INKOMITANS. Hva sier emnebeskrivelsen. Plan i dag. Litteratur. Øyemuskler. Øyemuskler. Del

Transkript

1 Hva sier emnebeskrivelsen INKOMITANS Del Læringsutbytte: Studenten kan gjøre rede for sensoriske adaptasjoner til strabisme og kunne gjenkjenne de vanligste syndromene og nevrologiske tilstandene Studenten kan oppdage inkomitant deviasjon hos voksne pasienter og iverksette tiltak ved behov Innhold: Inkomitans. Årsaker til inkomitans, symptomer/ tegn, aktuelle tester, A/Vsyndromer Læringsaktivitet: Praktiske øvinger og prøver i bruk av optometrisk og ortoptisk utstyr Frivillige laboratorie oppgaver Litteratur Evans, Bruce J. W., Pickwell s Binocular Vision Anomalies - Investigation and Treatment 5th Ed., Butterworth Heinemann (2007) ISBN Kap. 1-10; (ca. 300 sider) Elliot D B: Clinical procedures in primary eye care (2013): 3rd ed. Butterworth Heinemann ISBN: Dynamic retinoscopy procedure, Cycloplegic refraction Leat, S., Shute, R. & Westhall, C. (1999). Assessing children's vision. A handbook. Butterworth-Heinemann, Oxford. ISBN Ch. 1 3 (ca. 100 sider) Maino DM (1995) Diagnosis and management of special populations. Mosby, St Louis, ISBN Ch. 1-2;4-9. Rabbetts R B: Bennett & Rabbetts Clinical Visual Optics, (2007): 4th Ed. ISBN: Cycloplegia og dynamisk retinoskopi. Plan i dag Øyemuskler Plassering Funksjon Diagnostisk posisjon Sheringtons og Herings lov Inkomitans Intro, definisjon, eksempler Symptomer/Tegn Årsaker Behandling/håndtering Øyemuskler Må kunne følgende: Komitans Inkomitans Sherringtons lov Herings lov Primær skjelevinkel Sekundær skjelevinkel Øyemuskler Horisontale rectus muskler (mediale og laterale) ligger i horisontalplanet Når øyeeplet er i primærposisjon (rett frem/langs den optiske akse) vil de horisontale øyemuskelene være rene horisontalbevegere og bare ha denne funksjonen Laterale rectus abduserer Mediale rectus adduserer Primærposisjon er derfor den beste posisjonen og teste funksjonen til de horisontale rectus musklene MR innerveres av III n LR innerveres av VI n 1

2 Øyemuskler Øyemuskler Vertikale rectus muskler (superior og inferior) løper i samme vinkel som den orbitale akse - 23º på den optiske akse Når øyeeplet er abdusert til 23º vil superior rectus kun fungere som en elevator, og inferior rectus vil være en ren depressor 23º ut er derfor den beste posisjonen og teste funksjonen til de vertikale rectus musklene SR og IR innerveres av III n Oblique musklene (superior og inferior) er festet bak ekvator og løper i en akse 51º på den optiske akse Når øyeeplet er addusert til 51º vil superior oblique kun fungere som en depressor, og inferior oblique vil være en ren elevator 51º inn er derfor den beste posisjonen for å teste funksjonen til oblique musklene SO innerveres av IV n IO innerveres av III n Øyemuskler virkning i primærposisjon Superior rektus HØ Øyemuskel Primæraksjon Sekundæraksjon Tertiæraksjon Mediale rectus Adduksjon Ingen Ingen Laterale rectus Abduksjon Ingen Ingen Superior rectus Elevasjon Inntorsjon Adduksjon A. Primærposisjon C. Diagnostisk posisjon (motilitet) Inferior rectus Depresjon Extorsjon Adduksjon Superior Oblique Inntorsjon Depresjon Abduksjon Inferior Oblique Extorsjon Elevasjon Abduksjon RadSin: Recti Adduct superiors intort Bruce J. W. Evans Pickwell s Binocular Vision Anomalies s. 195 Von Noorden Atlas of Strabismus Superior oblique HØ A. Primærposisjon B. Diagnostisk posisjon (motilitet) Agonist/antagonist/synergist Agonist muskel som virker i bestemt retning Eks) HMR Antagonist muskel som virker i motsatt retning av agonisten Eks) HLR Synergister muskler som får øynene til å beveges i samme retning Yoke muscles Eks) HMR & VLR Von Noorden Atlas of Strabismus 2

3 Sherringtons lov og Herings lov Sherringtons lov (resiproke innervasjon): Koordinasjon av muskelpar i ett øye Ved kontraksjon av en agonist, vil det være inhibisjon av innervasjon til antagonisten som da slapper av Herings lov (lik innervasjon): Koordinasjon av muskelpar i de to øyne En impuls til en muskel om å kontrahere medfører en impuls til dens kontralaterale synergist om å kontrahere Øynene roteres i samme retning Yoked muscles eks HLR og VMR Muskelpar Ipsilaterale antagonister (Sherringtons lov) HMR/HLR HSO/HIO HSR/HIR Kontralaterale synergister (Yoke Herings lov) HMR VLR HLR VMR HSR VIO HSO VIR HIR VSO HIO VSR Oppsummering Superior Rectus Inferior Oblique Definisjoner Komitant strabisme/heterofori Strabisme (manifest eller latent) hvor skjelevinkelen forblir den samme i alle blikkretninger, uansett hvilket øye som fikserer Lateral Rectus Inferior Rectus Medial Rectus Superior Oblique Inkomitant strabisme/heterofori Strabisme (manifest eller latent) hvor skjelevinkelen endres avhengig av blikkretning eller hvilket øye som fikserer Forbundet med defekt øyebevegelse (paretisk/paralytisk) Forbundet med asymmetrisk akkommodasjonsanstrengelse Inkomitans eksempel Primær og sekundær skjelevinkel Hvis det er inkomitans, så vil skjelevinkelen variere etter hvilket øye som fikserer Primær skjelevinkel gode øyet fikserer Sekundær skjelevinkel affekterte øyet fikserer Sekundær skjelevinkel > primær skjelevinkel Pga. Herings lov om lik innervasjon Paralyse fullstendig tap av muskelfunksjon Parese delvis tap av muskelfunksjon 3

4 Primær og sekundær skjelevinkel Primær og sekundær skjelevinkel Primær skjelevinkel venstre mediale rectus parese Høyre øye fikserer Lik innervasjon til begge øyne Kan ses med cover test i primærposisjon Det ikke-affekterte øyet har normalt fiksering Ved tildekking av ikke-affektert øyet øker vinkelen Inkomitans Hvilket øye er affektert Sekundær skjelevinkel venstre mediale rectus parese Venstre øyet fikserer må innervere mediale rectus ekstra for å opprettholde primærposisjon Lik innervasjon til begge øyne Videre testing: Maddox Rod Hess/Lees screen Inkomitans symptomer/tegn Symptomer / tegn Plutselig oppstått Diplopi nesten alltid vanligste presenterende symptom Px kan registrere at den varierer med blikkretningen horisontal eller vertikal?? Tåkesyn/uklart syn III n - redusert effekt av m. ciliare Pupillereflekser dilatert pupille III n - redusert effekt av sphincter Hodepine kan være forårsaket av årsaken til paresen eks vaskulære forstyrrelser, neoplasma Forts. symptomer og tegn Svimmelhet Svimmelhet - dårlig balanse HØ (affiserte øyet) tildekket VØ (gode øyet) tildekket Endret helse vekttap, trøtthet, problemer med andre muskler, skjeling (kan være ass metabolske tilstander) Tidligere skade/ slag mot hodet? Observer om skjeling eksoftalmus ptosis Langvarig Ikke plagsomme symptomer, er ofte klar over f eks hodestilling, diplopi i enkelte blikkretninger (kan også ha suppresjon) Svimmelhet assosiert med inkomitant fori (mild parese) 4

5 Hodestilling Px Bør stå uten å støtte seg Bena samlet Fiksere avstandsobjekt Tre former Head turn Head tilt Senke/heve hake Formål Eliminere diplopi - vanligvis!!! hodestilling for å forhindre diplopi Gjøre suppresjon enklere - sjelden hodestilling som forverrer diplopi Slide Atlas of Ophthalmology AHP anomalous head posture Hodestilling og ansiktsasymmetri kan selv være klar over det vet at det eliminerer diplopien tegn på at binokularitet har vært til stede Vanligst ved SO pareser Hensikten er å eliminere diplopien, så hodet vender mot den affekterte øyemuskelens aksjonsfelt Rett muskel: hodevridning (sideveis el. vertikalt) Skrå muskel: hodetilt Hodestilling - head turn Hodestilling for å unngå blikkretning med diplopi Beveger hodet i stedet for øynene Dersom dobbelt mot venstre Snur hodet mot venstre Blikkretning blir mot høyre Unngår virkningen til paretisk muskel Klassifisering Klassifisering av inkomitans Nevrogene pareser Defekt i nerven sentral defekt III n, IV n, VI n eller deres kjerner majoriteten av pareser congenitale eller ervervede vanligvis unilaterale Myogene pareser Defekt i muskelen Restriktive/begrensede i eller nær orbita problem med muskel eller forbindelse nerve muskel Mekaniske Muskelen er mekanisk begrenset Forts. klassifisering Medfødt til stede før 6 mnd alder som regel pga unormal eller manglende utvikling av nerver/muskler vanligvis friske barn - ukjent årsak Ervervet (skade eller sykdom) 25% idiopatiske Hvis ervervet nevrogen parese, kan være tegn på livstruende skade eller sykdom Nesten alle myogene er ervervet Mekaniske kan være ervervet (blow-out fracture) eller medfødt (Browns) 5

6 Årsaker til inkomitans Årsaker Vaskulære Nevrologiske Andre Diabetes Svulster Traume Høyt blodtrykk MS Thyroid øyesykdom Slag Myasthenia Gravis Toxic Aneurisme Migrene Iatrogenisk Giant Cell Arthritis (Temporal Arteritt) Idiopatisk Årsaker til inkomitans Vaskulære Diabetes Ofte 3. hj. n pareser. Kan også ramme pupillerefleks og akkommodasjon. Dobbeltsyn, hodepine, vekttap, hudproblemer. Høyt blodtrykk Slag Aneurisme Giant Cell Arthritis (Temporal Arteritt) Økt sjanse for dobbeltsyn med alder. Kan også ha hodepine Kan ha frontal smerte på samme side som den okulære paresen Betennelse i arterier, tinning, ansikt. Eldre px, oftest år. Bankende hodepine, smertefullt! Kanskje autoimmun opprinnelse. Årsaker til inkomitans Nevrologiske Svulster MS Myasthenia Gravis Migrene Mekanisk Avhenger av lokalisering F eks.) 6. hj. n parese kan være assosiert med akustisk nevrom, tap av hørsel og corneal sensitivitet. Okulær parese er ofte tidlig tegn på MS Kan også ha optisk nevritt Diplopi, smerte i øyet Svakhet i ben eller hånd Sjeldent kan oppstå i alle aldre Svakhet i muskulært vev Ofte ptose Hodepine, assosiert øyesmerte/frontal smerte Arrvev etter operasjon Revmatisme muskeldefekt hindrer bevegelse av øyet redusert rotasjon binokulært og monokulært Årsaker til inkomitans Hjernenervepareser Andre Traume Thyroid øyesykdom Toxic Iatrogenisk Idiopatisk Avhenger av lokalisering Eks) Blow-out fracture restriksjon ved blikk opp mest vanlig Ofte problemer med blikk oppover Kan ha exoftalmus Tørre øyne Toksisk påvirkning (ex) anestesi etter kat op) Bivirkning av medisinsk behandling Eks) Katarakt op Eks) Etter scleral buckle etter netthinneløsn. Uten kjent årsak IV SO parese Mest vanlig (?) ¾ er medfødte mange blir først dekompenserte i voksen alder Ervervete kommer av traume, medisinsk behandling, svulst eller aneurisme Bielschowsky head tilt test er fin her! Kan være vanskelig å oppdage, særlig medfødte. Se etter AHP, og NB! Store vertikale fusjonsreserver 6

7 Hjernenervepareser VI LR parese Mest vanlig (?) Ca ½ parten er medfødte Ervervete kommer av traume (skallefraktur), økt intrakranialt trykk, vaskulær sykdom, svulst, endokrine tilstander Kan forveksles med Duane s syndrom Kan ha alvorlig underliggende sykdom Hjernenervepareser III MR, SR, IR, IO m levator palpebrae, akkommodasjon, pupillerefleks Oftalmoplegi lammelse av øyemuskler og ptose Intern pupill akkommodasjon Ekstern bare EOM Total vil resultere i exotropi, hypotropi, ptose, ingen akkommodasjon og ingen pupillekontraksjon Kan komme av slag mot hodet, vaskulær sykdom, svulst, aneurisme, oftalmoplegisk migrene NB. SR parese kan oppstår som en isolert muskel parese Hjernenervepareser Eksempel ALLE hjernenervepareser skal henvises AKUTT med mindre: Px vet om det og kan forklare årsak! Men: De aller fleste inkomitante deviasjoner som kommer til oss har vært der lenge og er ikke farlige! Hva skjer her? Ved blikk mot venstre HØ går opp Når øyeeplet er addusert til 51º vil superior oblique kun fungere som en depressor, og inferior oblique vil være en ren elevator HØ adduksjon: SO ren depressor, IO ren elevator Hvis SO ikke virker vil øyet gå opp! Inkomitans eksempel Kardinal posisjoner VØ: Svekkelse av blikk nedover, ut til siden og innover HØ: Svekkelse av blikk ut til siden Nylig oppstått eller gammel inkomitans? Karakteristika Medfødt/gammel Nylig oppstått Symptomer Få Nesten alltid Diplopi Sjeldent Nesten alltid Alder Ung Eldre Abnormal hodestilling/ ansikts asymmetri Ofte Nesten aldri Deviasjonsstatus Mindre inkomitant Markert inkomitans Cyclodeviasjon Lite eller fraværende Som oftest/signifikant Sensoriske anomalier (f eks amblyopi) Kan være Fraværende Past pointing Fraværende Tilstede Gamle fotografier Ofte abnormal hodestilling Normal hodestilling Fra Eskrigde, J B (1989): Evaluation and diagnosis of incomitant ocular deviations. J. Am.Optom.Ass, vol. 60, nr

8 Nylig oppstått eller gammel inkomitans? Medfødt/gammel inkomitans stor grad av komitans og Px symptomfri oppdages tidlig (når liten) Nylig oppstått Px vet når det startet tydelig inkomitans diagnose er enklere defekt i muskelens aksjonsfelt diplopi større vinkel når paretisk øye fikserer (sekundær vinkel) Hodestilling NB Henvisning!!!! Behandling/håndtering Henvis til lege/øyelege for utredning om du mistenker eller er sikker på at inkomitans er nylig oppstått Kan Px oppnå komfortabelt (binokulært?) syn? Gi prismer utifra Maddox prøve ut, kompromisse Fresnell prismer Okklusjon av ett øye (Følge utviklingen) Hvis operasjon, prøve ut prismer Er px responder eller non-responder? Kongenital eller tidlig ervervet inkomitans kan behandles som komitant strabisme Korrigere ametropi Behandle amblyopi 8