og Rømskog Samlerapport for delutredninger 2012 om forsterkede og nye tjenester og systemtiltak for å møte samhandlingsreformen

Transkript

1 2013 Samhandlingsprosjektet Nedre Romerike og Rømskog Samlerapport for delutredninger 2012 om forsterkede og nye tjenester og systemtiltak for å møte samhandlingsreformen Denne rapporten er godkjent av styringsgruppen 21 mai 2013

2 Innhold Innledning Sammendrag Om samhandlingsprosjektet Nedre Romerike og Rømskog Prosjektstruktur og deltakere Avgrensing og mandat Arbeidsform Føringer for utredningsarbeidet Endringer underveis i prosjektperioden Pågående 2013-arbeid: psykisk helse og rus og velferdsteknologi Befolkningsutvikling og helsetilstand på Nedre Romerike Ny kommunerolle: tjenester før, istedenfor og etter sykehusbehandling Økonomiske mekanismer Føring og muligheter for Nedre Romerike Administrasjons- og systemoppgaver Interkommunalt samarbeid Arena for kompetanseutvikling Felles pasientforløp Pasientforløp KOLS, et eksempel Ambulante team Fastlegens rolle Bestillerkontorets rolle Elektronisk samhandling Velferdsteknologi Resultater av utredningsarbeid og anbefalinger Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) Rehabilitering og etterbehandling på kommunalt nivå Lindrende enhet Demensutredning / etablering av faglig nettverk Lærings- og mestringssenter Frisklivssentraler Miljørettet helsevern Regionalt samhandlingskontor Oppsummering av forslag til samarbeidsområder

3 6. Organisering og styringsgrep ved samarbeid om kompetansekrevende funksjoner Valg av organisasjonsmodell Forutsetning for samarbeid for Nedre Romerike Alternative modeller for organisering av interkommunale tjenester Modell A: Desentralisert vertskommunemodell Etablering av lokalmedisinsk senter Alternativ B: To organisasjoner: Akuttmedisinsk senter og lokalmedisinsk senter Modell C ett lokalmedisinsk senter Vurdering og sammenligning av modellene Innspill fra kompetansemiljøer Skjematisk oversikt over anbefalte samarbeidstiltak, fremdrift og organisering Oppsummering av forslag til videre arbeid

4 Innledning Kommunene på Nedre Romerike og Rømskog besluttet i 2011 å etablere et utredningsprosjekt for å vurdere interkommunalt samarbeid som et grep for å møte samhandlingsreformen. Helsereformen har som hovedmålsetting å øke satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid, at en større del av helse- og omsorgstjenestene skal ytes av kommunene og sikre mer helhetlige og bedre koordinerte tjenester for pasientene. Det interkommunale prosjektet skal identifisere og utrede fellestiltak som et supplement til kommunenes egne tiltak innenfor disse områdene og på den måten bidra til å sikre bedre helsetjenestetilbud til befolkningen i regionen. Prosjektet skal være avsluttet ved utgangen av Prosjektet har så langt utredet behovet for interkommunalt samarbeid som del av før, istedenfor og etter sykehusbehandling og primært innenfor ulike fagområder innenfor somatikken. Resultatene av disse delutredningene danner grunnlag for denne rapporten som skal vurdere tiltakene i en organisatorisk sammenheng på kort og lang sikt. Rapporten ble godkjent av styringsgruppen 21.mai Ytterligere to områder som prosjektet har ansvar for å utrede, velferdsteknologi og psykisk helse og rus, blir lagt frem for styringsgruppen november Lillestrøm 21.mai 2013, Brit Eirin Bøe Olssøn, prosjektleder samhandlingsprosjektet Nedre Romerike og Rømskog 4

5 1. Sammendrag Samhandlingsprosjektet Nedre Romerike og Rømskog har utredet behovet for samarbeid på en rekke områder knyttet til samhandlingsreformen. Prosjektkommunene er Skedsmo, Rælingen, Fet, Sørum, Nittedal, Lørenskog, Aurskog-Høland og Rømskog. Samhandlingsreformen er en retningsreform som har som mål at færre pasienter skal behandles i sykehuset gjennom økt satsing på forebyggende og behandlende helsetjenester i kommunene. En slik utvikling skal sikre tidlig intervensjon og bedre folkehelse. Samtidig er det er kortidsmål at en rekke pasienter som i dag gis behandling ved sykehusene skal ivaretas av kommunehelsetjenesten gjennom kommunenes nye plikt til å etablere et forsvarlig døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Det aller meste av kommunenes nye rolle i samhandlingsreformen ivaretas og utvikles i kommunens egen organisasjon. Prosjektet ble formelt igangsatt i 2011 og har i løpet av 2012 utredet muligheter knyttet til interkommunalt samarbeid innenfor en rekke områder som et supplement til kommunens eget arbeid. Utredningene er gjennomført av arbeidsgrupper bestående av fagpersoner fra kommunene, Ahus, tillitsvalgte og brukerorganisasjonene. Arbeidsformen i prosjektet har vært å ta utgangspunkt i en bred tilnærming av behov og muligheter, og deretter har arbeidsgruppene selv prioritert og vurdert behov opp mot sentrale føring og lokale kompetansebehov. Det innebærer at omfanget av de tiltak som er foreslått, allerede har vært gjenstand for en faglig prioritering. Som et resultat av arbeidet, anbefaler prosjektet i denne rapporten å videreutvikle og etablere samarbeid om enkelte av disse tjenestene. For en del av de aktuelle utredningsområdene er det konkludert med at gevinsten ved å samarbeide ikke vil være tilstede. Dette gjelder så langt flere enkeltiltak som frisklivssentraler, analyse og statistikk innenfor folkehelseområdet og demensutredning. De foreslåtte samarbeidsområdene handler i stor grad om kompetansekrevende døgndriftede tjenester som rehabilitering og etterbehandling, lindrende behandling og øyeblikkelig hjelp døgn, men også etableringen av et lærings- og mestringssenter i samarbeid med brukerorganisasjonene. Kjennetegnet ved de aktuelle tjenestene er at de krever spisskompetanse i den forstand at tjenestene skal kjennetegnes av tverrfaglig behandling, dvs. flere yrkesgrupper som kommunene hver for seg har få av, kan brukes på tvers av tjenestene innenfor samme organisasjon. I tillegg er det utredet og foreslått samarbeid om et systemtiltak knyttet til avtaleforberedende arbeid, FoU og kompetanseutvikling (Regionalt samhandlingskontor). Etableringen av felles tjenester vil sikre et enklere pasientforløp mellom tjenesten og Ahus, fastlegene og for brukerne. Pasientene får en forsterket oppfølging ved at fagmiljøet blir større og pasientene sees i et helhetlig faglig perspektiv. Tverrfaglige og bærekraftige fagmiljøer er viktig for god fagutvikling og rekruttering til tjenesten. Det gir også et bedre grunnlag for forskning og utvikling som er sentrale virkemidler for kunnskapsbaserte helse og omsorgstjenester. Kompetansetiltak som ambulante team, hospiteringsordninger og fagseminarer for kommunens egne ansatte vil være tiltak som en tverrfaglig sammensatt tjeneste skal kunne tilby Flere av disse tjenestene kan igjen sees i en organisatorisk sammenheng gjennom etableringen av et eget lokalmedisinsk senter. Etableringen av ett senter vil forenkle og styrke fagsamarbeidet med spesialisthelsetjenesten, systematisere samarbeid med brukerorganisasjonene og øvrige aktører som bidrar til helsefremmende arbeid. Samtidig er det pr i dag ingen egnede store nok lokaler som kan 5

6 huse flere av de anbefalte kompetansekrevende tjenestene innenfor rammen av et lokalmedisinsk senter. Realiseringen av et senter må derfor hente sin legitimitet i et politisk ønske om å samarbeide. Det er i rapporten laget et grunnlag for et interkommunalt prosjekt som skal konkretisere etablering av et lokalmedisinsk senter innen På kort sikt foreslås det å etablere samarbeid ved at tjenesten legges til ulike kommuner, dvs. vertskommuneløsning som er en videreføring av dagens samarbeidsmønster. En vil kunne oppnå stordriftsfordelene ved å samorganisere tjenesten med en kommunal virksomhet eller fordi tjenesten i seg selv er robust nok. En slik organisering er i tråd med det samarbeidsmønsteret som er mellom en rekke av kommunene i dag, og i tråd med de allerede vedtatte samarbeidene innenfor regionalt samhandlingskontor og ØHD. En slik modell har sin styrke ved at kompetansekrevende funksjoner kan styrke vertskommunens egen organisasjon og på den måte også sikre en bedre tjeneste. Svakhetene ved å etablere flere vertskommunesamarbeid, er at antallet samarbeid økes med den fragmentering av styrings- og faglinjer et slikt modellvalg innebærer. Det er derfor skissert et forslag til avtalepunkter som kompenserer til en viss grad for disse utfordringene. Oppsummering av prosjektets anbefaling til styringsgruppen: 1. I løpet av 2014, etablere et lærings- og mestringssenter i samarbeid med brukerorganisasjonene. Det anbefales at arbeidet legges til en vertskommune som i dag har frisklivssentral eller til det planlagte ØHD. 2. I løpet av 2013, etablere et faglig nettverk innenfor frisklivsarbeid hvor målsettingen er å være en pådriver for å utvikle et systematisk frisklivsarbeid i kommunene. Det anbefales at arbeidet legges til en vertskommune som har en frisklivssentral. 3. Oppfølging av vedtatt samarbeid om ØHD. Skedsmo kommune som vertskommune har ansvar for å etablere og utvikle tjenesten i tråd med delavtale 4 og forventet kapasitet. 4. Utvidelse av samarbeid om lindrende tjenester i regi av Skedsmotunet/Skedsmo kommune innen Oppfølging av vedtatt samarbeid om regionalt samhandlingskontor 1.halvdel Rælingen kommune har ansvar for å etablere og utvikle tjenesten i tråd med vedtatt delrapport. 6. Samarbeidene etableres som vertskommuneløsninger innenfor en desentraliserte modell. I avtaleutforming bør en hensyn ta at: a. Tjenestene forventes å ha en kompetansefunksjon opp mot deltakerkommunenes egne tjenester. b. ØHD og lindrende tjenester forventes å være arena for forskning og kompetanse og utvikling, jf inngåtte lovpålagte delavtaler. c. Regionalt samhandlingskontor skal ha en koordinerende funksjon i ft forskning og samarbeid med utdanningsinstitusjonene, samt ved revidering av delavtaler knyttet til tjenestenes grensesnitt mot sykehuset. d. Alle tjenestene skal sikres reell brukermedvirkning og være del av et helhetlig pasientforløp. Det bør etableres ett felles fagfora som ivaretar faglig evaluering av tjenesten hvor Ahus, det kommunale allmennlegeapparat, brukerorganisasjonene og helseledelse møtes minimum en gang pr år. 6

7 e. Rådmann skal ha en koordinerende funksjon overfor de interkommunale tiltakene for å sikre helhet og sammenheng mellom egen kommunes tjenesteproduksjon og økonomi og de interkommunale tiltakene. 7. Etablere et interkommunalt forprosjekt for etablering av lokalmedisinsk senter med følgende tjenester: a. Rehabilitering og etterbehandling b. Akuttmedisinske tjenester c. Lærings- og mestring d. Lindrende behandling e. Det må vurderes i løpet av året om tiltak innenfor psykisk helse og rus samt velferdsteknologi bør tillegges et felles senter eller eksisterende samarbeid. 7

8 2 Om samhandlingsprosjektet Nedre Romerike og Rømskog 2.1 Prosjektstruktur og deltakere Skedsmo, Rømskog, Aurskog-Høland, Rælingen, Nittedal, Lørenskog, Sørum og Fet deltar i prosjektet. Skedsmo kommune er vertskommune. Prosjektet ble søkt finansiert av Helsedirektoratet i perioden Prosjektleder ble ansatt først i slutten av 2011, og prosjektet kom dermed ikke i gang før i Prosjektet er et rent kommunalt utredningsprosjekt men samarbeider med Ahus og Høyskolen i Oslo og Akershus som igjen er forankret gjennom egne intensjonsavtaler. Akershus fylkeskommune takket ja til delta i prosjektgruppen våren I tillegg er det opprettet en rekke støttefunksjoner som er svært sentrale for å bidra til å innhente og tydeliggjøre behovet fra hver av enkeltkommunene, og kvalitetssikre innholdet i utredningene. Styringsgruppe: Består av rådmann i de 8 prosjektkommunene. I tillegg deltar KS og Fagforbundet som observatører, til sammen 11 personer. Styringsgruppen har ansvar for at prosjektet har gode rammevilkår og har ansvar for å vurdere om utredningsarbeidet gir tilstrekkelig grunnlag for videre prosess. Prosjektgruppe: består foruten av prosjektstab, av kommunalsjefsnivå, tillitsvalgte, spesialisthelsetjenesten, forskning og utdanning, til sammen 16 personer. Deres mandat er å sørge for at prosjektet gjennomføres i tråd med vedtatt prosjektplan og styringsgruppas føringer, å være en faglig støttespiller som gir innspill og korrigering til prosjektstaben underveis og i egne møter, samt sikrer informasjon og tilrettelegger for ressursbruk i prosjektet fra sitt tjenestenivå. Prosjektstaben skal utrede fellestiltak faglig, organisatorisk, økonomisk og driftsmessig og i samarbeid med prosjektgruppa, samt innhente nødvendig kompetanse eksternt og i kommunen. 8

9 2.2 Avgrensing og mandat Prosjektkommunene hadde som målsetting å utrede kostnadseffektive interkommunale tiltak innenfor følgende områder 1 : Interkommunal samhandlingsadministrasjon. Interkommunalt lokalmedisinsk senter med følgende tjenester: Legevakt, ØHD, observasjonsenhet, lærings- og mestringsenhet. Utvidelse av samarbeid knyttet til sykehjems- og hjemmetjenestefunksjoner Interkommunal døgnenhet for barn og unge. IKT. Andre områder som psykisk helse og rus, rehabilitering, omsorgsboliger med mer. Selve utredningsarbeidet ble igangsatt januar Etter en diskusjon om arbeidsområder og metodikk, ble følgende fremdriftsplan lagt til grunn for arbeidet og nedfelt i prosjektplanen. 2012: Utredning av følgende fagområder: Akuttmedisinske tjenester, herunder nytt ansvar for øyeblikkelig hjelp døgn og legevakt. Forsterket korttid og etterbehandling/rehabilitering. Friskliv, lærings- og mestring. Palliative tjenester. Demensutredning. Interkommunal samhandlingsadministrasjon. 2013: Organisering av utredede tjenester. Velferdsteknologi (egen rapport legges frem i november 2013, se kap 2.6). Psykisk helse og rus (egen rapport legges frem i november 2013, se kap 2.6). Tabell 1 oversikt utredningsfaser og områder f: Status Del Utredningsområder Dato igangsatt Dato ferdigstilt Kommentar utredning Ferdigstilt 1 Akuttmedisinske tjenester Januar 2012 November 2012 Vedtatt i 7 kommuner. Ferdigstilt 2a Palliasjon/lindrende Jan 2012 November 2012 Ferdigstilt 2b Demens August Ferdigstilt 2c Forsterket korttid og Jan 2012 November 2012 rehabilitering Ferdigstilt 3 Friskliv, læring og mestring April 2012 November 2012 Ferdigstilt 4 Interkommunal samhandlingsadministrasjon Jan 2012 Oktober 2012 Vedtatt i 6 av 8 kommuner. Under arbeid Under arbeid 5 Psykisk helse og rus 2013 November Velferdsteknologi 2013 November Vedlegg til Helsedirektoratet om støtte til utredning av samhandlingstiltak og lokalmedisinske sentra 9

10 2.3 Arbeidsform Delutredningene har vært gjennomført av egne arbeidsgrupper bestående av representanter fra fagfeltet i kommunene, Ahus i tillegg til at tillitsvalgte har deltatt. Brukerorganisasjonene har fått tilbud om å delta, og har møtt i enkelte av gruppene. Til sammen har 65 personer deltatt i utredningsarbeidet i 2012 innenfor områdene rehabilitering, akuttmedisinske tjenester, helsefremmende arbeid, samhandlingsadministrasjon, demens og palliasjon. Det har vært utformet mandat for hvert delprosjekt som grunnlag for utredningen. 2.4 Føringer for utredningsarbeidet De aktuelle delutredningene som denne rapporten bygger på, kan lastes ned på kommunens hjemmesider 2. Disse legger faglige føringene for prosjektets anbefalinger til styringsgruppen om behov og samarbeidsområder. Prosjektets mandat er å utrede aktuelle fagområder, men også organiseringen av disse. I den vedtatte prosjektplanen heter det at delutredningene skal legge det faglige grunnlaget for dimensjonering og organisering av helhetlige og sammenhengende fellestjenester før, istedenfor og etter sykehusinnleggelser, herunder av et eller flere lokalmedisinske sentra og lærings- og mestringssentra. Et slikt grep må hver enkelt kommune selv vurdere opp mot alternativet å utvikle/ivareta tjenesten i egen organisasjon. Prosjektet har ikke mandat til å vurdere verken enkelttiltak eller senterfunksjoner opp mot hver enkelt kommunes forutsetninger og faglig/politisk ønske om å ivareta/utvikle tjenesten i egen organisasjon. Denne vurderingen må hver enkelt kommune gjøre selv i etterkant av utredningsarbeidet. Dersom kommunene vil velge å etablere et større kompetansemiljø gjennom interkommunalt samarbeid slik det anbefales for noen av områdene, vil dette kunne innbære at enkeltkommunene må bygge ned eller la være å bygge opp eller etablere tjenesten i egen organisasjon. Uansett valg, vil det være et strategisk grep hver enkelt kommune velger å ta. Prosjektet har som føring fra styringsgruppen at løsningene som foreslås skal være ressurseffektive og robuste og sikre forsvarlige løsninger i tråd med samhandlingsreformens krav. Arbeidet underveis har lagt til grunn at tiltakene som prosjektet endelig anbefaler, skal vurderes opp mot de vedtatte effektmål: Målgruppe Innbyggerne Kommunene Effektmål Bidra til å bedre helsetilbudet for innbyggerne før, istedenfor og etter sykehusopphold Bidra til at innbyggerne opplever sammenhengende og koordinerte tjenester Bidra til brukermedvirkning Bidra til at innbyggerne har tillit til kommunens tjenestetilbud Bidra til å redusere utgiftene til finansiering av sykehusopphold gjennom økt satsing på forebygging, rehabilitering og behandling 2 Alle rapportene er lagt ut på kommunenes hjemmesider. Bruk f eks Rælingen kommunes hjemmesider for å laste ned alle delutredningene, denne rapporten og øvrig info om prosjektet: D=

11 Ansatte Bidra til å sikre likeverdighet i partnerskap med spesialisthelsetjenesten Bidra til at kommunens helsetjeneste og spesialisthelsetjeneste oppleves som koordinerte Bidra til å utvikle likeverdig og forutsigbarhet i de interkommunale samarbeidsløsninger Bidra til at kommunen som arbeidsgiver er attraktiv gjennom utvikling av fremtidsrettet regional kunnskapsbaserte fagmiljøer og praksis Skal bidra til at ansatte har tilstrekkelig og oppdatert kompetanse Skal bidra til at ansatte tar i bruk fremtidsrettet teknologiske verktøy Skal bidra til at ansatte opplever kommunene som en attraktiv arbeidsgiver 2.5 Endringer underveis i prosjektperioden Parallelt med at prosjektet har utredet tjenester for de 8 prosjektkommunene, har Aurskog-Høland og Rømskog kommune utredet og vedtatt å etablere et lokalmedisinsk senter i Aurskog-Høland. Det innebærer at den dimensjonering som er lagt til grunn i delprosjektene som er utredet så langt for de 8 prosjektkommunene, må vurderes ut i fra prosjektkommunene Skedsmo, Rælingen, Lørenskog, Fet, Sørum og Nittedal. Lørenskog, Skedsmo, Rælingen og Nittedal har i dag et samarbeid med Ahus om medisinsk etterbehandling (Spesialisert korttidsenhet på Nordbyhagen, SKE) på 15 plasser. Dette tilbudet er besluttet avviklet med virkning fra siste kvartal Det innebærer at deler av anbefalingen fra arbeidsgruppen som utredet rehabilitering og etterbehandling og som har anbefalt å videreutvikle og spisse det eksisterende samarbeidet innenfor SKE-organiasjonen, ikke lenger er et realistisk å bygge videre på. Rapportens anbefaling om å etablere et større spesialisert tilbud om etterbehandling og rehabilitering, opprettholdes. Styringsgruppen godkjente i 2013 prosjektets utredning om øyeblikkelig hjelp døgn (ØHD). Den ble lagt som grunnlag for en politisk vurdering om interkommunalt samarbeid i hver av kommunene. Med unntak av Aurskog-Høland og Rømskog, har prosjektkommunene vedtatt å samarbeide i tråd med utredningen, om etablering av en felles tjeneste. I tillegg deltar også Enebakk kommune i dette samarbeidet. Skedsmo kommune er vertskommune og tjenesten er samlokalisert med Nedre Romerike Legevakt. Tjenesten er dimensjonert til 14 senger, en dimensjonering som må utvides på relativt kort sikt. Styringsgruppen la i 2012 til grunn at prosjektets delutredning om regionalt samhandlingskontor ble lagt til grunn for politisk vurdering om interkommunalt samarbeid i hver av prosjektkommunene. Aurskog-Høland og Rømskog har ikke lagt frem saken for politisk behandling. Sørum, Rælingen, Nittedal, Skedsmo, Lørenskog og Fet har på bakgrunn av dette, vedtatt å samarbeide om Regionalt Samhandlingskontor. Rælingen kommune er vertskommune. Kontoret skal være operativt sommeren Mandatet til prosjektet er å se delprosjektutredningene i en organisatorisk sammenheng og vurdere sammenhengen mellom de ulike tiltakene i en bredere organisasjonsstruktur, f eks etablering av ulike type helsesentra som lokalmedisinske sentra og/eller lærings og mestringssentra. Styringsgruppen nedsatte derfor underveis en arbeidsgruppe som har utredet kostnader ved alternativet å samlokalisere lokalmedisinske tjenester i regionen i felles bygg. Denne bestillingen knytter seg både 11

12 til det faktum at dagens organisering av ØHD i Romerike Helsebygg er en korttidsløsning, dvs. det ikke er rom for utvidelse, dels at de øvrige delutredningene skal sees i en større sammenheng med fokus på helhetlige tjenester, pasientforløp, kompetanseutnyttelse, økonomi med mer. Styringsgruppen vedtok i møte 18.februar 2013 at utredningen presenteres i en form som gir grunnlag for et realistisk beslutningsgrunnlag. Det innebærer at anbefalingene er struktureres som realistiske kort- og langtidsmål. Langtidsperspektivet innebærer å samlokalisere flere tjenester i ett felles bygg, et lokalmedisinsk senter: / : Desentralisert modell knyttet til de tiltakene som er utredet. Skal danne grunnlag for etablering av konkrete og forpliktende samarbeid på kort sikt, herunder også tiltak som i dag er samarbeid mellom noen kommuner (lindrende og SKE/rehabilitering). Vedr SKE har Ahus varslet oppsigelse av avtale, og leiekontrakt utgår I delrapporten er det anbefalt å videreutvikle SKE til en ren rehabiliteringsenhet/sentermodell primært for pasienter over 60 år, og dermed redefinere kriteriene. Vedr lindrende enhet vurderer Skedsmo nå muligheten for utvidelse til 10 plasser i tråd med rapportens anbefaling. 2. Fra 2020: Mulighetene knyttet samarbeid innenfor 3 alternative modeller, herunder etablering av et felles bygg. Skal danne grunnlag for en politisk bestilling om å utrede videre denne muligheten. 2.6 Pågående 2013-arbeid: psykisk helse og rus og velferdsteknologi Det er to sentrale fagområder som ikke berøres i denne rapporten. Det gjelder psykisk helse og rus og velferdsteknologi. Innenfor psykisk helse og rus er det nedsatt til sammen 5 arbeidsgrupper som kartlegger og vurderer følgende områder: Forsterket demens, alderspsykiatri, brukere med rus og samtidige psykiske lidelser, lavterskel psykisk helse og arbeid, barn og unge samt inntak/grensesnitt mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Videre ser også prosjektene på kompetansesituasjonen innenfor akuttpsykiatri som del forskrift for akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus som ivaretas av legevakt. Til sammen 63 personer fra kommunene og spesialisthelsetjenesten deltar i disse utredningene. Rapport ferdigstilles november Rapporten skal kartlegge behov og utfordringer og danner det faglige grunnlaget for prosjektets anbefaling om eventuelle samarbeidstiltak. Velferdsteknologi er et område som svært mange kommuner er opptatt av og også delvis arbeider med. Prosjektet som er nedsatt skal se til erfaringer fra andre kommuner og land med tanke på mulige løsninger som bidrar til bedre og mer effektive tjenester. Et sentralt stikkord er kompetanse og eventuelle behov for å etablere større fagmiljøer enn det hver av kommunene har ressurser til. Videre sees det spesielt på mulighetene knyttet til helsebemannet kontaktsenter. Rapporten skal kartlegge mulighetsrommet, og danner det faglig grunnlag for prosjektets anbefalinger om samarbeidsområder. Rapporten legges frem november Til sammen 14 personer deltar i denne utredningen. 12

13 1. Befolkningsutvikling og helsetilstand på Nedre Romerike. I dette kapittelet beskrives befolkningsutviklingen og helseprofilen for kommunene på Nedre Romerike. Folkehelseinstituttet, helsedirektoratet og fylkeskommunen har som oppdrag å levere analysegrunnlagstall til kommunene. Målsettingen er at kommunene skal kunne iverksette mer treffsikre tiltak for å bedre folkehelsen. De aktuelle samarbeidskommunene på Nedre Romerike har til sammen et innbyggerantall på nesten Inkludert Aurskog-Høland og Rømskog, er folketallet om lag Regionen vil frem mot 2040 ha en samlet befolkningsvekst 44 prosent (Jmf tabell under, SSBs, mellomalternativ). Bef. Utvikling % Skedsmo ,4 Lørenskog ,2 Fet ,5 Rælingen ,5 Sørum ,9 Nittedal ,7 Aurskog-Høland ,6 Rømskog ,8 Sum ,0 En stor del av denne veksten har bakgrunn i økt innvandring var andelen innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre i kommunene på 19 prosent. Høyest andel har Lørenskog, Skedsmo og Rælingen. Levealderen har økt betydelig. Forventet levealder for kvinner i Akershus i 2011 var 83,3 år og forventet levealder for menn, 79,4 år. Alderskohorten 67 år og eldre i Akershus utgjør 12,0 prosent av den samlede befolkningen. Sammenlignet med øvrige deler av landet, har Akershus en større andel ung og arbeidsfør befolkning, og dette er situasjon som har vært stabil over flere år. Andelen åringer ligger over fylkesgjennomsnittet i kommuner som Sørum, Rælingen og Skedsmo. Befolkningsøkningen regionen står overfor knytter seg allikevel til at antallet eldre øker frem mot Eldre mennesker blir en enda viktigere ressurs i fremtiden, både i arbeidslivet, i frivillig sektor og i nærmiljøene. Utvikling av gode mestringstilbud i ulike sykdomsforløp for å tilrettelegge for at flest mulig kan bidra i samfunnet lengst mulig, er en viktig oppgave for kommunene. Samtidig gir økt antall eldre også økt behov for kommunale helse- og omsorgstjenester, som hjemmetjenester og sykehjemsplasser. Behovet er særlig høyt for gruppen over 80 år. Parallelt vet vi at det vil bli langt færre helsearbeidere per eldre 30 år frem i tid. Utviklingen med flere eldre og færre helsearbeidere skaper et sterkt behov for endringer i hvordan 13

14 helse- og omsorgstjenestene jobber. Mens det i 1970 var to ikke-yrkesaktive for hver tiende person i arbeid, vil bildet i 2060 være fire for hver tiende person i yrkesaktiv alder. En eldre befolkning vil også gi flere demente. Det er pr 2012 registrert personer med demens i Norge. Dette tallet vil fordobles fram mot Rundt 50 prosent av personer med demens anslås å bo i eget hjem. I vår region har Samuel Hykkerud fremstilt utviklingen av demens fordelt pr kommune i 5-års kohorter frem til 2014 for 8 kommuner. Den viser en økning fra 1783 tilfeller i 2012 til 4746 i 2040, dvs. en økning på 166 %: Demens (utarbeidet ) Kommune Skedsmo Lørenskog Fet Rælingen Sørum Nittedal Aurskog-Høland Rømskog Nedre Romerike + Rømskog % endring 0,0 9,5 28,9 57,8 96,2 133,9 166,2 Parallelt med at levealderen øker, øker andelen som har kroniske lidelser fordi de medisinske tilbudene er blitt så gode at vi overlever den akutte fasen, og kan leve lengre med en kronisk sykdom. I et folkehelseperspektiv fremstår kroniske sykdommer som en bekymringsfull epidemi i følge Helsedirektoratet 3. Blant de mest utbredte kroniske lidelsene og plagene finner vi psykiske lidelser, muskelog skjelettsykdommer, fedme, KOLS og type 2 diabetes. Når det gjelder KOLS og astma (både som andel av befolkningen behandlet i sykehus og legemiddelbrukere) og type -2 diabetes er kommunene på Nedre Romerike høyere representert både sammenlignet med fylket og landsgjennomsnittet. Det er også langt flere hoftebrudd behandlet på sykehus i regionen her enn i landet for øvrig. I tillegg har regionen på linje med landet ellers også helseutfordringer innenfor migrasjonshelse og fedme. Tall fra Helsedirektoratet viser at de viktigste faktorene til sykdomsbyrden i Norge og risikofaktorer for sykdom og død knytter seg nettopp til de ikke-smittsomme sykdommer som røyking, høyt blodtrykk, overvekt, alkoholbruk, fysisk inaktivitet/lite aktivitet og kosthold. Dette understreker den store helsegevinsten som ligger i å få færre til å røyke, flere til å bli mer fysisk aktive, bedre kostholdet og redusere alkoholinntaket. Det er registrert en fortsatt nedgang i delen av befolkningen som røyker daglig (16 % i 2012) og spesielt for de unge (16-24 år). Dette skyldes imidlertid at færre ungdom be- 3 Samhandlingsstatistikk

15 Prosentandel gynner å røyke, snarere enn at folk slutter å røyke Menn, røyker daglig Kvinner, røyker daglig Antall frisklivssentraler i Norge har økt fra 42 i 2008 til 150 i Myndighetene har stimulert til etablering av slike sentraler som er en systematisk og erfaringsbasert tilnærming til å hjelpe til endring og mestring av levevaner. Færre en 50 % av de 150 frisklivssentralene som er etablert har imidlertid mindre enn en hel 100 % stilling. I vår region, har Lørenskog, Rælingen og Nittedal etablert en slik sentral i henhold til de kriterier fra helsedirektoratet. Kun en av disse har bemannet sentralen med en hel 100 % stilling. Link til folkehelseprofil for kommuner og fylker Link til helsestatistikk Ny kommunerolle: tjenester før, istedenfor og etter sykehusbehandling Samhandlingsreformen er en retningsreform som har som mål at færre pasienter skal behandles i sykehuset gjennom økt satsing på forebyggende og behandlende helsetjenester i kommunene. Tidlig intervensjon skal redusere behovet for spesialisthelsetjenester og bidra til bedre helse. Kommunene får et større ansvar for pasienter som er utskrivningsklare ved å sikre et tilstrekkelig tilbud om rehabilitering og etterbehandling. Samtidig er det er kortidsmål at en rekke pasienter som i dag gis behandling ved sykehusene skal ivaretas av kommunehelsetjenesten gjennom kommunenes nye plikt til å etablere et forsvarlig døgntilbud for øyeblikkelig hjelp. Samhandlingsreformen innebærer dermed en endring av oppgavefordelingen mellom spesialist og kommunehelsetjenesten. Allerede i stortingsmelding 46 ( ) varslet regjeringen at kommunenes nye rolle kan betraktes som en oppbygging av eksisterende oppgaver, utvikling av nye tjenestetilbud og flytting av oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Videre heter det at kommunenes nye og forsterkede oppgaver skal forvaltes på en helhetlig måte med utgangspunkt i brukerens og pasientens behov for koordinerte tjenester innenfor de myndighetsmessige rammer som følger av lov- og budsjettvedtak. Det nye grensesnittet mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten skal avtalefestes mellom hver enkelt kommune og helseforetaket. Det er inngått likelydende delavtaler mellom kommunene i Ahus nedslagsfelt og Ahus innenfor følgende områder: 15

16 Overordnet samarbeidsavtale Samarbeidsavtale om helhetlige pasientforløp Delavtale 1 - gråsoner Delavtale 2 - koordinerte tjenester Delavtale 4 - øyeblikkelig hjelp Delavtale 6 - forskning og innovasjon Delavtale 7 - utdanning og kompetanseutvikling Delavtale 8 svangerskaps-fødsels- og barselsomsorg Delavtale 9 - IKT-løsninger Delavtale 10 - forebygging Delavtale 11 - beredskapsplaner og akuttmedisinsk kjede Det er igangsatt og ferdigstilt forhandlinger som innebærer revisjon av de inngåtte delavtalene fra Økonomiske mekanismer Oppgaveendringen gjenspeiles også i den økonomiske fordelingen mellom sykehus og kommune. Det er opprettet tre økonomiske incentivordninger: Kommunene fikk i 2012 kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter. Denne betalingsforskriften for utskrivningsklare pasienter (USK) innebærer at kommunene betaler 4000 kroner pr overliggedøgn, dvs. når pasienten vurderes som utskrivningsklar fra sykehus. Siden forskriftene ble innført, har utskrivningspraksisen ved sykehusene endret seg ved at pasientene i større grad skrives ut tidligere. På nasjonalt nivå har antall liggedager for pasienter over 80 år blitt redusert med 60 prosent i En tidlig utskrivningspraksis øker sjansen for komplikasjoner som igjen fører til at pasientene reinnlegges på sykehus. Tall fra helsedirektoratet viser at i 2012 har antallet pasienter som har blitt tatt imot av kommunene umiddelbart etter at de er meldt utskrivningsklar (innen 0-1 dag), har økt betydelig. Andelen har økt fra 16 til 19 %. Økningen i risikoen for reinnleggelser for disse pasientene er signifikant i Helse Sør-Øst og i Helse Vest. Helsedirektoratet selv vurderer at dette skyldes at sykehusene har meldt pasientene utskrivningsklare for tidlig eller at kommunene ikke har fått rigget et godt nok tilbud til disse pasientene enda. 16

17 Liggedager * Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt- Norge Helse Nord Totalt 2-1 Antall liggedag personer over 80 år Kommunal medfinansiering (KMF) innebærer at kommunene gis et statlig tilskudd til å dekke 20 % av halvparten av de totale innleggelsene i sykehus etter faktura (DRG). For regionen vår, ble det overført om lag 133 mill kroner til kommunene som sykehuset igjen fakturerer kommunene for. Tabellen under viser foreløpige regnskapstall for KMF 2012, da de endelige KMF-tallene fra Helsedirektoratet er ikke klare før november I vår region ser vi at sykehuset i 2012 fakturerer kommunene for om lag 6 mill kroner mer enn det statlige tilskuddet dekket. Kommune Forbruk Inntekt Differanse Skedsmo , , ,00 Lørenskog , , ,00 Rælingen , , ,00 Fet , , ,00 Sørum , , ,00 Aurskog-Høland , , ,00 Rømskog , , ,00 Sum , , , Regnskapstall KMF 2012 Den siste finansieringsmekanismen, er øyeblikkelig hjelp døgn. På sikt skal kommunene utvikle et tilbud for å observere og behandle pasienter som har behov for akutt hjelp inntil 3 døgn. Denne oppgaven er såkalt fullfinansiert, dvs. at hver kommune gis et tilskudd basert på 4330 pr pasient pr døgn. Antall liggedøgn er beregnet fra myndighetene. For vår region, får kommunene midler til å etablere og drifte tilbud inntil 7500 liggedøgn. De økonomiske incentivene har dermed lagt sterke føringer for pasientflyten mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten innenfor somatikken. Dette ser vi av utskrivningspraksisen som innebærer at kommunene må bygge opp et behandlingstilbud til disse pasientene. Å være utskrivningsklar innebærer dermed ikke at pasient er ferdigbehandlet. Videre ser vi at antall reinnleggelser har økt, noe som slår ut i fht kommunal medfinansiering. 17

18 Når det gjelder psykiatri og rus har Helsedirektoratet lagt frem en rapport som vurderer ulike modeller for kommunal medfinansiering (KMF) ( Den avdekker stor usikkerhet knyttet til registreringsgrunnlaget for en finansieringsordning og hvordan dette vil slå ut ifht pasientbehandling. Det foreligger ikke dokumentasjon på finansieringsmekanismer knyttet til øyeblikkelig hjelp døgn eller utskrivningsklare pasienter slik det gjør innenfor somatikken. Det vil bli innført økonomiske finansieringsmekanismer også innenfor psykisk helse og rus, men det er usikkert når dette blir innført. I kommuneproposisjonen som ble lagt frem 7.mai 2013, heter det at: Det tas sikte på en gradvis innføring av kommunal medfinansiering og betaling for utskrivningsklare pasienter innenfor psykisk helsevern og rus så snart det lar seg gjennomføre. Det tas forbehold om at ambisjonene tilpasses erfaringene med innfasing av samhandlingsreformen og kvaliteten på dataene som må legges til grunn for oppgjørsordningen. Helsedirektoratet har utredet mulige modeller for kommunal medfinansiering av psykisk helsevern og rus. I tillegg er Helsedirektoratet bedt om å beskrive mulige tiltak for å bedre kvaliteten på registreringen av utskrivningsklare pasienter. Helse- og omsorgsdepartementet vil arbeide videre med disse spørsmålene. Samarbeidsavtalene mellom helseforetakene og kommunene omhandler også rus og psykisk helse. Samarbeidsavtalene skal brukes som et aktivt virkemiddel til å styrke samhandlingen innenfor rus og psykisk helse. Helse- og omsorgsdepartementet arbeider med et rundskriv om spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunene. Det er også undertegnet en ny samarbeidsavtale mellom KS og sentrale helsemyndigheter om gjennomføring av reformen. Reformen følges nøye opp blant annet gjennom bredt anlagt følgeforskning i regi av Norges forskningsråd og et forvaltningsmessig følge-medopplegg i regi av Helsedirektoratet." 4.2 Føring og muligheter for Nedre Romerike Samhandlingsreformen omtales ofte som en kompetansereform. Kommunene får nye og mer omfattende oppgaver som krever ny kompetanse, både på utøversiden og på mer overordnet plan. Noen oppgaver krever spisskompetanse, mens de fleste krever tverrfaglig kompetanse. Kommunehelsetjenesten skal forsterkes fra å ha pleie- og omsorgsfokus, til en sektor som sikrer tverrfaglig og helhetlig behandling. Eksempelvis innenfor rehabilitering hvor både ergo og fysioterapeuter, sykepleiere og helsefagarbeidere, leger, sosionomer og ernæringsfysiologer er relevant yrkeskompetanse for å sikre nødvendig tverrfaglighet. Utviklingen av tverrfaglige og bærekraftige fagmiljøer er viktig for god fagutvikling og rekruttering til tjenestene. Kommunene vil som følge av nytt ansvar måtte rekruttere og beholde flere fagprofesjoner enn det har vært tradisjon og økonomi til. Dette innebærer at de fagprofesjoner som skal komplettere en behandling utover helsearbeiderne, er det svært få av innenfor hver kommune. Demografiutfordringene knyttet til arbeidskraftsbehovet tilsier at kommunene må utforme tjenestene på en annen måte fremover. Innovasjonskompetanse handler om samarbeid med brukerne, designere, ingeniører og helsefagarbeidere. 4.3 Administrasjons- og systemoppgaver Samhandlingsreformen innebærer også at kommunene gis ansvar for mer administrative oppgaver. Partsforholdet til helseforetaket er et eksempel på dette. Hver kommune har en lovpålagt plikt til å inngå samarbeidsavtaler med helseforetaket. Det innebærer at kommunene, ved kommunestyret, får et partsforhold overfor Ahus. Den enkelte kommune kan dermed velge å ivareta hele partsforhol- 18

19 det selv. Skal den enkelte kommune ivareta partsforholdet må nødvendig kompetanse være på plass og det må avsettes ressurser til dette. Kommunene har også en plikt til å sørge for forskning (khol 8,3), statistikk og analyse knyttet til folkehelse, og reformen er tuftet på at kommunen samarbeider med utdanningsinstitusjoner, brukerorganisasjoner, helseforetak og øvrige kommunale instanser for å sikre et bedre pasientforløp med tilstrekkelig kvalitet gjennom erfaringsbasert praksis og forskning. Kravene er dels hjemlet i egne lovparagrafer og dels i de lovpålagte delavtalene hver kommune har inngått med helseforetaket. Kompetanse og arenaer for å sikre likeverdighet og partnerskap i møtet med samarbeidsaktørene som utdannings- og forskningsmiljøer, brukerorganisasjonene og Ahus, innebærer også en ny type kompetanse kommunene må utvikle. Befolkningsutviklingen med flere eldre som har behov for kommunale tjenester, kombinert med arbeidskraftsutfordringen, gjør at kommunene må ta i bruk innovative teknologiske løsninger for å sikre gode og tilstrekkelige tjenester. Det pågående delprosjektet innenfor velferdsteknologi viser at det er en svært sårbar kompetansesituasjon i kommunene hva gjelder innovasjon og bruk av velferdsteknologi. 19

20 4.4 Interkommunalt samarbeid Norge har i dag lagt til grunn generalistkommuneprinsippet. Dette innebærer at alle kommuner uavhengig av kommunestørrelse, befolkningstetthet og geografi, gis det samme ansvaret for de oppgaver Stortinget til hver tid delegerer til kommunene via særlovgivningen. St. melding 47 beskriver oppgaveendringen innenfor samhandlingsreformen på følgende måte: En rekke av de nye oppgavene vil kreve et varierende befolkningsgrunnlag og kommunene må vurdere om de er i stand til å levere tjenester på egen hånd, i samarbeid med andre kommuner og spesialisthelsetjenesten. Ved vurderinger av de enkelte funksjoner, vil det i praksis måtte gjøres lokale tilpasninger ut i fra hensynet til geografi, befolkningssammensetning og infrastruktur. Antall innbyggere kan i seg selv danne et grunnlag for en vurdering av interkommunalt samarbeid, men også befolkningssammensetning, tjenestenes volum, avstand og funksjonalitet for innbyggerne og brukerne må vurderes opp mot alternativet å ivareta tjenester i egenregi. Nedre Romerike er en befolkningstett region preget av til dels store og befolkningstette kommuner. Det er korte avstander mellom kommunesentrene for pasienter/brukere til ulike kommuner og til helseforetaket. Utgangspunktet for interkommunalt samarbeid her vil derfor ha en annen tilnærming enn samarbeid vi vil kunne se i mer befolkningsfattige distriktskommuner. Eksempelvis vil en innenfor en radius på 20 minutter med bil, nå innbyggere. Kommunestrukturen påvirker også behovet for samarbeid ved at tiltakene i større grad er knyttet opp mot konkrete tverrfaglige og kompetansekrevende tjenester for store og kompliserte pasientgrupper som hver kommune fortsatt har få tilfeller av. I delutredningene har nettopp volum og senteretablering vært viktige kriterier for valg av målgrupper. Målgruppene som kommunene har få av kan defineres ut fra både diagnose, kompleksiteten i sykdomsforløpet og behov for bred og sammensatt kompetanse. De enkelte kommunene vil derimot inneha god kompetanse på de målgruppene hver kommune har et stort volum av og som gjelder de fleste av kommunenes brukere. Flere kommuner i landet har gjennom flere år utviklet ulike sentra på tvers av kommunegrenser og ofte i tett samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Distriktsmedisinske sentra (DMS) har gjerne blitt etablert i områder der det er lang avstand til sykehuset og som et faglig og økonomiske samarbeid mellom kommune og spesialisthelsetjenesten. Slike sentra bidrar til å sikre observasjon, behandling og etterbehandling på beste effektive omsorgsnivå, forhindre innleggelse i sykehus og bidrar til nærhet og tilfredshet med tjenestetilbudene. 4 Siden 2012, er det imidlertid tre hovedtrender knyttet til lokalmedisinske sentra. For det første ser vi at det økonomiske samarbeid mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten endres ved at spesialisthelsetjenesten trekker seg ut av eksisterende samarbeid. I vår egen region ser vi at Ahus trekker seg helt ut av samarbeid med kommunene innenfor spesialisert korttidsenhet på Nordbyhagen og reduserer de økonomiske forpliktelsene innenfor lindrende enhet på Skedsmotun. Videre ser vi at svært mange regioner etablerer egne interkommunale sentra for å løse de nye og forsterkede oppgavene, tilsvarende vårt eget prosjekt. Sist ser vi at tjenestene som legges til interkommunale sentra har ulikt innhold og organisering. I Indre Østfold er det etablert et kommunalt lokalmedisinsk kompetansesenter som har ansvar for tjenester før, istedenfor og etter sykehusbehandling (legevakt, ØHD, rehabilitering, miljørettet helsevern, palliasjon, 4 St.meld.nr 45, s 59. Eksempler på sentra er Søbstad Helsehus i Trondheim (2002), Fosen distriktsmedisinske senter (2008), Drammen geriatriske kompetansesenter. 20

21 forsterket korttid og kommunelegesamarbeid). I Follo er det planlagt for et lokalmedisinsk senter bestående av legevakt, ØHD og korttidsplasser/etterbehandling. På Øvre Romerike er det lagt frem en felles politisk sak om å bygge et lokalmedisinsk senter innen Arena for kompetanseutvikling Tverrfaglige og bærekraftige fagmiljøer er viktig for god fagutvikling og rekruttering til tjenestene og både utdanning, kompetanseutvikling, forskning og innovasjon m.m. er sentrale virkemidler for en kunnskapsbasert helse og omsorgstjeneste (St m 16). Å samle spisskompetanse for enkelte målgrupper i egne avdelinger eller samlet i et senter, vil kunne bidra til kunnskapsbaserte tjenester som kommer både innbyggerne, ansatte og kommunene til gode. Larvik kommune har et eget rehabiliteringssenter for elder over 65 år. der En nylig gjennomført studie på denne sentermodellen og rehabilitering i sykehjem har interessante funn og som er relevante for hvordan kommunene velger å satse på videreutvikling av rehabiliteringsområdet. Inger Johansen, allmennlege og stipendiat, har sammenlignet rehabiliteringstilbud gitt i korttidsavdelinger i sykehjem med tilbud i eget kommunalt døgnbasert rehabiliteringssenter. Målgruppen har vært eldre over 65 år med behov for rehabilitering etter lårhalsbrudd, hjerneslag eller andre kroniske lidelser. Resultatene viser at de som fikk tilbud i eget senter økte funksjonsevnen med nesten det dobbelte av de som fikk opptrening i korttidsavdeling i sykehjem, og dette i løpet av omtrent halvparten så lang tid. Slike effektive og målrettede rehabiliteringstiltak bidrar til at pasientene kan bo lengre hjemme og leve et mest mulig selvstendig liv og det er også svært økonomisk for kommunene. Intensiv rehabilitering gir bedre resultater, og i sentermodellen har hele miljøet et optimistisk og realistisk rehabiliteringsfokus, mens de i sykehjemmene stadig må dele sin oppmerksomhet mellom pleie og rehabilitering. Vi fant også at de pårørende i større grad deltok i omsorgen for eldre som ble rehabilitert ved senteret, kanskje på grunn av en systematisk dialog mellom personalet og de eldre og deres pårørende gjennom hele oppholdet 5. Forskningen viser videre til økonomisk gevinst ved at pasientene hadde behov for mindre hjemmetjenester etter utskrivelse, og at kommunene vil spare penger på å organisere rehabiliteringstilbudene i egne sentra framfor i sykehjem. Prosjektet har underveis fått innspill fra ulike kompetansemiljø, bl.a. høgskolen, Utviklingssenter for sykehjem, brukerorganisasjonene og Ahus, og som ser flere fordeler med at kommunene samarbeider både på systemnivå og om direkte tjenesteutvikling. Et lokalmedisinsk senter eller enheter med forsterket fagmiljø kan være en god arena for både kompetanseutvikling, forskning og innovasjon. En oppsummering diskusjonene med disse gruppene viser at: Volum av pasientgrupper/problemstillinger er helt avgjørende for å opparbeide seg kompetanse og gode tjenester. Å samle spisskompetanse kan bidra til kompetanseheving for alle kommunene i regionen ved å stille krav til interkommunale enheter om spredning av kunnskap gjennom kurs, hospiteringsordninger, samt gjennom pasientforløp og samarbeid både med kommunene og sykehus. En faglig robust enhet med bred tverrfaglig kompetanse kan bidra til bedre rekruttering ved et tett samarbeid med høgskolen, sykehus og fagopplæringen i forhold til å utvikle utdanningene i retning av tverrfaglighet, samhandling og helhetlige pasientforløp. For eksempel vil det i større grad kunne legges til rette for tverrprofesjonelle praksisplasser i samarbeid med HiOA for studenter innen fysio ergo - og sykepleierutdanninger, en metode som nå er under utvikling. 5 Tidsskriftet Dagens medisin,

22 Det er viktig at kommunene selv initierer forskningsprosjekter og at resultatene kan bidra til utvikling av kompetanse og praksis i kommunenes egne tjenester. For eks. vil en samlet enhet for rehabilitering og læring og mestring, være en god og attraktiv arena for forskning på kommunale tjenester. Eksempelvis er øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) en ny oppgave for kommunene, og ordningen skal evalueres og selv være en arena for forskning i henhold til den inngåtte delavtale 4. En stor og robust interkommunal enhet vil kunne gi et viktig bidrag til forskning på området knyttet opp mot samhandlingsreformens intensjon om at kommunene skal ha ansvar for flere kompetansekrevende oppgaver. 4.6 Felles pasientforløp I forbindelse med overføring av pasienter fra interkommunale tilbud til kommunene, og for å sikre kompetanseoverføring, skal det utarbeides pasientforløp for ulike diagnoser/tilstander som omfatter videre behandling/oppfølging i den enkelte kommune. Eksempelvis har Ahus i samarbeid med noen kommuner/bydeler igangsatt et hoftebruddsprosjekt og som vil kunne bidra til å etablere behandling/pasientforløp på tvers av nivåer. Et slikt grep vil ikke i seg selv kreve en organisatorisk løsning, men vil kunne løses gjennom faglig samarbeid/nettverk. Et sentralt punkt i samhandlingsreformen er det å få til bedre koordinering av tjenester til pasientene på tvers av nivåer og organisering. Pasientene har behov for tjenester fra både sykehus, fastlege og kommunale helse og omsorgstjenester og et godt samarbeid er av avgjørende betydning. Samarbeid og utarbeidelse av helhetlige pasientforløp vil kunne bidra til dette. Pasientforløp i sykehus er utviklet i forhold til faglige retningslinjer for enkeltdiagnoser, men hovedmålet med forløp i kommunehelsetjenesten er å ivareta pasientens samlede medisinske behov og funksjonsevne og legge til rette for at pasienten skal greie seg på best mulig måte. Pasientforløp KOLS, et eksempel Kronisk Obstruktiv Lungesykdom (KOLS) er en samlebetegnelse for det som tidligere ble kalt kronisk bronkitt og emfysem («sprengte lunger»). Røyking er en hovedårsak. Andre årsaker kan være arvelig disposisjon, forurensninger (asbest, støv), mangel på mosjon mm. Tilstanden kjennetegnes ved varig nedsatt lungefunksjon, også i gode perioder (kronisk). Periodevis forverring med dårligere pustekapasitet, f.eks. i forbindelse med infeksjoner, kulde, rått vær, røyk, støv, pollen mm., ulikt for den enkelte. Tilstanden vil gradvis bli verre, med gradvis dårligere pustekapasitet hvis ikke man får gjort noe med årsakene. I tillegg kommer at alle får en naturlig, aldersbetinget reduksjon i pustekapasiteten med årene, som kommer på toppen av reduksjonen pga. KOLS. Pasientforløp som skisseres her viser til hvilke tjenester en pasient vil ha behov for i ulike faser og at disse tjenester kan komme fra ulike tiltak og nivå. Modellen viser tjenester som naturlig hører hjemme i de enkelte kommunene, hva som kan organiseres som interkommunale tiltak og hva som hører til spesialisthelsetjenesten. Kols er en sykdom som viser at det er behov for mange tjenester ut fra hvilke stadie sykdommen er i, og samhandling mellom tiltak og nivå er avgjørende for helhetlig oppfølging og det er mange aktører som har viktige roller i pasientforløpet. Pasienter med KOLS vil ha behov for ulike tjenester i ulike faser av sykdomsutviklingen. Modellen viser et mulig forløp mellom kommunale, interkommunale og sykehustjenester. Tjenestene som er lagt interkommunalt vurderes som mer kompetansekrevende med tanke på bred tverrfaglighet, spis- 22

23 set kompetanse og/eller styrket innsats enn det de ordinære tjenestene i hver enkelt kommune kan tilby. KOLS Tidlig fase av sykdommen: Utredning Forebygging Mellomfase: Behandling Akuttbehandling Forebyggende og rehabiliteringsrettede tiltak Dårlig fase: Behandling Pleie og omsorg Rehabilitering Kommunale tiltak Fastlege Frisklivstiltak: trening røykeslutt Fastlege Fysio/ergo Frisklivstiltak Hjemmetjeneste Innsatsteam Fastlege Hjemmetjeneste Innsatsteam Fysio/ergo Frisklivstiltak Interkommunale tiltak Læring og mestring Samarbeid med brukerorganisasjoner Velferdsteknologi Spisskompetanse på KOLS ØHD Læring og mestringstiltak Rehabiliteringsopphold Velferdsteknologi som KOLS koffert m.m. ØHD Rehabiliteringsopphold Velferdsteknologi Spesialisthelsetjenesten Spesialist Akuttinnleggelse ved behov Kontroll hos spesialist Akuttinnleggelse ved behov Kontroll hos spesialist 4.7. Ambulante team Bruk av ambulerende tilbud/veiledningstilbud med utgangspunkt i enheter med spisskompetanse, kan også tenkes å videreutvikles i samarbeid med sykehuset. Dette vil være aktuelt innenfor rehabilitering, lindrende behandling, og ved behov for oppfølging av mer kompliserte medisinske tilfeller der ansatte ved ØHD for eksempel kan veilede pr telefon eller utrykning. Kommunene har i dag ulike kommunale og interkommunale tilbud. Samarbeidende kommuner må bli enige om hvilke rutiner som skal gjelde både ved henvisning/innleggelse og utskrivelse til og fra ulike interkommunale tilbud/lokalmedisinske tjenester, og informasjonsflyt som sikrer god behandling og oppfølging av pasientene i alle faser. Systematisk oppfølging av pasientene etter utskrivelse fra sykehus eller i forbindelse med annet behandlingsnivå, skal bidra til riktig oppfølging og behandling og unngåelse av re-innleggelser i sykehus. 4.8 Fastlegens rolle Fastlegens rolle i samhandlingsreformen er blitt framhevet som svært viktig, noe som også modellen for pasientforløp i kommunen viser. En del andre kommuner har systematisert og standardisert samarbeid og oppfølging av ulike pasientgrupper 6. Tilbakemeldinger fra vår egen region viser at det fortsatt er en del arbeid med å få til godt samarbeid og rutiner internt i kommunene knyttet til samarbeid med fastlegene. Dette underbygges også av tilbakemeldinger fra bl.a. tjenestekontor i kommunene som viser at det ikke er faste rutiner for samarbeid, informasjonsutveksling og involvering av fastlegene i pasientflyten. 6 Anders Grimsmo, Veien frem til Helhetlig pasientforløp: 23

24 4.9 Bestillerkontorets rolle De fleste kommunene har tildelingskontor/vedtakskontor (heretter bestillerkontor) som fatter vedtak på kommunale tjenester. Det er lagt til grunn at vedtaksmyndigheten som i dag ligger til enkelt kommunen ikke endres ved samarbeid, men ivaretas av hver enkelt kommunes bestillerkontor. I dialog med bestillerkontorene i forhold til deres rolle i vurdering og tildeling av tjenester i interkommunale tiltak, samarbeid og bruk av plassene, kan følgende innspill oppsummeres: Saksbehandling, vedtak og tildeling av plass til interkommunale tilbud må (fortsatt) tillegges den enkelte kommune. Kommunene må ta ansvar for å utrede raskt og tilby rette tjenester i tråd med det tilbudet kommunene til enhver tid har, herunder interkommunale tilbud. Flere kommuner vurderer å ha egne plasser i kommunen for avklaring og utredning av utskrivningsklare pasienter, da informasjon og vurdering av pasientenes behov som oftest er svært mangelfullt ved utskrivelse fra sykehuset og det ofte heller ikke tid til vurderingsbesøk på sykehuset. Kommunene må ha øremerkede plasser som de rår over (men i tråd med kriteriene og i samarbeid med enhetene). Endelig betaling gjøres etter forbruk av plasser gjennom året. Enhetene må være i tett kontakt med kommunene for å sikre at de fylles opp. Bestillerkontorene har pr i dag god oversikt over tilbud i egen kommune, og flere ser behovet for å ha spisset kompetanse på bl.a. rehabilitering og at samarbeid mellom flere kommuner kan bidra til gode tjenester Elektronisk samhandling Tilgang til informasjon om den enkelte pasients helsetilstand, behandling og resultater er avgjørende for å sikre god kvalitet i pasientbehandlingen. Oppdaterte pasientopplysninger må være tilgjengelig for helsepersonell som pasienten er i kontakt med i sitt behandlingsforløp. Gode IKT løsninger, herunder tilknytning til helsenett og elektronisk meldingsutveksling, er en forutsetning for å ivareta pasientsikkerheten ved etablering av interkommunale samarbeid. Det vil være urealistisk at alle kommuner har samme pasientjournalsystem, og dette er heller ingen forutsetning for elektronisk samarbeid (plo-meldinger) på tvers av kommunegrensene. Alle kommunene er i dag tilknyttet Norsk Helsenett som er en forutsetning for elektronisk meldingsutveksling. Elektronisk pasientjournal er enten tatt i bruk eller under utprøving i alle kommunene. Det meldes i den forbindelse om store gevinster i hver av kommunene. Nasjonal kjernejournal skal dekke behovet for en enkel, rask og trygg tilgang til oppdatert informasjon om pasientens legemiddelbruk (medisinkort), allergier og annen kritisk informasjon, spesielt i situasjoner der manglende oversikt over pasientens helseopplysninger kan svekke pasientsikkerheten. Tilgang til slik informasjon vil være av avgjørende betydning både for allmennlegene, legevakt, akuttmottak på sykehus, pleie- og omsorgstjenesten og internt i sykehus. Lov om endringer i lov av 18. mai 2001 nr 24 om helseregistre og behandling av helseopplysninger (helseregisterloven) innebærer å etablere en elektronisk, nasjonal kjernejournal som et viktig strategisk tiltak i samhandlingsreformen. Det er Helsedirektoratet som har hovedansvaret for utvikling av standarder og kravspesifikasjoner som vil gjøre det mulig å dele kjerneinformasjon om pasientene. En slik deling av informasjon behøver ikke nødvendigvis være håndtert av et og samme system. Trondheim og Stavanger er piloter i utprøving av elektronisk meldingsjournal i 2013 som omfatter utleverte legemidler fra apotek, kontaktliste med spesialisthelsetjenesten, fastlege og personalia og logg over bruk. De innbyg- 24

25 gerne som ønsker det vil kunne melde seg ut av løsningen før piloten begynner. I løpet av 2014, skal elektronisk kjernejournal legges ut på nasjonalt nivå Velferdsteknologi Helsedirektoratet har nylig publisert Fagrapport om implementering av velferdsteknologi i de kommunale helse og omsorgstjenestene Videre er det nylig lagt frem en melding til Stortinget Morgendagens omsorg 29 ( ) som bl a ser på behovet for å skape nye teknologiske løsninger og samarbeidskonstellasjoner for å møte helsesektorens fremtidige arbeidskraftsutfordringer. Med velferdsteknologi menes først og fremst teknologisk assistanse som bidrar til økt trygghet, sikkerhet, sosial deltakelse, mobilitet og fysisk og kulturell aktivitet, og styrker den enkeltes evne til å klare seg selv i hverdagen til tross for sykdom og sosial, psykisk eller fysisk nedsatt funksjonsevne. Velferdsteknologi kan også fungere som teknologisk støtte til pårørende og ellers bidra til å forbedre tilgjengelighet, ressursutnyttelse og kvalitet på tjenestetilbudet. Velferdsteknologiske løsninger kan i mange tilfeller forebygge behov for tjenester eller innleggelse i institusjon. Velferdsteknologi gir brukerne nye muligheter til å leve selvstendig og mestre hverdagen. Med telemedisin og ny kommunikasjonsteknologi kan helse- og omsorgstjenestene forbedre, forenkle og effektivisere virksomheten. (St.meld 16 ( )). God utnyttelse av teknologi bidrar til at behovet for offentlige helse- og omsorgstjenester kan reduseres eller utsettes og gir brukeren selv økt trygghet, mestring og livskvalitet. Helsedirektoratet deler velferdsteknologibegrepet inn i fire typer: Trygghets- og sikkerhetsteknologi: Trygghetsalarm og annen teknologi som skaper rammer for enkeltindividets liv og mestring av egen helse. Kompensasjons- og velværeteknologi: Eks hukommelsesverktøy Teknologi for sosial kontakt: eks video Teknologi for behandling og pleie: Bidrar til bedre mestring av egen helse for eks ved kronisk lidelse (kols) og automatisk måling av els, blodsukker, blodtrykk m.m. i eget hjem. Helsedirektoratet anbefaler at det satses på å etablere regionale kompetansemiljøer i forbindelse med utvikling av velferdsteknologi. Det å utvikle og ta i bruk ulike velferdsteknologiløsninger vil for en del løsninger kreve et fagbemannet mottakssenter på døgnbasis. I dag har kommunene erfaring med trygghetsalarmer som pr i dag organiseres ulikt. Sørum, Fet og Nittedal har trygghetsalarmmottak tilknyttet legevakt og Skedsmo og Lørenskog har avtale med Hjelp 24. Status: Det er nedsatt et delprosjekt som vurderer mulighetene knyttet til velferdsteknologi for kommunene. Denne rapporten ferdigstiller sin rapport med anbefalinger november Resultater av utredningsarbeid og anbefalinger I dette kapittelet gjøres en kort oppsummering av fagområdene som er utredet i regi av prosjektet så langt, samt status pr i dag. Alle delutredningene kan lastes ned på denne linken eller på hver enkelt prosjektkommunenes hjemmesider. 25

26 D= Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) Oppsummering delrapport: Akuttmedisinske tjenester Kommunene har i dag et ansvar for å gi øyeblikkelig hjelp til pasienter som har behov for undersøkelse, behandling og omsorg. Denne plikten ivaretas gjennom pleie- og omsorgstjenesten, allmennlegetilbudet som fastlegeordningen og legevakt. Den 14. juni 2011 vedtok Stortinget ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Her pålegges kommunene et utvidet ansvar for øyeblikkelig hjelp tilbud på døgnbasis jf 3-5. Plikten inntrer fra 2016, men er innrettet slik at kommunene kan planlegge og etablere tjenesten gjennom en egen årlig tilskuddsordning i perioden Kommunenes utvidede ansvar er ytterligere beskrevet i veiledningsmateriell fra Helsedirektoratet 7. I dette heter det at kommunen er ansvarlig for å sørge for tilbud om døgnopphold for helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere med behov for øyeblikkelig hjelp. Plikten gjelder kun for de pasienter og brukere som kommunen har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. Videre heter det at tilbudet som etableres skal være bedre eller like godt som et alternativt tilbud i spesialisthelsetjenesten. Dette innebærer at det er kommunen selv som har ansvar for å etablere et forsvarlig tilbud. Kommunens plikt er fullfinansiert ut i fra et gitt antall liggedøgn pr kommune. Tjenesten er fra statlig hold kostnadsberegnet til kr pr pasient pr døgn og det er lagt opp til liggetid på inntil 3 døgn. Tabellen under viser hvor mange liggedøgn hver kommune skal ivareta, samt den årlige overføringen 8. Kommune Ø-hjelp kroner Liggedøgn pr kommune Antall senger Rømskog ,1 Aurskog-Høland Sørum ,9 Fet ,3 Rælingen ,9 Lørenskog ,1 Skedsmo ,2 Nittedal ,5 Flateby (Enebakk) ,2 0,5 Sum ,2 20,78 Til sammen skal kommunene i regionen etablere og drifte forsvarlig tilbud tilsvarende 7586,2 liggedøgn. Utredningen har lagt til grunn at ØHD bør etableres i interkommunal regi og i sammenheng med legevaktordningen for Nedre Romerike. Sammenfall i kompetanse mellom legevakt og ØHD samt stordriftsfordeler i kompetanse og drift er hovedargumentasjonen for en slik samorganisering. Målgruppe og kriterier for inntak: 7 Kommunens plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell, Helsedirektoratet 02/ Vedlegg 2 i tidligere omtalte veiledningsmateriell fra Helsedirektoratet om kommunenes ansvar for øyeblikkelig hjelp døgn. 26

27 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud skal sikre forsvarlig behandling og observasjon av pasienter som ellers ville vært i behandling i sykehus. Tilbudet skal i hovedsak gjelde: Pasienter der diagnose og funksjonsnivå er avklart og hvor risiko for akutt forverring under oppholdet vurderes som lav. Pasienter hvis tilstand forventes å være avklart/behandlet innen 72 timer slik at pasienten kan utskrives tilbake til hjemmet, til andre kommunale tilbud eller innlegges i sykehus. Pasienter som er respiratorisk og hemodynamisk stabile. Inklusjonskriterier Kroniske lidelser med akutt forverring, der utløsende årsak er avklart. Infeksjonstilstander med behov for intravenøs antibiotikabehandling og/eller observasjon. Smerteproblematikk der årsaken til tilstand er kjent. Ernærings- eller væskeforstyrrelser som trenger støttende behandling. Obstipasjon og urinretensjon. Eksklusjonskriterier Akutte forgiftninger med sterkt nedsatt bevissthet og/eller uavklart toksisk agens Uavklarte hjerte- og lungesykdom, hodeskader og indre blødninger. Pasienter som trenger utredning i sykehus Pasienter som kun trenger akutt kommunalt pleietilbud Pasienter under 18 år Pasienter som primært trenger akutt psykiatrisk behandling. Dimensjonering: Det etableres 14 senger i Helsebygget i Lillestrøm. Denne dimensjoneringen er et minimum, og må fortløpende vurderes ut i fra antall kommuner som deltar i samarbeidet og befolkningsutviklingen. Denne lokaliseringsløsningen er dermed ikke en langsiktig bærekraftig ordning. Maksimal liggetid for pasienter er 3 døgn. Innen 2020 tilsier befolkningsutviklingen at antall senger må økes til 25. Kompetanse: Bemannes med sykepleier med akuttmed kompetanse tilstede 24/7 og lege tilgjengelig inntil 45 minutter pr pasient pr døgn. Kostnader: ØHD finansieres årlig innenfor rammen av ny tilskuddsordning tilsvarende forventet liggedøgn pr kommune. For de samarbeidende kommunene innebærer dette en inntekt på om lag 29 mill kroner: Kommune Liggedøgn ØH-kroner mill Skedsmo 2269 kr ,00 Lørenskog 1526 kr ,00 Fet 491 kr ,00 Rælingen 705 kr ,00 Sørum 701 kr ,00 Nittedal 924 kr ,00 Enebakk /Flateby 187,2 kr ,00 27

28 Totalt 6803,2 kr ,00 Status: Tjenesten er etablert som et interkommunalt samarbeid mellom Enebakk, Skedsmo, Sørum, Rælingen, Fet, Lørenskog og Nittedal med oppstart januar Kommunene ble ikke prioritert i direktoratets tildeling av midler 2013, men blir prioritert i 2014 med utbetaling januar/februar. Etableringen av tjenesten blir dermed forsinket med noen måneder i fht opprinnelig fremdriftsplan som forutsatte tildeling i Skedsmo kommune er vertskommune. Aurskog-Høland og Rømskog deltar ikke i samarbeidet. Grunnlaget for etableringen er revisjon av lovpålagt delavtale 4 mellom kommunene og Ahus om øyeblikkelig hjelp døgn. 5.2 Rehabilitering og etterbehandling på kommunalt nivå Oppsummering delrapport SKE/Rehabilitering Spesialisert korttidsenhet (SKE) er et etterbehandlingstilbud rettet mot eldre over 60 år. Tjenesten er et samarbeid mellom kommunene Skedsmo, Lørenskog, Nittedal og Rælingen og Ahus som startet opp i Lørenskog kommune er vertskommune og det leies lokaler av Norske kvinners sanitetsforening på Nordbyhagen. Enheten har 15 plasser. Delrapporten viser til overordnede føringer i forhold til rehabiliteringsområdet, den eksisterende tjenesten spesialisert korttidsenhet (SKE) og øvrige rehabiliteringstilbud i kommunene. Det er videre sett til erfaringer fra innføring av samhandlingsreformen med dertil ulike virkemidler. På bakgrunn av dette, har arbeidsgruppen utredet behovet for samarbeid innenfor etterbehandling og rehabilitering. Det er anbefalt at kommunene videreutvikler et interkommunalt rehabiliteringssenter for eldre over 60 år. Det er forventet at kommunene vil få større ansvar for rehabilitering, også for nye målgrupper og det anbefales derfor å etablere et felles tilbud for yngre, under 60 år. Det er anbefalt at det tas utgangspunkt i kompetansemiljøet ved dagens SKE. Målgruppe og kriterier: Etterbehandling og rehabilitering for eldre Fortrinnsvis over 60 år. 24 plasser Utskrivningsklare pasienter med nylig funksjonstap p.g.a. akutt sykdom eller skade, eller akutt forverring av kronisk sykdom. Behov for tett medisinsk oppfølging, aktiv opptrening/rehabilitering. Slag, brudd, kols, infeksjoner ofte med tilleggsdiagnoser/problemstillinger. Rehabiliteringstilbud for yngre. Under 60 år. 10 plasser Rehabilitering for yngre/under 60 år. Målrettet opptrening i etterkant av skade eller sykdom, betydelig redusert funksjonsnivå. Behov for målrettet, bred tverrfaglig kompetanse. Slag/nevrologi/kognitiv svikt, ulykker/skader, kroniske sykdommer som kols, diabetes, fedme, artrose/smerteproblematikk m.m. Dimensjonering: Anbefalt dimensjonering er gjort ut fra at tilbudet skal være stort og robust nok til at det gir rom for ansettelse av tilstrekkelig tverrfaglig personell, at det oppnås økonomiske stordriftsfordeler samt at kommunene opplever tilbudet som et reelt tilbud i behandlings og omsorgskjeden. Tilbudet skal sikre en langsiktig og forutsigbar drift med bred tverrfaglig kompetanse. Det foreslås i første omgang plasser, men med muligheter for utvidelse i forhold til framtidige økte behov. 28

29 Kompetanse: Tilbudet skal ha en bred tverrfaglig kompetanse og være et kompetansesenter for ansatte i kommunene. Det skal legges til rette for forskning og tett samarbeide med høyskole og universitet. Status og vurdering: Endring av utskrivningspraksis som følge av forskrift om utskrivningsklare pasienter har bidratt til at dagens kriterier for inntak ved SKE ikke lenger er dekkende. I delutredningen er det lagt vekt på at dagens SKE-institusjon som den eneste på Nedre Romerike med et så høyt spesialisert fokus og volum, bør videreutvikles, men innenfor nye kriterier. Det er også lagt vekt på at dagens ansatte har høy kompetanse som er viktig å beholde. I delutredningen er denne institusjonen foreslått videreutviklet som en rehabiliteringsenhet for de over 60 år. Det er lagt vekt på at transaksjonskostnadene vil bli store dersom man skal starte en slik avdeling på nytt og det anbefales å videreutvikle tjenesten som en rehabiliteringsenhet primært for de over 60 år innenfor de gitte kriterier. Delrapporten er også tydelig på at dagens lokaler ikke er spesielt godt egnet. Ahus har etter at delrapporten ble ferdig, valgt å trekke seg ut av samarbeidet om SKE allerede fra 2014, og parallelt har dagens fire SKE-kommuner også valgt å legge ned tilbudet med virkning fra siste kvartal Videre må dimensjonering på henholdsvis 24 og 10 plasser slik delutredningen legger til grunn innenfor alderskohorten over og under 60 år, neddimensjoneres som følge av at Aurskog-Høland og Rømskog selv har vedtatt å etablere rehabiliteringsplasser som del av sitt lokalmedisinske senter. Dette gir et behov på om lag 30 plasser pr i dag. Innen 2020 tilsier befolkningsutviklingen en økning på 15 plasser, dvs. inntil 45 plasser. Det er pr i dag ingen av kommunene som har et egnet lokale eller tilstrekkelig kapasitet til å erstatte og videreutvikle et interkommunalt tilbud. Tjenestene er planlagt ivaretatt av hver enkelt kommune og lagt innenfor sykehjem og korttidsplasser, i tillegg til økte satsing på hjemmetjenester. Delutredningen viser at også Sørum og Lørenskog pr i dag har noe ledig kapasitet. Arbeidsgruppens anbefaling om å etablere et rendyrket rehabiliteringsmiljø som også ivaretar etterbehandling av utskrivningsklare pasienter, jf kriterier for inntak, opprettholdes. Etablering av rendyrkede rehabiliterings- og etterbehandlingsplasser må vurderes økonomisk opp mot de mindreutgiftene kommunene vil ha i form av reduserte reinnleggelser. Jf også forskning som viser at rehabilitering i egne sentra gir dobbelt så god effekt på halvparten av tiden sammenlignet med opptrening og rehabilitering i sykehjem. Et slikt senter bør ha en kompetansefunksjon også ut mot kommunene, og vil kunne sikre et pasientforløp for den gitte pasientgruppen som både er faglig spisset og gir mulighet for en sosial møteplass. Et slikt tilbud vil alltid være et supplement til øvrige pleie- og omsorg som skjer i sykehjem og hjemmetjenesten. Økonomi og bygg Det legges til grunn at tjenestene kan driftes innenfor en kostnadsramme 1 million pr plass (Basert på budsjett for eksisterende SKE-enhet). For å oppnå stordriftfordeler, bør et slikt samarbeid ha minimum 15 sengeplasser totalt i en oppstartsfase. Totalkostnaden vil imidlertid avhenge av hvor mange kommuner som ønsker å delta i et interkommunalt samarbeid. Det er pr i dag ikke tilgjengelig lokaler som kan ivareta en slik tjeneste, og må derfor sees i sammenheng med etablering av et felles senter. 29

30 5.3 Lindrende enhet Oppsummering delrapport: Palliasjon Lindrende enhet Skedsmotun er i dag et interkommunalt samarbeid mellom kommunene Skedsmo, Lørenskog, Nittedal, Rælingen og Ahus. Skedsmo kommune er vertskommune. Delrapporten for dette utredningsarbeidet beskriver målgruppen innenfor lindrende behandling, eksisterende drift og samarbeid ved enheten samt erfaringer. Det er også gjort en kartlegging av kommunenes tilbud til målgruppen og tilbud ved Ahus. Lindrende enhet er i dag en veldreven enhet med høy kompetanse og har etablert et godt samarbeid med Ahus og kommunene. Enheten får svært gode tilbakemeldinger fra pasienter og pårørende. Arbeidsgruppen anbefaler en videre drift av en interkommunal enhet, men at det utvides til å kunne gjelde alle kommunene på Nedre Romerike og Rømskog. Målgruppe/kriterier: Pasienter med kreft eller annen alvorlig sykdom med kort forventet levetid og/eller med særlig behov for sammensatt kompetanse Alle aldre, men yngre prioriteres Barn og unge kan også få tilbud Dimensjonering Det anbefales at enheten dimensjoneres med 8-10 senger og 4 dagplasser med muligheter for utvidelse på sikt. Kompetanse: Tilbudet skal ha en spisset kompetanse om lindrende behandling, og som sikres gjennom et tett samarbeid med palliativt team og Ahus. En interkommunal enhet vil kunne ha en robusthet i forhold til kompetanse om målgruppen og bidra til gode pasientforløp, kompetanseheving og veiledning overfor samarbeidende kommuner. Det skal legges til rette for forskning og samarbeide tett med høyskole, universitet m.m. Status: Ahus har vedtatt å fortsette samarbeidet med Lindrende enhet ved å styrke sitt faglige bidrag ved å øke legeressursene. Samtidig vil de gradvis kutte sitt økonomiske bidrag til enheten. I fht utvidelse har Skedsmo kommune allerede engasjert en arkitekt for å se nærmere på om enheten kan utvides, antakelig kan den utvides med fire rom i tråd med anbefalingene fra prosjektet. Dette vil åpne muligheten for at flere kommuner på Nedre Romerike kan bli med i et samarbeid fra Økonomiske konsekvenser: Ahus har varslet å trekke seg delvis ut av det økonomiske samarbeidet. Det må derfor kostnadsberegnes nye tall for drift ifht utvidelse av lokaler, høyere volum og redusert tilskudd fra Ahus som forelegges de aktuelle kommunene. 5.4 Demensutredning / etablering av faglig nettverk Oppsummering delrapport: delrapport demens 30

31 Innen fagfeltet demens det flere områder som fortsatt utredes 9. Det er imidlertid ferdigstilt en delutredning innenfor fagområdet demensutredning og behovet for interkommunalt demensteam. Demensutredning: Utredningen viser at målgruppen er stor og økende i hver av kommunene. Konklusjonene ifht interkommunale demensteam, er at området i seg selv krever satsning og utvikling i den enkelte kommune. Dette underbygges i statistikken som også viser at antall eldre øker, og at det er en kraftig økning av antall demente i alle kommunene, jf Kap 3 i denne rapporten. Kartleggingen viser også at kommunene har en faglig satsing innenfor demensområdet ved at de enten har, eller er i ferd med å etablere, egne stillinger for demenskoordinatorer og demensteam. I tillegg utvikes tilbud til pårørende. Konklusjonen er at det ikke er aktuelt å etablere interkommunale demensteam da målgruppen for dette tilbudet er stor i alle kommunene, og at et slikt arbeid er avhengig av tett samarbeid med fastlegene og andre lokale tjenestetilbud. Det er også viktig å heve den generelle kompetansen om demens for alle ansatte i både hjemmetjeneste og sykehjem. Demensteam/ koordinatorene bidrar til dette ved å ha tett kontakt med alle involverte i sin kommune. Nettverk: Demensteam og demenskoordinatorene er ganske ny satsning for de fleste kommunene. Arbeidsgruppen mener det vil være svært nyttig å etablere et nettverk som kan bidra til å styrke kommunene i dette arbeidet, og på denne måten bidra til økt kvalitet i demensutredningen. Et organisert nettverk vil styrke kommunenes eget arbeid og samtidig være til god støtte for kommunenes egne koordinatorer og ressurspersoner. Status: Demenskoordinatorene har allerede etablert et fagnettverk for demensutredning. Rælingen kommune har ansvar for å administrere nettverket i første omgang. Ansvaret skal rulleres mellom kommunene. Tiltaket har ingen økonomiske budsjettkonsekvenser. 5.5 Lærings- og mestringssenter Oppsummering delrapport: helsefremmende og forebyggende tiltak: Læring og mestring er et stort og nytt område for alle kommunene. Målsettingen er å sikre tidlig intervensjon mot sykdomsutvikling, en bredere tilnærming til mestring av sykdom eller funksjonssvikt, og sikre at brukere over tid og gjennom tett oppfølging får mulighet til å tilegne seg verktøy for å håndtere hverdagen på en bedre måte. I Nasjonal helse- og omsorgsplan ( ) beskrives lærings- og mestringstilbud som forslag til konkrete tiltak som kan iverksettes i kommunene for å ivareta ansvaret om å forebygge mer. Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og ny lov om folkehelsearbeid, gir kommunene insentiver til å etablere helsefremmende og forebyggende tilbud for befolkningen gjennom egne tilskuddsordninger (helsedirektoratet). Anbefalingene fra sentrale myndigheter om etableringen av lærings og mestringstilbud i kommunene knytter seg til befolkningsveksten hvor vi vet stadig flere vil leve lenger med kroniske sykdommer. Det er derfor store helsegevinster ved å forebygge helseutfordringene. Videre er kommunene pålagt å samarbeide med helseforetak om lærings- og mestringstjenester. Kommunenes oppbygging av lærings- og mestringsvirksomhet skal være et supplement til spesialisthelsetjenestens egne lærings- og mestringssentre. 9 Tilbudet innenfor alderspsykiatri og forsterket tilbud til demente med særskilte behovs, samt dagbilbudet for yngre demente. Ferdigstilles november

32 Delrapporten fra prosjektet har i sin kartlegging vist at det er et lavt omfang av organisert lærings og mestringsaktivitet i kommunene. Det er anbefalt at kommunene samarbeider om etablering av et lærings- og mestringssenter med felles læring og mestringskurs innenfor ulike områder. Kursene kan holdes i ulike kommuner. Selve senteret vil kunne organisere og drifte slike gruppetilbud gjennom systematisk brukermedvirkning og fagsamarbeid. Senteret skal bidra til kvalitetssikring og god ressursutnyttelse i det helsefremmende arbeidet i hver enkelt kommune. Målgruppe/kriterier: Utvikle og organisere tilbud til store diagnosegrupper; kroniske lidelser og livsstilssykdommer, diabetes, kols, overvekt/fedme, angst og depresjon, muskel- og skjelettlidelser, rusproblematikk og tilstander som smerte og stress samt tilbud til brukernes pårørende. Dimensjonering: En stilling/koordinator. Kompetanse: Et lærings og mestringssenter skal ta i bruk og evt. utvikle spisskompetanse på ulike områder som i dag er i kommunene, Ahus, brukerorganisasjonene, frivillig sektor, private etc. Viktige fagområder er ernæring, diabetes, kols, psykisk helse, livsstilsproblematikk, pedagogikk m.m. Tett samarbeid med brukerorganisasjonene er en forutsetning. Et slikt tilbud skal bidra til kompetanseheving ute i de enkelte kommunene. Det skal legges til rette for forskning og tett samarbeide med høyskole, universitet m.m. Økonomiske konsekvenser: Det legges ut årlige tilskuddsmidler for etablering og drift av lærings- og mestringsarbeid. Det anbefales at lønnsmidler for minimum ett årsverk søkes dekket gjennom tilskudd. Tiltaket vil kreve lokaler og samarbeid med brukerorganisasjoner. 5.6 Frisklivssentraler Oppsummering av delrapport: Helsefremmende og forebyggende tiltak Helsedirektoratet anbefaler etablering av frisklivssentraler for å utvikle kvalitetssikrede tilbud for endring av helseatferd som et lavterskeltilbud. Frisklivssentralene skal ha et strukturert henvisningsog oppfølgingssystem for personer med behov for å endre helseadferd, og omfatter primært fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt. Videre er det definert utviklingsområder for frisklivssentralene knyttet til lavterskeltilbud innenfor psykisk helse og rus. På frisklivssentralene skal deltakerne få hjelp til livsstilsendring gjennom metoder som har dokumentert effekt. Målgruppen for tilbudet er mennesker i yrkesaktiv alder, med en helserelatert risikoatferd. Det er ventet at den anbefalte målgruppen for tilbudene ved frisklivssentralen vil utvides til å omfatte friskliv ung (13-18 år) i den reviderte veileder for kommunale frisklivssentraler (Jan 2013). Frisklivssentraler skal ha et oppfølgingssystem for personer med behov for å endre helseatferd, og omfatter primært fysisk aktivitet, kosthold og røykeslutt. Personer kan bli henvist av helsepersonell eller kontakte frisklivssentralen på eget initiativ, og man trenger ikke å være syk eller ha en diagnose, men stå i fare for at sykdom utvikles dersom ikke livsstil vaner endres. Frisklivsentral er forankret i 32

33 kommunehelsetjenesten og skal ha et tett samarbeid med andre aktører i kommunen; frivillige organisasjoner, private aktører samt tjenester med mer. Frisklivssentraler er viktig for å nå den økende andelen av befolkningen med livsstilsrelaterte sykdommer og for å oppnå ønsket resultat om å forebygge mer og bedre. Hovedansvaret for helsefremmende og forebyggende arbeid ligger til kommunen og i delrapporten anbefales det at hovedtyngden av tilbudene bør dermed også ligge lokalt. Arbeidsgruppen anbefaler at den enkelte kommune tilstreber å etablere frisklivssentraler for å kunne møte et forsterket ansvar for å forebygge utvikling av sykdom gjennom hjelp til endring og mestring av levevaner. En satsing på frisklivsarbeid må vurderes økonomiske i forhold til redusert medfinansieringsansvar for kommunene. Kun 3 av 8 kommer på Nedre Romerike og Rømskog har et slikt tilbud i dag, men flere har planer om etablering. Målgruppe/kriterier: Tilbud til personer i yrkesaktiv alder, med helserelatert risikoadferd. Det er ventet at den anbefalte målgruppen for tilbudene ved frisklivssentralen utvides til å omfatte friskliv ung, de fra år.. Dimensjonering: Arbeidsgruppa anbefaler at den enkelte kommune å etablere frisklivsentral, dvs. ikke som et interkommunalt tiltak. Det er imidlertid store gevinster ved å samarbeide på tvers av kommunegrensene om enkeltkurs for innbyggerne. Dette vil gi en større bredde i de kommunale tilbudene, både innholdsmessig, volummessig og dermed også økonomisk. Arbeidsgruppen har derfor anbefalt at kommunen i en startfase ansetter en prosjektkoordinator som skal sikre erfaring i kommunenes eget arbeid frisklivssentraler med, tilrettelegge for nettverksarbeid og for samarbeid mellom kommunene om enkeltkurs. Økonomiske konsekvenser av tiltaket: Det legges ut årlige tilskuddsmidler for å stimulere til etableringa av frisklivssentraler. Det anbefales å søke eksterne midler til en koordinator inntil 2 år. Tiltaket vil dermed kreve kontorplass og samarbeid med brukerorganisasjoner. 3.7 Miljørettet helsevern Oppsummering av delutredning: Helsefremmende og forebyggende tjenester. Miljørettet helsevern er en sentral del av kommunenes helhetlige helseansvar. Revidert planverk innenfor helse, gir kommunene en mulighet til å knytte tilsyns- og planoppgavene i en bredere sammenheng. Delutredningen dokumenterer at til tross for at vår region består av til dels store kommuner sammenlignet med øvrige deler av landet, er satsingen på tilstrekkelig kompetanse innenfor miljørettet helsevern svært varierende. Det er dokumentert utfordringer knyttet til å rekruttere tilstrekkelig kompetanse, mangel på fagmiljø og utfordringer i fht samordningen mellom nødvendig tilsyn og planarbeid. Utredningen anbefaler at kommunene styrker satsingen på miljørettet helsevern som en del av det forebyggende helsearbeidet. Dette kan gjøres ved å styrke kompetansen i egen organisasjon, alternativt å etablere interkommunalt samarbeid slik svært mange kommuner i Norge har allerede. Det er fordeler og ulemper ved å etablere interkommunalt samarbeid innenfor miljørettet helsevern og i hvilken grad et samarbeid også skal omfatte samfunnsmedisin. Alternativet er å sikre robuste løsninger i egen organisasjon. 33

34 Status Det foreslås ingen konkrete tiltak fra prosjektet. Kommunene må selv ta initiativ til de skal utrede interkommunalt samarbeid som et tiltak. 3.8 Regionalt samhandlingskontor Oppsummering av delutredning Regionalt samhandlingskontor Bakgrunnen for utredningen var behovet for å tenke samarbeid omkring forberedelser til kommunenes nye partsansvar til Ahus og sikre at kommunene opptrer som en likeverdig part i prosessene knyttet til avtaleinngåelse og håndtering av samarbeidsutfordringer. I dette ligger også erkjennelsen av at dette arbeidet var svært viktig for kommunene og at dagens noe tilfeldige regionale håndtering og samarbeid mellom kommunene ikke var tilfredsstillende. En interkommunal samhandlingsadministrasjon skulle også vurderes i forhold til å støtte kommunenes nye forvaltningsoppgaver i kjølvannet av samhandlingsreformen knyttet til kompetanse og forskning der kommunene har felles utfordringer og interesser. Delutredningen anbefalte at oppgaver knyttet til planlegging og koordinering av forvaltningsansvaret for ny og revidert helselovgivning samordnes ved interkommunalt samarbeid. Dette gjelder i første omgang forvaltning av partsforholdet mellom helseforetaket og kommunene, men også andre overordnede nye oppgaver som FoU og underlagsarbeid for å møte reformens intensjon om å sikre nødvendig rekruttering og kompetanseutvikling i det utvidede ansvaret som kommunehelsetjenesten gis. Oppgaver: 1. Partsforholdet til Ahus: Ha ansvar for koordinering og fremdrift rundt avtaleinngåelser, herunder: Forberede revisjon av avtalearbeidet i henhold til khol kap 6 på vegne av kommunene. Følge opp inngåtte avtaler og håndteringen av disse på overordnet nivå. Spille inn forslag behov for forbedringer, bistå kommunene i tvistesaker overfor Ahus dersom kommunene ønsker det, bistå kommunene i dialog med Ahus om overordnet system for betalingsordningene. 2. Forskning og innovasjon Legge til rette for prosesser i kommunene som får fram problemstillinger som ønskes belyst. Ivareta kontakt med forskningsmiljøer, søke midler. Bidra til utvelgelse av regionens representant til Samarbeidsforum med Ahus samt å bistå denne. 3. Kompetanse Kartlegge felles kompetanseutfordringer i regionen og lage planer for felles kompetansehevende tiltak Samarbeide med Ahus, utviklingssenter og andre i utviklingen av kompetansehevende tiltak. Bidra til utvelgelse av regionens representant til Samarbeidsforum med Ahus og bistå denne. Samarbeid med utdanningsinstitusjonene 34

35 4. Høringsuttalelser Innhente kommunenes synspunkter Skrive høringsuttalelser og forslag til saksdokument til bruk i politisk behandling av høringsuttalelser Status: Kontoret er vedtatt opprettet som et interkommunalt tiltak mellom Rælingen, Skedsmo, Fet, Sørum, Lørenskog og Nittedal. Kontoret bemannes med to årsverk. Rælingen kommune er vertskommune. Planlagt oppstart er i løpet av 1.halvår Økonomiske konsekvenser: Kontoret har et budsjett på 2 million kroner, inkludert lønn, drift og overheadkostnader til vertskommunen. Tiltaket er lagt inn i budsjettet for Oppsummering av forslag til samarbeidsområder Delutredningenes anbefalinger om etablering av kompetansekrevende tjenester er lagt til grunn for prosjektets anbefaling om mulig samarbeidstiltak. På bakgrunn av dette, anbefales det at Skedsmo, Lørenskog, Fet, Sørum, Nittedal og Rælingen samarbeider om å utvikle følgende tjenester: : Etablering av et felles lærings- og mestringssenter og interkommunale kurstilbud. Finansieres gjennom tilskuddsordning/helsedirektoratet. Etablering av et tidsavgrenset prosjekt som pådriver av etablering av kommunale frisklivssentraler og nettverksarbeid. Finansieres gjennom tilskuddsordning/helsedirektoratet. Utvide eksisterende samarbeid om lindrende tjenester til 6 kommuner. Etablere samarbeid om øyeblikkelig hjelp døgn. Samarbeidet er vedtatt og har oppstart jan/feb Finansieres gjennom egen tilskuddsordning frem til 2016 da det inngår i rammeoverføringen til kommunene. Etablere samarbeid om Regionalt samhandlingskontor (vedtatt). Samarbeidet er vedtatt etablert som et vertskommunesamarbeid. 2020: Etablere samarbeid om rehabilitering og etterbehandlingstjenester for utskrivningsklare pasienter dimensjonert for inntil 45 plasser. Prosjektet anbefaler at kommunene selv vurderer eventuelle tiltak for å styrke områdene miljørettet helsevern, demensutredning og frisklivssentral som del av det helsefremmende arbeidet i egen kommune. 6. Organisering og styringsgrep ved samarbeid om kompetansekrevende funksjoner. De forslåtte samarbeidsområdene utgjør totalt sett en liten andel av kommunens samlede arbeid og ansvar innenfor helseområdet. Det har sin begrunnelse i behovet for å etablere og videreføre og 35

36 utvikle fagmiljøer for kompetansekrevende tjenester. I dette kapittelet ser vi på organisering og styring av de foreslåtte tiltakene. Interkommunalt samarbeid innebærer at en delegerer ansvar for produksjon av en tjeneste til en annen kommune (vertskommune) eller til et selvstendig interkommunalt organ (f eks et interkommunalt selskap). Generelle gevinster ved samarbeid knytter seg ofte til stordrift (f eks økonomi og tilgang på kompetanse og dermed kvalitet og rekruttering), mens svakhetene ligger styringsutfordringer, (f eks mangel på politisk styring og kontroll og forankring av tiltakene i hver enkelts kommunes fagadministrasjon). Interkommunalt samarbeid er dermed et tveegget sverd, der en må vurdere de faglige gevinstene opp mot styringskostnadene. Flere av kommunene på Nedre Romerike har erfaring med interkommunalt samarbeid bl.a. samarbeid om lindrende enhet, Spesialisert korttidsenhet og legevakt. Alle disse er i dag organisert som avtalebaserte samarbeid og hvor en vertskommune er delegert myndighet og ansvar for å produsere tjenesten. Samarbeid organisert som vertskommunesamarbeid, er eller vil bli (som ØHD og Regionalt Samhandlingskontor) regulert gjennom egne avtaler som delegerer det faglige ansvaret og myndigheten fra deltakerkommunen til vertskommunen. Dette skjer gjennom såkalt sidelengs delegasjon, ved at myndighet delegeres fra kommunestyre til egen rådmann, som igjen delegerer sidelengs til rådmann i vertskommunen. Gjennom arbeidet i prosjektet så langt er det dokumentert svært gode tilbakemeldinger fra både brukerne og kommunene selv på kvaliteten i de eksisterende samarbeidstjenestene Lindrende enhet og Spesialisert korttidsenhet (SKE). Avtalene regulerer uttak av tjenester og finansieringsløsning og gir pr i dag ikke et faglig rom for å bruke vertskommunens øvrige personalressurser i perioder med over- og underkapasitet, men beregner kostnadene ut i fra den personalkostnaden det gitte antall sengene/tjenestene krever. Det er ulike erfaringer med hvordan man har klart å følge opp styringen av de interkommunale tjenestene. Utfordringene har knyttet seg til uttak av tjenester og finansieringsandel og hvordan dette i praksis har blitt fulgt opp Valg av organisasjonsmodell Kommunene har et sørge-for-ansvar for tjenester knyttet til helse- og omsorgstjenesteloven. Dette innebærer at de står fritt til selv å velge hvordan en velger å organisere tjenesten. Så fremt ikke samarbeidet omfattes av myndighetsutøvelse, står kommunene fritt til selv å velge hvordan tjenesten organiseres i samarbeid. Det er to hovedmodeller en kan ta i bruk: 1. Eierskapsmodell gjennom etablering av et interkommunalt selskap etter lov om interkommunale selskap (IKS), aksjeselskap (Aksjeloven) eller felles styre etter kommunelovens 27. Etablering av et selvstendig rettssubjekt tilfredsstiller unntaket i konkurranseregelverket, og er dermed unntatt lov om offentlig anskaffelser så frem hovedomsetningen skjer til deltakerkommunene. 2. Avtalebasert samarbeid (privatrettslig samarbeidsavtaler) mellom vertskommunen og deltakerkommuner. Etablering av privatrettslig avtaler er unntatt lov om offentlige anskaffelser så fremt formålet er å ivareta en offentlig tjeneste og skjer innenfor de deltakende kommunene. 36

37 3. Dersom samarbeidet omfatter myndighetsutøvelse, må samarbeidet hjemles i kommunelovens 28 b eller c. Ingen av de utredede tjenestene omfatter myndighetsutøvelse. Det ligger som forutsetning at det ikke delegeres inntaksmyndighet fra hver kommune til den interkommunale tjenesten. Styringsgruppa har tidligere vedtatt at tjenestene skal organiseres enten gjennom avtalebasert samarbeid (vertskommune) eller ved etablering av IKS. Tabellen under sammenligner vertskommune (avtalebasert) samarbeid opp mot lov om interkommunale selskaper (IKS): IKS Avtalebasert Ansatte Ansatt i selskapet Ansatte i vertskommunen Økonomisk risiko Deltakende kommuner hefter Vertskommunen for sin eierandel som til sammen utgjør 100 % av selskapets forpliktelser Folkevalgt styring Representantskap (folkevalgte i alle eierkommunene) og kommunestyret (vedtar selskapsavtale, Kommunestyre vedtar avtalen, delegasjon til rådmann i vertskommuneer) sentrale endring- Administrativ styring Styre utpekt av representantskap Rådmann i vertskommunen Uttreden Avtalefestes i selskapsavtalen, normalt ett år Avtalefestes, normalt ett år. Avtalegrunnlag Finansieringsprinsipp Selskapsavtalen. Regulert i lovgivning, kan suppleres med øvrige eierstyringsdokumenter Står fritt, hjemles i selskapsavtalen Samarbeidsavtale (privatrettslig avtale). Kan suppleres med øvrige styringsdokumenter Står fritt, skal avtalefestes I et IKS er eierskapsutøvelse og styringslinjer regulert i kommuneloven og selskapslovgivningen. Dette kan ytterligere forankres i en eierstrategi eller i vedtektene. I et vertskommunesamarbeid vil dette måtte avtales spesielt, f eks gjennom krav om behandling av årsrapporter, handlingsplaner og eierstyringsdokumenter, budsjett etc. Kommunene står også fritt til selv å velge finansierings- og fordelingsprinsipp for tjenesten. Ved flere tjenester i en organisasjon, kan finansieringsprinsippet ha ulikt grunnlag så fremt det totale budsjettet ikke endres. Grunnfinansiering, innbyggerantall og uttak av tjenester er tre ulike finansieringsprinsipper som kan avtalefestes uavhengig av modell. Modellene kan kombineres. Grunnfinansiering. Felles flatt innskudd i prosentandel av tjenestens totale budsjett. Skal dekke administrative drifts- og utviklingskostnader som ikke påvirkes av tjenestens omløp. Innbyggerantall. Innskudd basert på innbyggerantallet pr kommune. Uttak av tjenester. For spesielt kostnadskrevende tjenester med lavt volum, vil regulering av en uttaksmodell avregnes på slutten av hvert budsjettår innenfor totalbudsjett. 6.2 Forutsetning for samarbeid for Nedre Romerike 37

38 Prosjektet anbefaler å videreutvikle samarbeidet innenfor regionen innenfor helseområdet. Dagens samarbeidspraksis viser at det er et stort handlingsrom for å sikre større forankring, forpliktelse og forventinger til de interkommunale tjenester. Videre er de foreslåtte områdene er basert på argumentasjon om at tverrfaglige og bærekraftige fagmiljøer vil kunne være avgjørende for fagutvikling, for å kunne stille krav til utdanningsinstitusjoner, være arenaer for forskning og ikke minst for å kunne sikre god bestillerkompetanse overfor forsknings- så vel som det private leverandørmarkedet for å sikre innovativ og forskningsbasert praksis. Kostnaden pr seng for kompetansekrevende tjenester som er utredet av prosjektet er svært høy, og et generelt anslag tilsier et volum på minimum senger. Pr i dag er det kun Spesialisert korttidsenhet som har et slikt volum med 15 senger. Det anbefales derfor at nye interkommunale samarbeid legger følgende forutsetninger til grunn: 1. For å sikre robuste (økonomisk og faglige) kompetansekrevende og døgndriftede tjenester i tråd med anbefalingene, må gevinstene hentes ut i fra at tjenesten har et visst volum. Dette volumet kan hentes ut i fra vertskommunens egne tjenester eller ved at tjenestene selv har i seg et tilstrekkelig volum. Det vil ikke være økonomisk forsvarlig å etablere et interkommunalt samarbeid om kompetansekrevende døgnbaserte tjenester uten at en legger stordrift til grunn. 2. Etablering av interkommunale kompetansemiljø innebærer også at de selv skal kunne ivareta en kompetansefunksjon overfor deltakerkommunene i form av ambulante team, hospiteringsordninger og faglig veiledning (døgn). Ved etablering av f eks ØHD og legevakt i en organisasjon, utvikler regionen et høykompetent fagmiljø som bør ha en utviklingsfunksjon overfor ulike tjenester i kommunene. Et eksempel vil kunne være at tjenesten selv har hospiteringsplasser for hjemmetjenestens ansatte som ofte står i en vanskelig medisinsk avveining knyttet til eldre hjemmeboende, at de arrangerer fagdager, har døgnbemannet rådgivnings etc. 3. Avklaring av politisk styringsbehov. Etablering av interkommunalt samarbeid innenfor vertskommunemodell, innebærer delegasjon av myndighet til administrativ ledelse til vertskommunen. Det bør derfor avklares spesielt i hvilken grad denne modellen er egnet i forhold til det politiske styringsbehovet. 4. Innenfor avtalebaserte samarbeid som vertskommuneløsninger er, vil det alltid være vertskommunen som har den faglige og økonomiske risiko, herunder arbeidsgiveransvaret. I et IKS er det økonomiske ansvaret forankret hos deltakerkommunene. Uttreden av et samarbeid er normalt satt til ett år. For å sikre forutsigbarhet for ansatte og deltakerkommunene, bør kommunene forplikte seg innenfor et minimum av antall år til å delta i drift og utvikling av tjenesten uavhengig av organisasjonsmodell. I en vertskommunemodell, bør rådmann ha en tydeligere koordineringsfunksjon overfor de interkommunale tiltakene som er lagt til vertskommunen for å sikre helhet og sammenheng mellom egen kommunes tjenesteproduksjon og økonomi og de interkommunale tiltakene. Dette kan skje ved å avtalefester at samarbeidskommunene skal være enig i tjenestens prioritering innenfor budsjett, vurderinger av kvalitetsnivå og utvikling. 5. Alle tjenestene bør ha reell brukermedvirkning og være del av et helhetlig pasientforløp. Dette innbærer jevnlig dialog med Ahus, det kommunale allmennlegeapparat, brukerorganisasjoner og helseledelse. 38

39 Eksempel på avtaletekst knyttet til formål: Tjenestens (formål) skal utvikle og gi helsetilbud til innbyggerne, i forlengelsen av helse- og omsorgstjenesten i den enkelte kommune og i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tjenestens skal bidra til å styrke kommunenes kompetanse som ledd samhandlingsreformens intensjon. Tjenesten skal bidra til å sikre en bærekraftig utvikling av helsearbeidet i regionen. Eksempel på felles ordlyd knyttet til styringslinjer: Deltakerkommunene skal inngå i et helsefaglig fora som er kommunenes faglige dialogarena mellom følgende tjenester: Rehabilitering, Regionalt samhandlingskontor, ØHD og lærings- og mestringssenter og kommunene hvor pasientflyt og kompetanseutvikling diskuteres for å sikre en sømløs og kvalitativt god tjeneste for pasienter/brukere. Helsefaglig forum kan ikke overprøve vertskommunens rettslige og faglige ansvar. Det vil med utgangspunkt i denne bestemmelsen etableres ulike kontaktutvalg med både administrativt og faglig nivå i kommunene, og samarbeidsarenaer med sykehuset og fastlegene. 6.3 Alternative modeller for organisering av interkommunale tjenester Prosjektet har vurdert tre aktuelle modeller for samarbeid på kort og lang sikt. Modell A: Desentralisert vertskommunemodell En desentralisert vertskommunemodell innebærer at ulike kommuner gis ansvaret for å ivareta ulike tjenester. Dette er en løsning som Kommune A Lindrende Kommune B: prosjektnettverk friskliv Kommune C: ØHD og legevakt Kommune D: Læring og mestring Kommune E: Regionalt samhandlingskontor er realistisk både på kort og lang sikt for de aktuelle tjenestene. Unntaket er prosjektets anbefaling om å etablere samarbeid om rehabilitering og etterbehandling på grunn av mangel på egnede lokaler. Hvert samarbeid reguleres i rettslig bindende avtale mellom vertskommunen og de øvrige samarbeidskommunene. Det er vår vurdering at dagens avtalepraksis bør utvikles i retning av å binde samarbeidskommunene og den aktuelle tjenesten sammen, både styringsmessig og faglig i tråd med forutsetninger slik skissert i kap 6.2. Dette gjelder spesielt avtalebasert samarbeid hvor faren for at tjenesten frikobles et helhetlig pasientforløp og kommunens egne tjenester, er å tilstede. Etablering av et IKS vil være hensiktsmessig for tjenester der volumet er høyt for å fordele den økonomiske risikoen og sikre større forutsigbarhet for brukere og ansatte Det vedtatte samarbeidet om ØHD skal i henhold til vedtaket i kommunestyrene vurdere organisasjonsmodell i løpet av

40 Etablering av lokalmedisinsk senter Prosjektet har i sitt mandat også et ansvar for å vurdere etablering av et lokalmedisinsk senter, det vil si en organisatorisk og bygningsmessig overbygning for flere tjenester. Dersom flere lokalmedisinske tjenester skal utvikles, vil dette kreve lokaler. Pr i dag er det ikke egnede lokaler som kan huse flere tjenester.. Videre er lokalsituasjonen for ØHD i Romerike Helsebygg ikke egnet som en langsiktig løsning. Styringsgruppen nedsatte en egen arbeidsgruppe for å gi et estimat av kostnadene ved å samlokalisere flere tjenester i felles bygg 11. Denne arbeidsgruppen har kartlagt tilgjengelig bygg og tomter i Skedsmo, Lørenskog, Sørum, Rælingen, Nittedal og Fet 12 og estimerer en mulig ferdigstillelse av felles bygg innen Vedr lokalisering av bygg opp mot de aktuelle tjenestene, har arbeidsgruppen lagt til grunn at på grunn av korte reiseavstander mellom de aktuelle kommunene, har ikke avstand stor betydning for lokalisering. Ved lokalisering i Fjerdingby, Lillestrøm, Nordbyhagen eller Sørvald (Sørum kommune) vil man nå totalt innbyggere innenfor en reiseavstand på 30 minutter. Kollektivknutepunkt, kollektivtilbud (buss og jernbane) er imidlertid faktorer som bør vektlegges i forhold brukerne og pasienter. Ut i fra dette skisseres 2 alternativer knyttet til å se flere av de foreslåtte tjenestene i en felles organisasjon og bygningsmasse 13. Investerings- og driftskostnadene knyttet til felles bygg, er basert på tall fra Sørvald bo og omsorgssenter som ble ferdigstilt i Det er imidlertid viktig å være klar over at dette kun vil gi en pekepinn på hvordan kostnadsbildet vil se ut. Det er ikke gjort vurdering i fht tomtepris. I henhold til den opprinnelige politiske bestillingen til prosjektet, ble følgende tjenester foreslått utredet som del av et slikt senter: ØHD, legevakt, observasjonssenhet, lærings- og mestringsenhet 14. I Nasjonal helse og omsorgsplan beskrives et lokalmedisinsk senter som et helsetilbud der en eller flere kommuner samarbeider med et sykehus om å tilby helhetlige og integrerte tjenester før, istedenfor og etter spesialisthelsetjenester, basert på sammenhengende pasientforløp. Det kan være tilbud om behandling av pasienter med for eksempel funksjonssvikt, lindrende behandling, forverring av kols og infeksjoner, plasser for observasjon, etterbehandling og rehabilitering. Videre heter det at samlokalisering av tjenester synes å være et av suksesskriteriene for å bygge opp døgnplasser i kommunene til observasjon, etterbehandling, lindrende behandling og habilitering og rehabilitering. Dette knyttes til at pasientene kan få forsterket oppfølging, at fagmiljøet blir større og dermed styrker kommunenes mulighet til å rekruttere personell (St.meld. nr. 16). Innenfor oppdraget med å utrede lokalmedisinsk senter basert på resultater fra delutredningene, er det lagt til grunn to alternative organisatoriske løsninger: Alternativ B: To organisasjoner: Akuttmedisinsk senter og lokalmedisinsk senter Dette alternativet innebærer å samle kommunens ansvar for legevakt og ØHD i en organisasjon og ett bygg, mens ansvar for rehabilitering, læring og mestring og lindrende behandling legges til en organisasjon og ett felles bygg. Denne modellen samorganiserer tjenester før og istedenfor sykehusbehandling i ett bygg/organisasjon mens tjenester før og etter sykehus etableres separat. Den faglige argumentasjo- 11 Vedtak Styringsgruppen: Arealbehov lokalmedisinske tjenester: Det nedsettes en arbeidsgruppe som utreder kostnader å samlokalisere lokalmedisinske tjenester i regionen i ett bygg. Et slikt kunnskapsgrunnlag skal dimensjoneres i tråd med prosjektets resultater om behov, fremskrevet i hht befolkningsveksten 12 Aurskog-Høland og Rømskog har vedtatt å etablere et lokalmedisinsk senter i Aurskog-Høland Sak k-styre 2011, søknad helsedirektoratet 40

41 nen for en slik modell er at akuttjenester og øyeblikkelig hjelp (ØHD) har tilbud av svært begrenset varighet for den enkelte pasient, inntil maks 72 timer og skal gi tilbud om medisinsk behandling. Dette tilbudet vil preges av stor utskifting av pasienter, høyt tempo og aktivitet. Etterbehandlingstilbud med tilbud innenfor rehabilitering og lindrende behandling vil primært være opptrening av mer langvarig art eller omsorg og pleie ved livets slutt. Lærings og mestringstilbud er nært knyttet til rehabilitering og vil i en to delt modell være naturlig lagt til et lokalmedisinsk kompetansesenter. Organiseringen forutsetter drift av to bygg. Akuttmedisinsk senter Lokalmed. kompetanse senter FoU, kompetanse FoU, komepetanse, brukerorganiasjo nene ØHD 25 plasser Legevakt Lærings- og mestring Rehabilitering Lindrende Modell C ett lokalmedisinsk senter Modellen innebærer etablering av en felles organisasjon i ett bygg. Modellen innebærer å etablere ett senter som tilbyr spesialiserte tjenester til pasienter og brukere før, istedenfor og etter sykehusopphold. Høyt volum og bredt fagmiljø vil gi flere tjenester tverrfaglig kompetanse inn i pasientbehandlingen. Etablering av ett interkommunalt samarbeid forenkler inngangen til tjenestene for befolkningen/brukerne samt styringslinjene mellom kommunene og tjenesten. Den vil fremstå med stor faglig tyngde opp mot spesialisthelsetjenesten. Et slikt senter bør organiseres som et selvstendig rettssubjekt for å fordele den økonomiske risikoen og sikre langsiktighet for de ansatte. Lokalmedisinsk kompetanse senter FoU Nettverk Partsarbeid Kompetanse Læring- og mestring LIndrende Rehabilitering ØHD Legevakt 41