrive fremgangsmåten ved etterforskning og oppklaring av sykdomsutbrudd hvor næringsmidler (mat- og drikkevarer, inkludert drikkevann) er den mest sannsynlige kilden. Velfungerende informasjonsveier er en vesentlig forutsetning for at det hurtig kan iverksettes en effektiv, koordinert innsats. Veiledningen beskriver derfor også hvilke myndigheter og institusjoner som skal varsles i tilfelle av utbrudd. Av og til er det nødvendig med intervju av pasienter om matvarer de har spist og evt. andre risikofaktorer de har vært utsatt for i tiden før de ble syke. Hvis man ikke har noen mistanke om smittekilden, brukes ofte et relativt omfattende skjema for å kunne identifisere evt. fellesfaktorer pasientene har vært eksponert for. Som et vedlegg til veilederen finnes et intervjuskjema som kan brukes ved pilotintervjuer. Skjemaet er omfattende, og bør tilpasses den aktuelle utbruddsituasjonen. Hepatitt A 32

33 Hepatitt A er en virusinfeksjon som gir leverbetennelse. Sykdommen har vært kjent i mange hundre år, og ble fram til 1953 kalt epidemisk eller infeksiøs hepatitt og epidemisk gulsott. HAV ble påvist første gang ved elektronmikroskop i 1973, serologiske tester ble tilgjengelig i Norge i Normalt humant immunglobulin (gammaglobulin) har vært brukt profylaktisk siden Vaksine har vært tilgjengelig siden Forekomsten av hepatitt A er spesielt høy i Afrika, Sør-Amerika, Midtøsten og store deler av Asia. Sykdommen hadde stor utbredelse i Norge før siste verdenskrig, utbrudd var ofte forårsaket av forurenset drikkevann. Epidemisk gulsott var en vanlig barnesykdom i Norge i forrige århundre. I dag har kun en liten del av befolkningen (eldre årsklasser) serologiske markører på gjennomgått hepatitt A. Siden 1950-tallet har de fleste tilfellene i Norge blitt importert etter opphold i endemiske områder med enkelte sekundærtilfeller etter hjemkomst til Norge. To tilfeller av små, lokale vannbårne utbrudd er rapportert til Norge siden Spesielle grupper kan gjennom sin atferd være utsatt for lokale utbrudd. Utbrudd ble registrert i stoffmisbrukermiljøer i Norge , 1988 og , og i homofile miljøer i Oslo I perioden ble det gjennom MSIS identifisert 1360 misbrukere med hepatitt A. Smittemåte og smitteførende periode Vanligvis smitte gjennom kontaminert vann eller gjennom kontaminerte matvarer som er håndtert av smitteførende personer eller som er behandlet med kontaminert vann (f.eks. salater) eller matvarer fra kontaminert sjøvann. Kontaktsmitte gjennom fekal-oral kontakt vanligvis i samme husstand og barnehager. Seksuell kontakt gjennom oralsex og oral-anal kontakt. Inokulasjonsmitte gjennom sprøytedeling og i sjeldne tilfeller gjennom kontaminerte blodprodukter. Viruset kan ikke formere seg i næringsmidler, men inntak av selv et lite antall viruspartikler er tilstrekkelig til å gi infeksjon. Pasienten er smitteførende med utskillelse av virus i avføring to uker før og én uke etter symptomdebut. Viruset kan ved PCR-teknikk påvises i serum få dager etter smitte og opptil én måned etter symptomfrihet. Viruset kan overleve utenfor kroppen i tørket tilstand i ca. én uke, og i vann i opp til 10 måneder. Inkubasjonstid 2-6 uker, vanligvis 4 uker. Symptomer og forløp Mange asymptomatiske infeksjoner, avhengig av alder på pasienten. Små barn kan ha hepatitt A og skille ut virus fra tarmen uten å vise påfallende sykdomstegn. Hos barn under 6 år utvikler bare ca. 10 % av de smittede 33

34 symptomer. Symptomene er vanligvis mørk urin, feber, kvalme, oppkast og magesmerter, og ikterus er sjeldent. Hos barn i aldersgruppen 7-14 år er ca. 50 % av de smittede asymptomatiske. De fleste i denne aldersgruppen vil utvikle ikterus ved symptomgivende sykdom. Hos personer over 15 år vil vanligvis ca. 70 % av de smittede utvikle symptomer og da vanligvis ikterus. Hepatitt A gir vanligvis full restitusjon uten leverskade. Letalitet hos tidligere friske personer er < 1, hos personer med preeksisterende leversvikt inntil 2 %. Diagnostikk Antistoffpåvisning. Anti-HAV IgM kan påvises i akuttfasen av sykdommen og inntil 6 måneder etter infeksjonen. Anti-HAV IgG er vedvarende antistoffer mot hepatitt A-virus og kan påvises etter infeksjon og aktiv immunisering. Tilstedeværelse av anti-hav IgG indikerer immunitet. Behandling Ingen spesifikk behandling. Hepatitt A er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. Forebyggende tiltak God håndhygiene i forbindelse med måltid og toalettbesøk og bleieskifte. Unngå deling av sprøyter, og munn/anus kontakt ved tilfeldig seksuell kontakt. Preeksponeringsimmunisering Til preeksponeringsimmunisering brukes vaksine som med én dose gir beskyttelse i ca. ett år. Boosterdose bør gis etter 6-12 måneder og gir da langvarig beskyttelse i minst 10 år. Kan gis til barn over 1 år. Serologisk testing før vaksinasjon kan være aktuelt for voksne av utenlandsk opprinnelse, eldre personer av norsk opprinnelse og risikoutsatte grupper, f.eks. stoffmisbrukere. Der det er indisert med både hepatitt A- og Hepatitt B-vaksinasjon kan den kombinerte hepatitt A+B-vaksinen være et alternativ. Humant normalt immunglobulin (gammaglobulin) kan unntaksvis brukes som preeksponeringsprofylakse. Enkelte grupper er særlige målgrupper for hepatitt A-vaksinasjon, og utgifter til vaksine til disse gruppene (tab 8) dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Målgrupper for hepatitt A-vaksinasjon som dekkes av Folketrygden Gruppe B. Andre særlige smitteutsatte personer Stoffmisbrukere 34

35 Gruppe D. Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt A eller dens konsekvenser Pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter Pasienter som har kronisk leversykdom Gruppe F. Særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge Målgruppen for vaksinasjon bestemmes av smittevernansvarlig kommunelege i samarbeid med Folkehelseinstituttet Vaksine (unntaksvis normalt humant immunglobulin) anbefales ved utenlandsreiser spesielt til personer som skal oppholde seg i lengre tid i endemiske områder. Anbefales ved reise til alle land utenom Vest-Europa, Kanariøyene, Nord-Amerika, Japan, Australia og Ny-Zealand. Selv om små barn oftest får et lett sykdomsbilde, anbefales det å beskytte dem mot hepatitt A ved reiser utenom ovennevnte land. Det er særlig viktig ved kortvarige utenlandsreiser da barn kan få subklinisk hepatitt A etter hjemkomsten og bli smittekilder i nærmiljøet, f.eks. i barnehager. Andre forebyggende tiltak ved utenlandsreiser er: benytt bare vann som selges på flasker unngå ukokte grønnsaker, salat, iskrem og frukt som ikke kan skrelles kylling, hamburgere, kjøttkaker og annen farsemat og fisk og skalldyr bør være godt gjennomstekt eller gjennomkokt andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten vask hender etter toalettbesøk og før matlaging vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som kan ha blitt forurenset av råvarer Posteksponeringsimmunisering Til posteksponeringsimmunisering brukes humant normalt immunglobulin (gammaglobulin) med tilstrekkelig titer av hepatitt A-antistoff (passiv immunisering). Det er foreløpig uavklart hvilken plass hepatitt A-vaksine vil få ved posteksponeringsimmunisering. Normalt humant immunglobulin inneholder konsentrerte immunglobuliner, herunder anti-hav, som er fremstilt av humant plasma. Normalt humant immunglobulin gitt etter eksponering vil i ca 80 % av tilfellene forhindre symptomatisk HAV-infeksjon og føre til begrenset utskillelse av virus i avføring. 35

36 Grupper hvor utgifter til posteksponeringsimmunisering mot hepatitt A dekkes av Folketrygden Personer som sannsynligvis har vært eksponert Husstandsmedlemmer og seksualpartnere til pasienter med hepatitt A og eventuelt andre nærkontakter som har spist mat som pasienter har håndtert. Ansatte og barn i barnehager med et tilfelle av hepatitt A. Nærkontakter til indekspasienter ved utbrudd i skoler, fengsler eller helseinstitusjoner dersom overføring av hepatitt A-virus i skolen, fengslet eller institusjonen er dokumentert. Utgifter til normalt humant immunglobulin til personer som sannsynligvis har vært eksponert for hepatitt A-virus (tab 9) dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Normalt humant immunglobulin bestilles fra Folkehelseinstituttet som foretar en nærmere vurdering av om indikasjonen i det enkelte tilfellet er i samsvar med retningslinjene. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Ved et påvist tilfelle av hepatitt A bør man forsøke å kartlegge smittemåte. I enkelte tilfeller kan det synes ikke å foreligge noen risikosituasjon. En mulig forklaring kan være at den smittede har barn i barnehage. Da småbarn kan gjennomgå asymptomatisk infeksjon, kan utbrudd i barnehage først bli synlig ved at ansatte eller foreldre utvikler sykdom. Overføring av smitte gjennom inntak av næringsmidler fra spisesteder eller gatekjøkken i Norge kan forekomme. Tiltak ved enkelttilfeller eller fellesutbrudd For smittede ekstra streng hånd- og toaletthygiene. Så snart som mulig og innen to uker etter det sannsynlige tidspunktet for den siste eksponeringen gis en dose normalt humant immunglobulin til husstandsmedlemmer og seksualpartnere til den smittede og eventuelt andre nærkontakter som har spist mat som pasienten har håndtert. Dersom eksponering har foregått over lengre tid, kan man gi normalt humant immunglobulin til smittekontaktene inntil to uker etter at indekspasienten ble syk. Beskyttelsen er høyere jo tidligere i inkubasjonsfasen normalt humant immunglobulin kan gis. Senere i inkubasjonsfasen vil normalt humant immunglobulin ofte bare mildne sykdomsforløpet. To uker og mer etter eksponering gir normalt humant immunglobulin ingen beskyttelse. Aktiv immunisering med vaksine er sjelden indisert ved mindre, avgrensede utbrudd. Normalt humant immunglobulin og vaksine kan om nødvendig gis samtidig på ulike injeksjonssteder. Smitteoppsporing med serologiske undersøkelser av nærkontakter anses vanligvis ikke hensiktsmessig. Ved påvisning av flere tilfeller hvor man mistenker et innenlands felleskildeutbrudd kan det være aktuelt å 36

37 undersøke vannkilder for fekal forurensning eller undersøke ansatte ved serveringssteder eller gatekjøkken. Ved mistanke om smitteoverføring på et serveringssted bør næringsmiddeltilsynet kontaktes for å undersøke de hygieniske forhold på stedet. Det er svært vanskelig å påvise virus i næringsmidler (inkludert vann), og det gjøres ikke rutinemessig virusanalyser i næringsmidler. Stammetyping av hepatitt A-virus kan være et nyttig hjelpemiddel for å identifisere utbrudd av hepatitt A. Hepatitt A og yrke Personer med diagnostisert sykdom bør ikke utføre sitt ordinære arbeid dersom det er gått mindre enn én uke siden symptomdebut og de arbeider: i næringsmiddelindustri (inkl. serveringssteder) med direkte eller indirekte kontakt med næringsmidler som skal spises rå eller uten ytterligere oppvarming som helsepersonell med direkte kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn, pasienter ved intensivavdeling o.l. med spedbarn/bleiebarn pasienten kan gå tilbake til sin arbeidssituasjon én uke etter symptomdebut. Kontrollprøve er ikke nødvendig Tiltak ved utbrudd i risikoutsatte grupper Ved lokale utbrudd i spesielle risikoutsatte miljøer, som f.eks. homofile miljøer eller stoffmisbrukermiljøer, bør kommunehelsetjenesten snarest mulig informere miljøene om utbruddet og aktuelle smittemåter, evt. sikre tilgang på rene sprøyter og starte vaksinasjon i gruppene. Vaksine refunderes av Folketrygden i en slik lokal utbruddsituasjon. Ved lokale, større utbrudd bør vaksinasjon av risikoutsatte yrkesgrupper som f.eks. avløpsarbeidere vurderes basert på lokale forhold. Utgifter til hepatitt A-vaksine til særlig smitteutsatte personer ved utbrudd i Norge dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Hvem som særlig er smitteutsatt ved lokale utbrudd bestemmes av smittevernansvarlig kommunelege i samarbeid med Folkehelseinstituttet. Lokale utbrudd av hepatitt A blant risikoutsatte grupper vil ofte strekke seg over en lang tidsperiode, mens et felleskildeutbrudd vil forårsake mange tilfeller over en kort tidsperiode. Hepatitt A og barnehager Barn med påvist hepatitt A bør holdes hjemme fra barnehage/skole én uke etter debut av ikterus og/eller andre symptomer. Ved påvist enkelttilfelle hos barnehagebarn eller barnehageansatte skal normalt humant immunglobulin tilbys 37

38 andre barn og ansatte. Normalt humant immunglobulin bør gis snarest mulig og senest to uker etter eksponering (eventuelt to uker etter sykdomsdebut hos primærkasus dersom mulig eksponeringstidspunkt er usikkert) for å ha effekt. Normalt humant immunglobulin gitt etter eksponering vil i ca. 80 % av tilfellene forhindre symptomatisk HAV-infeksjon og føre til begrenset utskillelse av virus i avføring. Man bør forsøke å begrense tiltakene til den aktuelle barnehageavdeling og ikke hele barnehagen. Utgifter til normalt humant immunglobulin til barn og ansatte som sannsynligvis har vært eksponert for hepatitt A-virus (tab 9) dekkes av Folketrygden ( blåresept -forskriften 4 punkt 3). Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom. Kriterier for melding er: antistoffpåvisning forenlig med aktuell infeksjon klinisk stilt diagnose som er epidemiologisk knyttet til et laboratorieverifisert tilfelle Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se under utbrudd). Ved mistanke om at sykdommen kan være overført med næringsmidler (mat eller vann) bør legen samme dag varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle det lokale næringsmiddeltilsynet. Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Nominativ meldingsplikt, gruppe B sykdom. Viktige skriv Rundskriv om endring i blåreseptforskriften og retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av Folketrygden. Rundskriv I-27/2000. Sosial- og helsedepartementet 2000 Biologiske faktorer. Veiledning til arbeidsmiljøloven. Direktoratet for arbeidstilsynet Bestilles fra Tiden Norsk Forlag AS, Oslo, best. nr Publikasjonsbrosjyren Fakta om hepatitt A, B og C. Statens helsetilsyn Finnes på norsk og 14 ulike språk. 38

39 Mer informasjon om hepatitt A finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. 7.2 Infeksjoner med dråpesmitte mv. Meningokokksykdom Sykdomsformer Meningokokker kan gi både lokalisert og systemisk sykdom og kan gi mange ulike sykdomsbilder. Lokalisert sykdom: Man finner av og til vekst av meningokokker i puss fra sinusitter og minitter. Dette kan være virulente eller avirulente kloner. Om meningokokker er primær årsak til øvre luftveisinfeksjoner er ukjent, men de kan komme sekundært til virusinfeksjoner. Meningokokker kan forårsake pneumonier også som små utbrudd i militærleire. Systemisk sykdom kan utvikles hos noen pasienter med pneumoni. Systemisk sykdom: Størst betydning har systemisk meningokokksykdom som kan ha flere former. Mindre alvorlig systemisk meningokokksykdom Akutt benign meningokokkemi er akutt febril sykdom uten påfallende kliniske funn ellers som går over av seg selv. Når positiv blodkultur påvises etter et par dager, kan pasienten uten behandling være symptomfri. Mange vil likevel behandle slike tilfeller for sikkerhets skyld. Subakutt (benign) meningokokkemi er systemisk meningokokksykdom som uten å utvikle meningitt eller septikemi har vart i >5 døgn uten behandling. Petekkier kan ses og tilstanden kan gå i sykler med små forverringer og bedringer og vare lenge dersom ubehandlet. Begge disse formene er vanligvis sjeldne (<1 % av alle systemiske tilfeller). Akutt alvorlig systemisk meningokokksykdom Meningitt: Klar cellereaksjon i CSF ( 100 celler per mm 3 ) uten tegn til sjokk eller ekkymoser. Ca. 50 % av pasientene har petekkier. Letaliteten er <2 %. Septikemi: Blodtrykksfall, kompromittert sirkulasjon, multiorgansvikt og forbrukskoagulopati. Ekkymoser er vanlig, og mange petekkier. <100 celler per mm 3 CSF. Letaliteten er 25-60% Meningitt og septikemi: Tegn både på tydelig meningitt ( 100 celler per mm 3 ) og septikemi. Relativt uvanlig tilstand. Letaliteten er %. Tid før innleggelse er relativt lang; ca. 25 timer. 39

40 Annen akutt systemisk meningokokksykdom som ikke har tydelig meningitt ( 100 celler per mm 3 ) eller tilfredsstiller septikemikriteriene ovenfor. Kan være tidlige stadier av meningitt eller septikemi, eller biologisk mindre malignt forløp. Letaliteten er lav. Epidemiologi I en epidemiologisk sammenheng kan et tilfelle av meningokokksykdom karakteriseres som: Indekstilfelle: Det første tilfellet man blir oppmerksom på Assosiert tilfelle: Et tilfelle som oppstår i relasjon til et primært tilfelle. Slike tilfeller er vanligvis ikke smittet av det primære tilfelle, men kan ha samme årsak som det primære tilfellet: skyldes økt forekomst av smitte i miljøet som bærerskap Sekundærkasus: Assosiert tilfelle som smittes av et annet kasus Koprimære tilfeller: Assosiert tilfelle hos nærkontakter som debuterer med <24 timer etter at indekskasus er erkjent. Oftest sees dette blant søsken eller barn og ungdommer som er nære venner. Enkeltstående tilfeller av systemisk meningokokksykdom utgjør i Norge vanligvis mer enn 97 % av det totale antall tilfeller, mens 1-3 % av tilfellene er en del av en lokal klynge eller et lokalt utbrudd. Større lokale utbrudd var i Mo i Rana og Tjodalyng på 1970-tallet, i Luster i 1986 og i Nordhordaland Utbrudd med 14 tilfeller av serogruppe B og C blant russ i Systemisk meningokokksykdom kan, selv om man oftest ser enkeltstående tilfeller, i et mindre miljø komme i klynger av assosierte tilfeller. Slike assosierte tilfeller kommer erfaringsmessig med ca. 1/3 som koprimære tilfeller, ca. 1/3 i løpet av første uke etter indekskasus, og 1/3 i løpet av de neste syv uker. Men en viss overhyppighet ses også etter denne tid som tegn på at meningokokker finnes i miljøet. Størst risiko for koprimære tilfeller er blant husstandsmedlemmer under 15 år, men også andre personer som har hatt tett og nær kontakt med pasienten kan være i risiko for sykdom. I begynnelsen av en epidemi er det observert flere assosierte tilfeller enn senere i epidemiens forløp. Verdens helseorganisasjon har på verdensbasis beregnet ca tilfeller og ca dødsfall årlig forårsaket av systemisk meningokokksykdom. Antallet varierer mye med tiden, men ser ut til å øke i flere deler av verden. Særlig gir serogruppe A regelmessig store epidemier i meningokokkbeltet i Afrika som strekker seg på tvers av kontinentet fra Senegal til Etiopia. Epidemier trolig forårsaket av serogruppe A i Norge er beskrevet i 1876, 1912 og Fra 1974 har det i Norge vært en epidemi. I startfasen var det en del A-tilfeller, men 40

41 ganske raskt dominerte serogruppe B. Denne epidemien har vart ca. 25 år, og fortsatt er insidensraten 2-4 ganger høyere enn endemisk nivå. Høyest forekomst av meningokokksykdom i Norge er fra desember til april. Dødeligheten har også vært høyest på senvinteren. Barn under ett år har klart høyest risiko for å rammes av meningokokksykdom. Dernest er barn under fem år og tenåringer mest utsatt. Smittemåte I de fleste tilfellene skjer smitten fra friske bærere. Overføring skjer ved nærdråpesmitte. Direkte kontakt gjennom dråpesmitte fra nese og hals må til, og det antas at relativt store dråper munnspytt må overføres. Deling av flasker, glass og kyssing kan være viktige smittemekanismer. Inkubasjonstid 2-10 dager, vanligvis 3-4 dager. Sjeldne tilfeller med tilsynelatende lengre inkubasjonstid er rapportert. Symptomer og forløp Symptomer på alvorlig systemisk infeksjon er i begynnelsen oftest uspesifikke som influensaliknende symptomer eller som feber med frysninger, hodepine, kvalme og oppkast. Følelse av eller tegn på sterkt nedsatt allmenntilstand er meget viktig å legge merke til. Sterk uro hos foreldre eller andre pårørende over situasjonen er vesentlig å vektlegge selv om legen selv ikke helt forstår hvorfor. Til å begynne med kan prikksmå blødninger opptre like under epidermis (petekkier med 5 mm tverrmål). Typiske meningittegn som nakkestivhet, ryggstivhet og nedsatt bevissthet av alle grader kan komme relativt seint i forløpet. Man kan se nesten psykiatriske reaksjoner en sjelden gang. Sykdommen kan ved ren septikemi ha et svært hurtig forløp. Diagnostikk Dyrkningsforsøk fra blod, spinalvæske (avstås ofte hos veldig dårlige pasienter) eller sterilt vev eller kroppsvæske skal alltid foretas. Samlet materiale kan undersøkes ved antigentester (også urin er egnet) eller PCR-teknikk. Undersøkelse av bakterien ved gruppering, typing og genetisk karakterisering ellers kan bekrefte eller avsanne sammenheng mellom tilfeller. Folkehelseinstituttet, som er WHO referanselaboratorium for meningokokker, undersøker meningokokkisolater på gruppe, type, subtype etc. og hvilken klon de tilhører. Tonsillofarynksprøve (skrubbe minst en tonsille relativt kraftig og berøre bakre svelgvegg med pensel under synets ledelse) kan påvise bærerskap. Halsprøver undersøkes bare i spesielle velbegrunnede utredningsformål etter avtale med laboratoriet. 41

42 Antistoffpåvisning er en god retrospektiv måte å stille diagnosen meningokokksykdom på hos f.eks. dyrkningsnegative tilfeller. Serologien gjøres på Folkehelseinstituttet og er komplisert. Den er vanligvis bare meningsfull ved undersøkelse av akuttserum og rekonvalesentserum (etter 1-3 uker). Behandling og sekveler Antibiotikabehandling. Gjennomgått sykdom kan hos ca % gi følgetilstander. Sjeldent er spesifikke nevrologiske skader f.eks. hørselsskader, mens mer diffuse funksjonelle skader som gir konsentrasjonsvansker og økt trettbarhet er hyppigere, men ofte oversett. Ved septikemi kan amputasjoner av fingre, tær eller lemmer være resultat av alvorlig sirkulasjonssvikt. Letalitet ved meningokokksykdom er nå i gjennomsnitt om lag 10 %, lavere ved meningitt og betydelig høyere ved septikemi. Meningokokksykdom er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Forebyggende tiltak Meningokokkvaksine inngår ikke i det generelle vaksinasjonsprogrammet i Norge, men brukes kun i spesielle epidemiologiske situasjoner og ved enkelte utenlandsopphold. I flere og flere europeiske land (bl.a. Storbritannia, Nederland, Belgia og Island) blir nå meningokokk C vaksine innført i vaksinasjonsprogrammet for ungdommer eller barn. I Norge brukes vanligvis kombinert vaksine mot serogruppe A og C (meningokokk A + C-vaksine). Denne har vært i bruk siden Vaksinen er en ren polysakkaridvaksine som har liten effekt hos barn under 2 år. Én dose gir % beskyttelse etter 7-10 dager. Varighet ca. tre år. Tetravalent polysakkaridvaksine mot meningokokker som gir tilsvarende beskyttelse mot serogruppene A, C, W135 og Y er ikke registrert i Norge, men kan utleveres etter søknad om registreringsfritak. Siden utbruddet av meningokokk gruppe A-sykdom etter pilegrimssamlingen (Hajj) i Mekka i 1987 og senere utbrudd av W-sykdom, krever myndighetene i Saudi-Arabia attestasjon for at tilreisende pilegrimer er vaksinert med tetravalent vaksine før visum blir innvilget. Vaksine må gis minst ti dager før innreise og attesten må ikke være mer enn tre år gammel. Personen under 25 år uten miltfunksjon bør vaksineres med meningokokk A + C- vaksine eller meningokokk C-konjugatvaksine, og utgifter til vaksine dekkes av 42

43 Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Meningokokk A + C-vaksine anbefales ved utenlandsopphold i områder med pågående utbrudd og hvor man kommer i nær kontakt med lokalbefolkningen (ryggsekktur, fjellturer, arbeidsopphold og innvandrere på besøk til tidligere hjemland). Meningokokk C-konjugatvaksine gir beskyttelse også hos små barn fra to måneders alder. Konjugatvaksine mot serogruppe C er utviklet flere steder og brukt i Storbritannia med markant nedgang i C-sykdom til følge. Vaksine mot serogruppe B er under utvikling i enkelte land, bla. i Norge. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Ved mistenkt tilfelle av systemisk meningokokksykdom skal tiltak i nærmiljøet umiddelbart vurderes. Disse tiltakene er: Lete etter koprimære tilfeller Siden 1/3 av assosierte tilfeller er koprimære, er det viktig å lete etter disse i pasientens nærmiljø. Dette bør innleggende lege være den første til å tenke på dersom diagnosen er sannsynlig eller klar. Dersom diagnosen stilles senere, må behandlende lege på sykehuset tilsvarende spørre ut pårørende om detaljer. Etter som koprimære tilfeller kommer så fort må de oppspores med én gang primærkasus er mistenkt. Alle med tegn til infeksjonssykdom i pasientens nærmiljø må vurderes nøye med tanke på meningokokksykdom. Så snart diagnosen er fastslått, må kommunelegen kontaktes for å starte leting etter andre i nærmiljøet som kan være begynnende syke. Mest aktuelle grupper å undersøke er (mindreårige) søsken, andre i familien som har vært i nærheten i familietreff i dagene før, lekekamerater, nære venner og til og med eldre slektninger. Informasjon Når et sikkert eller sannsynlig tilfelle av alvorlig meningokokksykdom er påvist, bør man raskt spre informasjon om dette til pasientens nærmiljø (samme husstand, skoleklasse eller barnehage, nære kontakter ellers og nær familie). Informer pasienten eller pårørende på forhånd om dette. I tillegg skal det lokale helsevesenet (leger, legevaktpersonal) varsles. Dette for å være forberedt på henvendelser og for å kunne yte rask bistand ved eventuelt flere mulige tilfeller. Lokal presse eller andre lokale medier bør benyttes for å spre informasjon. Det bør gis saklig informasjon om symptomer (særlig allmenntilstand og petekkier) og nødvendigheten av å overvåke (også om natten) barn, unge og andre i miljøet som har feber. Folkehelseinstituttets brosjyre om meningokokksykdom kan brukes i slikt informasjonsarbeid. Råd ved uklar febersykdom de første døgnene: Observer allmenntilstanden og se etter hudblødninger (utslett som ikke lar seg avbleke under glasstrykk) med noen timers mellomrom, også om natten (sett 43

44 f.eks. på vekkerklokke til kl. 1-2 og 3-5). Vær oppmerksom på brekninger og rask forverring av allmenntilstand. Antibiotika til utvalgte nærkontakter: Penicillin V i vanlige behandlingsdoser gis som 4 doser per døgn i 7 hele døgn til: Husstandsmedlemmer under 15 år (barn i dagmammas husstand og andre barn hos samme dagmamma regnes som samme husstand) av indekstilfellet kjæreste og andre som har hatt kyssekontakt med den syke (uansett alder) De som penicillinbehandles bør holdes hjemme, regnes som syke, og observeres nøye i samme tidsrom. Økt oppmerksomhet bør opprettholdes også i tiden etter første uke. Formålet er å hindre eller mildne/forsinke et tilfelle nummer to hos dem som har vært mest eksponert i den perioden risikoen er størst. Penicillin utrydder ikke eventuelle meningokokker som bæres i svelget, men kan hindre utvikling av meningokokksykdom i den tiden man tar penicillin. Det er viktig å begrense bruken av penicillin til dette formålet. Hele skoleklasser og barnehager er for eksempel ikke aktuelle målgrupper for penicillinbehandling. Utgifter til antibiotika til slike nærkontakter dekkes av Folketrygden ("blåresept"- forskriften 4 pkt. 2). Bare ved helt spesielle epidemiologiske situasjoner kan andre strategier overveies. Dette bør gjøres i samråd med Folkehelseinstituttet. Dosering av penicillin V i syv hele døgn til nærkontakter under 15 år som behandling av begynnende systemisk sykdom Alder Daglig dosering Barn under 2 år 0,33g ( IE) x 3 Barn 2-7 år 0,65g (1 mill IE) x 3 Barn 7-15 år 1,2g (2 mill IE) x 3 Vaksinasjon rundt et tilfelle Vaksinasjon anbefales til utvalgte personer over 2 år dersom det foreligger et sikkert eller sannsynlig tilfelle av meningokokksykdom forårsaket av serogruppe C (eller serogruppe A, Y eller W). Vaksinasjon anbefales til pasientens husstand og andre med nær omgang med pasienten (uten øvre aldersgrense). Alle som får penicillin bør vaksineres (men ikke omvendt). Alt etter den epidemiologiske situasjonen vaksinerer man i sosiale sirkler rundt kasus (nære venner, romkamerater o.l., utenom husstand vanligvis med aldersgrense 25 år). Dette krever god kartlegging. Man bør være langt mer liberal med vaksinasjon enn med 44

45 penicillinbruk. Det er verdt å merke seg at vaksinen først gir beskyttelse etter 7-10 dager. Utgifter til meningokokk A + C-vaksine og meningokokk C- konjugatvaksine til nærkontakter av person med meningokokk A eller C-sykdom dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Andre tiltak Begrensning av vanlig fysisk aktivitet som skolegymnastikk er ikke nødvendig, men ekstrem fysisk aktivitet som militære utmarsjer frarådes. Det er heller ikke ved enkelttilfelle grunnlag for å fraråde forsamlinger, vanlig sosial omgang o.l. eller stengning av skoler, barnehager eller liknende. Utbrudd Ved utbrudd av større omfang enn enkelttilfeller (to eller flere tilfeller i samme miljø) kan andre tiltak komme på tale. Det kan være aktuelt å unngå store, tette ansamlinger av folk, særlig barn og ungdom i en periode. Videre kan sanering av meningokokkbærerskap med rifampicin, ciprofloksacin eller ofloksacin hos et begrenset antall personer i nærmiljøet rundt kasus (foreldre, søsken, bestevenner osv.) eller bærersanering etter oppsporing av bærere (halsprøver) være aktuelt. Mer informasjon om meningokokksykdom finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. 7.3 Difteri, polio, kikhoste, meslinger, røde hunder og kusma Disse infeksjonssykdommene forekom hyppig i Norge tidligere. Takket være god vaksinasjonsdekning gjennom barnevaksinasjonsprogrammet er sykdommene nå sjeldne. Difteri og polio forekommer ikke, meslinger, røde hunder og kusma er sjeldne, mens vi fortsatt har en del tilfeller av kikhoste i løpet av året. I andre deler av verden er sykdommene langt hyppigere, og det er viktig å være vaksinert før reiser til ikke-vestlige land. 7.4 Legionellose Akutt bakteriell sykdom som forårsakes av Legionella-bakterien. Mange arter og serotyper av bakterien forekommer. Den viktigste er Legionella pneumophila, serotype 1. Legionellose kan manifestere seg som to ulike sykdomsbilder: Legionærsykdom som kan gi alvorlig pneumoni med høy letalitet. Beskrevet første gang under et utbrudd i 1976 ved et møte for krigsveteraner i USA Pontiacfeber som vanligvis gir et mildt sykdomsbilde uten pneumoni og som vanligvis ikke trenger behandling. Beskrevet første gang under et utbrudd i byen i

46 Det første dokumenterte tilfellet av legionellose var i Sykdom hos mennesker ble antakelig mer vanlig etter at klimaanlegg ble vanlig på 1950-tallet. Legionellabakterien finnes i vann, er utbredt i naturen og kan spres til mennesker gjennom luftkondisjoneringsanlegg og ulike varmtvannssystemer som avgir aerosoler. Kilden for spredning av legionellabakterien er ofte kjøletårn. Kjøletårn brukes for å nedkjøle resirkulerende vann i industrien eller i større bygg som hoteller, helseinstitusjoner, varemagasiner o.l. Under prosessen avgis aerosoler som kan inneholde legionellabakterier. Smittemåte Luftsmitte (fjerndråpesmitte). Bakterien overføres gjennom å puste inn aerosoler fra varmt- og kaldtvannsystemer ofte forbundet med luftkondisjoneringsanlegg og industrielle kjøleanlegg. Det er ikke vist at klimaanlegg i biler og mindre luftkondisjoneringsanlegg i hjemmet kan spre bakterien. Bakterien kan også overføres gjennom dusjanlegg og boblebad og andre vannkilder som avgir aerosoler (f.eks. sprinkleranlegg, fontener og befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker). Smitter ikke fra person til person. Vanligvis høy smittedose, jo friskere en person er, desto større smittedose er nødvendig for å gi sykdom. Inkubasjonstid Legionærsykdom: 2-10 dager, vanligvis 5-6 dager Pontiacfeber: noen timer til et par dager Symptomer og forløp Mange som blir smittet med Legionellabakterien kan utvikle milde eller ingen symptomer. Vanligvis er nedsatt motstandsdyktighet nødvendig for å bli syk. Det største utbruddet var i Østfold sommeren 2005 med 55 smittede hvorav 10 døde. Smittekilden var et scrubber (luftrenseanlegg) i Borregaard Industrier. Legionærsykdom: Initialt hodepine, muskelsmerter og slapphet. I løpet av få dager høy feber, tørrhoste og andre pneumonisymptomer. Magesmerter og diaré kan forekomme. Laboratorieprøver kan vise nedsatt nyrefunksjon. Sykdommen kan ha et alvorlig forløp med en til dels betydelig letalitet hos eldre og immunsvekkede (opptil 30 %). Pontiacfeber: Influensaliknende symptomer med feber, hodepine, muskelsmerter og tretthet. Symptomene varer vanligvis 2-5 dager. Diagnostikk Antigenpåvisning i urinprøve som er spesifikk for Legionella pneumophila, serotype 1. Agenspåvisning ved dyrkning fra ekspektorat eller transtrachealaspirat bør alltid utføres ved utbrudd for å kunne sammenlikne isolater fra miljøprøver. Antistoffpåvisning med titerstigning i løpet av 3-6 uker. 46

47 Behandling Antibiotikabehandling (erytromycin) ved legionærsykdom. Behandling er vanligvis ikke nødvendig ved Pontiacfeber. Legionellose er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Behandlende lege som diagnostiserer et tilfelle av legionellose skal samme dag melde tilfellet til MSIS og til lege MHVIØ, samt til kommunelegen i pasientens hjemkommune. Meldingen bør inneholde en vurdering av hvilke eksponeringer pasienten kan ha hatt de ti siste dagene før symptomdebut. Dersom pasienten har vært på et overnattingssted både utenlands og innenlands i løpet av disse ti dagene, bør dette straks meldes telefonisk til MSIS med følgende opplysninger: navn på hotell og romnummer (evt. cruiseskip) hvor pasienten bodde navn på evt. turoperatør tidspunkt for oppholdet og sykdomsdebut MSIS formidler disse opplysningene (uten pasientens identitet) til et europeisk overvåkingsnett som sammenholder med tidligere meldinger fra andre land og evt. informerer videre slik at tiltak kan iverksettes. Midlertidig forskrift om tiltak for å hindre overføring av Legionella via aerosol (fastsatt av Sosial- og helsedirektoratet den ) 1 Virkeområde: Forskriften gjelder for virksomheter og eiendommer som har innretninger som direkte eller indirekte kan spre legionellaforurenset aerosol til omgivelsene, utendørs eller innendørs. Innretninger i forskriften her omfatter blant annet kjøleanlegg med kjøletårn, luftskrubbere, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg med luftfukting, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener. Indirekte spredning av legionellaforurenset aerosol omfatter spredning av aerosoler fra resipientvann som har blitt tilført legionellaholdig avløpsvann fra industrianlegg. Forskriften omfatter ikke innretninger som 47

48 finnes i private boliger eller fritidseiendommer, med mindre omgivelsene utenfor boligen eller eiendommen blir berørt anvender sjøvann i alle deler av innretningen som er i kontakt med luft arbeider med vanntemperaturer utenfor området C arbeider med vann med ph-verdi under 3,0 i alle deler av innretningen som er i kontakt med luft Ved tvil om en innretning faller inn under forskriften her, treffer kommunen (MHVIØ) avgjørelse. Virksomhetsansvarlig for innretninger som nevnt ovenfor har ansvar for å iverksette nødvendige tiltak for å oppfylle kravene i forskriften. Ved første gangs oppstart av innretning, skal virksomhetsansvarlig sende melding om dette til MHVIØ. Drift og vedlikehold Drift av innretninger som nevnt i 1, skal etterses regelmessig og det skal fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot overføring av Legionella og følger gjeldende krav i lov/forskrift. Drift og vedlikehold skal foretas etter anerkjente metoder. Rutinene skal justeres i tråd med en løpende risikovurdering. Alle innretninger som omfattes av 1 skal rengjøres og desinfiseres: umiddelbart før innretningen settes i drift for første gang minst hver 6. måned når innretningen er i bruk dersom innretningen har vært ute av bruk i mer enn en måned dersom rutinemessig internt ettersyn viser at det er nødvendig dersom innretningen eller deler av den har vært vesentlig endret eller er åpnet for vedlikeholdsformål på en slik måte at risiko for smitte har forekommet eller kan inntreffe under eller etter utbrudd eller mistanke om utbrudd av legionellose i innretningens mulige spredningsområde For kjøleanlegg med kjøletårn, luftskrubbere, befuktningsanlegg og innendørs fontener, skal det minst hver måned utføres mikrobiologisk prøvetaking som minimum skal omfatte kimtallsanalyse eller tilsvarende. Ved mistanke om utbrudd og ved utbrudd av legionellose skal det tas mikrobiologiske prøver av alle innretninger som faller inn under 1. Slike prøver skal alltid tas forut for rengjøring og desinfeksjon. Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for at prøvene tas og analyseres. 48

49 Krav til internkontroll Internkontroll, jf. forskrift om miljørettet helsevern 12, skal inneholde rutiner for drift og vedlikehold, (herunder hyppighet av overhaling og rengjøring) og løpende dokumentasjon av tiltak og prosesser knyttet til drift og vedlikehold. Internkontrollsystemet skal inneholde oversikt over prøveresultater og system for avvikshåndtering. Kommunens oppgaver Kommunen (MHVIØ) skal: motta meldinger og holde oversikt over innretninger som nevnt i 1 i forskriften her iverksette nødvendige tiltak, overvåking og kontroll av slike innretninger gi råd og veiledning til eiere, de som har ansvar for drift av innretninger, planmyndigheter og forurensningsmyndigheter om helsemessige forhold knyttet til risiko for direkte og indirekte overføring av Legionella Kommunen (MHVIØ) kan gi pålegg etter kommunehelsetjenesteloven og smittevernloven. Meldingsplikt Meldingsplikt til MSIS, gruppe A-sykdom (i tillegg til varsling). Kriterier for melding er: agenspåvisning ved prøve fra luftveier eller vanligvis steril lokalisasjon antistoffpåvisning forenlig med aktuell infeksjon antigenpåvisning fra urinprøve Varslingsplikt Lege, sykepleier, jordmor eller helsesøster som mistenker eller påviser et tilfelle av legionellose skal umiddelbart varsle lege ved MHVIØ. Dersom lege ved MHVIØ ikke kan varsles, skal Folkehelseinstituttet umiddelbart varsles. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Folkehelseinstituttet varsles gjennom døgnåpen Smittevernvakt tlf.: Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal lege ved MHVIØ varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se under utbrudd). 49

50 Mistenkt eller påvist utbrudd i sykehus eller annen helseinstitusjon som er omfattet av lov om spesialisthelsetjenesten m.m. skal omgående varsles til fylkesmannen og Folkehelseinstituttet med kopi til det regionale helseforetakets kompetansesenter for sykehushygiene. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se under utbrudd). Mistenkt eller påvist utbrudd i kommunal helseinstitusjon skal varsles til kommunelegen og fylkesmannen. Kommunelegen skal, dersom mistanken ikke raskt kan avkreftes, varsle Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se under utbrudd). Viktige skriv Veileder for forebygging kontroll av legionellasmitte fra VVSanlegg des (Folkehelseinstituttet) Midlertidig forskrift om tiltak for å hindre overføring av Legionella via aerosol Seksuelt overførbare infeksjoner HIV-infeksjon/AIDS Virussykdom som hovedsakelig smitter seksuelt og ved blodsmitte. Sykdommen angriper kroppens immunforsvar slik at opportunistiske infeksjoner opptrer. HIV-infeksjon kan resultere i HIV-sykdom og AIDS. AIDS ble første gang beskrevet som en egen sykdom i Første AIDStilfelle i Norge ble diagnostisert i 1983, men det første kjente HIV-tilfellet i Norge var en sjømann som ble smittet i Afrika på 1960-tallet. De første effektive medikamenter mot AIDS kom i bruk i 1987, bedret behandlingsopplegg ble tilgjengelig fra Infeksjonen forårsakes av et retrovirus, humant immunsvikt-virus (HIV). Det er to hovedtyper av viruset. HIV-1 som ble oppdaget i 1983, og HIV-2 som ble oppdaget i HIV-antistofftest har vært tilgjengelig i Norge siden våren HIV-infeksjon er påvist i alle land i verden. Verdens helseorganisasjon anslår at det ved utgangen av 2002 er ca. 48 millioner mennesker som lever med HIVinfeksjon og at ca. 5 millioner årlig smittes med HIV hvorav ca barn. I 2002 døde ca 3,1 millioner av AIDS, hvorav ca barn. 95 % av de HIVsmittede lever i utviklingsland. Smittemåte og smitteførende periode Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt og blodsøl. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende 50

51 mor til barn under svangerskap, fødsel og amming. Spytt, tårevæske, avføring og urin kan inneholde virus, men spiller sannsynligvis liten rolle i smitteoverføring. HIV smitter ikke gjennom vanlig sosial kontakt. Risikoen for smitteoverføring ved et vaginalt, ubeskyttet samleie er meget lav, trolig så lav som 0,2 %. Risikoen er høyere ved analt samleie eller dersom en av partnerne har en annen seksuelt overført sykdom. Transmisjonsraten ved stikkuhell er beregnet til ca. 0,3 % og gjennom svangerskap/fødsel og amming % (uten antiviral behandling av moren). Allerede 1-2 uker etter smitte kan den smittede føre smitten videre ved samleie. HIV-smittede må regnes som smitteførende resten av livet, også under behandling. Smittefaren er antakelig størst de første månedene etter at man selv ble smittet og når man har svekket immunforsvar, dvs. når man utvikler HIV-sykdom og AIDS. Inkubasjonstid Svært varierende. Ca. 50 % utvikler primærinfeksjon (akutt HIV-sykdom) 2-6 uker etter smitte. De fleste av de HIV-smittede forblir asymptomatiske flere år etter smittetidspunkt. Symptomer og forløp Primærinfeksjon (akutt HIV-infeksjon): Kraftig influensaliknende symptomer med faryngitt, feber, forstørrede lymfekjertler og mer sjeldent utslett. Andre sjeldne symptomer på primærinfeksjon kan være uttalt hodepine, diaré eller sår på genitalia. Varighet 1-2 uker med full restitusjon. HIV-sykdom: Ved økende immunsvikt sees en rekke symptomer, vanligvis candidainfeksjoner i munn og svelg, herpes simplexutbrudd, forstørrede lymfeknuter i hals og aksiller, vekttap, nattesvette og kroppssmerter. AIDS: AIDS-sykdom ved symptomer/opportunistiske infeksjoner iflg. internasjonale kriterier fra 1987, revidert i En rekke indikatorsykdommer inngår i AIDSdefinisjonen. De viktigste er Pneumocystis carinii-pneumoni, candidaøsofagitt, Kaposi sarkom, oppblussing av tuberkulose, HIV-encefalopati med demens, HIVavmagringssyndrom og cytomegalovirusretinitt. Bruk av medikamentell profylakse de senere år har ført til at flere typer av opportunistiske infeksjoner nå er mindre vanlige. Nye antivirale behandlingsregimer har forbedret prognosen ved HIV-infeksjon og ført til lengre overlevelse. Diagnostikk Infeksjon med HIV-1 og HIV-2 diagnostiseres vanligvis ved påvisning av antistoffer. Et primært-positiv HIV-antistoff resultat må konfirmeres med videre undersøkelser ved et referanselaboratorium. For å utelukke 51

52 prøveforbytting skal det tas to separate blodprøver fra pasienten. De fleste smittede vil få en positiv HIV-antistofftest 3-4 uker etter eksponering. Ved negativ prøve bør den eksponerte likevel følges opp i tre måneder. Viruspåvisning ved bruk av PCR-teknikk brukes ved oppfølging av nyfødte av HIV-positive mødre, ved stikkskader med kontakt med HIV-positivt materiale og evt. i serokonversjonsfasen. CD4-telling er en immunologisk markør og brukes ved oppfølging av HIV-smittede. HIV-RNA kvantifisering ( viral load ) brukes ved monitorering av behandling. Lenke: Statistikk om HIV/AIDS i Norge Oppfølging og behandling Behandling med antivirale midler i ca. et halvt år ved påvist primærinfeksjon (akutt HIV-sykdom) bør vurderes av spesialist i infeksjonsmedisin. Asymptomatiske HIV-smittede bør ha regelmessig rådgiving med medisinsk kontroll med bla. CD4-tellinger hver 6. måned. Normalverdier for CD4 er celler/mm 3. Ved synkende verdier eller sykdomsutvikling bør pasienten henvises til spesialist for evt. behandling. Personer med HIV-infeksjon bør vaksineres mot pneumokokksykdom, og utgifter til vaksine dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. HIV-smittede bør årlig vaksineres mot influensa og vaksine fåes til redusert pris hos kommunelegen. HIV-smittede og deres partnere kan få gratis kondomer som bestilles fra Statens helsetilsyn. Kondomer rekvireres anonymt fra brukerens eller partnerens faste lege eller helsepersonell ved asylmottak. Behandling av opportunistiske infeksjoner med antibiotika, antiviral medikasjon og soppmidler. Ved utvikling av AIDS-sykdom eller prognostiske dårlige immunologiske eller virale markører vil kombinasjonsbehandling med antivirale midler bli tilbudt. To typer antivirale midler finnes: Nukleosidanaloger (bla. zidovudin) og HIV-proteasehemmere. 15 ulike antivirale midler er i bruk i Norge (2001). Mono- duo eller trippel kombinasjonsbehandling. Psykologisk støtte er viktig. Behandlingseffekt måles bla. med CD4 tellinger og HIV-RNA kvantifisering ( viral load ). Effektiv behandling ansees oppnådd ved mindre enn 50 viruspartikler per ml plasma. Geno- eller fenotypisk resistensbestemmelse brukes i økende grad som en del av behandlingen. Økende problem med resistensutvikling under behandling. Resistensmønsteret kan undersøkes. HIV-infeksjon er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig 52

53 fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2 og 9 punkt 38). Legemiddelbehandling av HIV-infeksjon skal være instituert ved infeksjonsmedisinsk sykehusavdeling eller poliklinikk, eller av spesialist i vedkommende spesialitet. Legen kan rekvirere legemidlene til seg selv for å bevare pasientens anonymitet. Forebyggende tiltak Kondom ved vaginalt og analt samleie og oralsex. Fjerning av blodsøl med kloroppløsning. Rene sprøyter ved stoffmisbruk. Ingen vaksine er foreløpig tilgjengelig. Årlig screenes ca blodgivere og gravide med HIVtest. Svangerskap Alle gravide tilbys HIV-test. HIV-positive gravide som vil fullføre svangerskapet tilbys antiviral kombinasjonsbehandling vanligvis etter 28 ukers graviditet, keisersnitt og får ikke amme barnet. Barnet behandles vanligvis med zidovudin 6 uker etter fødsel. Smitterisikoen ved disse optimale tiltakene er under 2 %. Etter fødselen må barnet følges nøye opp med blodprøver, bla. viruspåvisning ved bruk av PCR-teknikk. Det kan ta opptil 18 måneder før man kan sikkert si om barnet er HIV-smittet eller ikke. Stikkuhell og posteksponeringsprofylakse Førstehjelp ved blodeksponering består i å vaske sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og deretter desinfisere med sprit. Posteksponeringsprofylakse med antivirale midler anbefales av norske helsemyndigheter til helsepersonell som har vært utsatt for stikkuhell når smittekilden er sikker HIV-positiv. Profylaksen bør startes så snart som mulig, helst innen 2 timer. Profylakse anbefales ikke dersom det er gått mer enn 1-2 døgn etter skaden. Behandling bør igangsettes av infeksjonsmedisiner og anbefalt behandlingsvarighet er 4 uker. Ved slike stikkskadeuhell og andre eksponeringer tas en nullprøve og pasienten må få rådgiving og psykisk støtte. Nye prøver tas ved 6 uker og ved 3 og 6 måneder. Oppfølging mer enn 6 måneder anses ikke nødvendig. Graviditetstest bør utføres dersom man ikke kan utelukke at helsearbeideren er gravid. Profylaktisk behandling ved graviditet må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Det foreligger foreløpig ikke nok kunnskap til å anbefale bruk av posteksponeringsprofylakse til personer som har vært i andre risikosituasjoner som f.eks. seksuell eksponering. Utgifter til antiinfektive legemidler brukt som posteksponeringsprofylakse dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Enhver lege som diagnostiserer et tilfelle av HIV-infeksjon har plikt til å foreta smitteoppsporing. Denne plikten gjelder inntil legen eventuelt har henvist pasienten til kommunelegen. 53

54 Rådgiving til HIV-positive Ved nyoppdaget HIV-positivitet skal pasienten få grundig informasjon om sykdommen og tiltak for å unngå videre smitte (bla. sikker sex) og tilbys psykologisk støtte. Den HIV-smittede må ikke være giver av blod eller annet humant materiale, og må unngå at andre kommer i kontakt med eget blodsøl. Blodsøl skal desinfiseres med klorinoppløsning. Sprøytebrukere må ikke dele sprøyte med andre. Den HIV-smittede må alltid informere sin seksualpartner om sin HIV-status, og kondom må alltid benyttes ved seksuell kontakt som medfører smitterisiko. Spørsmål om graviditet kan drøftes med lege i hvert tilfelle. Smitterisikoen ved optimale tiltak (virale midler, keisersnitt og ammeforbud) er om lag 2 %. HIV-positivitet og yrke HIV-smittede kan fortsette i alle typer yrker, inkludert håndtering av næringsmidler, med unntak av smittede helsearbeidere som utfører risikofylte, invasive inngrep. Disse skal fortløpende vurderes av infeksjonsmedisiner i forhold til forsvarlig utføring av sine arbeidsoppgaver. Sosial- og helsedirektoratet har nedsatt en arbeidsgruppe som kan gi råd om hvorvidt det er nødvendig å gjøre forandringer i arbeidssituasjonen til den smittede helsearbeideren. HIV-positive og reiser til utlandet HIV-positive bør være spesielt påpasselig med god hygiene i forhold til mat og drikke ved reiser til områder med dårlig hygienisk standard. Det kan hos enkelte være aktuelt å utstyre disse med antibiotika som de kan ta under reisen dersom de utvikler diarétilstander. Generelt anbefales at man kun benytter drikkevann solgt på flasker. De fleste vaksiner som anbefales ved utenlandsreiser kan benyttes av HIV-smittede. I tillegg kan det være aktuelt å tilby HIV-smittede reisende med lite immunsvikt vaksiner mot pneumokokkinfeksjon og influensa. Såkalte levende vaksiner bør generelt ikke gis til HIV-smittede. Dette er vaksine mot gulfeber, tuberkulose og meslinger (som inngår i MMR-vaksinen). HIV-smittede som skal reise til land som krever attest for utført gulfebervaksinasjon må utstyres med attest på engelsk hvor det går fram at gulfebervaksine ikke er gitt av medisinske årsaker. Malariamedikamenter kan og bør benyttes av HIV-smittede ved reiser til malariaområder. Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS. AIDS gruppe A-sykdom, HIV-infeksjon gruppe B- sykdom. Eget skjema for HIV-infeksjon tilsendes fra laboratoriet. Eget skjema for AIDS er distribuert til infeksjonsmedisinske avdelinger eller kan tilsendes fra Folkehelseinstituttet. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. 54

55 Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se under utbrudd). Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Viktige skriv og brosjyrer Fakta om HIV og AIDS. Statens helsetilsyn Norsk og 14 ulike språk. God reise til utlandet. IK Statens helsetilsyn For deg som skal til et land med høy forekomst av HIV. IK Statens helsetilsyn For forebygging av HIV og seksuelt overførbare sykdommer. I- 1033B. Sosial- og helsedepartementet Kondomer til HIV-positive og deres partnere Rundskriv. IK- 25/2000. Statens helsetilsyn Mer informasjon om HIV-infeksjoner/AIDS finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. Genital klamydiainfeksjon er i dag en betydelig vanligere kjønnssykdom enn gonoré, og er antakelig en vanlig årsak til sterilitet og barnløshet. Infeksjonen er vanligst hos seksuelt aktive under 25 år. Studier viser at prevalensen av klamydiainfeksjon i denne aldersgruppen er om lag 5 %. Sykdommen smitter gjennom vaginalt eller rektalt samleie. Smittefaren ved ett vaginalt samleie med smittet partner er om lag 20 % for begge kjønn. Inkubasjonstiden er 5-14 dager. Genital infeksjon er asymptomatisk i ca % av tilfellene hos kvinner. Symptomer hos kvinner kan være vaginal utflod og mellomblødninger. Ubehandlet infeksjon kan hos kvinner i ca. 5 % av tilfellene medføre bekkeninfeksjon og dermed økt risiko for infertilitet. Symptomer hos menn er urethral utflod, dysuri eller symptomer og tegn på epididymitt. Smitteoppsporing er meget viktig. Diagnostikk Agenspåvisning ved dyrkning, ELISA-test eller ved bruk av genteknologiske metoder fra utetra, urin, cervix, rekturn, hals eller øye. Falskt positive prøver 55

56 kan forekomme, særlig med ELISA-teknikk. Urinprøve (første urinporsjon) er spesielt nyttig ved rutineundersøkelser hos menn uten symptomer. Hos kvinner kan det være et problem med falske resultater ved urinprøve. Serologisk undersøkelse har ingen verdi ved ukomplisert genitalinfeksjon. Behandling Antibiotikabehandling: azitromycin som engangsdose, evt. tetracyklin i syv dager. Amoxicillin i syv dager ved graviditet. Kontrollprøve bør tilbys alle pasienter først 3-4 uker etter avsluttet behandling da nukleinsyre kan påvises noen uker etter behandling. Pasienten må vente i to uker etter behandling før de kan ha ubeskyttet samleie. Genital klamydiainfeksjon er i smittevernloven definert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Folketrygden yter full godtgjørelse av utgifter til legehjelp ved undersøkelse, behandling og kontroll for allmennfarlige smittsomme sykdommer, dvs. pasienten skal ikke betale egenandel. Dette gjelder også ved undersøkelse som ledd i smitteoppsporing, men ikke ved rutinemessige undersøkelser. I tillegg dekker Folketrygden utgifter til antiinfektive legemidler til behandling og til forebygging hos personer som etter en faglig vurdering antas å være i en særlig fare for å bli smittet i Norge ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 2). Forebyggende tiltak Kondom beskytter ved riktig bruk. Testing av personer under 25 år etter hvert partnerskifte anbefales. Det finnes ingen vaksine. Tiltak ved enkelttilfelle Smitteoppsporing, undersøkelse av seksualpartner. Klamydia kan forløpe asymptomatisk i lang tid, kanskje år. Nyoppdaget genital klamydiainfeksjon behøver derfor ikke å bety utroskap. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes. 7.6 Hepatitt B Virussykdom forårsaket av hepatitt B-virus (HBV) som kan medføre akutt hepatitt og kronisk bærertilstand. Kronisk HBV-bærertilstand er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn seks måneder. Reservoar for viruset er kun mennesker. Innenlands smitte med HBV forekommer i Norge spesielt blant injiserende stoffmisbrukere og ved seksuell kontakt med misbrukere. Nosokomial overføring i Norge er svært sjeldent. Bærertilstand med HBV er hyppigst hos adoptivbarn og innvandrere fra mellom- og høyendemiske områder. Siden 1995 har det vært et landsomfattende utbrudd blant stoffmisbrukere. I 56

57 perioden ble det gjennom MSIS identifisert misbrukere med akutt hepatitt B. Smittemåte og smitteførende periode Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt, blodsøl og mellom samme husstandsmedlemmer, spesielt barn. Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Transmisjonsraten etter stikkskade med smittet blod regnes til %. Stor smitterisiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Uten profylakse vil 90 % av barn født av smittede mødre bli kroniske bærere i løpet av første leveår. Langvarig og nær sosial kontakt innen samme husstand kan i sjeldne tilfeller medføre horisontal smitteoverføring. Spytt og avføring kan inneholde virus men spiller antagelig en liten rolle i overføring av virus, bortsett fra ved bitt der blodig spytt kan overføres. Smitter ikke fekal-oralt eller gjennom næringsmidler. Smitteførende kort tid etter smittetidspunkt. Kroniske bærere under 3 års alder smitter antagelig lettere andre, noe som antagelig har sammenheng med atferd og kontakt med kroppsvæsker. Inkubasjonstiden er dager, vanligvis dager. Symptomer og forløp Ca. 30 % av voksne som smittes vil få en asymptomatisk infeksjon, ca. 30 % vil få symptomer som influensalignende plager, exantem, slapphet, leddsmerter og mageplager uten ikterus, og ca. 30 % vil få klare hepatittsymptomer med forhøyde leverenzymer, avfarget avføring, mørk urin og ikterus. Full restitusjon i løpet av fire måneder i 90 % av tilfellene. Diagnostikk Antistoffpåvisning eller agenspåvisning. En rekke serologiske markører er tigjengelig. HBsAg (hepatitt B-virus surface antigen) indikerer tilstedeværelse av virus og smitterisiko. Påvises både ved akutt hepatitt og kronisk bærertilstand. Anti-HBc (hepatitt B-virus core antistoff) er en svært viktig markør. Ved akutt hepatitt vil anti-hbc oftest være positiv, selv om HBsAg er forsvunnet fra serum. Ved kronisk infeksjon vil anti-hbc alltid være positiv og denne markøren brukes derfor ved screening for smitteførende infeksjon. Anti-HBc vil ikke utvikles etter vaksinasjon. Dersom man er vaksinert vil Anti-HBc være negativ og Anti-HBs være positiv. Anti-HBs (hepatitt B-virus surface antistoff) er en markør for rekonvalesens og indikerer HBeAg (hepatitt B-virus e antigen) er en markør for aktiv virusreplikasjon og indikerer stor smittefare. Når HBeAg kan påvises vil også HBsAg påvises. Anti-HBe (hepatitt B-virus e antistoff) brukes ved utredning av kronisk 57

58 bærere og kan si noe om graden av smittsomhet. Anti-HBc IgM (hepatitt B-virus core antistoff IgM) brukes som markører ved mistanke om nylig infeksjon. Ved kronisk aktiv hepatitt vil Anti-HBc IgM i ca 50 % av tilfellene være forhøyet. HBV-DNA i serum kan undersøkes ved PCR-teknikk og indikerer tilstedeværelse av virus. Prøven brukes i forbindelse med utredning og oppfølging av behandling av kronisk bærere. Oversikt over serologiske markører for hepatitt B og sannsynlig hepatitt B- status. Fra Prevention and control og hepatitis B in the community, WHO 1996 HBsAg AntiHBc IgM AntiHBs HBeAg AntiHBe AntiHBc Akutt fase /- -/+ + Bærerskap (smittefare) Immunitet etter infeksjon Immunitet etter vaksinasjon /- -/ Hvilke markører som det skal undersøkes for, avhenger av den kliniske situasjonen: diagnostikk akutt hepatitt: HBsAg, Anti-HBc IgM og Anti-HBc screening bærertilstand: HBsAg, Anti-HBc, evt. i tillegg HBeAg og Anti-HBe testing før vaksinasjon: HBsAg og Anti-HBc testing etter vaksinasjon: Anti-HBs Personer som får påvist HBsAg er smitteførende. Hvis de i tillegg får påvist HBeAg er virusmengden og smittsomheten spesiell høy. Personer med påvist HBV-DNA regnes som smitteførende. Hos immundefekte personer kan mønstrene for serologiske markører være ulik de hos friske personer. Markører på nylig smitte med HBV kan påvises fra 2 uker til 6 måneder etter smittetidspunkt. 58

59 Forebyggende tiltak Preeksponeringsprofylakse Vaksine produsert fra serum ble introdusert i Siden 1990 er vaksinen produsert ved genteknologiske metoder. God beskyttelse i % av tilfellene. Tre doser, vanligvis ved 0, 1 og 6 måneder. Dette er minimumsintervaller, og det er ikke av vesentlig betydning om doseintervallene blir lengre. Antistoffmåling (Anti-HBs) ca. 3 måneder etter siste dose anbefales bare hos personer som er spesielt risikoutsatt og hos helsepersonell. Dersom det etter fullført vaksinasjon ikke er tilfredsstillende antistoffrespons anbefales boosterdose. Dersom tilfredsstillende antistoffrespons ikke er oppnådd etter til sammen 6 doser er videre vaksinasjon antakelig nytteløst. Dersom hurtig effekt er ønskelig, kan vaksine gis ved 0, 1 og 2 måneder eller ved 0 og 1 uke og 1 måned og booster etter ett år. Anti-HBs titer 10 IU/liter indikerer immunitet. I oppfølgingsundersøkelser har man sett enkelte subkliniske og meget lette hepatitt B-infeksjoner hos vaksinerte, mens alvorlige infeksjoner eller utvikling av bærertilstand ikke er observert. Det er derfor sjelden aktuelt med revaksinasjon etter gjennomført vaksinasjon av personer med normalt immunforsvar. Enkelte grupper er særlige målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon, og utgifter til vaksine til disse gruppene (tab 13) dekkes av Folketrygden ("blåresept"- forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon av de fleste av disse gruppene, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av Folketrygden. Barn og ungdom med utenlandsk bakgrunn bør vaksineres fordi de normalt har større risiko enn andre for å bli eksponert for hepatitt B-viruset i Norge. Barn med utenlandsk bakgrunn vil antakelig oftere oppholde seg i husstander med kroniske bærere. Grunnen til at unge innvandrere er en spesielt målrettet gruppe for vaksinasjon er at disse oftere velger seksualpartnere med bakgrunn fra sitt eget opphavsland som har større risiko for å være bærer (tab 13). Land med lav forekomst av hepatitt B er per 2001: Norden, Storbritannia, Irland, Belgia, Nederland, Luxembourg, Frankrike, Sveits, Tyskland, Østerrike, USA, Canada, Ny-Zealand og Australia. Vaksinasjon av barn skal meldes til system for vaksinasjonskontroll (SYSVAK). Ved utenlandsreise anbefales vaksine til helsepersonell som skal arbeide utenfor lavendemiske områder og til personer som kan utsette seg for risikosituasjoner (ubeskyttet sex og stoffmisbruk) i de samme områder. Kombinert hepatitt A + B-vaksine er tilgjengelig. Målgrupper for hepatitt B-vaksinasjon som dekkes av Folketrygden Gruppe A. Personer med langvarig omgang med kjente kroniske smittebærere 59

60 Nyfødte barn av kroniske smittebærere Medlemmer av samme husstand som kroniske smittebærere Seksualpartnere til kroniske smittebærere Barn i familiedaghjem eller barnehageavdeling med kroniske smittebærere under 3 år Beboere i samme bofellesskap som psykisk utviklingshemmede kroniske smittebærere Gruppe B. Andre særlig smitteutsatte personer Stoffmisbrukere Menn som har sex med menn Prostituerte Gruppe C. Personer med utenlandsk bakgrunn Personer under 25 år med foreldre som er født i land utenfor lavendemisk område Spedbarn av foreldre fra land utenfor lavendemisk område Gruppe D. Personer med visse sykdommer eller tilstander som gjør dem mer utsatt for hepatitt B eller dens konsekvenser Pasienter som har kronisk nyresvikt Pasienter som har kronisk leversykdom Pasienter med tilstander som gir økt blødningstendens, og som hyppig krever behandling med blod eller blodprodukter Personer med Downs syndrom Gruppe E. Personer som utsettes for smittefare under utdanningen i Norge Studenter i medisin, operasjonssykepleie, anestesisykepleie, intensivsykepleie, jordmorfag, odontologi, tannpleie og bioingeniørfag Posteksponeringsprofylakse ved stikkskader, slimhinneeksponering og seksuell eksponering Førstehjelp ved blodeksponering består i å vaske sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og deretter desinfisere med sprit. Ved blodsprut eller blodsøl i øyne, munn, nese eller i sår skylles godt med vann. Deretter kontaktes lege for vurdering av indikasjon for posteksponeringsimmunisering. Så raskt som mulig og innen 48 timer etter stikkskade, slimhinneeksponering eller seksuell eksponering gis profylaktisk behandling med hepatitt B-vaksine og spesifikt immunglobulin (HBIG). Etter 48 timer er ikke HBIG effektivt, da gis bare vaksine. Vaksinasjon utføres som hurtigvaksinasjon, dvs. én dose ved 1 og 2 måneder og booster etter ett år. Det er som regel ikke tid til å undersøke om den eksponerte er bærer, naturlig immun eller vaksinert ved hjelp av serologisk testing. Så tidlig som mulig undersøkes den eksponerte med henblikk på HBsAg, evt Anti- HBc (nullprøve). Seks måneder etter eksponering tas nye prøver for å se om vedkommende likevel er blitt smittet. Etter fullført vaksinasjon anbefales måling av Anti-HBs for å vurdere eventuelt behov for ytterligere vaksinedoser. Dersom den eksponerte ikke har fått posteksponeringsprofylakse tas en nullprøve og pasienten må få rådgiving. Nye prøver tas ved 6 uker og ved 3 og 6 måneder. Oppfølging mer enn 6 måneder etter eksponering anses ikke nødvendig. Utgifter til hepatitt B-vaksine og spesifikt immunglobulin brukt som posteksponeringsprofylakse dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 60

61 4 pkt. 3). Vaksine og spesifikt immunglobulin bestilles fra Folkehelseinstituttet. Tiltak ved enkelttilfelle eller utbrudd Da under halvparten av de akutte tilfellene av hepatitt B er symptomgivende, kan det være vanskelig å avgjøre om påvisning av HBsAg ved én blodprøve er uttrykk for en akutt infeksjon eller en kronisk bærertilstand. Tidligere blodprøver, alder og herkomst kan være til hjelp i en slik situasjon. Pasienten må dersom det er tvil om det er en kronisk bærertilstand følges opp med evt. nye blodprøver i 6 måneder. Kronisk HBV-bærertilstand er definert som tilstedeværelse av HBsAg i mer enn 6 måneder. Tiltak ved utbrudd i risikoutsatte grupper Ved lokale utbrudd i spesielle risikoutsatte miljøer, som f.eks. homofile miljøer eller stoffmisbrukermiljøer, bør kommunehelsetjenesten snarest mulig informere miljøene om utbruddet og aktuelle smittemåter og evt. sikre tilgang på rene sprøyter og intensivere vaksinasjon av gruppen. Utgifter til vaksine til disse gruppene (tab 13) dekkes av Folketrygden ("blåresept"-forskriften 4 pkt. 3). Vaksine bestilles fra Folkehelseinstituttet. Serologisk testing anbefales før vaksinasjon, men er ikke et krav for å få vaksine dekket av Folketrygden. Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (både akutt og kronisk bærertilstand). Det betyr at alle nyoppdagede funn av HBsAg skal meldes. Kriterier for melding av akutt infeksjon er: klinisk stilt diagnose og agenspåvisning forenlig med aktuell sykdom (HBsAg eller HBV-DNA) agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon (HBsAg eller HBV- DNA) og anamnestiske opplysninger om smitte siste 12 måneder agenspåvisning eller antistoffpåvisning forenlig med aktuell eller gjennomgått infeksjon og hvor det foreligger negative laboratorieprøver i løpet av de siste 12 måneder (serokonversjon) agenspåvisning og antistoffpåvisning forenlig med aktuell infeksjon (HBsAg eller HBV-DNA og høyt Anti-HBc IgM-titer) Kriterium for melding av kronisk bærer er agenspåvisning (HBsAg eller HBV- DNA) med antatt eller bekreftet tilstedeværelse i mer enn 6 måneder. Nyfødte med agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon (HBsAg eller HBV-DNA) skal meldes. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. 61

62 Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se Folkehelseinstituttets nettsted under utbrudd). Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Viktige skriv Endring i blåreseptforskriften og retningslinjer for immunisering mot hepatitt A og B som refunderes av Folketrygden. Rundskriv I- 27/2000. Sosial- og helsedirektoratet Retningslinjer for barnehager om smitteførende tiltak mot hepatitt B med vurdering av behovet for vaksinasjon når det er smitteførende barn i barnehagen. Rundskriv 36/90. IK Helsedirektoratet Biologiske faktorer. Veiledning til arbeidsmiljøloven. Bestilles fra Tiden Norsk Forlag, Oslo. Best. nr Direktoratet for arbeidstilsynet Publikumsbrosjyren Fakta om hepatitt A, B og C. Statens helsetilsyn Finnes på norsk og 14 ulike språk. Hva ansatte i barnehage bør vite om sykdommer som smitter gjennom blod. IK Statens helsetilsyn Forebygging av blodsmitte i helsevesenet. Veileder smittevernloven. IK Statens helsetilsyn Mer informasjon om hepatitt B finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. 7.7 Hepatitt C Hepatitt C utgjør størstedelen av de tilfeller av hepatitt som ikke skyldes hepatitt A eller hepatitt B (non A - non B hepatitt). Sykdommen kan hos % av de smittede få et kronisk forløp der en del utvikler en kronisk aktiv hepatitt med risiko for levercirrhose og senere hepatocellulært karsinom. Det er grunn til å anta at HCV-infeksjonen hos enkelte over tid vil brenne ut. De fleste som i dag får påvist HCV ble antagelig smittet gjennom injiserende misbruk på og 1980-tallet. En del ble også smittet gjennom kontaminerte 62

63 blodprodukter før effektiv og sikker screening av blodgivere ble etablert i Norge i % av dagens injiserende misbrukere i Norge har antistoff mot hepatitt C. Seksuell smitte kan forekomme. Undersøkelser har vist at prevalensen av HCV-RNA i Oslos befolkning er ca. 0,5 %. Smittemåte og smitteførende periode Inokulasjonssmitte gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Smitteoverføring i misbrukermiljøer via deling av kokekar og filter er mulig. Risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt og blodsøl forekommer, men transmisjonsraten er svært lav. Svært få tilfeller av smitte blant helsepersonell er dokumentert. Iatrogen smitteoverføring av HCV er påvist, bla. gjennom kontaminert anti-d immunglobulin. I ca. 30 % av tilfellene er smittemåten uklar. Tidligere injiserende misbruk kan i slike tilfeller være en aktuell risikofaktor, men smitte ved tatovering eller iatrogen smitte kan ikke utelukkes. Transmisjonsraten ved stikkuhell er lav (ca. 3-5 %), ved perinatal smitte ca. 10 %. Inkubasjonstiden er vanligvis 4-12 uker. Den akutte infeksjonen er vanligvis asymptomatisk. Diagnostikk Antistoffpåvisning (anti-hcv) ved ELISA test og bekreftende prøve ved RIBA test. Anti-HCV vil i ca. 80 % av tilfellene være positiv innen 5-6 uker etter smittetidspunktet, og i de resterende tilfellene være positiv innen 12 uker. Agenspåvisning ved genteknologiske metoder (HCV-RNA) kan påvises allerede 1-2 uker etter smittetidspunkt. Forebyggende tiltak Unngå at misbrukere deler sprøyter og annet brukerutstyr som filter og kokekar. Kondombruk ved seksuell omgang med stoffmisbrukere. Det finnes ingen vaksine. Hepatitt C og stikkskader Førstehjelp ved blodeksponering består i å vaske sår eller stikkstedet godt med såpe og vann og deretter desinfisere med sprit. Ved stikkskader etter kontakt med kjent HCV-smitte tas en nullprøve og pasienten må få rådgiving og psykologisk støtte. Nye prøver tas ved 6 uker og ved 3 og 6 måneder. Oppfølging mer enn 6 måneder etter eksponering anses ikke nødvendig. Det finnes ingen posteksponeringsprofylakse. Det er ikke grunnlag for å pålegge den eksponerte seksuelle restriksjoner mens oppfølgingen pågår. Tiltak ved enkelttilfelle 63

64 Seksualpartner bør undersøkes ved påvist anti-hcv positivitet. Smitteoppsporing kan være hensiktsmessig hvis man kan tidfeste smittetidspunkt, spesielt ved mistenkt seksuell smitteoverføring. Meldingsplikt Meldingspliktig til MSIS, gruppe A-sykdom (akutt sykdom og transfusjonsassosiert). Kriterier for melding er: klinisk stilt diagnose og antistoffpåvisning eller agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon antistoffpåvisning eller agenspåvisning forenlig med aktuell infeksjon og anamnestiske opplysninger om smitte siste 12 måneder antistoffpåvisning forenlig med aktuell eller gjennomgått infeksjon og hvor det foreligger negative laboratorieprøver i løpet av de siste 12 måneder (serokonversjon) transfusjonsassosiert hepatitt C-infeksjon Antistoffpåvisning eller agenspåvisning uten klinisk sykdom eller anamnestiske opplysninger om smitte eller serokonversjon siste 12 måneder er per i dag ikke meldingspliktig til MSIS. Varslingsplikt Ved mistenkt eller påvist utbrudd utenfor helseinstitusjon skal legen varsle kommunelegen. Kommunelegen skal varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Eget skjema for utbruddsvarsling bør benyttes (se Folkehelseinstituttets nettsted under utbrudd). Ved mistenkt eller påvist utbrudd i helseinstitusjon, se utbrudd. Ved mistenkt eller påvist tilfelle som kan være forårsaket av smitte fra medisinsk utstyr, kosmetika, legemidler, blod, blodprodukter, vev eller organer skal legen varsle fylkesmannen og Folkehelseinstituttet. Laboratorier og leger som i sin yrkespraksis finner at en blodgiver er smittet, skal varsle blodbanken den smittede har donert blod ved. Blodbanken skal varsle fylkesmannen, Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet og Sosial- og helsedirektoratet. Viktige skriv Publikumsbrosjyren Fakta om hepatitt A, B og C. Nasjonalt folkehelseinstitutt Finnes på norsk og 14 ulike språk. Hva ansatte i barnehage bør vite om sykdommer som smitter gjennom blod. IK Statens helsetilsyn Forebygging av blodsmitte i helsevesenet. Veileder smittevernloven. IK Statens helsetilsyn

65 Mer informasjon om hepatitt C finnes i Folkehelseinstituttets smittevernhåndbok. 7.8 Bioterrorisme Folkehelseinstituttet overvåker smittsomme sykdommer for å kunne oppdage tilfeller av overlagt spredning av smittestoffer. Folkehelseinstituttet gir også råd om håndtering av slike hendelser. I kommunen er lege MHVIØ kontaktperson hvis noen får mistanke om bioterrorisme. Legen innhenter råd fra Folkehelseinstituttet, drøfter saken med de andre kommunelegene og gir retningslinjer for hvordan hendelsen skal håndteres. Hvis det er nødvendig å gå ut med informasjon, enten til store grupper kommuneansatte eller til befolkningen, kontakter lege MHVIØ informasjonssjefen i kommunen med tanke på samarbeid. Ved tilfeller som vurderes som alvorlige kontakter lege MHVIØ rådmannen, slik at kommunens kriseledelse kan samles. 65

66 8 Kommunal beredskap for pandemisk influensa 8.1 Innledning Innledningen til dette kapitlet er hentet fra Nasjonal plan for beredskap mot pandemisk influensa. Influensapandemier er de store, verdensomspennende epidemier av influensa som opptrer med varierende mellomrom og som kan få omfattende skadevirkninger helsemessig og økonomisk, og sette store deler av samfunnet ut av funksjon. I vår del av verden regnes pandemier av smittsomme sykdommer som en av de mest sannsynlige årsaker til akutte krisetilstander. Den raske luftbårne smittespredningen kan ikke forhindres, og viruset vil ramme alle aldersgrupper og samfunnslag uten hensyn til personlig livsstil eller atferd. Det er ikke mulig å stanse et pandemisk influensavirus ved forsterket grensekontroll eller karantenetiltak. Uten en klar strategi for hvordan en slik katastrofe skal håndteres, vil tiltakene måtte bli tilfeldige og usystematiske. Denne beredskapsplanen legger til rette for en rask og samordnet reaksjon når det er sannsynlig at en influensaepidemi kan utvikle seg. Den omhandler ulike tenkte scenarier og faser for en influensapandemi og skisserer hvilke intervensjonstiltak som kan være aktuelle så vel ved katastrofer av spanskesykens omfang ( ) som ved mindre ødeleggende pandemier som Asiasyken ( ) og Hong Kong-syken ( ). Beredskapsplanen har som mål å redusere sykelighet og død, ta hånd om et stort antall syke og døende pasienter, opprettholde nødvendige tjenester i et samfunn med meget høyt sykefravær og gi fortløpende, nødvendig informasjon til helsevesenet, det offentlige, publikum og massemediene. Kommunehelsetjenesten må organisere alle allmennpraktiserende leger og helsesøstre, slik at man best mulig kan mobilisere, bevare og styrke arbeidsstokken. Det kan bli aktuelt på rekruttere pensjonerte helsearbeidere og studenter for å øke kapasiteten. For å redusere presset på primærhelsetjenesten kan det bli aktuelt med nasjonale tiltak. Dersom arbeidet med å skrive sykmeldinger tar en uforholdsmessig stor del av legenes arbeidstid, bør det vurderes å øke egenmeldingsperioden. Vedtak om dette må gjøres av Kongen, jf. smittevernloven 7-12 (jf. også folketrygdloven 8-24). Det vil bli økt behov for tjenester som hjemmehjelp og hjemmesykepleie, samtidig som man må regne med sykdom også innen disse gruppene. Helse- og sosialetaten i hver kommune må legge planer for hvordan en slik situasjon kan løses (bruke deltidsansatte i full stilling, trekke inn vikarer, samarbeide med institusjonshelsetjenesten med videre). 66

67 Apotek må regne med økt etterspørsel etter febernedsettende og smertestillende midler samt andre midler til behandling, slik som antibiotika. Det må lages lokale ordninger som etablerer forbindelse med beredskapsplaner for andre katastrofer/ulykker. Det må utredes hvordan livsviktige tjenester skal kunne opprettholdes på tross av høyt sykefravær. 8.2 Definisjoner Pandemi: Verdensomspennende epidemi av influensa. 8.3 Faseinndeling under pandemi Fase 0, nivå 0 Interpandemisk periode Fase 0, nivå 1 Ny subtype av virus påvist hos menneske Fase 0, nivå 2 Bekreftet infeksjon hos flere mennesker Fase 0, nivå 3 Smitte mellom mennesker bekreftet innkalle kommunens kriseledelse Fase 1 Utbrudd bekreftet i to land utenom Norge Fase 2 Utbrudd bekreftet i Norge Fase 3 Første pandemibølge over Norge Fase 4 Andre og følgende pandemibølger over Norge Fase 5 Postpandemisk periode (tilbake til vanlig influensaforekomst) 8.4 Sammenheng med kommunale beredskapsplaner Marker kommunes beredskapsplan for pandemisk influensa er en del av smittevernplanen, som igjen inngår i plan for helsemessig og sosial beredskap. 8.5 Myndighet og ledelsesansvar Helsedepartementet Helsedepartementet har myndighet etter både smittevernloven og lov om sosial og helsemessig beredskap og kan i en pandemisituasjon fatte vedtak som avviker fra gjeldende lovgivning. Departementet kan utvide egenmeldingsperioden ved sykmelding, gi forskrifter om karantene, beordre helsepersonell, rekvirere eiendom og utstyr, pålegge samarbeid mellom kommuner mv. Pandemikomiteen Helsedepartementets rådgivende komité for beredskap mot pandemisk influensa er rådgivende organ for departementet også under en pandemi. Statens helsetilsyn Helsetilsynet fører tilsyn med helsetjenesten også under en pandemi og har myndighet etter smittevernloven til å gi ulike pålegg, bla. om vaksinering. Nasjonalt folkehelseinstitutt Folkehelseinstituttet overvåker situasjonen nasjonalt og internasjonalt og gir råd og veiledning til helsetjenesten og til publikum. Kommunen 67

68 Kommunehelsetjenesten skal yte nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller oppholder seg i kommunen, jf. kommunehelsetjenesteloven 1-1. Ved influensapandemi skal kommunen sørge for at alle som oppholder seg i kommunen er sikret nødvendige forebyggende tiltak herunder vaksinasjon, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie, jf. smittevernloven 7-1. Smittevernansvarlig lege skal videre ha oversikt over de infeksjonsepidemiologiske forholdene i kommunen, gi råd og informasjon til befolkningen og gjennomføre forebyggingstiltak, som vaksinasjon, jf. smittevernloven 7-1 og 7-2. Særlig for å ivareta forebyggingsoppgaven tilfredsstillende, må kommunene gi utstrakt publikumsinformasjon på dette området, og det må foreligge kommunale planer for dette. Kommunehelsetjenesten skal tilby SHDs vaksinasjonsprogram, jf. smittevernloven 3-8. Under alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom må uvaksinerte ta nødvendige forholdsregler etter smittevernlegens nærmere bestemmelse. Kommunestyret kan når det er nødvendig for å forebygge allmennfarlig smittsom sykdom, vedta tiltak om blant annet møteforbud, stengning av virksomheter og begrensning i kommunikasjoner, jf. smittevernloven 4-1. Kommunestyret kan med hjemmel i smittevernloven 4-6 vedta forholdsregler i forbindelse med gravferd ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom. Kommunestyret kan pålegge helsepersonell i kommunehelsetjenesten plikt til å gjennomgå opplæring i smittevernarbeid. Ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom kan dette personellet pålegges smittevernoppgaver av kommunestyret, jf. smittevernloven 4-9. Smittevernansvarlig lege skal sammen med Folkehelsa peke ut leger og grupper av leger som skal foreta summariske meldinger av influensaliknende sykdom til Meldingssystemet for smittsomme sykdommer (MSIS). Den kommunale sosial- og omsorgstjeneste har ansvaret for å forebygge sosiale problemer, jf. sosialtjenesteloven 4-1. Dette omfatter en rekke tjenester, som praktisk bistand, avlastningstiltak, heldøgns omsorgstjenester m. fl., jf. sosialtjenesteloven 4-2. En influensapandemi vil få store konsekvenser for pleie- og omsorgssektoren med dens ansvar for hjemmeboende eldre, funksjonshemmede og syke. Dødelighet, sykelighet og prioriteringsproblemer vil øke. Pandemien vil ramme faste brukere av tjenestene, og vil dessuten føre til nye brukere og vil ramme personalet. 68

69 8.6 Opprettelse av massemottak Dersom utvidelse av kapasiteten i kommunens ordinære tjenesteapparat (legekontorer, legevakt, helsestasjoner mv.) ikke er tilstrekkelig for å tilfredsstille behovet, opprettes massemottak. Slik legekontor og helsestasjon er i Marker, anses dette stort nok for å dekke massevaksinering. Massemottak for pleie etableres ved omdisponering av avdelinger i sykehjem. 8.7 Retningslinjer for vaksinasjon Vaksinasjon med en riktig sammensatt influensavaksine kan minske effekten av sykdommen, særlig i de befolkningsgruppene som har størst risiko for alvorlig sykdom og død forårsaket av influensa. I perioden mellom pandemiene anbefales disse risikogruppene å la seg vaksinere hver høst før influensasesongen. Disse anbefalingene publiseres i MSIS-rapport. Folkehelsas Veiledning om vaksinasjon 1998 inneholder også råd om bruk av influensavaksine. Under ordinære, ikke pandemiske forhold vil vaksinen gi beskyttelse mot influensa etter en ukes tid. Hos yngre personer angis vaksinen å gi ca. 80 % beskyttelse, hos eldre noe dårligere (50-60 %). Beskyttelsen synes imidlertid å være noe bedre mot alvorlig sykdom og død enn mot infeksjon. Ved en pandemi vil hele eller store deler av befolkningen mangle immunitet mot det aktuelle viruset. Dette kan føre til at beskyttelsen kan inntre senere eller kreve to doser vaksine. Erfaringene fra bruk av vaksine i en interpandemisk fase kan ikke uten videre overføres til vaksinebruk under en pandemi. Ved begrenset tilgang på vaksine må denne fordeles til prioriterte grupper. Publikum må få opplyst hvorfor vaksine ikke blir allment tilgjengelig. Vaksinasjon bør om mulig gjennomføres før pandemien starter. Hvis det av en eller annen grunn ikke lar seg gjennomføre (på grunn av manglende vaksine), bør først og fremst personer som ikke ennå har gjennomgått influensa i de prioriterte gruppene tilbys vaksine. I dag produseres vaksinene ved at virus dyrkes på befruktede hønseegg og så inaktiveres. Når nye produksjonsmåter tas i bruk, vil det kunne medføre helt andre beredskapsstrategier med hensyn på vaksinasjon. De statlige vaksinasjonsstrategiene er: 1. Ikke vaksinere noen, ingen vaksine er tilgjengelig 2. Vaksinasjon av personer som ivaretar viktige samfunnsfunksjoner (visse typer helsepersonell, ambulansepersonell, personell i vaksine- og legemiddelproduksjon og forsyning, nøkkelpersonell i landets ledelse, nøkkelpersonell i strømforsyning, vannforsyning, offentlig transport og telekommunikasjon, personell i brannvesen og politi. I tillegg kan følgende 69

70 grupper bli aktuelle: renovasjonspersonell, personell i kommunens tekniske etater, personell i begravelsesbyråer, forsvarets og sivilforsvarets personell) 3. Vaksinasjon av grupper med økt risiko for influensa For tiden er de anbefalte gruppene som følger: voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt de som har nedsatt lungekapasitet voksne og barn med kroniske hjerte-/karsykdommer, spesielt de med alvorlig hjertesvikt voksne og barn med sykdommer eller medisinering som gir nedsatt infeksjonsresistens voksne og barn med sukkersyke personer over 65 år beboere på aldershjem, sykehjem og pleiehjem 4. Vaksinasjon av alle 5. Vaksinasjon av personer som kan overføre influensa til personer med høy risiko for komplikasjoner 6. Vaksinasjon av personer som kan overføre influensa til mange andre (personell i skoler og barnehager, skole- og barnehagebarn, sjåfører og andre med kundekontakt i kollektivtransporten) 7. Skrankepersonell i banker, postkontorer, offentlige kontorer og butikker Uansett mengde vaksine som blir tilgjengelig, må man velge en vaksinasjonsstrategi eller en kombinasjon av strategier, og prioritere innenfor hver strategi. Begrenset vaksinetilgjengelighet vil by på en rekke medisinsketiske problemer. Hvordan skal man prioritere mellom en stor fordel for et lite antall personer og en liten fordel for et stort antall personer? Skal man prioritere å øke forventet gjenstående levetid hos yngre og middelaldrende eller å redusere dødeligheten hos eldre med kort forventet gjenstående levetid? Vil det være riktig å søke å opprettholde viktige samfunnsfunksjoner eller redusere dødeligheten hos de eldste? Omfanget av en pandemi kan være alt fra en normal influensasesong som russerinfluensaen i 1977 til en katastrofe som under spanskesyken i Dersom en pandemi ser ut til å få et omfang som i en vanlig influensasesong, vil en kunne anbefale tilgjengelig vaksine til de samme risikogruppene som årlig anbefales å la seg vaksinere (strategi 3). Med økende omfang av pandemien med hensyn til sykelighet eller dødelighet vil en til slutt nå et punkt hvor det ut fra en totalvurdering vil være viktigere for samfunnet å vaksinere nøkkelpersoner for å kunne ivareta helt nødvendige samfunnsfunksjoner (strategi 2). 70

71 De medisinske fagmiljøene må drøfte den aktuelle situasjonen og komme med faglige råd. Det er viktig med bred oppslutning om prioriteringene i de medisinske miljøene, slik at man legger grunnlag for forståelse i befolkningen for prioriteringen. Prioriteringen avhenger særlig av hvordan sykdommen arter seg; i første rekke aldersfordeling, andel med komplikasjoner og letalitet. Prioriteringene vil også kunne endres etter hvert som man får kunnskap om den aktuelle pandemien. Valgene for hvilken strategi og prioritering man gjør er i siste instans politiske og må derfor gjøres av politiske myndigheter. 8.8 Retningslinjer for behandling og innleggelse i sykehus Behandling og forebygging med antivirale midler vil skje i henhold til vedtak og retningslinjer fra statlige helsemyndigheter. Vanlige retningslinjer for når en pasient skal behandles i spesialisthelsetjenesten og når pasienten skal behandles hjemme eller i kommunale sykehjem vil bli fulgt så langt det er mulig. Dersom det viser seg umulig for det regionale helseforetaket å tilby tilstrekkelige sykehustjenester, forventes nasjonale prioriteringskriterier som kan legges til grunn ved fordeling av pasienter mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. 8.9 Informasjon. Kommunikasjon med spesialisthelsetjenesten Mye informasjon som gjelder hele landet vil komme fra sentrale myndigheter, enten direkte til publikum eller til den kommunale og statlige helsetjenesten. Kommunens videreformidling av informasjon fra statlig hold skjer ved at lege MHVIØ sammen med kommunelegen samarbeider med informasjonssjefen (og resten av informasjonsavdelingen) om formidling gjennom kommunens nettsider og lokale aviser. Lege MHVIØ har kontakt med media.. Informasjonsinnhold Selv om informasjonen må kunne tilpasses endrede informasjonsbehov, regner man med at følgende områder som et minimum må dekkes: den løpende utviklingen av epidemien i utlandet og i Norge sykdommens ytringsform, inkludert alvorlighet selvhjelp: når bør man søke lege, hvordan man kan behandle seg selv fordeling av vaksiner, antiviralia, antibiotika og andre medikamenter beredskapssituasjonen i kommunehelsetjenesten, ved sykehus og annen viktig infrastruktur 8.10 Psykososial omsorg overfor pasienter og pårørende Tiltak er beskrevet i kommunens Plan for psykososialt krisearbeid som inngår i Plan for helsemessig og sosial beredskap. 71

72 8.11 Obduksjon Kommunelegen kan vedta at en avdød med en allmennfarlig smittsom sykdom skal obduseres dersom det er nødvendig for å fastslå sykdommens art eller for å påvise andre forhold som det er viktig å kjenne til for å kunne forebygge en slik sykdom eller motvirke til at den blir overført. Ved alvorlig utbrudd av allmennfarlig smittsom sykdom bærer staten utgiftene for rekvirerte obduksjoner Anbringelse og identifisering av døde Så langt kapasiteten rekker utnyttes bårerom på sykehjem og i kapeller samt begravelsesbyråenes rom. Kapasiteten i sykehusets lokaler må forventes å være utnyttet maksimalt på grunn av mange dødsfall blant innlagte. Ut fra behovet vil kommunens kriseledelse ta stilling til hvilke kommunale lokaler som skal innredes til provisorisk bruk for formålet Geistlige tjenester Kontaktperson for kirkelige tjenester i forbindelse med alvorlig sykdom og dødsfall under en pandemi er kirkekontoret i Marker Massemottak frigjøring av plasser i sykehjem De plassene som raskest kan tømmes for massemottak er de 6 korttids- og rehabiliteringsplassene ved Marker bo og servicesenter. Sykehjemsrommene vil også kunne omgjøres til to-sengs rom Legemiddelforsyning Så langt det er mulig brukes de vanlige forsyningslinjene gjennom lokale apotek. Når apotekene ikke lenger kan dekke etterspørselen, vil kommunen være avhengig av nasjonale tiltak. Ut over de eventuelle anbefalingene som måtte komme fra statlig hold under en pandemi er det uaktuelt for kommunen å opprette beredskapslagre av medikamenter Kommunens tiltak ved influensapandemi Fase 0 Interpandemisk periode Vaksinasjon mot influensa og pneumokokksykdom etter nasjonale retningslinjer. Fase 0, nivå 1 Ved smitte mellom mennesker bekreftet av ny subtype influensavirus Lege MHVIØ ber rådmannen innkalle kommunalt beredskapsråd/kommunens kriseledelse. Saksliste: Avklare sekretariat og pressekontaktfunksjon 72

73 Gjennomgang og oppdatering av beredskapsplanen Fase 1 Utbrudd utenom Norge Holde møte i beredskapsrådet/kommunens kriseledelse. Planlegge for eventuelt utbrudd i Norge. Saksliste: Informasjon om sykdommens profil ved lege MHVIØ Planlegge omdisponering av helsepersonell. Få oversikt over og kontakte lokale frivillige organisasjoner, eventuelt offentlige (Sivilforsvaret) som kan hjelpe til med pleie og stell av syke. Diskutere legedekning og legevakt ved sykdom. Vurdere om det kan bli nødvendig med samarbeid med nabokommuner. Diskutere lokal bruk av sykehjem og hjemmesykepleie. Vurdere muligheter for omdisponering av senger i sykehjem ved utskriving eller fortetting. Forberede informasjonspolitikk i kommunen: Hvordan? (internett, lokalavis, radio) Hva? (lokal, fylke og nasjonal tilstand. Sykdommens ytringsformer, når søke lege, behandlingsalternativer). Samarbeid mellom smittevernlege ved miljørettet helsevern og informasjonsansvarlig i kommunen. Forberede organisering av registreringsenhet i kommunen. Fase 2 Utbrudd i Norge Holde møte i beredskapsrådet/kommunens kriseledelse for at kommunen skal sikre forebygging, diagnostikk, behandling og pleie. Saksliste: Opprette lokal registreringsenhet for daglig oppdatering av lokal situasjon (antall syke, behov for tiltak). Enheten skal rapportere til lokal informasjonsansvarlig og til fylkesmannen. Forberede omlegging av sykehjemsdrift og opprettelse av evt. alternative pleiesteder. Planlegge tiltak etter smittevernloven kap 4 og 5 ved allmennfarlig smittsom sykdom (møteforbud, stenging av virksomheter som barnehager, svømmehaller, begrense kommunikasjon). Gjennomføring av massevaksinasjon etter nasjonal prioritet. Informasjonsansvarlig undersøker og registrerer hvordan informasjonen spres og oppfattes. Justering av informasjonen etter behov. 73

74 Fase 3 Første pandemibølge over Norge Sette i verk planlagte tiltak. Saksliste: Ta i bruk alternative pleiesteder med personell som er friske. Innføre tiltak som nevnt i smittevernloven kap 4 og 5. Fase 4 Andre og følgende pandemibølger Tiltak som i fase to og tre med korreksjon for erfaringer fra fase 3. Fase 5 Postpandemisk periode Evaluere de tiltakene som ble foretatt og de rammebetingelser man hadde, gjennomføre eventuelle endringer i rammebetingelsene og oppdatere planen. 74

75 9 Revisjon Planen trer i kraft fra Planen bør gjennomgås hvert år, første gjennomgang i april 07. Planen bør revideres hvert 5. år. 75

76 Fordeling av planen Smittevernlege/fastlegene Marker helsestasjon Marker bo og servicesenter Marker kommune, helse- og sosialetat og administrasjon Fylkesmannen i Østfold, helseavdeling 76