LAR gjennom 15 år Fortid nåtid - fremtid. Innføringskurs rusmedisin Helge Waal

Transkript

1 LAR gjennom 15 år Fortid nåtid - fremtid Innføringskurs rusmedisin Helge Waal

2 FRA KVOTE TIL BEHANDLING Morfinisme som behandlingstrengende sykdom (England i særlig grad) Kvoter hos offentlige leger (1954) Metadonbehandling (Dole & Nyswander 1964) Heroinavhengighet som indresekretorisk sykdom Basalmodell: Daglig kontrollert tilførsel av riktig dose i saft, kontrolltiltak og hjelpetiltak hew

3 hew

4 hew

5 VIRKNINGEN AV RESEPTORSTIMULERING Signaler inn i cellen (G-proteiner etc) Påvirker cellens membran (ione-kanaler) Påvirker syntesene i cellen (camp) Påvirker genetisk aktivitet (transkripsjon) Resultatet er endret reaksjonstilbøyelighet hew

6 LANGVARIG RESEPTORSTIMULERING Neuroadaptasjon - Endret endorfin-produksjon - Færre/endrete reseptorer? - Intracellulære omstillinger - Endret genetisk ekspresjon (?) hew

7 BERØRTE HJERNEOMRÅDER Belønningsbaner inklusive hippocampus og amygdala Aktivering/stress-system (alarm) (n.ceruleus) Hypothalmus-hypofyse-binyre aksen (crp) Frontalcortex (og i tillegg reseptorer i perifert nervesystem) hew

8 NEUROADAPTIVE FORSTYRRELSER Abstinensreaksjoner (Adrenerge alarmsystemer - n. Ceruleus) Kortvarige: Klassisk abstinens Langvarige: Svekket stresstoleranse Tenningsreaksjoner - sensitivisering og innlært stofftrang hew

9 NEUROADAPTIVE FORSTYRRELSER Dysforiske følgetilstander (motivasjonsbanene) Kortvarige: Fortvilelse, stofftrang Langvarige: Anhedoni, meningsfattigdom, motiveringsvansker Svekket kontroll/vurdering (frontalcortex) hew

10 MEDIKAMENTENE SKAL NØYTRALISERE NEUROADAPTASJONEN Tilfører jevnt tilstrekkelig høyt nivå av opioid i serum og intercellulærvæsken Forhindrer abstinens i en adekvat tidsperiode Opphever/reduserer dysfori/anhedoni Reduserer - hemmer tenning og stoffsug Uten akuttvirkningene: rusopplevelse og psykomotorisk påvirkning Med hel eller delvis blokade av reseptorer hew

11 MÅLSETTINGSVALG Rehabilitering bruke stabiliseringen til å normalisere livsførsel, fremme rusfrihet, muliggjøre behandling, opptrening og integrasjon Eksempler: Norge, USA, Sverige Skadereduksjon oppnå minsket risikoatferd, økt ansvarlighet, mindre dødelighet og sykelighet, mindre kriminalitet Eksempler: Nederland, Sveits, Frankrike hew

12 De som ikke ble bra De som ble syke HIV-epidemien Overdose-problemet Internasjonale erfaringer Prøveprosjektene - Hiv-met og MiO Stortingsmelding : Narkotikapolitikken HEW

13 Evaluering 2004 Rask utbygging av en landsdekkende modell Basis samarbeid mellom lokal helse- og sosialtjeneste Ordnet forhold til regional eller spesialisert rustjeneste Desentralisert innen en sentralisert modell HEW

14 Resultater Høy retensjon (langsiktighet) Majoriteten får sterkt forbedret ruskontroll Fortsatt rusproblemer særlig benzodiazepiner Bedret bolig og økonomi Moderat/liten yrkesmessig attføring Livskvalitet utilstrekkelig utforsket Psykisk helse Redusert overdosedødelighet Redusert kriminalitet HEW

15 EVALUERING - negative aspekter Ventelister Mortalitet og morbiditet i ventetiden Byråkratisk/sentralisert styring Strenge kriterier - aldersgrensen for fall? Kostbart? Hemmer legers tiltakslyst og ansvar for mye? Tvinger alle til sosialkontoret? Unødig mange trange porter? HEW

16 Helsetjenestereformer Sykehusreformen, Rusreform I og II Helseforetak Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Fastlegens rolle etter helsetjenesteloven Pasientrettigheter Tilpasninger i LAR-systemet HEW

17 Nasjonal retningslinje for LAR Arbeidsgruppe Høring 2009 Implementering 2010 HEW

18 Noen prinsipper Trekantsamarbeidet (modellen) skal fortsette Rolleklargjøring gjennom faglige retningslinjer Innvilgelse (inntakskompetanse) på spesialistnivå Felles vurderingsenhet Forenklet indikasjon (opioid avhengighet) Utskrivninger bare selvvalgt eller medisinsk begrunnet HEW

19 Behandlingsmål Fortsatt rehabilitering optimalt funksjonsnivå - den enkeltes forutsetning Åpning for skadereduksjon HEW

20 Hva er LAR? Tidsuavgrenset behandling Personer med dypt sittende (heroin)avhengighet Forsvarlig utlevering av egnet opioid Skal muliggjøre optimal rehabilitering og behandling Trepartssamarbeid ansvarsgruppe Langvarig samarbeid NAV, fastlege og HF Samhandling TSB - kommune Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

21 Antall i behandling (N=7433) Øst Sør Vest Midt-Norge Nord-Norge Hele landet HEW

22 Inntak i behandling (2012:823, 2013:909, 2014: 1028) gang Reinntak Alle HEW

23 Antall og type utskrivninger 2014: N= Vedtak Selv Dødsfall Alle HEW

24 Mortalitet Antall %/år 1,3 0,8 1,5 1,4 0,8 0,9 0,4 0,8 0,8 1,3 0,9 0,8 1,2 1,3 1,6 HEW

25 Tendenser Noe flere dødsfall - alder/sykelighet Få på ventelister Uklar behandlingsavslutning Generelt lite/ikke utskrivningsvedtak Men likevel noen steder HEW

26 Noen nasjonale data Gj snittsalder: (42,7 år) 43,8 For 2013: 1 pasient under 21 år 2,6 % 25 år 102 (53) pasienter over 60 år Ingen økning av yngre - tydelig økning av eldre HEW

27 Noen karakteristika 2013 Fastlegen forskrivende lege (64 %) 66% Utlevering i apotek (48 %) 52% Snitt (3,9 / uke) 3,8/uke Regelmessige urinprøver (57 %) 53% Snitt 0,7 / uke HEW

28 Enda flere nasjonale data Metadon: (44 %) 43 % Buprenorfin : Monopreparat (31 %) 35 % Kombinasjon (19 %) 21 % Dosering Metadon (103 mg) 99mg Bup mono (18 mg) 17 mg Bup kombi 15 mg (?) 15 mg HEW

29 Behandlingen LAR er en desentralisert behandlingsform. Vekten på kontrolltiltak er fortsatt nokså høy, men redusert i forhold til tidligere. Utviklingen går mot økt andel behandlet med buprenorfin kombinasjonspreparat, men utviklingen går nokså langsomt. HEW

30 Fullført rehabilitering? 2013 HEW

31 Andel individuell plan 2013 HEW

32 Noen resultatdata 2013 Retensjon: (92 %) 89 % I fast bolig: (75 %) 75 % I arbeid/utdanning: (18 %) 18 % Trygdete: (41 %) 42 % HEW

33 Rusmiddelbruk Heroin siste måned: 10 % Cannabis: 33 % Benzodiazepin: 42 % Sentralstimulerende: 16 % Samlet vurdering God mestring 49 % Avhengighetspreget 17 % HEW

34 Observasjoner 1. Overordnet: fortsatt høy kvalitet LAR Norge 2. Helseforetaksorganiseringen varierer, varierende ressurssituasjon 3. Få tegn til økt samhandling internt i HF 4. Tegn til konflikt/svekket samhandling til kommuner 5. Tegn til stagnasjon 6. Tegn til økt mortalitet HEW

35 Flere observasjoner 1. Gradvis økende alder 2. Økende sykelighet 3. Differensiering 4. Behov for interimmodell og/eller lavterskel? 5. Styrking av behandlingsinnholdet 6. LAR-barn HEW

36 Status POSITIVT Fullført integrering i helseforetakene Landsdekkende system med tilbud i alle kommuner 7433 i behandling Lite bruk av heroin God retensjon stabilitet Kontinuitet i kontakt med hjelpeapparatet De fleste har en ordnet tilværelse Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

37 Status 2014 IKKE SÅ POSITIVT Fortsatt høy overdosemortalitet Økende funn av metadon ved OD Moderat til svak rehabiliteringseffekt Uklar integrering i HF Uoversiktlig kostnadsøkning Økte uegnete rapporteringskrav Uløste systemkonflikter Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

38 Fremtid og føringer Politiske signaler satse på rus og psykiatri Kritikk av enkelte sider Medikamentvalg Kontrollsystemene (for lite og for mye) For dominerende (?) De vanskeligste (en liten kjerne av..) Mortalitet og morbiditet Pasientrettigheter Felt for signatur (enhet, navn og tittel)

39 R en i LAR Trepartssamarbeid Kommuneteam ressurskartlegging Individuell plan NAV-modeller for leve og lære Utradisjonelle tiltak HEW

40 Kontroll av hvem hvorfor Urinkontroller: behandlingsbegrunnet, ikke rutine Utleveringskontroll: Forsvarlighetsvurdering, ikke disiplinært Rehabiliteringsmotivert Tredjepartshensyn Tilpasses rehabilitering HEW

41 Medikamentvalg - individualisering Buprenorfin kombinasjonspreparat (Suboxone) Buprenorfin monopreparat Metadon Metadon tabletter Pasienten har rett til medvirkning. Alternative medikamenter: L-metadon Substitol o.l Heroin HEW

42 Andre medikamenter Og hva med benz? Og andre farmakodynamiske interaksjoner Og ulike farmakokinetiske vansker Og hva med langtidsvirkninger? Økende morbiditet på grunn av eller på tross av Aldersutvikling LAR på sykehjemmet HEW

43 Exit LAR Systematisk tilbud for sluttere De som faller ut: ACT-team, aktiv oppfølging De som vil ut: Individuell rådgivning Positiv støtte Nedtrapping Mulighet til skjermet miljø Alternative livssituasjoner Enkel vei tilbake HEW

44 Lavterskel tiltak Helsehjelp Feltpleie Sosial støtte/hjelp: økonomisk, velferd, basisgoder Lavterskel bolig LAS - Lavterskel medikamentell stabilisering? Medikamentvalg (suboxone/metadon) Dose Kontroll HEW

45 Noen spådommer Heroin som mindre dominerende problem Amfetamin/kokain/sentralstimulerende midler Alminneliggjøring av cannabis økte problemer Alkoholproblemene Sedative/hypnotika benzodiazepinene LAR med begrenset plass HEW