Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING

Transkript

1 Sikre hender NYHETSBREV OM INFEKSJONSFOREBYGGING DELTA I LESER- UNDERSØKELSEN VÅR For hvert fullstendige svar donerer vi et beløp tilsvarende 50 SEK til Operation Smiles virksomhet som takk for din deltakelse. Endrede regler skal minske risikoen for stikk- og kuttskader. Det europeiske Direktiv 2010/32/EU skal være gjennomført i de forskjellige medlemsstatene senest 11. mai Hvor langt har vi kommet? bit.ly/safehand

2 2 Sikre hender Nyhetsbrev om infeksjonsforebygging Mölnlycke Health Care AS Postboks 6229 Etterstad 0603 Oslo Telefon: Web: Ansvarlig utgiver: Danmark: Hanne Martinsen Finland: Kaija Ojala Norge: Per Simonsen Sverige: Fredrik Wallefors Redaktør: Ann Folin Mail: Redaksjonskomité: Sverige: Karin Mattsson Sverige: Ann Folin Sverige: Bobbo Hedlom Finland: Ira Pernu Danmark: Hanne Martinsen Sverige: Per-Olof Olsson Norge: Tone Hustad Produksjon og trykk: Zetterqvist Tryckeri, Västra Frölunda, Sverige Web: Kjære leser! Her kommer vårens utgave av Sikre hender, med fokus på stikk- og kuttskader og andre ulykker der man eksponeres for blod og risiko for blodsmitte. Den første artikkelen gir kort bakgrunnsinformasjon om de viktigste blodbårne infeksjonene HIV, hepatitt B og hepatitt C, etterfulgt av en diskusjon om den reelle smitterisikoen. Stikkulykker og annen eksponering for blod utgjør en liten, men alvorlig, risiko for smitte med blodbårne infeksjoner. Her beskriver vi hvilke tiltak som bør treffes i forbindelse med en ulykke samt muligheten for å forebygge smitte gjennom vaksinasjon og posteksponeringsprofylakse. Det viktigste tiltaket er jo tross alt først og fremst å minimere risikoen gjennom forebygging av ulykker og eksponering for smitte. Neste artikkel handler om en dansk sykepleier som stakk seg på en kanyle som var brukt til en HIV- og hepatitt C-smittet pasient. Ulykken skjedde på grunn av mangler i arbeidsrutinene, noe som ofte er tilfelle i praksis. Hun forteller om den tøffe behandlingen hun måtte gjennom og alle bivirkningene som meldte seg allerede første dag. I dag bruker hun erfaringene sine til å spre budskapet om at stikkulykker må tas på største alvor. Den tredje artikkelen beskriver den nye europeiske rammeavtalen, direktiv 2010/32/EU, som skal være gjennomført i de forskjellige medlemslandene senest 11. mai i år. Formålet med rammeavtalen er å oppnå et så sikkert arbeidsmiljø som mulig innen helsevesenet ved å forhindre at arbeidstakere rammes av stikk- og kuttskader, med risiko for overføring av infeksjoner. Kravene i direktivet må oppfylles nasjonalt, men det er minstekrav, og landene kan ha strengere krav om det er ønskelig. Til slutt skal vi ta en titt på utviklingen av den moderne operasjonshansken. Vi kan si at alt skjøt fart mot slutten av 1800-tallet, og allerede på begynnelsen av 1900-tallet hadde bruk av ett par operasjonshansker blitt rutine i operasjonsstuer i både USA og Europa. Etter hvert ble det mer og mer vanlig å bruke doble operasjonshansker på grunn av en økt innsikt i behovet for tilstrekkelig barrierebeskyttelse mot krysskontaminering fra mikroorganismer som bakterier og virus. For tjue år siden (1993) ble verdens første dobbelthanskesystem med fargeindikasjon lansert. Hva blir det neste? God lesning! Innhold Side Blodeksponering og risiko for blodbåren smitte 3 Stikkuhell rammer oss alle! 8 Endrede regler skal minske risikoen for stikk- og kuttskader 9 Operasjonshanskenes historie 10 Hold av datoen! 12 Karin Ann Bobbo Ira Hanne Per-Olof Tone

3 Blodeksponering og risiko for blodbåren smitte 3 Overlege, Ph.d., Suzanne Lunding, spesialist i indremedisin og infeksjonsmedisin Hillerød hospital, lunge- og infeksjonsmedisinsk avdeling Stikkuhell og andre uhell der man eksponeres for blod, innebærer en mulig risiko for blodbåren smitte. Det er beskrevet smitte med rundt 60 forskjellige viruser eller bakterier de viktigste av disse er HIV og hepatitt B og C. Den samlede risikoen for smitte på arbeidsplassen for en av disse sykdommene i Norden er alvorlig, men heldigvis beskjeden. Forebygging av blodbåren smitte på arbeidsplassen skal først og fremst fokusere på stikkuhell og andre uhell der man utsettes for blod og andre smittefarlige kroppsvæsker. Risikoen for uhell kan imidlertid aldri elimineres helt. Her får du en kort beskrivelse av de viktigste blodbårne infeksjonene, en diskusjon av reell smitterisiko, gjennomgang av forholdsregler i forbindelse med uhell og informasjon om hvordan smitte kan forebygges gjennom vaksinasjon og posteksponeringsprofylakse. Suzanne Lunding Beskrivelse av blodbårne infeksjoner I det daglige arbeidet som helsepersonale utfører vi ofte prosedyrer som medfører risiko for eksponering for pasientens blod gjennom stikk- og kuttskader. Mange forskjellige typer infeksjoner er beskrevet overført på denne måten, alt fra f.eks. syfilis og malaria til stafylokokk- og herpesinfeksjoner 1. Den alvorligste bekymringen ved blodeksponering er imidlertid risikoen for smitte med HIV og hepatitt B og C, og i denne artikkelen fokuserer vi på dette. HIV I dag lever ca. 34 millioner mennesker med HIV, av disse bor hoveddelen i Afrika sør for Sahara, mens kun en liten del, rundt befinner seg i Europa (tabell 1). Utbredelsen i Norge, Danmark, Sverige og Finland ligger på rundt 0,1% 2-5. Ifølge tall fra WHO for 2011 var antallet voksne over 15 år som levde med HIV, 4500 i Norge, 6100 i Danmark, 2900 i Finland og 9100 i Sverige 6. Tabell 1. Voksne og barn som lever med HIV i Kilde Voksne Kvinner Barn Totalt 30,7 millioner (28,2-32,3 millioner) 16,7 millioner (15,4-17,6 millioner) (<15 år) 3,3 millioner (3,1-3,8 millioner) 34,0 millioner (31,4-35,9 millioner) HIV infiserer t-lymfocyttene, også kalt CD4-celler. Cirka 2 uker etter smitten utvikler omtrent halvparten av de smittede forbigående tegn på akutt HIV-infeksjon. Det oppstår typiske influensalignende symptomer, lymfekjertelsvulst og utslett. Det skjer omtrent samtidig med at man serokonverterer, dvs. danner antistoffer. Etter dette kan det gå mange år, ofte opptil 10 år, før symptomene på infeksjon vender tilbake. Når antallet CD4-celler synker, svekkes immunforsvaret gradvis over en årrekke. Når det er under et visst nivå, rammes pasienten av alvorlige, ofte opportunistiske infeksjoner. Typiske eksempler på dette, er pneumocystis jiroveci pneumoni, tuberkulose, invasiv candida-infeksjon og utbredt herpes zoster. Forekomsten av visse kreftformer, f.eks. lymfom og livmorhalskreft, har også økt. En rekke av disse sykdommene er aids-definert, dvs. at diagnosen aids betyr at man er HIV-smittet og har fått en av disse sykdommene som komplikasjon. Det finnes fortsatt ingen kur mot HIV, men med effektiv antiretroviral kombinasjonsterapi kan HIV-viruset holdes under kontroll i dag. Når virusmengden holdes nede, økes CD4-celletallet og immunforsvaret gjenetableres gradvis helt eller delvis. Denne utviklingen betyr at man i dag kan leve i mange år som HIV-positiv. Anslag viser at hvis man smittes som 25-åring, er median restlevetid 39 år 7. Den største smitteveien er seksuelt; risikoen for smitte ved alminnelig samleie er 0,03 0,6%, mens den er 0,06 6% ved analt samleie og størst for mottakerparten 8. HIV kan også smitte vertikalt fra mor til barn. Med riktig antiretroviral medisinering av mor og barn er denne risikoen i dag under 1% 9. HIV kan også smitte via blod, enten ved blodoverføring

4 4 med blod som ikke er screenet, ved deling av sprøyter blant stoffmisbrukere eller ved stikkuhell eller slimhinneeksponering. Smitte fra viruskulturer med konsentrert HIV-virus har også forekommet. Væsker fra hulrom i kroppen, for eksempel cerebrospinalvæske, anses også som smittefarlig, men risikoen for smitte via slike væsker, er ikke kjent. Smitteveien for HIV i Skandinavia og Nord-Europa er i overveiende grad seksuelt. Hepatitt B Hepatitt B forekommer endemisk i store deler av verden, og over 350 millioner mennesker antas å ha kronisk hepatitt B (figur 1). Forekomsten i de skandinaviske landene er blant de laveste, med en antatt prevalens under 0,5%. I Danmark anses det at rundt personer lider av kronisk hepatitt B, noe som tilsvarer en prevalens på ca. 0,3% med en insidens på 100 tilfeller årlig 10. En dansk undersøkelse av hepatitt B blant sykehuspasienter fant en prevalens i HBsAg-positive på ca. 1% 11. Hepatitt B-virus kan påvises i blodet via en eller flere av virusmarkørene HBsAg (hepatitt Bs-antigen), HBeAg (hepatitt Be-antigen) eller direkte påvisning av virus-dna, HBV-DNA. Alle pasienter med akutt eller kronisk hepatitt B har HBsAg i blodet. Forekomst av HBeAg er forbundet med høy virusreplikasjon. De vanligste smitteveiene for hepatitt B er seksuelt, samt vertikal smitte fra mor til barn under graviditet og fødsel. Andre smitteveier er blodbåren smitte gjennom blodoverføringer (før screening ble innført), deling av sprøyter blant stoffmisbrukere, piercing, tatoveringer og stikkuhell. Horisontal smitte, dvs. smitte fra person til person ved alminnelig, tett sosial omgang, f.eks. mellom familiemedlemmer, forekommer også. I en del tilfeller er smitteveien ukjent. Inkubasjonstiden, dvs. tiden fra smitte til sykdom, er ca. 75 dager (fra 6 uker til 6 måneder). Symptomene på akutt hepatitt er kvalme, oppkast, manglende appetitt, feber, tretthet og ikterus. Rundt 50% av tilfellene forløper imidlertid asymptomatisk. Ca. 5% av pasientene som smittes som voksne, og 90% av barna som smittes perianalt, utvikler kronisk hepatitt B, definert som tilstedeværelse av HBsAg i minst 6 måneder. Kronisk leverbetennelse medfører risiko for levercirrhose (skrumplever) og økt risiko for leverkreft. Kronisk hepatitt B kan behandles, men behandlingen er langvarig, evt. livslang. Behandlingen består enten av ukentlige sprøyter med pegylert interferon eller antiviral tablettbehandling. Behandlingen er rettet mot å holde virus under kontroll og dermed hindre cirrhoseutvikling, men vil bare helbrede noen få prosent av pasientene 10. Hepatitt C Som hepatitt B, forekommer hepatitt C endemisk over det meste av verden (figur 2). Prevalensen i Skandinavia er lav, rundt 0,5%. Med utgangspunkt i dette, kan vi regne med at det finnes rundt smittede i Danmark 10. Hepatitt C smitter overveiende blodbårent. Smitte via infiserte nåler som deles blant stoffmisbrukere, utgjør den vesentligste smitteveien i Norden. I en studie blant danske sprøytenarkomane hadde 98% antistoffer mot hepatitt 12. Ved en undersøkelse av prevalensen av hepatitt B og C blant danske sykehuspasienter, ble det påvist at 1% hadde kronisk hepatitt C 11. Andre Pacific Ocean Atlantic Ocean Prevalence of Hepatitis B Surface Antigen High 8% Intermediate 2%-7% Low <2% Indian Ocean Figur 1. Prevalensen av kronisk hepatitt B målt ved HBsAg globalt i Kilde: Pacific Ocean Greenland No data Atlantic Ocean Prevalence of Hepatitis C Virus Infection > 2% 2%-2,9% 1,0%-1,9% <1,0% Indian Ocean Figur 2. Prevalensen av kronisk hepatitt C-infeksjon globalt. Kilde: smitteveier er donorblod (før screening av donorblod ble innført), piercinger, tatoveringer og stikkuhell. Risikoen for seksuell smitte er lav, og det samme gjelder risikoen for vertikal overføring. Inkubasjonstiden er ca. 50 dager (2 6 måneder). Symptomene ved akutt hepatitt C er som for akutt hepatitt B, men i langt de fleste tilfellene (ca. 75%) forløper den akutte infeksjonen asymptomatisk. Alle smittede utvikler antistoffer, anti-hcv, som så er til stede gjennom hele livet, også etter evt. helbredelse. Hos pasienter med akutt eller kronisk infeksjon kan virus påvises i blodet ved måling av HCV-RNA. Rundt 50 80% av de smittede utvikler kronisk hepatitt C, definert som tilstedeværelse av HCV-RNA i blodet i 6 måneder eller mer. En pasient er kun smittefarlig hvis det er hepatitt C-virus i blodet. Pasienter som bare har antistoffer, er ikke smittefarlige.

5 5 Stikkuhell og andre uhell der man eksponeres for blod, innebærer en mulig risiko for blodbåren smitte Kronisk hepatitt C medfører risiko for levercirrhose. I løpet av 20 år utvikler ca. 20% av pasientene levercirrhose, og som følge av dette en økt risiko for å utvikle leverkreft. Behandlingen av kronisk hepatitt C er langvarig, opptil ett år. Ny medisin har betydd at prognosen for helbredelse er god, generelt rundt 70% 10. Det finnes ingen vaksine mot hepatitt C. Hvor stor er smitterisikoen? Risikoen for smitte med blodbårne infeksjoner som følge av yrkesbetinget eksponering i helsevesenet, er avhengig av flere forhold. Hvor ofte man er smitteutsatt Prevalensen av blodbårne infeksjoner i pasientpopulasjonen Overføringsrisikoen, dvs. sannsynligheten for overføring av smitte hvis smittekilden er infisert med den aktuelle infeksjonen. Evt. immunitet hos den eksponerte pga. vaksinasjon eller tidligere infeksjon. Smitteforebygging i form av posteksponeringsprofylakse eller vaksinasjon. Den gjennomsnittlige risikoen for smitte etter stikk med en kanyle forurenset med blod man er sikker på er infisert med relevant virus, kan anslås til 13 HIV ca. 0,3% Hepatitt B ca. 6 30% høyest hos HBeAg-positive Hepatitt C ca. 2% Smitte ved eksponering for blod på slimhinner eller hud med åpne sår og rifter er betydelig lavere. Ved eksponering av slimhinner for HIV-infisert blod er risikoen mindre enn 0,1%. Den tilsvarende risikoen for smitte med hepatitt B og C, er ikke kjent. Risikoen kan variere, avhengig av om det er snakk om f.eks. en hul kanyle eller en suturnål, mengden av virus i smittekildens blod og dybden på stikket. Det er ingen smittefare hvis man blir utsatt for blod på hel, uskadet hud. Når virusmengden er så lav hos smittekilden at den ikke kan måles, er smitterisikoen også betydelig nedsatt. HIV overlever ikke lenge utenfor kroppen. Amerikanske studier har vist at uttørking av HIV i løpet av de første timene, medfører en 90 99% reduksjon i HIV-konsentrasjonen 14. Hvor mange blir smittet? Den siste rapporten over HIV-smitte på arbeidsplassen globalt, ble utarbeidet for så lenge siden som i Her beskrives 106 påviste tilfeller med yrkesbetinget HIV-smitte og ytterligere ca. 238 tilfeller der yrkesbetinget smitte regnes som svært sannsynlig 15. Langt de fleste er smittet ved stikkuhell med utsettelse for blod, oftest stikk med hule nåler, men enkelte er smittet ved eksponering for blod på slimhinner eller ikke intakt hud. Det er ikke dokumentert tilfeller av yrkesbetinget HIV-smitte blant skandinavisk helsepersonale. Det blir sjelden anmeldt yrkesbetinget smitte med hepatitt B og C blant nordisk helsepersonale. I Danmark anmeldes under 5 tilfeller årlig 2. I en undersøkelse fra 2004 blant dansk helsepersonale generelt (N = 960) var det ikke mulig å påvise økt forekomst av verken hepatitt B eller C 16. Forholdsregler ved stikkuhell Hvis uhellet er ute, er det viktig å vurdere smitterisikoen, kontrollere for eventuell smitte med blodprøver, sikre relevant

6 6 vaksinasjon og eventuelt starte forebyggende behandling mot HIV-smitte. Det må registreres en grundig anamnese, og det bør gjennomføres en risikovurdering av det konkrete uhellet. På bakgrunn av risikovurderingen tas det stilling til den videre oppfølgingen, blant annet blodprøvekontroll, behov for hepatitt B-vaksine eller eventuell posteksponeringsprofylakse 8, 13, 17. Uhellet bør anmeldes som yrkesskade. Hvert enkelt sykehus bør overvåke hyppighet og årsaker til uhellene med tanke på å sikre relevant intervensjon og forebygging. Testing av potensielle smittekilder Der det er mulig å oppnå informert samtykke, kan den potensielle smittekilden testes. Som utgangspunkt kan man teste for anti-hiv, HBsAg og anti-hcv. Hvis testing avkrefter infeksjon hos smittekilden, er det ikke nødvendig å kontrollere skadelidte for denne infeksjonen. Hepatitt B-vaksinasjon kan likevel være relevant. Det er avhengig av skadelidtes fremtidige risiko for eksponering. I de svært sjeldne tilfellene der en smittekilde konkret mistenkes for å være i vindusfasen, altså er smittet, men ennå ikke har dannet antistoffer, er det mulig å teste smittekilden direkte for virus med HIV-RNA, HBV-DNA eller HCV-RNA, avhengig av hva som er relevant. Oppfølging ved mulig eksponering for HIV Hvis ikke HIV-smitte kan utelukkes hos smittekilden, skal alle som skades, få utført HIV-test på dag 0 og etter 1 og 3 måneder. Ved bruk av kombinert screeningtest (HIV-antistoff + HIV-antigen) kan evt. smitte påvises med 98% sikkerhet 4 uker etter eksponering. Når det dreier seg om smitte på arbeidsplassen, bør det testes på nytt 3 måneder etter uhellet. Posteksponeringsprofylakse (PEP) etter utsettelse for HIV-smitte En rekke undersøkelser tyder på at det er mulig å redusere risikoen for smitte betydelig etter utsettelse for hiv ved å gi forebyggende behandling, også kalt PEP 8, 13, 17. Eksperimenter med dyr og studier in vitro (laboratorieforsøk) har vist at HIV ved kontakt med slimhinner eller hud infiserer dendrittceller i hud/slimhinner og spres i løpet av et par døgn til de regionale lymfeknutene, der de endelige målcellene, t-lymfocyttene, blir infisert. Det finnes altså et tidsrom der man teoretisk sett kan hindre blivende HIVinfeksjon ved å gi PEP. Denne antakelsen støttes av at det har vært mulig å hindre infeksjoner hos aper i dyrestudier med PEP som gis raskt etter intravenøs tilførsel av HIV-lignende siv (simian immunodeficiency virus) eller HIV-2. Kun én studie foreligger av effekten av PEP kontra ingen PEP hos mennesker. Det er en retrospektiv kasuskontrollert studie fra 1997 (18), der 33 personer som var smittet av HIV ved stikkuhell, ble sammenlignet med 679 personer som også var eksponert for HIV ved stikkuhell, men som ikke ble smittet. Studien viste at risikoen for HIV-smitte var redusert med 81% blant personer som hadde fått profylakse med Retrovir (zidovudin) etter uhellet. Studien var avgjørende for anbefaling av PEP til personer med blodeksponering og i mange land senere også til personer med seksuell eksponering for HIV-smitte. Tabell 2. Oversikt over blodprøvetaking i forbindelse med stikkuhell Kilde: Anbefaling for profylakse og opfølgning af stikuheld og anden blodeksposition. Blodprøve Dag 0 1 måned 3 måneder 6 måneder Hiv-antistoff X X X HBsAg X X Anti-HBs*) X Anti-HCV **) X X X HCV-RNA**) X X *) Se teksten angående tolking og ytterligere kontroll av vaksinasjonsrespons med anti-hbs. **) Måling av HCV-RNA erstatter måling av anti-hcv etter 3 og 6 månder, se teksten. I Danmark tilbys PEP etter perkutan eller mukokutan eksponering for dokumentert HIV-positivt blod samt hvis en smittekilde med ukjent HIV-status tilhører en risikogruppe, og det samtidig foreligger klinisk mistanke om HIV-infeksjon. Behandlingen gjennomføres ved infeksjonsmedisinske spesialavdelinger. PEP bør begynnes så raskt som mulig helst innen 1-2 timer, og vanligvis innen 24 timer etter utsettelse for HIV. Behandlingen består av antiretroviral medisin, altså den samme som brukes til behandling av HIV-smittede. PEP er ikke 100% effektiv, og i utlandet er det beskrevet flere tilfeller av HIV-smitte på tross av PEP. Forebygging av stikkuhell er derfor det viktigste middelet til å unngå smitte. Oppfølging ved mulig eksponering for hepatitt B Alle skadede må testes for hepatitt Bs-antigen (HBsag) og hepatitt Bs-antistoff (anti-hbs), som angitt i tabell 1, og det skal tas stilling til om det er behov for hepatitt B-vaksine. Vaksine mot hepatitt B Personale med vedvarende betydelig risiko for hepatitt B- eksponering kan vaksineres på forhånd med 3 vaksinasjoner på dag 0 og ved 1 og 6 måneder. Vaksinasjon er imidlertid også effektivt etter eksponering, men bør startes innen 48 timer. Det vaksineres på dag 0 og etter 1, 2 og 12 måneder. 90 prosent oppnår beskyttelse. Tidligere vaksinerte uten dokumentert antistoffrespons gis en enkel boostervaksinasjon etter uhell. Videre vaksinasjon er avhengig av antistoffrespons. Personer som allerede har påbegynt hepatitt B-vaksinasjon, fullfører bare denne. Personer med vedvarende risiko for blodeksponering kan med fordel kontrolleres for anti-hbs 1 2 måneder etter avsluttet vaksinasjonsserie. Såfremt nivået av HBs-antistoff er 10 IE/l (internasjonale enheter/liter) hos immunkompetente, anses beskyttelsen for livsvarig, også om antistoffnivået senere er < 10 IE/l. Oppfølging ved mulig eksponering for hepatitt C Alle som er potensielt eksponert for hepatitt C, må testes for hepatitt C-antistoffer (anti-hcv), som angitt i tabell 2. På bakgrunn av erfaringer og kunnskaper fra bl.a. bloddonorscreening kan antistofftest etter 3 og 6 måneder erstattes av måling av HCV-RNA etter 1 og 3 måneder. Måling av HCV-RNA etter 4 uker vil dessuten gi rask

7 diagnostikk av evt. akutt hepatitt C. Det er ikke mulig å vaksinere mot hepatitt C. I tilfelle smitte kan behandling på akutt stadium stort sett eliminere risikoen for kronisk hepatitt C 10. Derfor bør det straks henvises til spesialavdeling ved tegn på smitte. Økonomi Det er vanskelig å komme frem til en presis kostnad for stikkuhell, men det er ingen tvil om at et stikkuhell koster mange penger. Man må også ta med i beregningen utgifter til blodprøvetaking og -analyse, vaksiner, evt. posteksponeringsprofylakse, lønnsutgifter til behandlende personale samt tapt arbeidsfortjeneste til den skadelidte. Bare medisinen som brukes til posteksponeringsprofylakse etter eksponering for HIV-smitte, beløper seg til rundt danske kroner, mens hepatitt B-vaksinasjon etter uhell (4 doser) koster 688 danske kroner 19. Ved en nylig svensk undersøkelse ble det anslått at de årlige utgiftene til undersøkelser og behandling i forbindelse med stikkuhell ligger på ca. 16 millioner svenske kroner, eller 2513 svenske kroner per skade 20. Konklusjon Stikkuhell og annen eksponering for blod utgjør en liten, men alvorlig, risiko for smitte med blodbårne infeksjoner. Av disse utgjør HIV og hepatitt B og C alvorligst risiko. Omkostningene ved uhell er store både økonomisk og personlig for den skadelidte. Risikoen for smitte (å utvikle sykdommen) kan reduseres ved riktig hepatitt B-vaksinasjon og ved administrasjon av PEP etter HIV-eksponering. Risikoen bør imidlertid først og fremst minimeres gjennom forebygging av uhell med mulig smitteeksponering. 7 Referanser: 1. Tarantola A, Abiteboul D, Rachline A. Infection risiks following accidental exposure to blood or body fluids in health care workers: A review of pathogens transmitted in published cases. Am J Infect Control 2006;34: Hivsituasjonen i Norge per 31.desember National Institute for Health and Welfare (THL). Department of Infectious Disease Surveillance and Control. Infectious diseases in Finland Report 38/ Lohse N, Hansen AB, Pedersen G et al. Ugeskr Laeger Jun 25;169(26): Hiv postexposure profylakse Hiv behandling af gravide Behandling af hepatitis B virus (HBV) og hepatitis C virus (HCV) infektion Nelsing S, Wantzin P, Skøt J et al. The seroprevalence of hepatitis B and C in hospitalized Danish patiens. Scand J Infect Dis 1995;27: Westh H, Worm AM, Jensen BL et al. Hepatitis C virus antibodies in homosexual men and intravenous drug users in Denmark. Infection 1993; 21: Anbefaling for profylakse og opfølgning af stikuheld og anden blodeksposition Health Protection Agency Centre for infections & collaborators. Occupational Transmission of HIV. Summary of published reports. March 2005 edition. Data to december Fisker N, Mygind LH, Krarup HB et al. Blood borne viral infections among Danish health care workers frequent blood exposure but low prevalence of infection. Eur J Epidemiol. 2004;19: Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA et al. A Case-control study of hiv seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337: Glenngård AH, Persson U. Cost associated with sharps injuries in the Swedish health care setting and potential cost savings from needle-stick prevention devices with needle and syringe. Scand J Infect Dis 2009;41: DELTA I VÅR LESERUNDERSØKELSE Vi i redaksjonen vil gjerne vite hva du synes om publikasjonen SIKRE HENDER og om du har synspunkter på hvordan vi kan forbedre den. Derfor håper vi du kan svare på noen korte spørsmål på nettadressen bit.ly/safehand Før Etter For hvert fullstendige svar donerer vi et beløp tilsvarende 50 SEK til Operation Smiles virksomhet som takk for din deltakelse. Operation Smile er en internasjonal medisinsk veldedig organisasjon som fokuserer på barn, på å gi dem smilet tilbake og endre livet deres for alltid. Hvert tredje minutt fødes et barn med leppe-/ganespalte disse barna vil ofte få problemer med å spise, snakke, omgås andre og smile. Gjennom frivillig arbeid har Operation Smile samlet inn midler til operasjoner for barn og ungdom som er født med leppespalte, ganespalte eller annen deformasjon av ansiktet. Mölnlycke Health Care er en stolt sponsor av Operation Smile. Hvert år gir vi rundt par med operasjonshansker og gjennom vårt frivillighetsprogram får de ansatte muligheten til å delta i Operation Smile og gi smil, håp og en fremtid til barn med leppe- og ganespalte.

8 8 Stikkuhell rammer oss alle! Av Line Emilie Fedders, vitenskapsjournalist Eva Colstrup I 2006 stakk sykepleier Eva Colstrup seg på en kanyle som hadde vært brukt til en HIVog hepatitt C-smittet pasient. I dag bruker hun erfaringene sine til å spre budskapet om at stikkuhell må tas på absolutt alvor. Nålen er en av sykepleiernes mest brukte arbeidsredskaper. Derfor er det uunngåelig at sykepleiere stikker seg av og til. Det tenkte også sykepleier Eva Colstrup, helt til en dag i For etter at hun hadde stukket seg på rene sprøyter mange ganger i sitt virke som sykepleier gjennom over 30 år, var uhellet ute. Eva stakk seg på en sprøyte hun kort tid tidligere hadde brukt til å behandle en HIV- og hepatitt C- smittet pasient. Jeg jobbet på traumesenteret ved Rigshospitalet i Danmark da, og vi fikk inn en mann som blødde kraftig. Han måtte sys og få forskjellige sprøyter, som jeg ga ham. Da vi fikk opplysningene hans fra politiet, søkte vi på ham i systemet vårt og kunne se at han var narkoman og smittet med både HIV og hepatitt C, forteller Eva. Når du jobber med en pasient i en risikogruppe, er du alltid ekstra oppmerksom. Og du opptrer så forsiktig du kan. Men det går alltid raskt for seg ved et traumemottak, sier hun. På et tidspunkt assisterte Eva legen som sydde pasienten. De to snakket sammen om at de måtte passe på ikke å stikke seg, og det gikk fint å få sydd pasienten. Først etterpå skjedde uhellet. Legen hadde gått, og jeg skulle rydde opp. Han hadde allerede lagt nålene på plass, så jeg visste hvor de var. Men jeg oppdaget ikke at det lå det en nål under noe stoff jeg plukket opp og krøllet sammen. Og plutselig satt det en blodfylt kanyle i hånden min, forklarer Eva. Fulgte retningslinjene Etter uhellet fulgte Eva retningslinjene for stikkuhell som Dansk Selskab for Infektionsmedicin har utarbeidet. Retningslinjene foreskriver at det eksponerte området skal vaskes grundig med vann og såpe. Deretter kan jodsprit eller klorheksidin brukes til desinfeksjon det foreligger imidlertid ingen dokumentasjon på at desinfeksjon påvirker smitterisikoen 1. Etterpå meldte jeg uhellet til sikkerhetsansvarlig, og så grep kollegene mine fatt i meg og sa at jeg måtte snakke med vakthavende lege, fordi jeg måtte få behandling, forteller Eva. Vakthavende lege sendte henne rett videre til en akuttime på medisinsk poliklinikk, og her fikk Eva en såkalt pep-behandling. Pep står for Post-EksponeringsProfylakse, og ifølge Dansk Selskab for Infektionsmedicin kan pep-behandling som administreres raskt, hemme den lille risikoen for HIV-infeksjon ved stikkuhell betraktelig. Rask behandling er avgjørende Hvis det er usikkert om det finnes infeksjonsrisiko i forbindelse med et stikkuhell, blir det først foretatt en grundig risikovurdering av en lege på en infeksjonsmedisinsk avdeling. Eva ble imidlertid satt på det krevende behandlingsregimet med det samme, fordi det var sikkert at kilden hadde HIV. Det blir ikke tatt noen sjanser i slike tilfeller, selv om risikoen for å utvikle HIV etter et stikkuhell bare ligger på 0,3 % 1, og det har ennå ikke oppstått noen tilfeller hos dansk helsepersonale. Jeg snakket med legen på medisinsk poliklinikk og fikk informasjon om behandlingen, bivirkningene og den svært lave smitterisikoen. Så ble jeg testet for HIV og hepatitt C, og så begynte jeg med behandlingen, sier Eva. Ifølge Dansk Selskab for Infektionsmedicin består pep-behandlingen mot HIV vanligvis av en kombinasjonsbehandling: emtricitabin/tenofovir (Truvada) 1 tabl. daglig og atazanavir/ritonavir 300/1000 mg x 1, men andre proteasehemmere kan også brukes 1. Tøft behandlingsforløp Eva fikk beskjed om at hun måtte følge behandlingsregimet i tre måneder. Underveis ble hun testet flere ganger for hiv, og behandlingen var tøff både mentalt og fysisk. Jeg fikk bivirkninger nesten fra dag én. Det første var en lammende hodepine, så jeg nesten ikke kunne åpne øynene. Så fikk jeg vondt i magen, ble kvalm og kastet opp konstant i tillegg til at jeg var svimmel. Jeg fikk også noen sensoriske forstyrrelser i fingrene og følte meg totalt utslitt men jeg fikk ikke sove. Det var nok både bivirkningen og tanken på hva som kunne skje med meg og familien min som tok så hardt på meg, forteller Eva. De aller fleste bivirkningene forsvant da Eva kunne avslutte behandlingen etter de planlagte tre månedene, og hun kom ut på den andre siden uten verken HIV eller hepatitt C. De sensoriske forstyrrelsene plager henne imidlertid fremdeles, og hun gjør seg ofte tanker om hva den tøffe behandlingen kan ha å si for helsetilstanden hennes den dag i dag. Langtidsbivirkningene ved pep-behandlingen er nemlig ikke kjent. Jeg har fått noen autoimmune sykdommer og noen bindevevssykdommer, og jeg tenker ofte på om jeg kanskje ikke ville ha fått dem hvis jeg ikke hadde fått pep-behandlingen, sier Eva. Stikkuhell rammer alle På tross av den harde behandlingsperioden vil ikke Eva anbefale noen å droppe behandlingen hvis de har vært utsatt for smitte. I dag bruker hun erfaringene sine til å informere om risikoen og hvilke prosedyrer som kan minimere den. Jeg holder foredrag hvis noen vil høre om erfaringene mine, og så er jeg veldig oppmerksom på at prosedyrene blir fulgt i arbeidslivet mitt, forteller Eva. Arbeidslivet foregår i dag på oppvåkningen på øre/nese/hals-klinikken på Rigshospitalet. Jeg er veldig opptatt av at alle uhell blir meldt inn. Mange kolleger sier at det gjør ikke noe, men jeg sier jo det gjør det, du må gjennom hele møllen. Som sykepleiere har vi en tendens til å si at dette ordner seg, men vi må passe på hverandre og oss selv, understreker Eva. Støtte fra kolleger er viktig Et annet av Evas budskap er at kollegial støtte betyr alt både under og etter et stikkuhell og ved en eventuell pep-behandling. Eva opplevde selv at kolleger og venner var fantastiske mens hun fikk behandling, men da den var over, forsvant også en del av viljen til å lytte og støtte. Jeg opplevde at folk mente jeg måtte komme meg videre. Derfor understreker jeg i foredragene mine at det er viktig å ha noen rundt seg, både under behandlingen og etterpå, fordi det er så mange spørsmål og så stor usikkerhet som man trenger støtte for å håndtere, sier Eva. Derfor er jeg veldig opptatt av arbeidsmiljøet. Dette kan skje alle, og du kan raskt bli ensom hvis du må stå alene med noe så forferdelig. Derfor skal vi støtte hverandre, avslutter hun. Referanser: 1. Anbefaling for profylakse og opfølgning af stikuheld og anden blodeksposition, Dansk Selskab for Infektionsmedicin (findes på: UID=500d87db5c79f9b62f67cf70b246d4fe64400ab3)

9 Endrede regler skal minske risikoen for stikk- og kuttskader Jenny Persson Blom, Konsulent, veterinær, Arbetsmiljöverket i Sverige Direktiv 2010/32/EU Direktiv 2010/32/EU skal være gjennomført i de forskjellige medlemsstatene senest 11. mai Formålet med direktivet er å forebygge stikk- og kuttskader i sykehus- og helsesektoren. Årlig oppstår rundt en million stikk- og kuttskader innen sykehus- og helsesektoren i EU, og det er stor under- Jenny Persson Blom rapportering av slike skader 1. En stikkskade kan innebære risiko for å rammes av en alvorlig infeksjon. De blodbårne smittestoffene vi kjenner best til, er hepatitt B, hepatitt C og HIV, men det finnes også andre alvorlige infeksjoner som kan spres gjennom kontakt med blod og andre kroppsvæsker. På tross av stor innsats for å informere om risikoen for overføring av smitte ved kontakt med blod, er ikke antallet stikk- og kuttskader i sykehus- og helsesektoren redusert. Bakgrunnen for å utarbeide direktivet De europeiske arbeidsmarkedsorganisasjonene, Hospeem (the European Hospital og Healthcare Employers Association) som representerer arbeidsgiverne og Epsu (the European Federation of Public Services unions) som representerer arbeidstakerne, undertegnet en rammeavtale i 2009 om forebygging av stikk- og kuttskader innen sykehus- og helsesektoren. Formålet med rammeavtalen var å oppnå et så sikkert arbeidsmiljø som mulig ved å forhindre at arbeidstakerne ble rammet av stikk- og kuttskader med risiko for å smittes av infeksjoner. Partene ville at rammeavtalen skulle bli et europeisk direktiv, og året etter vedtok EU-rådet direktiv 2010/32/EU om gjennomføring av rammeavtalen om forebygging av skader fra skarpe gjenstander i sykehus- og helsesektoren. Direktiv 2010/32/EU er et minimumsdirektiv, noe som vil si at kravene i direktivet må oppfylles nasjonalt, men at det er mulig å ha strengere krav 2. Gjennomføring i Sverige De partene som representerer Hospeem og Epsu i Sverige, meddelte Arbetsmiljöverket at de ikke ønsket å gjennomføre direktiv 2010/32/EU på egen hånd, men overlot til Arbetsmiljöverket å gjennomføre direktivet. I Sverige ble det besluttet å gjennomføre kravene i direktivet gjennom presisering og tillegg i Arbetsmiljöverkets eksisterende forskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologisk arbeidsmiljørisiko smitte, påvirkning fra toksiner og overfølsomhet. I forbindelse med dette arbeidet besluttet Arbetsmiljöverket også å oppheve Arbetarskyddstyrelsens forskrifter (AFS 1986:23) om beskyttelse mot blodsmitte. Forskriftene om beskyttelse mot blodsmitte er foreldede, men de kravene som fremdeles er aktuelle, er overført til forskriftene om mikrobiologisk arbeidsmiljørisiko smitte, påvirkning fra toksiner og overfølsomhet. De nye endringsforskriftene (AFS 2012:7) trer i kraft 11.mai Fordi det dreier seg om et minimumsdirektiv, har Arbetsmiljöverket valgt å la kravene gjelde ikke bare innen sykehus- og helsesektoren, men også innen andre bransjer, for eksempel hjemmehjelptjenester, skjønnhetspleie, piercing- og tatoveringsvirksomhet. I de nye endringsforskriftene stilles det blant annet krav om at skarpe gjenstander som kan komme i kontakt med blod eller andre kroppsvæsker fra mennesker og dyr, skal være utstyrt med en fungerende, integrert sikkerhetsfunksjon. Slakteri- og matvarebransjen er unntatt fra dette kravet. Et annet eksempel fra endringsforskriftene er et tydeligere krav til at arbeidsgiveren skal sørge for at personalet får opplæring i hvordan man unngår smitte under arbeidet, såkalt god hygienisk arbeidsmiljøpraksis, og opplæring i hvordan man bruker sikre produkter samt håndterer skarpt avfall og kontaminert materiale. De nye endringsforskriftene har også presisert forbudet mot å sette beskyttelseshylsen tilbake på en brukt kanyle 3. Referanser: 1. Rapport fra IVL, Svenska miljöinstitutet, B Stick-och skärskador inom hälso-och sjukvården 2. Direktiv 2010/32/EU om gjennomføring av rammeavtalen om forebygging av skader fra skarpe gjenstander i sykehus- og helsesektoren inngått mellom Hospeem og Epsu (EUT L 134, , s. 66 Celex 32010L0032) 3. Arbetsmiljöverkets forskrifter om endring av Arbetsmiljöverkets forskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologisk arbeidsmiljørisiko smitte, påvirkning fra toksiner og overfølsomhet (AFS 2012:7) Norge og innføring av EU direktiv 2010/32/EU, stikkskadedirektivet Norge. Direktoratet for Arbeidstilsynet har utarbeidet et forslag til en ny forskrift om skarpe gjenstander. Forslaget vil sendes til høring til de berørte parter når det er godkjent i Arbeidsdepartementet. Den nye forskriften vil være en forskrift til arbeidsmiljøloven og er foreslått kalt forskrift om skarpe gjenstander. Arbeidsdepartementet er ansvarlig for implementeringen av den nye forskriften i helsesektoren. Stikkskadedirektivet skal være gjennomført i norsk rett senest 11.mai Det tas sikte på at den nye forskriften vil tre i kraft senest samme dato. Informasjon gitt av: Tone Eriksen, Overlege Arbeidstilsynet Østfold og Akershus Tone Eriksen Vil du lese selve rådsdirektivet 2010/32/EU om gjennomføring av rammeavtalen om forebygging av skader fra skarpe gjenstander i sykehus- og helsesektoren som er inngått mellom Hospeem og Epsu, kan du gå inn på en av lenkene nedenfor: Danmark: OJ:L:2010:134:0066:0072:DA:PDF Finland: OJ:L:2010:134:0066:0072:FI:PDF Sverige: OJ:L:2010:134:0066:0072:SV:PDF Engelsk versjon: OJ:L:2010:134:0066:0072:EN:PDF 9

10 10 Operasjonshanskenes historie Av Ian Mason (Ph.d. i yrkeshelse og medisinsk journalist) Neste gang du tar på deg et par operasjonshansker, bør du stoppe opp litt og tenke på at de er resultatet av en utviklingsprosess som strekker seg over to og et halvt århundre. Æren for de tidligste forsøkene på å beskytte hender under kirurgi tilskrives vanligvis den tyske legen Johann Julius Walbaum, som brukte blindtarm fra sau til å delvis tildekke hånden for å unngå smittefare under obstetriske inngrep i Andre leger begynte etter hvert å bruke hansker av bomull, silke eller skinn 1. Fra den spede begynnelsen Utviklingen mot vår tids bruk av operasjonshansker tok ikke av før sent på 1800-tallet, da vulkanisert gummi ble oppfunnet. I november 1885, skal den canadiske kirurgen Abraham Groves ha brukt steriliserte gummihansker under en blindtarmsoperasjon på en pasient med purulent peritonitt for å unngå å overføre infeksjonen til andre pasienter 2. På omtrent samme tidspunkt innførte William Stewart Halsted, sjefskirurgen ved Johns Hopkins Hospital, Baltimore, USA, gummihansker for å beskytte personalet mot sterke desinfeksjonsmidler 3. I februar 1897 oppmuntret Halsteds assistent, Joseph Colt Bloodgood, alt operasjonspersonale til å bruke gummihansker. Tidlig på 1900-tallet hadde bruk av gummihansker blitt rutine ved operasjoner både i USA og Europa 4. Talkum og maisstivelse gjør det lettere å ta på hanskene På 1900-tallet fikk vi mange nyskapinger og nådde nye milepæler innen utviklingen av operasjonshansker. Opprinnelig ble hanskene sterilisert ved koking og så trukket på våte hender. Etter at tørrsterilisering ble vanlig, ble det nødvendig å bruke talkum som hjelpemiddel for å få på hanskene 5, en praksis som har fortsatt etter at vi fikk latekshansker til engangsbruk. Forskjellige puddertyper ble brukt til dette, blant annet blandinger av kråkefotsporer (lycopodium) og talkum, bare talkum eller maisstivelse. Men etter hvert viste alle disse variantene seg å medføre problemer. Så tidlig som på 1930-tallet ble det påvist granulomer hos pasienter som hadde vært eksponert for lycopodium og talkum. Maisstivelse ble brukt som smøremiddel tidlig på 1940-tallet, men i løpet av ti år ble det påvist problemer. Begrepet stivelsesperitonitt ble tatt i bruk i og i dag er det et kjent faktum at maisstivelsespartikler som avsettes i bukhulen, kan føre til alvorlige komplikasjoner, 7 blant annet reaksjoner på fremmedlegemer, stivelsesgranulom, adhesjoner og hindringer i tarmene 8. Den jevne veksten i bruk av latekshansker med pudder som kom etter at det ble innført universelle forholdsregler i 1987, førte til flere bivirkninger, de største var pudderrelaterte allergiproblemer hos både pasienter og helsepersonell. Bivirkningene omfattet kontakturtikaria, yrkesrelatert astma og anafylakse som fører til signifikant morbiditet og potensielt til dødelighet 9. Pudderfrie operasjonshansker blir lansert Jakten på pudderfrie hansker ga endelig resultater i 1982 da det ble oppfunnet en operasjonshanske som smøres i en prosess der en biogelfilm (hydrogelpolymer) festes til innerflaten av hansken. Det førte til produksjon av verdens første polymerbelagte, pudderfrie operasjonshanske i 1983 for akkurat 30 år siden. Bruken av doble hansker tar av Enda en viktig milepæl i operasjonshanskenes historie var bruken av doble hansker. To hovedfaktorer lå til grunn for denne teknikken. For det første innså man behovet for tilstrekkelig barrierebeskyttelse mot blodbårne patogener, som hepatitt B og HIV. For det andre viste stadig flere forskningsresultater at hanskeperforasjoner oppstår ofte i noen typer operasjoner Ett par operasjonshansker Doble hansker med indikatorsystem

11 med en frekvens på opptil 45 % men oftest oppdages de ikke av kirurg eller sykepleier 10. Doble hansker er løsningen på mange av disse problemene og grundige undersøkelser bekrefter at tilskudd av et ekstra par operasjonshansker gir en signifikant reduksjon i antallet perforasjoner av innerhansken 11. Stadig flere veiledende organer anbefalte denne praksisen, og innen 2008 var doble hansker anbefalt som best klinisk praksis av både American Academy of Orthopaedic Surgeons, US Centers for Disease Control and Prevention, American College of surgeons og Association of Perioperative Registered Nurses (AORN). 11 Vi får indikatorsystemer for doble hansker Samtidig med de doble hanskene kom et innovativt indikatorsystem. En enkel fargeendring markerte en potensielt skadelig hanskepunksjon, slik at tiltak raskt kunne settes i verk. Biogel Reveal var det første indikatorsystemet med doble hansker i verden. Det kom på markedet for 20 år siden (i 1993) i Storbritannia, og i Europa i 1994 (Biogel Indicator). Dette var en enkel, men effektiv, oppfinnelse. Designerne av systemet Worthington-Richardson Designs fra Saundersfoot, Pembrokeshire, Wales vant prisen Queen s Award for Enterprise: Innovation (Technology) for hanskene, og fikk den tildelt av dronning Elizabeth II 21. april Det ble snart utgitt vitenskapelige publikasjoner som viste at det innovative systemet kunne mer enn doble påvisningsfrekvensen for hanskepunksjoner for operasjonspersonale 12. Enda et argument for å bruke doble hansker. I tillegg til indikatorhansker kan dagens operasjonspersonale velge mellom en rekke hanskeløsninger, blant annet pudderfrie hansker av naturgummilateks, naturgummilateks med lavt proteininnhold og pudderfrie syntetiske operasjonshansker med varierende sensitivitet og tekstur som er tilpasset forskjellige behov for komfort og beskyttelse. Dette er uten tvil et felt som vil fortsette å utvikle seg, der vi stadig må være årvåkne for å kunne tilby helsepersonell optimal beskyttelse. Dessverre oppstår det fremdeles nålestikkskader, og tallet er fremdeles økende 13. Queen s Awards for Enterprise Påtagning av operasjonshansker Referanser: 1. Ellis H. Surgical gloves. J Perioper Pract Jun;20(6): Christopher R. Geddes CR, McAlister VC A surgical review of the priority claims attributed to Abraham Groves ( ) Can J Surg October; 52(5) 3. Rutkow IM. The surgeon s glove. Arch Surg Feb;134(2): Breathnach CS. The centenary of the surgical glove. J Ir Coll Physicians Surg Oct;26(4): Ellis H The hazards of surgical glove dusting powders. Surgery, Gynecology and Obstetrics, December 1990, Vol 171, Myers RN et al Granulomatous peritonitis due to starch glove powder: a clinical and experimental study. Ann Surg Jan;151: Saatvedt K, Nordstrand K. Serious complications related to use of corn starch powder on surgical gloves. Tidsskr Nor Laegeforen Oct 10;112(24): Michowitz M, Stavorovsky M, Ilie B. Granulomatous peritonitis caused by glove starch. Postgrad Med J Sep;59(695): Sussman GL, Beezhold DH, Liss G. Latex allergy: historical perspective. Methods May;27(1): Laine T, Aarnio P. How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double gloving system The American Journal of Surgery. 2001; 181: Tanner J, Parkinson H. Double gloving to reduce surgical cross-infection. Cochrane Database Syst Rev Jul 19;(3):CD Laine T, Aarnio P. How often does glove perforation occur in surgery? Comparison between single gloves and a double-gloving system. Am J Surg Jun;181(6): UK Health Protection Agency. Challenges still to be met in reducing occupational exposures to bloodborne viruses. Friday 07 December 2012.

12 Returadresse: Mölnlycke Health Care AS Postboks 6229 Etterstad 0603 Oslo Hold av datoen! Utdanningsdagen 30. mai 2013, Oslo 11. mai 2013 trer EU direktiv 2010/32/EU, stikkskadedirektivet Norge i kraft. Stikkskadedirektivet skal være gjennomført i norsk rett senest 11. mai Det tas sikte på at den nye forskriften vil tre i kraft senest samme dato. Den nasjonale sikkerhetskampanjen, I trygge hender, har i tiltakspakken for reduksjon av pasientskader blant annet fokus på å forhindre hypotermi. Dette for å redusere komplikasjoner hos pasienten. Det blir spennende foredrag med dyktige nasjonale og internasjonale forelesere innen fagfeltene Følg med på for mer informasjon. Nå kan du finne elekronisk utgave av Sikre Hender på vår hjemmeside; MÖLNLYCKE HEALTH CARE, 2012 sikre hender 1/12 1,5K production JOE BRIG ART AB PRINTED BY GÖTEBORG 2013