Den svimle pasienten. Legevaktkonferansen 2. september Frederik Kragerud Goplen Øre-nese-halsavdelingen Haukeland universitetssykehus

Transkript

1 Den svimle pasienten Legevaktkonferansen 2. september 2011 Frederik Kragerud Goplen Øre-nese-halsavdelingen Haukeland universitetssykehus Nasjonalt kompetansesenter for vestibulære sykdommer - Balanselaboratoriet 1

2 Svimmelhet er vanlig Ca. 10 % av befolkningen angir svimmelhet eller dårlig balanse 1 Ca. 2 % av allmennlegekontakter skyldes svimmelhet Ved Balanselaboratoriet i Bergen undersøkes ca. 900 pasienter årlig. 1 av 3 kommer fra andre helseregioner (enn Helse Vest) 1. Levekårsundersøkelsen, Statistisk sentralbyrå 2

3 Akutt svimmelhet Et av de vanligste nevrologiske symptomene i legevakt Enklere å diagnostisere enn kronisk svimmelhet Takknemlig å behandle Ved bruk av enkle midler kan du være til stor hjelp for pasienten 3

4 Viktigste råd Undersøk pasienten snarest mulig ved akutt vertigo av ukjent årsak Viktig å behandle evt alvorlig tilgrunnliggende sykdom I akuttfasen er det oftere objektive funn Fravær av funn har større betydning Lettere å stille rett diagnose Pasienten får bedre hjelp Du forebygger kroniske, funksjonelle besvær Du lærer mer Bruk strukturert anamnese (evt skjema) Tren på undersøkelsesteknikkene (f.eks. skille mellom spontan- og posisjonsnystagmus) 4

5 Dette foredraget skal handle om Den svimle pasienten Vekt på akuttmedisinske aspekter Differensialdiagnostiske utfordringer Bredt perspektiv Praktiske og enkle metoder som er anvendelige i legevakt Hvordan lære mer 5

6 Cerebral hypo-perfusjon Svimmelhet Nærsynkope Synkope Første prioritet er å avdekke og behandle alvorlig / livstruende sykdom Er pasienten sirkulatorisk stabil? Er det mistanke om kardiogen årsak? 6

7 Preliminær vurdering Bevissthet Respirasjon Hudfarge/temp Brystsmerter BT, puls, hjerte/lunge-us. 7

8 Sirkulatorisk stabil pasient Ortostatisk hypotensjon Hyperventilasjon Andre tilstander Vertebralisinsuffisiens Cerebral mikroangiopati Reversert vertebral blodstrøm (subclavian steal) 8

9 Ortostatisk hypotensjon Hyppig årsak til svimmelhet, synkope og fall hos eldre Assosiert med medikamentbehandlet hypertensjon Postprandial hypotensjon Relatert til alkoholinntak Viktige kjennetegn Synkope eller nær-synkope Det hjelper å sette seg / legge seg ned 9

10 Hyperventilasjon Gir hypokapni Cerebral vasokonstriksjon Svimmelhet - nærsynkope - synkope Prikking i fingre og rundt munnen 10

11 Konklusjon Svimmelhet er et vanlig symptom ved cerebral hypo-perfusjon, men... Andre symptomer har større praktisk betydning Synkope Fall Brystsmerter Tenk på ortostatisk hypotensjon Særlig hos eldre pasienter Pasienter som står på antihypertensiva Ved polyfarmasi 11

12 ske sykdommer Nesten alle nevrologiske sykdommer kan gi svimmelhet eller dårlig balanse, f.eks... Vaskulære lesjoner Tumor cerebri MS Parkinson Andre tilstander Migrene Første prioritet er å avdekke og behandle alvorlig / livstruende sykdom 12

13 Preliminær vurdering Bevissthetsnivå Tale Motilitet Sensibilitet Koordinasjon Hodepine / lysskyhet / nakkestivhet Mental funksjon Svimmelhet er vanlig, men sjelden primærsymptomet ved nevrologiske sykdommer 13

14 Lillehjerneinfarkt Ca hjerneslag per år i Norge Ca. 1,5 % affiserer lillehjernen Kan ligne benigne vestibulære sykdommer Vertigo 78 % Hodepine 64 % Falltendens 75 % Kvalme og oppkast 61 % Nystagmus 75 % Lav terskel for innleggelse og MR ved nyoppstått vertigo av uklar årsak Cerebrovaskulære risikofaktorer Nystagmusundersøkelse, hodeimpulstest 14

15 Migrene Vertigoanfall kan være primærsymptom på migrene Hodepine kan være fraværende Diagnostiske kriterier og behandling er omdiskutert Mistanke om migrene ved... Karakteristisk hodepine Lys-/lydskyhet Andre aurasymptomer (eks flimmerskotom) Familiehistorie Vertigoanfall hos barn 15

16 Konklusjon Nesten alle nevrologiske sykdommer kan gi dårlig balanse eller svimmelhet Svimmelheten er sjelden det eneste, eller primære, symptomet Husk på lillehjerneinfarkt ved akutt, nyoppstått vertigo Husk på migrene ved gjentatte vertigoanfall 16

17 Svært mange medikamenter har svimmelhet som rapportert bivirkning Medikamentindusert hypotensjon Sederende effekt Inkludert medikamenter mot svimmelhet Ototoksisitet Obs polyfarmasi hos eldre pasienter 17

18 Medikamentindusert hypotensjon Antihypertensiva Diuretika Antidepressiva Nevroleptika Alkohol Svimmelhet - nærsynkope - synkope Viktig årsak til svimmelhet, synkoper og fall hos eldre 18

19 Sedativa Redusert oppmerksomhet - ustøhet - falltendens Bensodiazepiner Nevroleptika Midler mot svimmelhet kan gi døsighet og dårlig balanse F.eks. proklorperazin (Stemetil) Bør brukes med forsiktighet og kun intermitterende, særlig til eldre 19

20 Ototoksisitet Aminoglykosider Bilateral vestibulopati Livsvarige balanseproblemer Kan inntre ved «trygg» dosering Overfølsomme individer (genetisk bestemt) Obs pasienter med familiært hørselstap Pasienter som får balanseproblemer under aminoglykosidbehandling skal henvises til utredning 20

21 Konklusjon Gjennomgå medikamentlisten til pasienter med svimmelhet, synkoper eller fall Legg særlig vekt på om medikamentene kan gi... Hypotensjon Sedasjon Ototoksisitet (aminoglykosider) 21

22 Skader som påvirker hørsel og balanse Svimmelhet og balanseproblemer kan være svært invalidiserende og medføre sterkt redusert livskvalitet Stumpe traumer mot hode / nakke Penetrerende skader av øret Skader relatert til dykking Grundig undersøkelse! Dokumenter funn! 22

23 Preliminær vurdering Balanse Noter subjektiv svimmelhet Falltendens ved Rombergs prøve Nystagmusundersøkelse Hørsel Noter subjektive hørselssymptomer Fingergnissing Stemmegaffelprøver Otoskopi 23

24 Tinningbensfraktur Otoskopi Hematotympanum Blødning fra øret Hørsel Mekanisk hørselstap (oftest forbigående) Sensorineuralt hørselstap (ofte permanent) Balanse Vertigo og nystagmus indikerer skade av det indre øret Facialisfunksjon 24

25 Commotio labyrinthi Vertigo Hørselstap Spontannystagmus / posisjonsnystagmus Benign paroksysmal posisjonsvertigo er ikke uvanlig etter hodetraumer Se alltid etter posisjonsnystagmus hos svimle pasienter! 25

26 Penetrerende traume Blod i øregangen Hørselstap Undersøk balanse Stemmegaffelprøve Henvis 26

27 F. Netter 27

28 Barotraume av øret Smerter i øret under dykking Rød trommehinne, evt blødning Hørselstap Skal henvises til øre-nese-halslege Risiko for permanent skade Kan kreve operasjon med lukning av fistel til det indre øret 28

29 Vestibulær trykkfallsyke Symptomdebut kort etter oppstigning Vertigo (karusellsvimmelhet) Kvalme ev brekninger Falltendens til syk side Spontannystagmus mot frisk side Dykkerlege kontaktes umiddelbart Landsdekkende vakttelefon på Haukeland Behandling i trykkammer 29

30 Konklusjon Husk at øret kan skades ved hodetraumer og ved dykking Spør om svimmelhet/hørselstap Gjør otoskopi Stemmegaffelprøver Nystagmusundersøkelse Konsulter spesialist 30

31 Vestibulære sykdommer Sykdommer i... Balanseorganet Balansenerven (n. VIII) Sentrale forbindelser Med eller uten affeksjon av... Hørselen (n. VIII) Ansiktsnerven (n. VII) 31

32 Skader av balanseorganet Mange ulike årsaker Tumor, kirurgi, infeksjon, traume, blødning, iskemi, ototoksisitet Samme konsekvenser Lett gjenkjennelig (stereotypt) klinisk bilde 32

33

34 Rotatorisk vertigo = karusellsvimmelhet Rotatorisk vertigo er typisk for vestibulære sykdommer En følelse av at «alt går rundt» Skyldes forbindelser mellom balansenerven og hjernebarken 34

35 Kvalme (og brekninger) Typisk for vestibulære sykdommer Skyldes forbindelser mellom balansenerven og brekningssenteret i hjernestammen 35

36 Falltendens til den syke siden Typisk ved akutt vestibulær sykdom Skyldes forbindelser mellom balansenerven og ryggmargen 36

37 Spontannystagmus Nystagmus er ukontrollerte øyebevegelser Typisk ved akutt vestibulær sykdom Nystagmus «slår» mot den friske siden Skyldes forbindelser mellom balansenerven og øyemusklene 37

38 Spontannystagmus slår mot den friske siden 38

39 Sentral kompensasjon Hjernen kompenserer for tap av ett balanseorgan Tar tid (uker til måneder) Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %) Fysisk aktivitet er viktig (kan være behov for profesjonell veiledning) Viktig å unngå langvarig bruk av sedativa 39

40 Benign paroksysmal posisjonsvertigo Vanligste årsak til akutt vertigo Partikler (otolitter) i buegangene Diagnostiseres ved å påvise posisjonsnystagmus (Hallpikes manøver) Behandles ved å få partiklene ut av buegangen (Epleys manøver) God prognose, men residiv er vanlig 40

41 Hallpikes manøver 41

42 Karakteristisk posisjonsnystagmus (BPPV i bakre buegang) 42

43 Epleys manøver (BPPV i bakre buegang) 43

44 Vestibularisnevritt Viral reaktivering av herpes simplex (?) Vertigokvartetten Obs lillehjerneinfarkt Prednisolon Opptrening Symptomene kan vare lenge (uker - mnd) Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %) 44

45 Menières sykdom Kronisk sykdom i det indre øret Endolymfatisk hydrops Uforutsigbare vertigoanfall av timers varighet Rotatorisk vertigo Kvalme og oppkast Falltendens Nystagmus Progredierende ensidig hørselstap Ved mistanke henvises til spesialist 45

46 Konklusjon En rekke vestibulære sykdommer kan gi vertigo Viktigste kjennetegn: Vertigokvartetten Se etter spontannystagmus og posisjonsnystagmus 46

47 Akutt svimmelhet er skremmende Angstsymptomer er normalt Varierende grad av panikk og»hysteri» er vanlig Funksjonell svimmelhet er vanlig i etterkant Hovedmålet i akuttfasen er ikke å avdekke psykosomatiske mekanismer Opptre rolig, gjør grundig undersøkelse og informer pasienten om negative funn / evt videre utredning 47

48 Enkel klinisk utredning Strukturert anamnese Klinisk undersøkelse 48

49 Strukturert anamnese Fem punkter 1. Debut 2. Tidsforløp 3. Svimmelhetens karakter 4. Utløsende faktorer 5. Ledsagende symptomer 49

50 Klinisk undersøkelse Otoskopi Nystagmusundersøkelse Stemmegaffelprøver 50

51 Nystagmusundersøkelse Begynn med pasienten sittende Spontannystagmus Nystagmus ved sideblikk Nystagmus etter 10 s hoderisting Posisjonsnystagmus Hallpikes manøver Hoderotasjon i ryggleie 51

52 Hodeimpulstest (venstresidig vestibularisnevritt) 52

53 Konklusjon Man kommer svært langt med anamnese og enkel klinisk undersøkelse, men... Det kreves erfaring og trening i undersøkelsesteknikk Bruk gjerne anamneseskjema, tren på teknikkene og undersøk mange akutte vertigopasienter 53

54 Mann 65 år Legevakten skriver: 10 dager tiltagende svimmel og kvalm Hyperakutt debut, så noe bedring Verre siste to dager Rotatorisk vertigo Kaldsvett, blek, kaster opp, klarer ikke stå, faller i alle retninger Sidelik god kraft, normale reflekser, ikke nystagmus, normale pupiller, normale hjernenerver 54

55 Hva er din vurdering? Mest sannsynlige diagnose? Behov for innleggelse? Hvis innleggelse: Hvilken avdeling? 55

56 Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Hva er din vurdering? a. BPPV er sannsynlig b. BPPV er mindre sannsynlig 56

57 Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Argumenter for: «Folkesykdom» ettårsprevalens 1,6 % = nordmenn årlig Vanligste årsak til akutt vertigo Pasientens alder 57

58 Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Argumenter imot: BPPV gir ikke kontinuerlig vertigo Sjelden så uttalte symptomer (brekninger, falltendens) 58

59 Benign paroksysmal posisjonsvertigo? Konklusjon BPPV er mindre sannsynlig, men bare klinisk undersøkelse kan bekrefte denne diagnosen (påvisning av posisjonsnystagmus) BPPV er ingen livstruende sykdom, men rask diagnose og behandling er sterkt ønskelig 59

60 Migrenerelatert vertigo? Hva er din vurdering? a. Migrene er sannsynlig b. Migrene er mindre sannsynlig 60

61 Migrenerelatert vertigo? Argumenter for: «Folkesykdom» ettårsprevalens 0,9 % = nordmenn årlig Nest vanligste årsak til vertigo 61

62 Migrenerelatert vertigo? Argumenter imot: Debut i 65-årsalderen usannsynlig Ikke angitt andre migrenesymptomer (hodepine, lys-/lydskyhet, synsforstyrrelser) 62

63 Migrenerelatert vertigo? Konklusjon Migrene er mindre sannsynlig Første prioritet er å utelukke annen etiologi Diagnosen stilles etter anamnestiske kriterier 63

64 Labyrintitt? Hva er din vurdering? a. Labyrintitt er sannsynlig b. Labyrintitt er mindre sannsynlig 64

65 Labyrintitt? Argumenter for: Vertigo, falltendens, kvalme og brekninger er typiske symptomer ved akutt labyrintitt 65

66 Labyrintitt? Argumenter imot: Labyrintitt er en relativt sjelden tilstand (overdiagnostisert pga sammenblanding med vestibularisnevritt og BPPV) Ikke nevnt hørselstap, tinnitus eller andre øresymptomer Diagnosen labyrintitt krever enten nevrogent hørselstap eller otitt bekreftet ved otoskopi Ikke observert nystagmus 66

67 Labyrintitt? Konklusjon Labyrintitt er mindre sannsynlig Diagnosen krever otoskopi og audiometri Akutt undersøkelse er først og fremst indisert for å utelukke annen etiologi 67

68 Vestibularisnevritt? Hva er din vurdering? a. Vestibularisnevritt er sannsynlig b. Vestibularisnevritt er mindre sannsynlig 68

69 Vestibularisnevrittt? Argumenter for: Vestibularisnevritt er hyppigste årsak til det aktuelle symptombildet (akutt vertigo, falltendens, brekninger) 69

70 Vestibularisnevritt? Argumenter imot: Ikke observert nystagmus Bifasisk forløp (hyperakutt debut -> bedring -> forverring) Langtrukkent forløp (brekninger og falltendens etter 10 dager) 70

71 Vestibularisnevritt? Konklusjon Vestibularisnevritt er mest sannsynlige årsak til symptombildet Tidlig diagnostikk og behandling er sterkt ønskelig Rask behandling med iv steroider gir bedre prognose mht målbar funksjon i balansenerven 71

72 Lillehjerneinfarkt? Hva er din vurdering? a. Lillehjerneinfarkt er sannsynlig b. Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig 72

73 Lillehjerneinfarkt? Argumenter for: Lillehjerneinfarkt er omtrent like vanlig som vestibularisnevritt (ca. 200 tilfeller årlig i Norge) De aktuelle symptomene er også vanlige ved lillehjerneinfarkt Pasientens alder Hyperakutt debut og noe atypisk forløp for vestibularisnevritt 73

74 Lillehjerneinfarkt? Argumenter imot: Lillehjerneinfarkt gir oftest andre tilleggsfunn Ataksi i ekstremitetene (50-73 %) Ataktisk gange (58-67 %) Lateralt medullært syndrom (33 % v. ACIP) Andre utfall (30 % v. ACS) 74

75 Lillehjerneinfarkt? Konklusjon Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig, men kan ikke utelukkes uten nærmere klinisk undersøkelse og billeddiagnostikk 75

76 Konklusjon TD: Vestibularisnevritt DD: Lillehjerneinfarkt Din vurdering: Bør pasienten innlegges? Hvis ja: a. Øre-nese-halsavdeling? b. sk avdeling? c. Medisinsk avdeling? 76

77 Innlagt øre-nese-hals Vakthavende skriver: BT 208/110, puls 70 regelmessig Spontannystagmus grad II mot venstre Falltendens mot høyre side ved Romberg Negativ hodeimpulstest Ingen dysdiadokokinesi Normal finger-neseprøve Normal facialisfunksjon og øyemotilitet Tentativ diagnose: Høyresidig vestibularisnevritt 77

78 MR tatt to dager etter innleggelse Isolert lillehjerneinfarkt (ACIP) venstre side sk undersøkelse (overlege): Lett nedsatt tonus i venstre arm, tendens til Stewart-Holmes positivitet her.

79 Videre forløp Startet Centyl, Persantin retard, Albyl-E, Norvasc, Lipitor, Nexium Ikke påvist kardial embolikilde Kom seg godt i avdelingen Tilsyn av fysioterapeut, men ikke trengt vesentlig opptrening Utskrevet etter til sammen 9 dagers sykehusopphold 79

80 Konklusjon Lillehjerneinfarkt kan simulere vestibularisnevritt Differensialdiagnostikk kan være vanskelig Lav terskel for innleggelse og MR ved atypiske funn eller ved cerebrovaskulære risikofaktorer (alder, hypertensjon, karsykdom, diabetes mm) 80

81 Konklusjon II Det viktigste er... Å avdekke/behandle alvorlig sykdom Kunnskaper om de vanligste årsakene til akutt vertigo Trening i undersøkelsesteknikk, særlig å se etter spontannystagmus og posisjonsnystagmus 81

82 Les mer på

83 83

84 84

85 Takk for oppmerksomheten! 85