Mange bekker små gjør en stor å?

Transkript

1 Mange bekker små gjør en stor å? NFR RISIT forskerkonferanse, okt Sindre Høyland, Kenneth Pettersen, Berit Tjørhom, Karina Aase

2 Mange bekker små gjør en stor å? En studie av risikoutfordringer knyttet til samtidige endringsprosesser i norsk transportsektor Varighet: Deltagende institusjoner: UiS, DNV, IRIS En bredt sammensatt referansegruppe med aktører fra bl.a. luftfartssystemet Delfinansiering fra Avinor og Solakonferansen

3 To doktorgradsarbeider Complexity and changes A qualitative approach to understanding cross-level effects on safety (Tjørhom, sluttføres 2009) Explaining aviation line maintenance work Towards a critical realist theory of socio-technical systems (Pettersen, sluttføres 2008)

4 Målsetninger knyttet til caset luftfart 1. Å undersøke hvorvidt endringer i ulike deler av det norske luftfartssystemet påvirker sikkerhetsarbeidet hos den enkelte aktør (innad) 2. Å undersøke hvorvidt endringene i luftfartssystemet påvirker relasjonen mellom de ulike aktørene som bidrar til luftfartssikkerheten (på tvers) 3. Å utvikle metodiske tilnærminger for å analysere relasjonen mellom de ulike aktørene i luftfartssystemet og metodikk for håndtering av endring hos den enkelte aktør

5 Tidligere studier Havarikommisjonens rapport Flysikkerhet i norsk luftfart under omstillingsprosesser (SL RAP 35/2005) TØI-rapport Flysikkerhet i Norge (782/2005) SINTEFs rapport Flysikkerhet under omstillingsprosesser (STF50 A05102) SEROS-rapporter 2005/064 (erfaringer fra New Zealand og UK) og 2005/119 (politiske beslutningsprosesser) Sveitsisk rapport Aviation safety management in Switzerland (NLF-CR )

6 En sosio-teknisk systemtilnærming

7 Begrepsapparat Kompleksitet i sosio-tekniske systemer (teknologisk, arbeidssituasjon, organisatorisk, politisk/ økonomisk) Empiriske analysekategorier Kontekst (interne og eksterne forhold, relasjoner) Historie (vaner, mønster) Endringer/ endringsopplevelse (interne og eksterne) Sikkerhet Sikkerhetsopplevelse (uttalt syn på sikkerhet) Sikkerhetspraksis (praktisert utøvelse av sikkerhet)

8 Datamateriale CASE 1 Tilsynscaset 26 informanter (intervju UiS) 9 respondenter (spørreskjema TØI) CASE 2 Avinorcaset 46 informanter (intervju DNV) 231 respondenter (spørreskjema TØI) CASE 3 Vedlikeholdscaset 15 informanter (intervju UiS) deltagende observasjon (UiS) 283 respondenter (spørreskjema TØI) I tillegg intervjuer i SD og SHT (ca 25 informanter)

9 Tidsakse TIDSPUNKT FOR ENDRINGER Take-off 05 SHT-rapport Deregulering Etablering av Avinor EASA medlemskap Single European Sky Etablering av LT SAS kjøper Braathens Beslutning LT flytting Etablering av SASBraathens Nedleggelse av BTS TIDSPUNKT FOR DATAINNSAMLING Hele luftfarten Teknisk vedlikehold LT Avinor

10 Uttalt sikkerhetsopplevelse (på tvers av case) Sikkerhet som et totalprodukt Sikkerhet i alle ledd fra myndighet til operatør Alt som kan påvirke flyging, herunder mennesker og materiell Sikkerhet gjennom arbeidskultur Forankring i regelverk, forskrifter og prosedyrer At alt personell er kvalifisert, trenet og motivert Sikkerhet som fravær av hendelser og ulykker Sikker (10-7 ) og samfunnstjenlig luftfart Sikker gjennomføring av flyginger uten hendelser

11 Utøvd sikkerhetspraksis (vedlikeholdscase) På tross av arbeidskulturen forankring i regelverk, forskrifter og prosedyren representerer dette en begrenset del av virkeligheten: formelle arbeidsbeskrivelser har gråsoner som kompenseres for i praksis hva er normalsituasjonen for en komponent i drift? interaksjon mellom ulike komponenter i flymaskinen Teknikerne har utviklet en praksis hvor en anvender andre kunnskapskilder i tillegg til formelle beskrivelser: søken etter og støtte fra personell med førstehåndskompetanse og praktisk dyktighet Kompetanse søkes i hele organisasjonen

12 Endringsbeskrivelser i datamaterialet Restrukturering (-) privatisering Avinor flytting Luftfartstilsynet sammenslåing/oppsplitting Internasjonale forhold (+/-) regelverk EASA Konkurranse/kostnadspress (+/-) nedbemanning innsparing Styringssystemer/ metoder (+/-) risikobasert tilsyn risikobasert sikk.styring risikoanalyser Kompetanse (+/-) Erfaringsoverføring opplæring/kurs Security (+/-) Rapporteringssystemer (+) Teknologi/ utstyr (+)

13 Restrukturering (-) Tilsynscaset Avinorcaset Vedlikeholdscaset Deling av luftfartsverket (+) Deling av luftfartsverket (+) Flytting av LT (-): - Kutt i opplæringstid - Svak opplæring - Nye krav ved ansettelser - Svak erfaringsoverføring Avinor til AS (-) Stadige endringer i Avinor (-) Take-off 05 (-) Take-off 05 (-) Flytting av LT (-) Flytting av LT (-) Færre kontrollsentraler (-) Sammenslåing av selskaper (-) Færre kontrollsentraler (-) Sammenslåing av selskaper (-)

14 Kompetanse (+/-) Tilsynscaset Avinorcaset Vedlikeholdscaset Ansvarsfølelse for sikkerhet (+) Fokus på kompetanseoverføring (+) Reduksjon av nøkkelkompetanse (-) Taus kunnskap ikke systematisert (-) Svak/ fraværende opplæring (-) Kutt i gjeldende opplæringsprogram (-) Bedre opplæring/ utdanning (+) PFO/PFT/CRM (+) Kutt i kurs/ utdanning (-) Svak faglig lederkompetanse (-) Bedre opplæring/ kursing (+) Færre kurs/ oppdateringer (-) Tekniske arbeidsoppg overført til ukvalifisert personell (-)

15 Teknologi/ utstyr (+) Tilsynscaset Avinorcaset Vedlikeholdscaset Bedre utstyr/ hjelpemidler (+) Bedre utstyr/ hjelpemidler (+) Bedre/ ny teknologi (+) Bedre/ ny teknologi (+) Forbedring av radarteknologi (+) Teknologi i fly/ helikopter (+) Nye flytyper/ flyflåte (+)

16 Tilsynscaset: Samtidighet i endringer Flytting (-) Kutt i opplæringstid Svak opplæring Risikobasert tilsyn, RT (-) Uklart/ diffust, ulike tolkninger Ansvarsforhold ikke avklart Internasjonale regelverk (+/-) Sikrere lufttrafikk gjennom EASA (+) EASA øker læringsfokuset (+) Nye krav ved ansettelser Man jobber ikke med RT Harmonisering av standarder og inspeksjoner (+) Svak erfaringsoverføring Kurs i RT mangler målsetninger Arbeidet skrinlagt pga relokalisering Internasjonale forpliktelser (+) Norsk regelverk henger etter (-) Man må forholde seg til to regelverk (-) Økonomi er en hindring (-) Endringene medfører usikkerhet (-)

17 Tilsynscaset: Kontekst og relasjoner INTERNT: Ønske om å bygge opp et nytt tilsyn i Bodø frakoblet det gamle Innsparinger knyttet til budsjettoverskridelser etter flytteprosessen EKSTERNT: Bevilgninger fra SD til regelverksutvikling Kapasitet til oversettelse av regelverk i UD Usikkerhet knyttet til målsetninger fra politiske myndigheter

18 Tendenser i materialet Individer og arbeidsgrupper har gjennomgående en ensrettet og sterkt utviklet sikkerhetstankesett og utøvd sikkerhetspraksis (profesjonalitet, sikkerhetsbevissthet, yrkesstolthet, etc.) Restrukturering og samtidighet i endringene har i enkelte tilfeller hatt konsekvenser som motstrider det som oppfattes som optimalt for sikkerheten Hittil stabiliseres disse konsekvensene av et sterkt sikkerhetstankesettet og utøvelsen av sikkerhet i praksis

19 Foreløpige konklusjoner Det finnes ingen lineære sammenhenger mellom endring og sikkerhet i luftfartssystemet Kompleksiteten og avhengighetene i luftfartssystemet skaper relasjoner mellom de ulike aktørene som kan påvirkes av endring Ikke-lineariteten i luftfartssystemet kan føre til at endringer får ukjente og flere konsekvenser i ulike deler av systemet

20 Resultater i form av formidling Internasjonale tidsskrifter/ samlinger med review: 5 Papers internasjonale konferanser: 2 Foredrag nasjonale konferanser: 4 Prosjektrapporter: 3 (2 under utarbeidelse) Kronikker: 1 Masteroppgave: 1

21 Hva gjenstår? Komparasjon jernbane/ sjøfart En prosjektrapport To internasjonale artikler/ papers: Granskningsfilosofi/ granskningspraksis i lys av luftfartens endringsbilde Helhetlig analyse av endringer i luftfartssystemet