Arkeologisk Museum, Stavanger 21/11/17. Svimmelhet hos eldre. Arne Asmervik Qvindesland ØNH Spesialist

Transkript

1 Arkeologisk Museum, Stavanger 21/11/17 Svimmelhet hos eldre Arne Asmervik Qvindesland ØNH Spesialist

2 Svimmelhet Når signalene fra - øynene - balanseorganet i indre øret - og den somatosensoriske informasjonen ikke stemmer med hverandre eller mistolkes av hjernen

3 Svimmelhet er vanlig! 20% menn/ 23% kvinner > 67 år siste 3 mnd (Helseunders.2002, Statistisk Sentralbyrå) 3% av pas. på legevakt/akuttmottak oppgir svimmelhet som kontaktårsak (Edlow & Newman-Toker 2016) 50% har generelle medisinske sykdommer 50% vanlige indreøre og uvanlige nevrologiske sykdommer som vertebrobasilære slag og posterior fossa lesjoner (CNS tumor 1%) Forsinket diagnostisering kan påvirke sykdomsutfallet

4 Svimmelhet hos eldre er farlig! Sverige 2010 (ca. 9 mill) > eldre falt og skadet seg 1400 Ca. 126 akutte innleggelser og 4 dødsfall/dag

5 Mulige årsaker til svimmelhet hos eldre Anemi og andre mangelsykdommer eller homeostatiske sykdommer, inkludert hypothyrose Hjerte- og sirkulasjonssykdommer (Arrytmier, hypertensjon ) Diabetes Nevrologiske sykdommer (Parkinsons) Psykiatriske sykdommer (atypisk depresjon) Medisiner

6 Hvorfor faller eldre? Video-opptak av 130 eldre langtidsbeboere på et sykehjem fall Robinovitch et al, Lancet 2013 Hva gjorde de? 41% snudde seg / skiftet vekt Vestibulær funksjon 21% snublet 11% traff en kant (11% mistet støtte, 11% kollapset, 3% skled)

7 Vestibulærfunksjonen svekkes med alderen Svekket funksjon av buegangene ved kaloriske og roterende tester Mindre celler i labyrinten Forandringer i vestibulære kjerner Man har sett sammenheng mellom asymmetrisk vestibulær funksjon og hofte- og håndleddsbrudd

8 Aldersrelaterte degenerative forandringer i alle ledd Mechanoreception Info

9 Angst/depresjon og balanse DEN ONDE SIRKELEN Spenning/tensjon Svimmelhet Angst Redsel for å falle Depresjon Unngår aktivitet Redusert kompensering Redusert muskelmasse Sarcopeni Muskelspenning

10 Hva kan gjøres? Definér funksjon og evt. tap Syn Indre øret - BPPV Propriocepsjon Sirkulasjon Muskelfunksjon Psyke Informasjon Optimalisering Aktivisering Sjekk medisinlisten

11 Dilemma De fleste pasienter med akutt vestibulært syndrom har vestibularis nevronitt, men noen har slag. De fleste med trigget episodisk vestibulært syndrom har BPPV, men noen har lesjon i posterior fossa. Hvordan diagnostisere best mulig?

12 CT Normal CT utelukker IKKE slag Kun 7-42% sensitivitet for akutt iskemisk slag i den bakre sirkulasjonen ved CT caput CT er glimrende for intracerebral blødning men en blødning som mimikerer en ufarlig svimmelhet uten alvorlige tegn/slapphet/hemiparese er sjelden

13 MR disorders/central/cases/cases.htm Gullstandard for iskemiske slag Svakheter selv med diffusjonsvektet (DWI) MR Studier med forsinket DWI-MR har vist flere falske negative resultat de første 48 timer etter symptomdebut Dette gjelder særlig for posterior fossa hendelser og for svimle

14 Klinikk!?! Edlow J and D. Newman-Toker. Using the physical examination to diagnose patients with acute vertigo. The Journal of Emerg. Med. 2016:1-12

15 Tradisjonelt paradigme "Hva mener du med svimmel?" Karusell, båtfølelse, rommet går rundt... Hvordan en pas. beskriver svimmelheten viser seg å ha lite diagnostisk betydning -> Nytt paradigme: Timing og trigger av svimmelhet

16 Inndeling basert på timing & trigger Akutt vestibulært syndrom (AVS) Akutt svimmelhet Trigget episodisk vestibulært syndrom (t-evs) Spontan episodisk vestibulært syndrom (s-evs)

17 Akutt vestibulært syndrom Vestibularis nevronitt Akutt vestibulært syndrom (AVS) Posterior Fossa Slag, MS Akutt svimmelhet Akutt, rask innsettende (varer konstant dager (uker)) Mindre svimmel når i ro, men fremdeles svimmel Forverring fra abnormal baseline (men ikke trigget fra normal baseline)

18 Akutt Vestibulært Syndrom Vestibularisnevronitt eller slag? Plutselig innsettende, vedvarende svimmelhet Kvalme og/eller brekninger (vanlig) Spontannystagmus (vanlig) «Tåler ikke» hodebevegelser Ustødig / «Lateropulsion» Ingen åpenbare nevrologiske symptomer +/- hørselsnedsettelse

19 Undersøkelse AVS 1. Målrettet nevrologisk u.s % av post. sirk. slag har positive funn Trunkal ataksi, gange, Romberg, Unterberger Step test, dysdiadochokinesi, koordinasjon (finger-nese), visuell suppresjonstest, visuell følgetest Andre nevrologiske utfall: dysartri, dysfagi, m.m. 2. Ved neg. nevrologisk u.s.-> HINTS

20 HINTS H ead I mpulse test N ystagmus T est S kew Skiller sentral og perifer skade ved Akutt Vestibulært Syndrom PICA*: AVS med normal Impulstest AICA*: AVS med normal/patologisk Impulstest Test Skew: Skiller PICA* og AICA* Første 48 timer *Posterior/Anterior inferior cerebellar artery

21 NYSTAGMUS Nystagmus: Vit hva du leter etter og observer nøyaktig! Ufrivillige rytmiske øyebevegelser Har opprinnelse i den vestibulære-okulære-refleks (VOR) Den raske fasen (slaget) definerer retningen Horisontal nystagmus: høyre / venstre slående Vertikal nystagmus: oppad / nedad slående Torsional/rotatorisk nystagmus: origo kl 12, slår mot høyre / venstre øre (unngå med/mot klokken)

22 Nystagmus ved AVS Spontan nystagmus (Grad I-III) OBS! Dominant vertikal eller rotatorisk!* Blikkretningsnystagmus (følge finger) - Retnings-stabil nystagmus er vanligvis perifer - Retnings-skiftende nystagmus indikerer sentral årsak* - Fysiologisk endeblikks nystagmus Vestibularisnevronitt bør alltid ha nystagmus. Pas. med cerebellar slag med svimmelhet har også ofte nystagmus!!! Nystagmus blir vanligvis svakere ved visuell fiksasjon i pas. med vestibularisnevronitt (og i pas med post fossa strokes): «Lack of reduction» av nystagmus tyder på sentral årsak men redusert nystagmus er IKKE konklusiv! AVS pas. med nystagmus trenger ikke posisjonstesting (Dix-Hallpike, osv)!!! *Sentral årsak kan, men må ikke alltid, være livstruende: alkohol, phenytoin., thiamin def. versus slag, post fossa tumor

23 Head Impulse Test Tester vestibulo-ocular refleks (VOR) Skal bare brukes for pas. med AVS!! Positiv HI = korreksjons saccade = unormal VOR = betryggende -> tyder på perifert årsak (vest.nevronitt) Manglende korreksjon saccade (neg HI) tyder på slag! Falsk positive HI (saccade): AICA eller labyrinthine stroke

24 Head Impulse Test Tester siden man gjør bevegelsen MOT Obs! Hode Impuls test er ikke alltid patologisk, f.eks. ved kompensert vestibularisnevronitt ( 48 hr). Hvis det er patologisk, er det sterkt tegn på at det er perifert!

25 Test Skew Skew Deviation Vertikal feilstilling av øynene pga. ubalanse i gravitasjonsfølende nervebaner - kroppen er ikke i vater Sensitivitet (AICA) 30%, spesifisitet 98% for hjernestammelesjon Skiller PICA* og AICA* *Posterior/Anterior inferior cerebellar artery

26 Skew Deviasjon Alternate cover test - se etter vertikal korreksjon. Dekk det ene øyet og la pasienten fokusere på finger i 5-6 sek. Dekk det andre øyet Abnormal = vertikal deviasjon er suspekt for slag!

27 Rødt flagg v/hints Dangerous H.I.N.T.S. vestibulært syndrom) (Hos pasienter med akutt Impulse Normal Fast-phase Alternating Refixation on Cover Test INFARCT! Hvis noe av dette er patologisk hos pasienter med AVS Mistenk bakre skallegropspatologi!

28 Bedside Diagnosis in Acute Vestibular Syndrome

29 Trigget episodisk vestibulært syndrom Akutt vestibulært syndrom (AVS) Akutt svimmelhet Trigget episodisk vest. syndrom (t-evs) BPPV Posterior Fossa Lesjon Gjentagende episoder av kortvarig svimmelhet (< 1 min) UTLØST av en trigger (spes. hodebevegelse, posisjonsforandring) Helt asymptomatisk i ro, normal hørsel Ddx: BPPV, ortostatisk hypotensjon, posterior fossa lesjon

30 BPPV: Patofysiologi Debris fra utriculus havner i en av buegangene ( canalolithiasis) - vanligvis bakre buegang - men også laterale og anteriore/superiore buegang Hindrer eller påvirker endolymfebevegelse NB! Ikke debriet i seg selv Debris festes på cupula (cupulolithiasis)

31 Dix-Hallpikes manøver Hodet 45 - Deretter ned!

32 DIX-HALLPIKE Tester 4 bueganger RALP / LARP Posteriore buegang Nystagmus rotatorisk/slår mot øvre øyelokk Patologi på siden man tester Anteriore buegang Nystagmus slår mot nedre øyelokk Patologi på motsatt side

33 Test av laterale buegang 30 rygg/hode - midtlinje side Geotrop nystagmus, trettbar - canalolithiasis Ageotrop nystagmus, ikke trettbar - cupulolithiasis

34 Behandling BPPV Epley / Sémont Bakre buegang Barbeque manøver / Gufoni Laterale buegang «The bend-over» Fremre buegang Brandt-Daroff Alle former for BPPV

35 Edlow og Newman-Token

36 Spontan vestibulært syndrom Akutt vestibulært syndrom (AVS) Akutt svimmelhet Trigget episodisk vest. syndrom (t-evs) Spontan episodisk vest.syndrom (s-evs) Gjentatte svimmelhetsepisoder, varer i flere minutter til flere timer Kommer UTEN identifiserbar trigger Helt asymptomatisk mellom svimmelhetsepisodene Ddx: Vestibulær migrene, Mb. Ménière, TIA, stroke

37 Oppsummering 3 kategorier basert på timing og trigger God anamnese Målrettede undersøkelser rettet mot mistenkt diagnose, basert på klinikk

38 Timing og trigger Vestibulært syndrom Vanlig ufarlig årsak Farlig årsak Akutt vestibulært syndrom Vestibularis nevronitt Slag Trigget episodisk vestibulært syndrom BPPV Posterior fossa tumor Spontant episodisk vestibulært syndrom Vestibulær migrene TIA Arrytmier Edlow og Newman-Token

39 Timing og trigger Vestibulært syndrom Vanlig ufarlig årsak Farlig årsak Akutt vestibulært syndrom Vestibularis nevronitt Slag Trigget episodisk vestibulært syndrom BPPV Posterior fossa tumor Spontant episodisk vestibulært syndrom Vestibulær migrene TIA Arrytmier

40 Oppsummering HINTS HINTS øyefunn i AVS Perifert Sentralt Head Impulse Nystagmus Unilat unormal VOR mot syk side Horisontal, retningsstabil, slår mot frisk side Bilat normal VOR Mimikerer ofte perifert, Retningsskiftende horisontal, eller dominant vertikal /rotatorisk sentral Test Skew Ingen skew deviasjon Mimikerer ofte perifert, skew deviasjon -> sentral Edlow og Newman-Token

41 References Edlow J and D. Newman-Toker. Using the physical examination to diagnose patients with acute dizziness and vertigo. The Journal of Emerg. Med. 2016:1-12 Newman_Toker DE, Hsieh YH, Camargo CA Jr, Pelletier AJ, Butchy GT, Edlow JA. Spectrum of dizziness visits to US emergency departments: crosssectional analysis from a nationally representative sample. Mayo Clin Proc 2008;83: Jansen J. Nystagmus. Den Store Medisinske Leksikon Video: Blausen - Utricle and Saccule balance and equillibrium (youtube) Video: Fauquier ENT (youtube) Video: Vestibular nystagmus following Alexanders law, vestibular101 (youtube)

42 Spørsmål?

43 Balansestyrkende øvelser «Svigermor» «Barnebarn» Ulendt terreng Stå på et bein Legg til vanskelighetsgrader Balansebrett/-pute

44 Vestibularisnevronitt Dagens hypotese: Reaktivering av latente nevrotrope virus; HSV1, herpes zoster Kalorisk prøve bekrefter diagnosen Glucocorticoider Framskynder kompensasjonsforløpet Minsker skadeutbredelsen/ forbedrer restitusjonen IKKE antivirale medikament TRENING, TRENING, TRENING!!!

45 Inndeling basert på timing & trigger Vanlig årsak Farlig årsak Akutt vestibulært syndrom (AVS) Vestib. nevritt Slag Akutt svimmelhet Trigget episodisk vestibulært syndrom BPPV Posterior fossa tumor Spontan episodisk vestibulært syndrom Vestib. migrene TIA Arrytmier

46 Spontannystagmus er enten CNS eller «Øret» CNS = Cerebellum eller hjernestammen «Øret» = Ensidig vestibulær skade Er svimmelheten pga. skade i øret eller i hjernen? Perifer eller sentral? Skade gir samme symptom / funn

47 Undersøkelse: HINTS Nystagmus contd. Vestibular nerve: superior and inferior branch Vestib nevronitt involverer vanligvis superior avgrening-> lat og fremre bueganger -> horizontal nystagmus med lett torsional og vertikal komponent Vestib. nevronitt inv. nedre gren (sjelden): post. buegang -> torsional og ned-slående nystagmus og mimik sentral årsak*