Storulykker i samferdselssektoren

Transkript

1 Storulykker i samferdselssektoren RISIT brukerkonferanse 19. april 2006 Rune Elvik, Transportøkonomisk institutt

2 Bidrag fra tre prosjekter Feilhandlinger, informasjonsbearbeiding, barrierer og ulykkesrisiko i framføring og overvåkning av transportmidler Store ulykker i transport: forekomst, læring og forebygging Security i transport: personvernets grenser 2

3 Feilhandlinger ved framføring og overvåking av transportmidler Prosjektleder: Fridulv Sagberg, TØI

4 Prosjektdeltakere Transportøkonomisk institutt TØI Institutt for energiteknikk IFE Institutt for produktdesign ved NTNU delfinansiering av stipendiatstilling Samarbeid med Psykologisk institut ved UiO masteroppgave om togframføring 4

5 Formål Videreutvikling og utprøving av klassifiseringssystemer for feilhandlinger og bakenforliggende forhold skaffe ny kunnskap om feilhandlinger og risiko analysere medvirkende faktorer på flere nivåer grensesnitt menneske-teknikk kjennetegn ved operatører kommunikasjon organisatoriske rammebetingelser sikkerhetskultur utvikle bedre analyseverktøy forklaring prediksjon tiltak 5

6 Teoretiske tilnærminger Kognitive modeller for informasjonsbearbeiding Reason: mistakes, slips, lapses, violations Rasmussen: skill, rule, knowledge Cognitive systems engineering E.Hollnagel: Cognitive Reliability and Error Analysis Method CREAM Økologisk psykologi Organisasjonsteori 6

7 Metode Kontekstbasert metode med utgangspunkt i CREAM generisk analyseverktøy opprinnelig utviklet for analyse av hendelser i kjernekraftverk egen versjon for analyse av vegtrafikkulykker: DREAM: Driver reliability and error analysis method vil bli tilpasset til andre transportgrener Datagrunnlag Hendelsesanalyser (ulykker og nestenulykker) bil,bane Oppgaveanalyser/observasjon: Kartlegging av risiko for feilhandlinger i arbeidssituasjoner hurtigbåt, trafikksentraler (vei, tog) Intervju og spørreskjema: Kartlegging av omfang av farlige hendelser, bakgrunnsfaktorer, samt organisatoriske forhold bil, buss, bane, båt Analyser av skadestatistikk: Sammenligning av bedrifter 7

8 Fase 1 Utvikling ( ) - teoriutvikling - gjennomgang av eksisterende systemer for klassifisering av feilhandlinger - tilpassing til transportsektoren Fase 2 Utprøving, datainnsamling ( ) - analyse av grensesnitt (hurtigbåt) - case-studier av bilførere, lokførere, operatører i kontrollrom - kartlegging av sikkerhetskultur Fase 3 Anvendelse (2007) - drøfting av implikasjoner for sikkerhetsarbeid -justering av klassifiseringssystemet på bakgrunn av empiri 8

9 Dokumentasjon Teoretisk bakgrunn Massaiu, S. (2005a). Models of behaviour and human error. Paper, European Safety and Reliability Conference ESREL Gdansk, Polen. Massaiu, S. (2005b). Human error and models of behaviour. Report IFE/HR/E-2005/031. Halden, Norway: Institute for Energy Technology. Analyser av navigering med hurtigbåt Bjørkli, C.A., Røed, B.K., Øvergård, K., Hoff, T. (2005). Control situations and control strategies in operation of fast patrol boats. (Innsendt for publisering i Cognition, Technology, and Work) Røed, B.K., Bjørkli, C.A., Hoff, T. (2004). An activity theory analysis of high speed craft operation. (Manuskript til artikkel). Røed, B.K., Bjørkli, C.A., Gould, K.S., Hoff, T. Activity theory: Design of navigation equipment for fast patrol boats. Paper til 16th World Congress on Ergonomics. Maastricht, Nederland, juli 2006 Ulykkesårsaker i veitrafikk Nordbakke, S., Sagberg, F. (2005). Road crashes, driver error, and the attribution of causes. (Artikkelmanuskript under utarbeidelse.) 9

10 Store ulykker i transport I perioden inntraff det nær 2 store ulykker (5 eller flere drepte) per år De store ulykkene i transport i Norge inntreffer tilfeldig Man kan likevel anta at hyppigheten av slike ulykker er på veg nedover Forebygging er mulig, selv om ulykkene er få 10

11 Store ulykker i transport i Norge Antall store ulykker og antall drepte i ulykkene Luftfart Jernbane Veg Sjøfart Ulykker Drepte Transportgren 11

12 Store ulykker i transport i Norge Antall ulykker per år

13 Faktisk og forventet hyppighet av store ulykker i transport i Norge Antall ulykker per år Faktisk hyppighet Beregnet langsiktig hyppighet Sjøfart Luftfart Jernbane Veg 13

14 FN-kurver for store ulykker i transport i Norge F (antall ulykker per år) Sjøfart Luftfart Jernbane Veg N (antall drepte per ulykke) 14

15 Forebygging av store ulykker Ulykkene er så sjeldne, at man kanskje skulle tro at forebygging er vanskelig Store ulykker granskes mer inngående enn små ulykker Store ulykker er organisatoriske ulykker som gir en del andre forebyggingsmuligheter enn ved individuelle ulykker 15

16 Prioritering mellom ulike mål Forebygge flest mulig ulykker eller drepte Redusere forskjeller i risiko redusere høy risiko mer enn lav Forebygge store ulykker unngå katastrofer Disse målene er ikke lette å veie mot hverandre 16

17 Hjelpemidler for prioritering Nyttekostnadsanalyse krever at hvert mål verdsettes økonomisk (med andre ord en prisliste for liv og helse) Multiattributiv nytteanalyse krever ikke nødvendigvis en økonomisk verdsetting, men at hvert mål gis en nyttevekt Vegtrafikk er uansett den sektor der flest omkommer 17

18 Security i transport: personvernets grenser Hvilke tiltak er aktuelle for å oppnå økt security i transportsektoren (transportsikring)? Hvordan stiller slike tiltak seg i forhold til personverninteressene? Hvordan veier beslutningstakerne disse interessene opp mot hverandre? 18

19 Hvor sannsynlig i Norge? Det er særlig trusselen for en terrorhendelse som legges til grunn i diskusjoner og beslutningsdokumenter om behovet for økt transportsikring Norge har ikke opplevd større terrorhendelser Sjansen for at en slik hendelse skal oppstå er liten, sett i forhold til ulykker (som er relatert til safety ) En terrorhendelse vil kunne få alvorlige konsekvenser En vurdering av behovet for sikring er derfor meget kompleks 19

20 Transportsikring og personvern En vurdering av behovet for sikring bygger derfor på en rekke vurderingsfaktorer som: det generelle trusselnivået for terrorhendelser i Norge mulighet for internasjonale nettverk å planlegge og å gjennomføre aksjoner i Norge generell sårbarhet for transportsektoren risikoen for slike hendelser innenfor de ulike transportgrenene 20

21 Hvilke tiltak? Sikringsplaner, prosedyrer og opplæring Fysisk planlegging og sikring av forskjellige sikkerhetsbeskyttede områder Kontroll av personale Adgangskontroll til terminaler og transportmiddelet Overvåking av transportmiddel og terminaler Kontroll av transportmidlene 21

22 Noen foreløpige konklusjoner Jernbane/bybane viktig terrormål i Europa, men vanskelig å sikre Terrorforebygging uten implikasjoner for personvernet er ikke mulig Terrorbekjempelse øker aksept for behandling av personopplysninger Norske institusjoner har ansvar for en helhetlig politikk for transportsikring 22