HVERDAGSREHABILITERING

Transkript

1 HVERDAGSREHABILITERING Innføring i Stjørdal kommune Prosjektplan Stjørdal kommune I Etat omsorg I Guri Lyngstad I august 2014

2 Innhold 1. Prosjekt hverdagsrehabilitering i Stjørdal Bakgrunn Hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring Mål Hovedmål Delmål Organisering Struktur Prosjekteier: Styringsgruppe: Prosjektleder: Prosjektgruppe: Arbeidsgruppe: Utviklingssenter for hjemmetjenester Ressursreferanser Omfang og avgrensning Målgruppe Metode Henvisning og tildeling av tjeneste Teamets arbeidsprosess ICF - «International Classification and Function» Helsedir Vurderingsredskap Kompetanseplan Behov for kompetansehevning på de ulike nivå Etats og prosjektledelse trenger økt kompetanse på: Enhetsledere og politikere trenger økt kompetanse på Teamet trenger økt kompetanse på: Ansatte i etaten, befolkningen, allmenheten Milepæler/fremdriftsplan Økonomi Kostnader Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 1

3 Budsjett 2014: Stjørdal Kommune: Totalt UHT Prosjektets overføringsverdi Hovedmål Delmål Plan for evaluering Kilder Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 2

4 1. Prosjekt hverdagsrehabilitering i Stjørdal Prosjektet Hverdagsrehabilitering handler om tjenesteutvikling i hjemmebasert omsorg. Med prosjektet ønsker kommunen å finne en modell for hvordan hverdagsrehabilitering kan innføres som tjeneste i etat omsorg. Hverdagsrehabilitering er forebygging og rehabilitering mens brukeren bor i eget hjem. Utgangspunktet vil være å finne brukerens potensiale til funksjonsforbedring, tilfredshet og selvstendighet. Den demografiske utviklingen i kommunen krever nytenkning og tjenester som skal forebygge stort pleiebehov i fremtiden. Hverdagsrehabilitering er en måte å tenke tjenesteutvikling på, sammen med bl.a. utvikling av velferdsteknologi (prosjektet «Bo lengre hjemme»), «samarbeid om Rehabilitering i VR-kommunene», og helhetlig pasientforløp, har kommunen som mål at brukere og medarbeidere skal ha høy tilfredshet, samtidig som kommuneøkonomien skal ivaretas Bakgrunn Både forskning og erfaringsbasert praksis har belyst forbindelsen mellom stigende alder og nedsatt aktivitets og funksjonsevne (1). Generalisering av denne kunnskapen fører til at samfunnet tror at nedsatt aktivitets- og funksjonsevne er en del av den normale aldersprosessen, samtidig som den eldre selv innfinner seg med at den nedsatte evnen til å utføre hverdagsaktiviteter er noe som følger med stigende alder. Når den eldre etter sykdom eller skade trenger hjelp, er det lett å overse den enkeltes potensiale til funksjonsforbedring. Konsekvensene er at omsorgstjenestene tilbyr kompenserende tiltak, fremfor mulighet til rehabilitering. Brukere kan således oppleve seg å ha behov for mere hjelp, enn det reelle behovet (2). Etter statistiske beregninger vil Stjørdal kommune frem til 2030 ha en dobling av antall innbyggere over 80 år; en økning fra i dag 880 personer til 1620 personer. Skal Stjørdal kommune drifte omsorgsetaten videre på samme måte som i dag, vil vi da ha behov for at hver tredje ungdom skal velge omsorgssektoren som arbeidsplass. Hadde vi klart å rekruttere denne mengde ungdom til omsorgsyrkene, måtte vi øke driftsbudsjettet til etaten med 6,5 millioner årlig de neste 15 årene. Dette vil ikke være bærekraftig over tid. Stjørdal kommune har hatt en bevisst utvikling med dreining vekk fra institusjonsbasert omsorg og over på hjemmebaserte tjenester. Eldre med langtids sykdom og hjelpebehov har hovedsakelig fått tilbud om nødvendige tjenester i eget hjem, enten i privateid bolig, eller i bosenter med mere tilrettelagte omgivelser. Hjemmebaserte tjenester bidrar til at brukeren kan beholde sin private tilværelse, med de rettigheter og ansvar som hører til det (3). I St.melding 29 «Morgendagens omsorg» erkjenner regjeringen at dagens metodikk i omsorgssektoren ikke er bærekraftig i fremtiden. St.meldingen omtaler hverdagsrehabilitering som en metode å møte utfordringene på (4). Kommuner fra Danmark og Sverige har gjort seg erfaringer med metoden over flere år. I Norge begynner Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 3

5 vi også å få erfaringer, da nesten 60 kommuner i Norge er i gang med å tilby hverdagsrehabilitering som omsorgstjeneste. For å møte morgendagens omsorg på en bærekraftig måte må også Stjørdal kommune tenke nytt i tjenesteutøvelsen. DMS ble etablert i 20.. i samarbeid med helse midtnorge og Værnesregionen. Siden 2012 har kommunen satset på velferdsteknologi med prosjektet «bo lengre hjemme». I nov 2013 vedtok kommunestyret: 1: Hverdagsrehabilitering innføres som metode i Stjørdal kommune 2: Det forutsettes at driften finansieres innenfor etatens økonomiske rammer Ved å innføre hverdagsrehabilitering som metode i Stjørdal kommune, skal vi i helse- og omsorgstjenestene bli gode på å støtte brukerne til mestring av ønskelige aktiviteter i hverdagen. Slik vil brukerne kunne bevare og vedlikeholde funksjon og helse, og dermed utsette pleiebehov. Kommuner som over tid har gjort seg erfaring med hverdagsrehabilitering, rapporterer klar nedgang i total tjenestevedtaksvolum (5). Det er en effekt vi forventer også oss i Stjørdal Hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring Hverdagsrehabilitering er rehabilitering og forebygging mens brukeren bor i eget hjem. Hverdagsrehabilitering starter med spørsmålet: hva er viktig i livet ditt nå? For svært mange handler det om å mestre hverdagslivets utfordringer. Målstyrt, tidsavgrenset og tverrfaglig rehabilitering gir personen mulighet til deltagelse. Hverdagsrehabilitering inkluderer kombinasjon av trening, teknologiske løsninger, endring av omgivelser og samarbeid med pårørende. Hverdagsmestring er et tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett funksjonsnivå. Denne grunnleggende tankemåten styrer hverdagsrehabilitering. Dette tankesettet er ikke forskjellig fra tradisjonell rehabilitering, og det er derfor ikke unikt for hverdagsrehabilitering (6). Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 4

6 2. Mål 2.1. Hovedmål Utvikle, og prøve ut, en modell for hvordan hverdagsrehabilitering kan innføres i Stjørdal kommune. Hverdagsrehabilitering innføres som en tverrfaglig arbeidsmetode for tidlig innsats for innbyggere med begynnende funksjonsfall, eller endret hjelpebehov. Vi vil på den måten dempe behovet for økning i tjenesteomfanget for hjemmetjenestene i Stjørdal Delmål 1. Omsorgstjenesten i Stjørdal kommune skal ha et forebyggende og rehabiliterende tankesett innen pleie og omsorgstjenestene, der vi vektlegger å støtte brukerne til mestring av ønskelige aktiviteter i hverdagen. Omsorgstjenesten skal unngå å gi passiviserende tjenester, som fremmer brukernes behov for hjelp. 2. Samle erfaring til å kunne ha forslag på hvordan hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring skal videreutvikles og implementeres i kommunen. Plan på kompetanse spredning og kunnskaps implementering i etaten, for brukere og pårørende, og i befolkningen generelt. 3. Prosjektet skal kunne bidra med kunnskaps og erfarings utveksling, deling og spredning rundt tjenesteutvikling generelt og hverdagsrehabilitering spesielt. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 5

7 3. Organisering 3.1. Struktur Hverdagsrehabilitering er en ny måte å jobbe med forebygging og rehabilitering på. Det skal bli en ny tjeneste i Stjørdal kommune. Erfaringer fra andre land og kommuner viser at denne måten å tenke og arbeide på, er en stor forandring fra dagens praksis, og at det derfor tar tid å implementere i drift (7). Prosjektet har en ramme på to år. Oppdragsgiver er kommunestyret. Kommunestyret er kommunens øverste organ Prosjekteier: Stjørdal kommune, v/etatsjef HF Selvåg Styringsgruppe: Medlemmer: Hans Fredrik Selvaag, etatssjef omsorg Arne Tveit, spesialrådgiver/leder UHT Leif Vonen, kommuneoverlege Styringsgruppen er prosjektleders nærmeste overordnede organ, og skal: Utnevne prosjektledelse, gir rammer for prosjektorganisering. Ansvarlig for mandat og mål er for prosjektet er godkjent før prosjektet detaljplanlegges og igangsettes. Godkjenner prosjektplan m/tids-, ressurs- og kostnadsplan. Sørge for at deltakere i prosjektet fritas for andre oppgaver og gis de nødvendig ressurser til arbeidet. Skal behandle større endringer i prosjektets framdrift. Kan ta, og/eller godkjenne, strategiske beslutninger underveis i prosessen f.eks. knyttet til milepæler Prosjektleder: Guri Lyngstad, fagkoordinator fysio-ergoterapitjenesten. Prosjektleder (PL) Har det operative og daglige ansvaret for fremdrift i prosjektet. Sørger for at referat blir skrevet. Holder kontakten med sentrale aktører og orienterer om viktige saker som dukker opp. Skal ta initiativet til å ta tak i problemer og muligheter som dukker opp, som kan innebære endring av prosjektet. Store endringer legges fram for styringsgruppen. Skal sørge for god informasjon og kommunikasjon både innad i prosjektet og til omgivelsene Prosjektgruppe: Prosjektgruppa er tverrfaglig sammensatt, og skal være drøftingspartner til prosjektleder i oppstart og prosjektets gjennomføring. Gruppa skal ha en faglig utførende rolle, og må bidra til felles løsninger så langt som mulig med spesiell kunnskap og/eller når en ønsker Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 6

8 mobilisering, medvirkning eller forankring fra andre enn de som tar beslutninger i prosessen. Medlemmer i prosjektgruppa: Ann Helen Børstad, enhetsleder Halsen sone Brit Heidi Julseth, enhetsleder Skatval og Lånke sone Jorunn Lyngen, ergoterapeut Andreas Evenhus, fagkoordinator oppfølgningstjenesten Åse Slind, enhetsleder miljøarbeidertjenesten Maj- Lis Skrede, hovedtillitsvalgt sykepleieforbundet Terje Johnsen, spesialrådgiver etat omsorg Bjørnul Størseth, brukerrepresentant Svein Grindheim, brukerrepresentant Arbeidsgruppe: Arbeidsgruppa er tverrfaglig sammensatt, og består av personer som arbeider med prosjektets målgruppe i det daglige. Deltakerne i arbeidsgruppa skal bistå prosjektleder med planlegning av oppstart av Hverdagsrehabilitering som arbeidsmetode, og opphører fra tjenesteoppstart Ledes av prosjektleder Guri Lyngstad. Deltakere: Jorunn Lyngen, ergoterapeut Stjørdal kommune Tove Nevermo, sykepleier Halsen sone Gunn Kvaal, hjemmehjelp Halsen sone (videreutdannelse innen rehabilitering) Ann Elisabeth Fånes, saksbehandler forvaltningskontoret VR Lone Skjervold, hjelpepleier Halsen sone (videreutdannelse innen rehabilitering) Idunn Nicolaisen, fysioterapeut Stjørdal kommune 3.2. Utviklingssenter for hjemmetjenester Prosjektet støttes av utviklingssenter for hjemmetjenester. Prosjektleder lønnes av UHT.Et av prosjektets delmål er å bidra med kunnskaps og erfarings utveksling, deling og spredning. Det er foreløpig lite evidensbasert kunnskap rundt hverdagsrehabilitering, tross at det har blitt innført i nærmere 60 kommuner i landet. Det bør derfor være potensiale til å gjøre relevant og etterspurt forskning på området. Vi ønsker å knytte prosjektet opp i mot forskning, og har gjennom Utviklingssenter for hjemmetjenester henvendt oss til Senter For Omsorgsforskning (SOF) for samarbeid. SOF planlegger følgeforskning på prosjekt Hverdagsrehabilitering. Det er søkt midler fra helsedirektoratet, med begrunnelse å finne metoder for innføring av hverdagsrehabilitering. Det søkes også midler fra Regionalt Forskningsfond. Omfanget av SOFs arbeid vil avhenge av midler vi event. Får tildelt. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 7

9 I tillegg er det naturlig å ta kontakt med undervisningsinstitusjoner i regionen som har interesse av Hverdagsrehabilitering som tema. Vårt prosjekt kan være av interesse for studenter som skal gjøre f.eks. master arbeid. Vi har tatt initiativ til å opprette et regionalt nettverk for kommuner i regionen som arbeider med innføring av hverdagsrehabilitering. Ved oppstart februar 2014 møtte det representanter fra Malvik, Trondheim og Verdal kommune. Fra mai 2014 er Steinkjer kommune med i nettverket. Mars 2014 kom det henvendelse fra Kommunenes Sentralforbund (KS) om oppstart av nettverksbygging rundt hverdagsrehabilitering. Det viser seg at det er et nettverk som satser på kommuner som ennå ikke har startet planlegging av oppstart. Vi blir ikke med i det nettverket, men fortsetter å holde kontakt med det lokale nettverket i regionen Ressursreferanser SOF, senter for omsorgsforskning Styringsgruppa til UHT Malvik kommune Trondheim kommune Bodø kommune FaceBook (FB) Nasjonal ressursside der erfaringer og dokumenter deles. Relevante prosjekt som er i gang i kommune og region: Velferdsteknologiprosjektene v/solrunn Hårstad Rehabilitering i Midt-Norge v/ Helse Midt-Norge Samarbeid om Rehabilitering i VR-kommunene v/meråker kurbad og kommunene i VR Tjenesteinnovasjon og gevinstrealisering Helhetlig pasientforløp v/kommuneoverlege Leif E Vonen(oppstart høsten 2014) I Stjørdal kommune satses det parallelt på å implementere Velferdsteknologi i den videre tjenesteutviklingen i Etat Omsorg. Bo lengre hjemme er et av de større prosjektene i den satsningen. Det etableres et samarbeid mellom Hverdagsrehabilitering og velferdsteknologiprosjektene, slik at vi kan utnytte potensialet som kan ligge i å samkjøre tiltak fra som disse to prosjektene. Velferdsteknologiprosjektene handler om å utvikle teknologiske løsninger som kan bidra til at innbyggere kan bo lengre hjemme. Her samarbeides det i henhold til ulike erfaringer omkring teknologiske løsninger som også kan implementeres hos brukere som mottar hverdagsrehabilitering. Blant annet blir det testet ut ulike sensorteknologiske løsninger (Bo lengre hjemme-prosjektet), ulike kommunikasjonsteknologi (bruk av videokommunikasjon og bildetolk) og tekniske løsninger som kan bidra til å forenkle hverdagen (hyllevareteknologi). Gjennom samkjøring av de ulike prosjektene forventer kommunen en forsterket effekt av tiltakene som er iverksatt. Kommunen skal ha et bevisst forhold til å måle Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 8

10 effektoppnåelse; det kan blant annet være økning av kvalitet på tjenesten, reduserte utgifter til tjenesteyting og/ eller bedre arbeidssituasjon til tjenesteytere. Slik forventer kommunen å kunne en reell gevinstrealisering. 4. Omfang og avgrensning Prosjektleder ansatt i 0,5 stilling i 2 år, fra Stillingen finansieres i sin helhet av utviklingssentre for hjemmetjenester i Nord-Trøndelag, UHT. Fra skal prosjektet engasjere 4,4 årsverk med en tverrfaglig fagsammensetning. De skal danne et team som yter hverdagsrehabilitering til hjemmeboende brukere i Halsen sone. Teamet engasjeres i 2 år, fra Teamet skal bestå av: Yrkesgruppe Stillings prosent Hjemmetrenere 100 % 90 % Sykepleier 90 % Ergoterapeut 100 % Fysioterapeut 60 % Totalt 440 % Det tverrfaglige teamet rapporterer til prosjektleder, som videre rapporterer direkte til etatsjef. Det legges til rette for at teamet arbeider ut fra kontorlokaler i Breidablikkveien. Her er allerede Forvaltningskontoret, Halsen Sone og fysio- ergo tjenesten lokalisert. Samlokalisering er et godt utgangspunkt for et nært samarbeid mellom de mest aktuelle samarbeidspartnere Målgruppe Prosjektet avgrenser seg i første fase til brukere som tilhører hjemmetjenesten i Halsen sone. Nye brukere av hjemmetjenesten vil være særdeles aktuelle. Vi vil ta utgangspunkt i eldre brukere med funksjonsfall i for eksempel personlig stell, påkledning, matlagning, uteaktiviteter, deltagelse i fritidsaktiviteter og lignende. Brukere til prosjektet blir rekruttert fra hjemmetjenesten, forvaltningskontoret, DMS, fysio/ergoterapitjenesten, private fysioterapeuter og fra fastlegene. Eksklusjonskriterier: Brukere som har behov for spesialisert eller spesifikk rehabilitering. Brukere med betydelig kognitiv svikt, eller alvorlig rus eller psykiske problem. Erfaringer underveis vil være med å korrigere målgruppe. Den er ikke endelig. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 9

11 4.2. Metode Henvisning og tildeling av tjeneste Potensielle deltakere henvises til Forvaltningskontoret VR, som basert på innmeldte problemstillinger fatter vedtak om hverdagsrehabilitering. Det er anledning for brukere og pårørende til å kontakte Forvaltningskontoret for vurdering Teamets arbeidsprosess Hverdagsrehabilitering vil foregå på dagtid, ikke kveld og helg, eller helligdager. Dersom bruker har behov for bistand kveld, natt eller helg, blir det fattet vedtak om dette som ordinær hjemmesykepleie. I disse tilfellene er det ekstra viktig at teamet og hjemmetjenesten har avtaler og tett dialog for å sikre at tjenestene som gis er i tråd med brukerens mål. Vi anser at dette er en arbeidsmetode som fremmer muligheter til implementering av hverdagsmestring i hjemmetjenesten. Den bruker som får tilbud om Hverdagsrehabilitering bor hjemme, og tilnærmingen foregår i brukerens hjem og nærmiljø. Det lages en skriftlig avtale mellom teamet, brukeren og evt. hjemmetjenesten. Det går e-melding til brukers fastlege, med informasjon om deltagelse og mål for rehabiliteringsperioden. Bruker blir tilbudt Hverdagsrehabilitering i stedet for, eller i tillegg til, hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand. For bruker som takker ja, vil forvaltningskontoret fatte et vedtak på Hverdagsrehabilitering på opptil 6 uker. Bruker må samtidig gi samtykke til at teamet kan melde fra til fastlegen om deltagelse i prosjektet. For de som ikke har vedtak på hjemmesykepleie og/eller praktisk bistand fra tidligere, vil det bli fattet et såkalt «skyggevedtak». Skyggevedtaket blir laget av Forvaltningskontoret, og er et estimat på hva Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 10

12 brukeren ville mottatt av ordinære tjenester dersom bruker ikke hadde mottatt hverdagsrehabilitering. Teamet dokumenterer i Profil. Fortløpende kommunikasjon med fastlege etter behov. Det blir holdt ukentlig tverrfaglige møter, for å sikre kontinuitet, fremdrift og eventuelle korrigereringer i rehabiliteringsplanen. Hvordan brukerens deltagelse i dette fora skal sikres, blir et tema arbeidsgruppa må arbeide med utover tjeneste oppstart. Det er viktig å involvere aktuelle aktører rundt pasienten, slik at alle arbeider samlet mot pasientens mål. Pårørende, fastlege og hjemmetjeneste særdeles. Fastlege får alltid elektronisk melding ved oppstart og avslutning, og underveis alt etter behov. Pårørende involveres etter pasientens ønske og behov, mens samarbeid med hjemmetjenesten formaliseres i profil, bl.a.via arbeidslister, der det er aktuelt. Når tjenesten Hverdagsrehabilitering avsluttes, gjøres det opp en oppsummering og avslutning av tjenesten, med videre anbefalt forløp. Ved behov for tjenester fra hjemmetjenesten fattes det vedtak på det fra forvaltning. Sammenfatning fra rehabiliteringsperioden sendes som e melding til brukerens fastlege ICF - «International Classification and Function» ICF er en systematisk modell som brukes for å beskrive konsekvensene av en funksjonsnedsettelse, sykdom eller skade. Modellen kan beskrive hvordan bruker påvirkes av ulike forhold rundt sin helsetilstand (12). Den tar utgangspunkt i kroppsfunksjon/struktur aktivitet deltakelse Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 11

13 Forholdene til brukeren påvirkes av personlige forutsetninger og miljøet vedkommende lever i. Brukere som mottar hverdagsrehabilitering i Stjørdal kommune har begrensninger både på kroppsfunksjonsnivå, og på aktivitets og deltagelse nivå. De ulike kartleggingsverktøyene vi bruker omfatter både biologiske, psykologiske og sosiale faktorer og sammenfaller således med ICF: Helsedir Vurderingsredskap Arbeidsgruppa har i fellesskap plukket ut de vurderingsredskap vi bruker i prosjektperioden. Redskapene er valgt ut i fra intensjonen at vi ønsker informasjon om brukers aktuelle funksjon, og å kunne identifisere brukerens mål. Ved å bruke de samme vurderingsredskapene ved oppstart og avslutning vil vi kunne identifisere endring i det vi måler. Redskapene vi har valgt er vitenskapelig utprøvd, og kvalitetssikret med hensyn til validitet, reliabilitet og responsivitet. Vi har tatt hensyn til at redskapene skal kunne brukes - uavhengig av diagnose og alder - tolkes av alle i teamet, uavhengig av profesjon Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 12

14 - for å sammenligne resultat for pasientens utvikling i funksjon og deltakelse, vurdere samlet resultat av tjenesten hverdagsrehab. i kommunen, og for å sammenligne resultat fra Stjørdal kommune med andre kommuner. IPLOS: Er et sentralt helseregister med data som på en standardisert måte skal beskrive bistandsbehov til personer som søker om eller mottatt pleie- og omsorgstjenester, og hvilke tjenester kommunen gir. IPLOS er en individbasert pleie og omsorgsstatistikk. Registeret er hjemlet i egen forskrift under helseregisterloven og skal danne grunnlag for nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren (8). COPM: The Canadian Occupational Performance Measure er et individualisert instrument laget for å måle brukerens vurdering av aktivitetsutførelse, og er egnet som bruk i behandling av brukere med forskjellige funksjonsvansker uavhengig av utviklingsnivå og alder. COPM kan brukes til å identifisere problemområder innen aktivitetsutførelse, vurdere hvordan brukeren prioriterer sine daglige aktiviteter, vurdere utførelse og tilfredshet i forhold til disse aktivitetene. Instrumentet er i utgangspunktet utviklet av og for ergoterapeuter (9) SPPB: Short Physical Performance Battery er en test for screening av fysisk funksjon for eldre. Testen har vist seg å ha god prediksjonsevne for død og sykehjems innleggelser, fremtidig funksjonsfall og økt hjelpebehov. Den har vist seg egnet til bruk både i institusjon, i primærhelsetjenesten og i hjemmetjenesten (10). 5. Kompetanseplan Ved innføring av Hverdagsrehabilitering, er det behov for en omfattende kompetansehevning på flere nivå. Illustrasjonen viser ulike nivå og bredden på behov, samt det økonomiske ansvaret for kompetansehevningen på de ulike nivå. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 13

15 5.1. Behov for kompetansehevning på de ulike nivå Etats og prosjektledelse trenger økt kompetanse på: Erfaringer, resultat/innsats, muligheter og utfordringer på strategisk nivå fra kommuner Stjørdal naturlig kan sammenligne seg med. Denne type erfaring er hensiktsmessig å høste på besøk til kommuner som allerede har gjort seg praktiske erfaringer med hverdagsrehabilitering. Da naturligvis også fra økonomisk side, og etatsledelse. Hospitering: Malvik, Trondheim, Bodø og Oslo (St.Hans haugen bydel). Erfaringskonferanse Enhetsledere og politikere trenger økt kompetanse på Hverdagsmestring som tankesett. Hvordan implementere det i daglig drift i alle enheter, til alle ansatte? Enhetsledere må ha kompetanseheving på hva hverdagsmestring er, og hva man kan forvente og kreve av ansatte. Flere enhetsledere har vært på kurs via Gaudio, med presentasjon av hverdagsrehabilitering og hverdagsmestring fra Fredericia kommune i Danmark. Et satsningsområde kan være å gjøre hverdagsmestring som tema ved intervju av nye ansatte. Hospitering: Malvik, Trondheim, Bodø og Oslo (St.Hans haugen bydel). Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 14

16 Teamet trenger økt kompetanse på: I det tverrfaglige teamet vil det naturligvis være godt og bredt sammensatt kompetanse, nettopp på grunn av at teamet består av 4 ulike fagbakgrunner, og av 6 ulike personer med ulik erfaring. I stor grad vil teamet kunne bygge på hverandres ulike kompetanse i teamarbeidet. Et nytt team vil uansett bakgrunn og tidligere erfaring og kompetanse ha behov for tiltak som skaper felles forståelse av rehabilitering og hverdagsrehabilitering generelt. Det vil være behov for kompetansetiltak på: rehabilitering som prosess og arbeidsmetode, hvordan lage rehabiliteringsplan. Skape et godt arbeidsklima for teamet Vurdering- og kartleggingsinstrument, og bruk av det (IPLOS, COMP, SPPB, kosthold) Spesifikk aktuell kunnskap for øvrig vil være å bygge opp hele teamets forståelse av: Pedagogikk; motiverende intervju, egen rolle i et tverrfaglig team,egen rolle som hjelper. Kommunikasjon og tilnærming Geriatri; fallforebygning, kosthold, polyfarmasi Treningslære Hjelpemidler og velferdsteknologi Det vil være behov for: Fagspesifikke kurs Erfaringskonferanse: Trondheim kommune 27. og 28. nov Hospitering: Malvik, Trondheim, Bodø kommune. Søke kunnskap i regionen: rehabiliteringsinstitusjoner: Meråker Kurbad og Levanger sykehus. MI(Motiverende intervju). Gro Toldnes, Frisklivssentralen i Levanger, bemøtelse og kommunikasjon: Karin Storflor. IPLOS: Sylvi Nymo. Arbeidsgruppa har siden påsken møttes en time per uke for planlegging. Det planlegges to ukers oppstarts kick-off i teamet. I la de to ukene vil vi etablere et kontor og det praktiske rundt det, hospitere på rehabiliteringsinstitusjoner (Levanger og Meråker kurbad) og til et hverdagsrehabiliteringsteam (Malvik juni 2014), samt ha en bit om pedagogisk tilnærming (MI). Anbefaler at teamet i sin helhet deltar på erfaringskonferanse i Trondheim høsten Ansatte i etaten, befolkningen, allmenheten Hverdagsmestring opptrening/rehabiliteringspotensiale Pedagogikk tilnærmingsmåter Geriatri Det bør arbeides systematisk på dette nivået, for å sikre bredde i kunnskapsdelingen, og ikke minst for å implementere hverdagsmestring som tankesett og forholdningsdett på enhetene. Allmenn kompetanseheving. Dialog konferanse kan være et tilbud. Flere andre kommuner (Bl.a: Malvik og Stavanger) gjør praktisk erfaring med det nå, og vi vil ta del i det før vi planlegger hvordan det skal gjennomføres i Stjørdal. Her ligger det et stort potensiale i å samarbeide med de andre kommunene i VR. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 15

17 Spredning og implementering av hverdagsmestring i alle enheter vil kreve egen plan for gjennomføring. Planlagt oppstart av en slik plan: des Milepæler/fremdriftsplan Fremdriftsplan -Ansettelse prosjektleder -Etablering av prosjektgruppe -Forankring etatsledelse, politikere -Forankring enhetsledergruppe -Opprettelse arbeidsgruppe Oppstart: -forankring brukergrupper, befolkning Oppstart: -ferdig prosjektplan -pasientarbeid -forskning -forskningssamarbeid SOF Oppstart -forankring etaten bredt -forankring befolkningen Jan 2014 X April 2014 X Juli 2014 Sept 2014 X X Jan 201 X Feb Evaluering -Plan for videreføring X Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 16

18 7. Økonomi Kostnader Lønn til prosjektleder i 0,5 stilling finansieres av Utviklingssenter for hjemmetjenester. Det er avsatt personellressurser til 4,4 stillinger utover dette. Det skal finansieres av Etat Omsorg. I tillegg til personellressurs vil det komme kostnader knyttet til etablering og drift av teamet. Kostnader knyttet til opplæring, organisasjonsutvikling vil nødvendigvis bli fordelt på flere tjenestesteder og organisasjoner knyttet til prosjektet (se kompetanseplan). Det er søkt om midler fra Helsedirektoratet for finansiering av forskning knyttet til utvikling av modell for tjenesten.i august ble søknaden avslått. Budsjett 2014: Stjørdal Kommune: Totalt Lønn 4,4 stillinger Reise/transsport Lån av biler elsykler Driftsutgifter Telefonregninger Div kontorutstyr Kontoretablering - 2 bærbar PS + skjærm stasjonære Pcer * Nøkler kontorstoler * Whiteboard mobil telefoner Sum kommune: Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 17

19 UHT Totalt Lønn 0,5 stilling Kompetansehevning Etatsledelse, stab Informasjonsmateriell Følgeforskning Sum UHT Totalt Prosjektets overføringsverdi Hovedmål Når prosjektet avsluttes etter to år, skal prosjektleder ha en anbefaling på hvordan hverdagsrehabilitering skal videreføres i Stjørdal kommune. Erfaringer fra prosess og metode i prosjektperiode skal kunne benyttes både internt i kommunen, i region og fylke, samt landets øvrige kommuner som er interessert i å ta del i våre erfaringer. Etat omsorg skal etter at prosjektet er avsluttet ha tilegnet seg erfaringer på tjenesteinovasjon som skal implementeres i daglig drift. Etaten skal ha et bevisst forhold til å måle og utnytte den reelle effekt oppnåelsen; realisering av gevinsten vi forventer oss å oppnå. Delmål Likeledes skal det etter endt prosjektperiode være igangsatt systematiske tiltak som skal sikre at hverdagsmestring skal være det tankesettet/holdningsmåten som råder i etatens enheter. Erfaringer fra hvordan man organiserer systematiske tiltak i en stor organisasjon, vil kunne brukes i tilsvarende sammenhenger både innad i etaten, men også i kommunen for øvrig. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 18

20 9. Plan for evaluering I løpet av de to årene prosjektet pågår: 1) Evaluering av valgt metode: Klarer modellen å ha gjennomslagskraft i kommunen. Blir tjenesten ila av de to årene en integrert tjeneste som har plass i omsorgstjenestene? Skal kommunen arbeide videre med valgt modell, er det hensiktsmessig? Hvordan dokumenteres det tverrfaglige arbeidet? Og er det en brukervennlig måte å dokumentere på? Senter for Omsorgs Forskning (SOF) er engasjert via Utviklingssenter for hjemmetjenester. De vil bl.a se på hvilke siksess- og sårbarhetsfaktorer er med å fremme eller hemme innføring av ny arbeidsmodell for tverrfaglig teambasert rehabilitering i kommunehelsetjenesten. 2) Fortløpende evaluering av resultat. Det føres kontinuerlig statistikk over brukere som er med i prosjektet. Tall fra denne statistikken skal kunne vise hvilken effekt prosjektet har for både bruker og ressursbruk i kommunen. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 19

21 10. Kilder 1. Gill, T. M., Desai, M. M., Gahbauer, E. A., Holford, T. R. & Williams, C. S Restricted activity among communityliving older persons: incidence, precipitants, and healthcare utilization. Annals of Internal Medicine, 135, Zingmark, M (2013). Alla proffessioner är viktiga för en utvecklad vardagsrehabilitering. Ergoterapeuten, Johnsen, T (2013). Omsorg 2030 Stjørdal kommune 4. Meld, St.29 ( ). Morgendagens omsorg. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. 5. Fürst og Høverstad ANS (2014). KS Hverdagsrehabilitering i norske kommuner Sluttrapport 6. Hverdagsrehabilitering i Norge (2012). Rapport 2013, KS, Nors Ergoterapeutforbund, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Sykepleierforbund. 7. Tuntland H. og Ness N.E. (2014). Hverdagsrehabilitering. 8. IPLOS: IPLOS-registeret, Veileder for personell I kommunale helse og omsorgstjenester. Helsedirektoratet IS / Law M., Baptiste S., Carswell A., McColl M., Polatajko, H. og Pollock N (2008): Canadian Occupational Performance Measure (Manual) 10. Slettvold, O, Helbostad, J.L, Thingstad, P, Taraldsen, K, Prestmo, A (2011). Effekts of in-hospital comprehensive geriatric assessment in older people with hip fracture. BMC Geriatrics, 11: Helse og omsorgsdepartementet (2011). Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 12. Helsedirektoratet (2006). ICF Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemning og helse. Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 20

22 Hverdagsrehabilitering prosjektplan Side 21