Pasientsikkerhet og luftfartssikkerhet:

Transkript

1 Pasientsikkerhet og luftfartssikkerhet: Jupiter og Mars eller samme planet? Sikkerhetsdagene 2009 Karina Aase,

2 Bakgrunn Ledet to større forskningsprosjekter Mange bekker små gjør en stor å? ( ) En studie av risikoutfordringer knyttet til samtidige endringsprosesser i norsk luftfart = JUPITER Pasientsikkerhet håndtering av uønskede hendelser i helsesektoren ( ) = MARS

3 Sikkerhet i ulike sektorer: Hvordan beskriver vi den? For eksempel ved bruk av Risikonivå Risikotyper Kompleksitet Endringsbilde Rammebetingelser Styring og struktur Opplevd sikkerhet Trening og opplæring Osv Osv Osv

4 Risikonivå Jupiter

5 Risikonivå Jupiter Large Western Built Jets Passenger Flights Fatal Accident Rate Worldwide v ECAC Member States 1st January th June 2009 (3-year moving average) Fatal Accident Rate (per million flights) Worldwide ECAC

6 Risikonivå Jupiter Global Fatal Accidents Passenger Western-Built Jets above 5,700 kg 1st January th June 2009 North America 0.1 fatal accidents (per million flights) Caribbean, Central & South America 0.6 fatal accidents (per million flights) ECAC 0.2 Europe 0.3 fatal accidents (per million flights) Africa 2.7 fatal accidents (per million flights) Nordic Communication Meeting 2009 Asia & Middle East 0.4 fatal accidents (per million flights) Oceania 0.0 fatal accidents (per million flights) Kilde: CAA-UK

7 Risikonivå Mars Norge??? Kilde: Hjort 2007 Forekomst av innlagte (%) Dødelighet (% av uønsk. hend.) Forebygg. (% av uønsk. hend.) New York Colorado-Utah Australia Storbritannia Danmark New-Zealand Frankrike Canada

8 Risikonivå Mars + Jupiter (Kilde: Amalberti et al 2005) Fatal legepåført uønsket hendelse Blodtransfusjon Hjertekirurgi på pasient i ASA 3-5 Medisinsk risiko (totalt) Anestesi på pasient i ASA 1 Fjellklatring i Himalaya Charterfly Kommersiell luftfart Mikrofly eller helikopter Veisikkerhet Kjemisk industri (totalt) Jernbane Kjernefysisk industri Very unsafe Risiko Ultrasafe

9 Risikotyper Jupiter

10 Risikotyper Mars

11 Kompleksitet Jupiter EASA Lufthavn Regelverk & retningslinjer: Utvikling/revisjon Endring Fokus på regelverk og sikkerhetsrutiner Trafikkovervåkning (ATC), vedlikehold og rutetilbud G R E N S E S N I T T Regelverk & retningslinjer: Håndheving Inspeksjoner, kontroll etc. Endring Kommunikasjon med ATC Myndigheter Flymaskin Kompleksitet ift.. aktører, grensesnitt, endringer

12 Et kompleksitetsperspektiv Teknologisk kompleksitet Arbeidssituasjon kompleksitet Organisatorisk kompleksitet Politisk/økonomisk kompleksitet Mikro Generell forståelse Makro Sosio teknisk kompleksitet (Case) spesifikk forståelse

13 Kompleksitet Mars Forskningsdisiplin Vurdering Staten Overordnede rapporter om kvalitet på helseforetak Eksterne påvirkninger Offentlig opinion Statsvitenskap, juss, økonomi, sosiologi Lover Vurdering Sosial og helsedepartementet, Rapporter fra helsetilsyn Endringer i politisk klima og offentlig bevissthet Økonomi, beslutningsteori, organisasjonssosiologi Reguleringer Vurdering Sykehuseierne Vurdering av virksomhetene Endringer i markedsforhold, økonomisk press Endringer i kompetanse og utdannelsesnivå Psykologi, Human factors; Human-Machine Interaction Planer Vurdering Ansatte Avdelingsnivå Observasjoner, Data Helsefaglig kunnskap og kompetanse Handling Helsearbeid Hurtig teknologisk endringstakt Risikofylte arbeidsprosesser

14 Kompleksitet Mars Interne risikokrefter Eksterne risikokrefter Avansert teknologi Farlige medisiner Pasientdiversitet Multiple arbeidsprosesser Ulikhet i profesjonsgrupper Økt grad av spesialisering Økonomisk press Økt antall arbeidstimer Reduksjon i ressursstøtte Legeprofesjonens status reduseres Færre studenter søker sykepleierutdanning Økt mediafokus

15 Endringsbilde Jupiter TIDSPUNKT FOR ENDRINGER Take-off 05 SHT-rapport Deregulering Etablering av Avinor EASA medlemskap Single European Sky Etablering av LT SAS kjøper Braathens Beslutning LT flytting Etablering av SASBraathens Nedleggelse av BTS TIDSPUNKT FORSKNINGS- PROSJEKT Hele luftfarten Teknisk vedlikehold LT/SD Avinor/SHT

16 Jupiter: Samtidighet i endringer Flytting (-) Kutt i opplæringstid Svak opplæring Risikobasert tilsyn, RT (-) Uklart/ diffust, ulike tolkninger Ansvarsforhold ikke avklart Internasjonale regelverk (+/-) Sikrere lufttrafikk gjennom EASA (+) EASA øker læringsfokuset (+) Nye krav ved ansettelser Man jobber ikke med RT Harmonisering av standarder og inspeksjoner (+) Svak erfaringsoverføring Kurs i RT mangler målsetninger Arbeidet skrinlagt pga relokalisering Internasjonale forpliktelser (+) Norsk regelverk henger etter (-) Man må forholde seg til to regelverk (-) Økonomi er en hindring (-) Endringene medfører usikkerhet (-)

17 Endringsbilde Mars Helsereformer Stykkprisfinansiering Eierskap Lederskap Samhandling Reduksjon av ventelister Korridorpasienter (plassmangel) Mangel på kvalifisert arbeidskraft Import av arbeidskraft Kravstore, kunnskapsrike, bevisste pasienter Eldrebølgen Fokus på kvalitet og sikkerhet ved sykehus og samfunnet forøvrig

18 Styring og struktur Jupiter Overnasjonalt regelverk Internasjonale sammenkomster Prosedyromani Rapportering og systemer

19 Styring og struktur Mars Helseforetakene har ikke oversikt over kostnader som følge av uønskede pasienthendelser. Risikoforståelse og prioritering? Helseforetakene har i liten grad gjort overgripende risikoanalyser som grunnlag for sin prioritering. Ressurser og kompetanse? Helseforetakene har i liten grad eget, kompetent personale til å ivareta håndtering av uønskede hendelser. Dette arbeidet har ofte lav prestisje og gjennomslagskraft i virksomheten. (Sosial- og Helsedirektoratet, 2005)

20 Sikkerhet Jupiter Nivå/case Makro/tilsynscase Sikkerhetsopplevelse og sikkerhetspraksis Opplevelse samfunnstjenlig sikkerhet gjennom kontroll av risikonivå og gjennom regelverk Praksis yrkesstolthet som gjenfinnes i individuelt orientert arbeidspraksis Meso/Avinorcase Opplevelse sikker transport fra A B, kollektive mekanismer Praksis variasjoner, sikker håndtering av målkonflikter på noen lufthavner mens ved andre finnes spor av regelbrudd for økt effektivitet Mikro/vedlikeholdscase Opplevelse sikker transport fra A B, kollektive mekanismer og tekniske ferdigheter Praksis fleksibilitet, slakk, erfaringsbasert teknisk/praktisk kunnskap. Sikkerhet først!

21 Sikkerhetsopplevelse Jupiter MAKRO (tilsyn): Samfunnstjenlig luftfart, kontrollere risikonivå, forankring i forskrifter og regelverk MESO (Avinor): Trygg og effektiv trafikkavvikling, prosedyrer og regelverk, helheten av mennesker, prosedyrer, utstyr, aktører MIKRO (vedlikehold): Sikker transport A B, prosedyrer/dokumenter/ rutiner, alt og alle som kan påvirke en flygning

22 Sikkerhetspraksis Jupiter MAKRO (tilsyn): Yrkesstolthet, profesjonalitet og ansvarsfølelse. Individuell orientert arbeidspraksis. Prosedyrer har respekt, status og normativ verdi. MESO (Avinor): Sikkerhetspraksis er preget av variasjon. Målkonflikter ift trafikkavvikling. Prosedyrer har respekt, status og normativ verdi. Men, prosedyrebrudd knyttet til security, kjøring og rapportering. MIKRO (vedlikehold): Profesjonalitet og sikkerhetsbevissthet. Målkonflikter ift rutetilbud håndteres ved bruk av slakk, fleksibilitet og utnyttelse av praktisk kunnskap. Prosedyrer har respekt, status og normativ verdi, men innehar gråsoner som krever andre arbeidsmåter.

23 Opplevd sikkerhet Mars SUS 2006 Sykehusledelsen støtte til pasientsikkerhet Rapportering av (nær)hendelser Samarbeid mellom avdelinger Avleveringer og erfaringsoverf. på sykehuset Tilbakemelding og kommunikasjon om feil Bemanning Org.læring og kontinuerlig forbedring SUS 2006 Kommunikasjon og åpenhet 64 Teamarbeid innen avdelinger Ikke straffe feil Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet Prosent Figur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon

24 Mars: utvikling over tid? Basert på dine erfaringer med sykehusets initiativer, tiltak og systemer iverksatt i toårsperioden: Forventer du bedring i ansattes oppfatninger av sikkerhetskulturen ved sykehuset fra 2006 til 2008?

25 Mars: endring fra 2006 til 2008 Sykehusledelsen støtte til pasientsikkerhet Rapportering av (nær)hendelser Samarbeid på tvers av avdelinger Avleveringer og erfaringsoverf. på sykehuset Tilbakemelding og kommunikasjon om feil Bemanning Org. læring og kontinuerlig forbedring Kommunikasjon og åpenhet Teamarbeid innen avdelinger Ikke straffe feil Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet SUS 2008 SUS Prosent Figur: Angir grad av enighet på positive utsagn og uenighet på negative utsagn. Gjennomsnittlig prosentskåre innenfor hver dimensjon

26 Mars: Hovedinntrykk 2008 (som i 2006) Generelt konsistente resultater på tvers av klinikker og profesjoner, men resultater på avdelingsnivå indikerer større forskjeller Positive resultater Ansatte belastes i liten grad for feil (77%) Nærmeste leders vektlegging av sikkerhet (76%) Teamarbeid innen avdelinger (72%) Hovedutfordringer i prioritert rekkefølge: 1. Sykehusledelsens støtte til pasientsikkerhet (21%) 2. Rapportering av nærhendelser (27%) 3. Samarbeid mellom avdelinger (29%) 4. Overføringer og avleveringer på tvers i sykehuset (36%) 5. Tilbakemelding og kommunikasjon om feil (42%) 6. Bemanning (46%)

27 Trening/ opplæring Jupiter Hvert halvår: En dag teoretisk & teknisk trening inkludert tester En dag simulatorflygning og muntlig test Årlig Operativ kontroll For øvrig Medisinske kontroller Annen nødvendig trening

28 Trening/ opplæring Mars Licensed for life..? Hederlige unntak: Simulering innen akuttmedisin, traumeteam, anestesi (siste 10 år)

29 Rammebetingelser Jupiter Grensesnittene mellom ulike luftfartsaktører påvirkes negativt av nye organisatoriske og fysiske grensesnitt flytting av tilsyn skille av vedlikehold og flyselskap flytting av vedlikeholdsbase Oljepris Finanskrise Kollektive mekanismer motvirker hittil denne effekten Ansattes profesjonalitet, sikkerhetsbevissthet og ansvarsfølelse Læringsvilje og fokus på egen kompetanseutvikling

30 Rammebetingelser Mars Stort fokus på effektivitet i pasientbehandlingen Rammebetingelsene i helsevesenet medfører vansker i prioriteringen mellom økt sikkerhet og økt effektivitet Tidspress, underbemanning, overbelegg, stress Begrenset reservekapasitet Ulik og til dels manglende opplæring innen sikkerhet og håndtering av uønskede hendelser

31 Jupiter og Mars samme planet? Risikonivå Risikotyper Kompleksitet Endringsbilde Rammebetingelser Styring og struktur Opplevd sikkerhet Trening og opplæring NEI NEI JA JA TJA NEI TJA NEI Samme planet, men ulik risiko, ulik sikkerhetsmodning og ulike rammebetingelser?

32 Erfaringsoverføring mellom sektorer Tradisjonelt: Hva kan helsevesenet lære av luftfarten? Fra luftfart til helsevesen? Systematikk, metoder, regelverk og opplæring Fra helsevesen til luftfart? Fleksibilitet, yrkesstolthet, sikkerhet på tross av rammebetingelser og finanskrise Læringsarenaer???? Konferanser som denne? Statens Havarikommisjon for Transport ++?

33 Takk for oppmerksomheten! Everyone Makes Mistakes Yes Everyone!

34 Vår kommende bok! I denne boka søker forfatterne å synliggjøre hvilke utfordringer norsk helsevesen står overfor knyttet til utøvelsen av sikre helsetjenester uten uønskede hendelser. Bokas tittel henspeiler på den vanskelige balansegangen mellom hva teorier innen sikkerhetsforskning sier og hvordan disse kan gjenfinnes og overføres til praktisk sikkerhetsarbeid ved norske sykehus utdrag fra Universitetsforlagets sider