MED RUSMIDDELAVHENGIGHET

Transkript

1 I,; a0 1 C3 1 to ^. I. ^ ^ 3-^> FORDELING AV OPPGAVER OG ANSVAR FOR PASIENTER MED RUSMIDDELAVHENGIGHET Samarbeidsavtale mellom Ber gen kommune og Helse Bergen HF Versjon sept 2009

2 1. Bakgrunn 1.1 Avtalen er i tråd med Overordnet samarbeidsavtale om samhandling mellom Bergen kommune (1. linje) og spesialisthelsetjeneste (2. linje) innenfor Helse Bergen HF sitt foretaksområde Avtalen gjelder for samhandling: - i overgangssituasjoner mellom 1. og 2. linjetjenestene - når tilbudene fra 1. og 2. linjetjenestene er gjensidig avhengig av hverandre for å kunne gi pasientene et forsvarlig og hensiktsmessig behandlingstilbud. 2. Begrepsavklaringer 2.1. Med 1. linjetjenester forstås kommunale helsetjenester, kommunale sosialtjenester, og kommunale barneverntjenester. Med 2. linjetjenester forstås somatiske helsetjenester, psykisk helsevern, og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige (TSB), i foretaksstrukturen. I tillegg er statlig barnevern en 2. linjetjeneste. 3. Formål 3.1. Å sikre kontinuitet i behandlingsforløpet, for brukere/pasienter og pårørende Å sikre at tjenestene skal kunne ytes på riktigst mulig nivå 3.3. Å forankre samarbeidet mellom likeverdige parter, alltid med brukeren /pasienten sitt beste i fokus Å avklare oppgave- og ansvarsforhold i samarbeidet om enkeltbrukere /pasienter Å sikre forsvarlig informasjonsutveksling mellom behandlingsnivåene

3 4. Rutiner for samhandling ved henvisning Modellen for mottak av henvisninger, rettighetsvurderinger og koordinering / logistikk er knyttet tett opp til Avdeling for rusmedisin og ny status for vurderingsenheter i Helse Bergen HF området fra nyttår Figur 2 framstiller dette skjematisk: Henvisninger til TSB i Helse Bergen foretaksomrade sendes til Avdeling for rusmedisin (AFR) fra januar 2010 Mottak og registrering, merkantil oppgave AIR Rettighetsvurdering, personell fra AFR og Psykiatrisk divisjon avd Ruslehandling Pasient fordeling, ressursallokering Personell fra ADR, psyk div Avd rusbehandling, private ideelle organisasjoner, Bergen kommune, Bufetat, psykisk helsevern, somatisk spesialisthelsetjeneste TILTAK PÅ ALLE NIVÅ Det vil bli etablert fire team som skal gjennomføre rettighetsvurdering (Lege, psykolog, sosialfaglig kompetanse, andre). Gruppene settes sammen med hensyn til lovkrav, faglig kompetanse og volum/kapasitet, både vedrørende rettighetsvurderinger og vurderingssamtaler. Vedrørende pasientfordeling og ressursallokering, skal det opprettes fire faste samarbeidorganer der representantene har nødvendige fullmakter fra sine respektive oppdragsgivere. Representantene skal kunne forplikte sine organisasjoner i forhold til planlagte pasientforløp. De fire samarbeidsorganene er basert på geografi: Bergen kommune, Bergensregionen, Voss og Nordhordland.

4 Arbeidsflyt i håndtering av henvisninger: HANDTERING AV HENVISNINGER, AVDELING FOR RUSMEDISIN Henvisninger fra fastleger, sosialkontor, TSB, somatisk helsetjeneste, psykisk helsevern POLIKLINØ i ENHET MR VURDERING, 111INTAK OG KOORDINERING ~KLINIKK) kende polrki+..+try avheagl&et Konmktjenester I de fire logistikk-teamene skal fagpersoner fra Avdeling for rusmedisin, fra de private ideelle rusbehandlingsinstitusjonene, fra psykisk helsevern, fra somatisk helsetjeneste, og fra kommunale aktører, sammen utarbeide gode pasientforløp. Det faglige samarbeidet på tjenestenivå skal innrettes slik at tentativ plan for pasientforløp blir dokumentert, og videre samhandling mellom institusjoner og nivåer i tjenestetilbudet skal gjennomføres i henhold til planen. Individuell plan skal kunne initieres som et ledd i dette arbeidet.

5 5. Rutiner for samhandling når pasienten er til behandling i 2. linjetjenesten linjetjenesten v/behandlingsansvarlig enhet har ansvar for å følge opp eller etablere kontakten med 1. linjetjenesten. Dette skal skje senest første virkedag etter at pasienten starter sin behandling i 2. linjetjenesten. 1. linjetjeneste skal være organisert slik at henvendelser fra 2. linjetjenesten blir håndtert samme dag, eller senest neste virkedag All kontakt mellom 1. linjetjenesten og 2. linjetjenesten skal dokumenteres Hvis pasienten er i flere tiltak i 2.linjetjenesten, skal 2. linjetjenesten samordne informasjonen til 1. linjetjenesten, for å sikre entydig dialog 5.4. I dialogen mellom pasienten, 1. linjetjenesten og 2. linjetjenesten skal pasientens ressurser og funksjonsnivå drøftes, og framtidige hjelpebehov vurderes Der pasientens behov for tjenester i 1. linjetjenesten er uavklart, skal 2. linjetjenesten i samråd med pasienten ha ansvar for å kontakte kommunen for å avklare behovet linjetjenesten skal bistå pasienten med å sende skriftlig søknad om tjenester. Søknad sendes så snart behovet for tjenester er klarlagt. Det skal fortrinnsvis ikke søkes om spesifikk tjeneste, men søknad bør inneholde en beskrivelse av funksjonsnivå og antatt hjelpebehov Dersom det under behandling i 2. linjetjenesten oppstår endringer i hjelpebehov på grunn av svekkelse av funksjonsnivå, ny sykdom, skade eller om behov for oppfølgingstjenester reduseres, skal 2. linjetjenesten uten unødvendig opphold melde det til 1. linjetjenesten linjetjenesten skal behandle søknader eller forespørsler om tiltak fortløpende, og gi tilbakemelding uten unødig opphold.

6 6. Rutiner for samhandling ved utskrivning fra behandlingstiltak linjetjenesten ved behandlingsansvarlig enhet avtaler pasientens utskrivning med 1. linjetjenesten. Avtalen skal dokumenteres Hvis pasienten er innagt i døgninstitusjon, tilstrebes det å skrive ut pasienter mandag - torsdag og tidlig på dagen Lege ved behandlingsansvarlig enhet skal ta kontakt med fastlege når det er medisinsk indikasjon for dette i forhold til oppfølging av pasienten Pasienter som mottar tjenester i 2.linjetjenesten, og som skrives ut fra behandlingstiltak med uendret hjelpebehov, kan skrives ut når l.linjetjenesten er varslet Epikriser skal som hovedregel følge pasient ved utskrivning fra behandlingstiltak, og senest innen 7 dager Minimumsdokumentasjon som skal foreligge ved utskriving skal inneholde: o diagnose og gjennomført behandling o medikamentliste signert av lege o plan for behandlingsforløp og medisinsk oppfølging, individuell plan der denne foreligger o funksjonsnivå o pleie- og omsorgsbehov o praktiske forhold som skal avklares ved utskriving o ved forandringer i medikasjon skal nye resepter følge pasienten. Dosert medisin for perioden fra utskriving og til og med neste virkedag må følge pasienten dersom det er behov for det. I spesielle tilfeller kan det avtales utlevering av medisiner utover en virkedag når lokale forhold tilsier det. o nye medikamenter som krever individuell refusjon fra Helfo (NAV) skal være søkt om fra sykehuset. o sykehuset er ansvarlig for å informere pårørende om utskrivingen, der pasienten ikke selv er i stand til dette.

7 7. Brudd på samarbeidsavtalen Uønskede hendelser og erfaringer (avtalebrudd) som krever en oppfølging, skal meldes skriftlig til nærmeste leder. Denne tar eventuelt saken opp med leder på tilsvarende nivå i henholdsvis 1. og 2. linjetjenesten. Utfordringer som ikke håndteres av nærmeste ledernivå skal søkes håndtert innenfor egen organisasjon. I særlige tilfeller kan saker bringes videre til et samarbeidsforum (pkt 8, andre avsnitt) på overordnet nivå. På forespørsel fra de overordnede samarbeidsutvalgene skal avtalepartene kunne legge fram statistikk/data på et aggregert nivå. 8 Arenaer og innhold for samhandling på organisatorisk nivå Det opprettes tre arenaer for samhandling på organisatorisk nivå: 1. Det etableres et formelt samarbeidsorgan mellom enheter i Bergen kommune og Helse Bergen (Ett av de fire logistikk-teamene i figuren) Samarbeidsorganet skal sikre gode rutiner for pasientbehandlingen, og være en aktiv part i etableringen av gode pasientforløp. Samarbeidsorganet bør ha minst ukentlige møter. Samarbeidsorganet skal sikre at avtalen som nevnt i punkt 1. blir fulgt. 2. Det opprettes et overordnet samarbeidsforum mellom Helse Bergen og Bergen kommune, for drøfting og utvikling av samhandling og tjenesteyting for pasienter med rusmiddelrelaterte problemer (jamfør avtale av ). Samarbeidsforumet bør innledningsvis ha relativt hyppige møter. Samarbeidsorganet bør være forankret på ledernivå, og ha overordnet fokus. Samarbeidsorganet skal ha ansvar for evaluering og revidering av avtaler. Samarbeidsorganet skal følge opp arbeidet med å etablere et rus-akuttmottak (vedlegg 1) 3. Bergen kommune og Helse Bergen arrangerer årlig et felles seminar for å drøfte erfaringer og nye planer. Det kan være aktuelt å invitere øvrige kommuner i Helse Bergen HF foretaksområde til seminaret.

8 9. Iverksetting, evaluering og revisjon Avtalepartene forplikter seg til å gjøre avtaleverket kjent for egne ansatte, samt sikre etterlevelse av avtalen i egen organisasjon. Avtalen kan, hvis partene er enige om det, evalueres/revideres innenfor avtaleperioden. Til grunn for evaluering/revidering skal det foreligge et notat fra begge avtalepartene. I tillegg skal erfaringsmeldinger/meldinger om uønskede hendelser, eventuelle endringer i lovverk eller sentrale krav som kan medføre endret oppgavefordeling, legges til grunn for en evaluering/revidering. Avtalen er gjeldende fra signeringsdato til ^,,,- ri _.._, / ---t Sign. Bergen kommune,` ^z^,- ^, ^ Vt ^ "_ S Sign.Helse Bergen