Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Ansvarlig for innhold og oppdatering: Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP)

Transkript

1 Retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Ansvarlig for innhold og oppdatering: Antibiotikasenteret for primærmedisin (ASP) 8. Antibiotikabehandling i sykehjem Sist oppda t ert : NB! Ny utgav e lansert i 2013:» Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Helsedirektoratet, Søk i Antibiotikaretningslinjen: Søk Per Espen Akselsen og Sabine Ruths 8.1 Introduksjon Infeksjonsrisikoen er høy hos sy kehjemspasienter sammenlignet med hjemmeboende eldre, samtidig som konsekv ensene av infeksjoner ofte er mer alv orlig. Dette sky ldes både sy kehjemspasientenes høy ere alder og sy kelighet, samt risiko forbundet med institusjonalisering. Aty pisk sy kdomspresentasjon er v anlig hos gamle, skrøpelige pasienter, og infeksjon bør mistenkes v ed forv irringstilstander og fokale sy mptomer som inkontinens og fall. Klassiske infeksjonstegn som feber kan mangle. Omtrent 80 % av sy kehjemspasientene har en demenstilstand som begrenser muligheten for å kommunisere sy mptomer. Studier i Norge v iser prev alens på sy kehjemsinfeksjoner mellom fem og ti prosent. Urinv eisinfeksjoner utgjør omtrent halv parten, fulgt av nedre luftv eisinfeksjoner og hud-/sårinfeksjoner. Det er mangel på kliniske studier av antibiotikabehandling i denne populasjonen, og sv ært få internasjonale undersøkelser er relev ante for norske forhold pga. ulike resistensforhold. Norske studier v iser store forskjeller i antibiotikaforskriv ning mellom ulike institusjoner. Spesielle forhold hos gamle sy kehjemspasienter, slik som sv elgproblemer eller poly farmasi, kan medføre behov for å bruke mikstur, eller frav ike førstev alget for å kunne gi færre/mindre tabletter. 8.2 Farmakokinetikk Aldersrelaterte forandringer i farmakokinetiske og farmakody namiske forhold kan interferere med plasmakonsentrasjon og effekt av legemidler. Absorpsjonen hos eldre er stort sett uendret, slik at peroral administrasjon kan beny ttes. Hos kronisk sy ke gamle er kroppsv ekten ofte sterkt redusert, og dette medfører behov for dosereduksjon. Ny refunksjonen av tar med ca. en prosent årlig fra ung v oksen alder og kompromitteres y tterligere v ed diabetisk eller hy pertensiv nefropati. Muskelmassen og kreatininsy ntesen av tar med økende alder, og serumkreatinin alene er derfor uegnet som mål for 1/10

2 ny refunksjonen. Beregnet glomerulusfiltrasjonsrate (egfr) gir et bedre estimat hos eldre: Også mikroalbuminuri er tegn på ny resv ikt. De fleste personer ov er 85 år har moderat eller alv orlig nedsatt ny refunksjon. For legemidler eller metabolitter som i hov edsak utskilles v ia ny rene, er det påkrev et med justering av doseringen. Legemidler som v irker lokalt i blæren, f.eks. nitrofurantoin, forutsetter tilnærmet normal ny refunksjon for å oppnå adekv at konsentrasjon. 8.3 Bivirkninger Gamle, skrøpelige pasienter er spesielt utsatt for biv irkninger, og kv alme og diaré forekommer hy ppigere enn hos y ngre. I tillegg bør følgende medikamenter bør brukes med særlig forsiktighet: Am inogly kosider (gentam icin, tobram y cin) Ototoksisitet og nefrotoksisitet. Risiko for biv irkninger øker med nedsatt ny refunksjon, dehy drering, andre nefrotoksiske medikamenter og lengde på behandling. Bør kontrolleres med serumkonsentrasjonsmålinger. Nitrofurantoin Risiko for lungefibrose og poly nev ritt, spesielt v ed langtidsbehandling. V ed moderat eller sterkt nedsatt ny refunksjon bør preparatet ikke brukes. Forsiktighet skal utv ises v ed anemi, diabetes mellitus, elektroly ttforsty rrelser og B-v itaminmangel. V ed langtidsbehandling må ny refunksjon og lungestatus kontrolleres regelmessig. Ciprofloxacin CNS biv irkninger er ikke uv anlige, men underkjent og underrapportert. Konfusjon, agitasjon, psy kose og kramper. Piv m ecillinam (peroral formulering av mecillinam er en piv alinsy reester) Karnitinmangel. Underernærte og personer med lav muskelmasse er mest utsatt. Langv arig bruk (>3-4 uker) eller gjentatte kurer (>2 pr. år) bør unngås. Karnitinmangel gir uspesifikke sy mptomer som muskelsv akhet, slapphet og/eller hjertesv ikt. Diagnosen kan bare stilles v ed å måle S-karnitin. 8.4 Interaksjoner Sy kehjemspasienter bruker ofte mange ulike legemidler samtidig og er derfor spesielt utsatt for interaksjoner. Hos pasienter med poly farmasi bør aktuelle legemidler sjekkes jev nlig mot interaksjonsdatabasen DRUID (DRUg Information Database): w w w.interaksjoner.no Se også kapittel 4, side Forebygging av infeksjoner i sykehjem Sy kehjem skal ha infeksjonskontrollprogram, jf. forskrift om smittev ern i helsetjenesten. 2/10

3 Følgende tiltak er infeksjonsforeby ggende og kan redusere antibiotikabruk i en sy kehjemspopulasjon: Urinv eisinfeksjoner Følge retningslinjer for kateterbruk. For eldre kv inner med residiv erende UV I: V urder substitusjonsbehandling med lav potent østrogen, lokal applikasjon anbefales. Luftv eisinfeksjoner Årlig v aksinasjon av beboere og personalet mot influensa. V aksinasjon av beboere mot pneumokokker (én gang, ev t. rev aksinasjon etter ti år). Sårinfeksjoner Av lastning for foreby gging av try kksår. Kausalbehandling av andre sår. Alminnelig sårbehandling må v ære optimalisert. 8.6 Pneumoni i sykehjem Pneumoni er en av hov edårsakene til sy kelighet, sy kehusinnleggelse og død i sy kehjemspopulasjoner. Effekten av antimikrobiell behandling v ed pneumoni hos sy kehjemspasienter er ikke undersøkt i kontrollerte studier. Pneumoni hos pasienter med langtkommet demens eller somatisk sy kdom i terminalfase medfører v anskelige etiske dilemma. V ed pneumoni utgjør pustev ansker ofte et bety delig problem. Behandling med antibiotika har sannsy nligv is effekt på dy spné og ubehag, men bedrer ikke ov erlev else. Behov et for sy mptomatisk behandling med for eksempel oksy gen, opioider og benzodiazepiner bør derfor v urderes hos alle pasienter med pneumoni. Målet for all behandling må være at den iverksettes til pasientens beste og at fordelene oppveier ulemper og risiko. Vurderinger bør derfor baseres på de fire etiske grunnprinsippene (autonomi, å gjøre godt, å av stå fra å gjøre skade og rettferdig fordeling av ressurser). For å iv areta demente pasienters interesser er det viktig å diskutere eventuelle behandlingsvalg med deres pårørende, før infeksjoner oppstår. Når man har valgt å iverksette behandling med antibiotika må man v urdere om pasienten kan behandles i sy kehjem eller om sy kehusinnleggelse er nødv endig. Diagnostikk Klinisk diagnose er v anskelig. Undersøkelse av hv ite blodlegemer, ev t. med differensialtelling og ev t. CRP, kan trolig bidra til å av klare om pasienten har en bakteriell infeksjon. Det er v anskelig å få representativ ekspektoratprøv e og dy rking anses lite ny ttig. V ed terapisv ikt og/eller mistanke om resistente mikrober kan penselprøv e fra nasofary nx brukes. Antigentest i urin for S pneumoniae har ikke v ært undersøkt i sy kehjemspopulasjoner unntatt i utbruddssituasjoner. Beregning av klinisk alv orlighetsgrad kan f.eks. gjøres med den internasjonalt anerkjente CRB-65 (se under), og kan v ære ny ttig med tanke på behandling og prognose. CRB-65 score 3 eller 4 gir økt mortalitet. CRB-65, 1 poeng for hver av: 3/10

4 Forv irring (Confusion) Respirasjonsrate > 30/min Blodtry kk: sy stolisk <90 mmhg ELLER diastolisk <60mmHg Alder 65+ Etiologi Pneumokokker angis som v iktigste agens i de fleste studier, i Norge er <1 % resistente mot penicillin. Haemophilus influenzae, Gramnegativ e intestinale stav er og Staphylococcus aureus forekommer også. Infeksjoner forårsaket av intracellulære mikrober som Mycoplasma, Chlamydia og Legionella ser ut til å være sjeldne. ANT IBIOT IKABEHANDLING Førstev alg er fenoksy mety lpenicillin, som for samfunnserv erv et pneumoni Em pirisk v alg av antibiotika: Fenoksy mety lpenicillin 660 mg -1,3 g X 4 i 7 10 døgn avhengig av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons Ved penicillinallergi eller sv elgv ansker: Doksy cy klin 200 mg første dag, senere 100 mg daglig i 7-10 døgn Andre alternativ er: Amoksicillin 500 mg x 3 i 7-10 døgn Ery tromy cin enterokapsler 250 (500) mg x 4 i 7-10 døgn Ery tromy cin ES 500 (1000) mg x 4 i 7-10 døgn Klaritromy cin mg x 2 i 7-10døgn Azitromy cin 0,5 mg i 3 døgn Ved pneum oni kort etter sy kehusopphold eller påv ist resistens m ot første- og andrev algene kan m er bredspektret behandling v ære aktuelt. Før behandling iv erksettes bør m an rev urdere diagnosen og differensialdiagnoser, sam t om y tterligere diagnostiske tiltak er aktuelle, f.eks. rtg. eller dy rkningsprøv e fra nasofary nx. 4/10

5 Trimetoprim-sulfametoksazol 1 60/800 mg (2 tabl/20 ml mikstur) x 2 i døgn Ciprofloksacin 500 mg x 2 i 7-10 døgn Fenoksy mety lpenicillin 0, x 4 i 7-10 døgn 8.7 Urinveisinfeksjoner i sykehjem Prev alens både av asy mptomatisk bakteriuri og alle alv orlighetsgrader av UV I øker med økende alder. Forekomsten av bakteriuri er >50 % hos kvinner og >30 % hos menn i sy kehjem. Asy mptomatisk bakteriuri skal ikke behandles. Rutinemessig eller tilfeldig bakteriologisk undersøkelse av urin frarådes. Bakteriologisk prøv e bør kun beny ttes v ed klinisk mistanke om infeksjon. Permanent kateter v il alltid bli kolonisert/infisert, og v anlige kriterier (kv antitativ urindy rkning og leukocy tturi) kan ikke brukes for å stille diagnosen UV I når pasienten har permanent kateter. Poly mikrobiell flora er v anlig v ed permanent kateter. For at laboratoriet skal gi ut riktig tolkning må det oppgis at det er kateterprøv e. Etiologi og resistensforhold Gramnegativ e intestinale stav bakterier (Escherichia coli, Klebsiella og Proteus) er v anligst, dernest enterokokker som er lav patogene. Stafy lokokker og Pseudomonas forekommer også. Ov ersikt ov er resistensforhold i norske sy kehjem mangler. NORM-data fra urinprøv er v iser at for E coli er ca. 30 % resistente mot ampicillin, ca. 20 % resistente mot trimetoprim/trimetoprim-sulfametoksazol, ca. 8 % resistente mot mecillinam og < 2 % resistente mot nitrofurantoin. Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som v ed resistensbestemmelse v iser I (intermediær) likev el brukes v ed behandling av nedre UV I. Enterokokker er alltid resistente mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og kan ikke brukes ved øvre UVI. Diagnostikk Klinisk diagnose er ofte vanskelig. Klassiske sy mptomer (smerter ved sy mfy sen, pollakisuri, urgency ved nedre UVI, flankesmerter ved øvre UVI) mangler ofte. Feber kan mangle. Uspesifikke sy mptomer som nedsatt allmenntilstand, nedsatt matinntak, fall, konfusjon etc. kan v ære presentasjonsform. V ed mistanke om py elonefritt kan CRP og differensialtelling av hv ite blodlegemer v ære med og understøtte at det dreier seg om en bakterieinfeksjon. Urinprøv e Ideelt er midtstrømsprøv e, ev t. engangskateterisering v ed uttalt mulighet for forurensing eller manglende samarbeid. Prøv e fra permanent kateter må tas 5/10

6 etter korrekt prosedy re (se faktaboks), og det må angis at pasienten har kateter. I prinsippet bør det alltid tas prøve til dy rkning ved mistenkt UVI hos eldre. Innsendes med borsy re 1.6 %. Kateterprøv e Hv is urinprøv e tas i tilslutning til innleggelse av kateter, kastes første del av urinen og den midterste delen samles på sterilt rør for innsendelse til bakteriologisk undersøkelse. Hos pasienter som allerede har fått lagt inn kakteter, stenges kateteret av i tre til fire timer før prøv etaking. Deretter desinfiseres kateterslangen med 7 0 % sprit et sty kke oppe. På enkelte katetre finnes det en egen v entil til prøv rtaking, som desinifiseres. Klemmen åpnes slik at litt urin renner ut. Deretter punkteres kateteret med en kany le på det desinfiserte stedet og urin suges ut. Urinen ov erføres til sterilt rør med skrukork for forsendelse. ANT IBIOT IKABEHANDLING Det er fornuftig å alternere mellom førstev algene. Trimetoprim bør ikke brukes v ed institusjoner med høy forekomst av resistente mikrober. Det må utv ises forsiktighet v ed bruk av Nitrofurantoin v ed nedsatt ny refunksjon. Behandlingslengde: Kvinner: 7 døgn, Menn: 7-14 døgn, av hengig av alv orlighetsgrad og behandlingsrespons Em pirisk behandling: Pivmecillinam 200 mg x 3 Trimetoprim 160 mg x 2 Nitrofurantoin 50 mg x 3 Etter dy rkningssv aret foreligger: 6/10

7 Ved kjent følsomhet for ampicillin (S eller I) kan en bruke amoksicillin 250 mg x 3 Ved kjent følsomhet for cefaleksin (S eller I) kan en bruke cefaleksin 250 mg x 3 Kun v ed resistens eller intoleranse for førstehåndsmidler: Ciprofloksacin 250 mg x 2 Ofloksacin 200 mg x 2 Behandling øv re UVI Behandlingslengde døgn, gjelder både kv inner og menn. Pivmecillinam 400 mg x 3 Trimetoprim-sulfametoksazol 1 60/800 mg (2 tabl./20 ml mikstur) x 2 Ciprofloksacin 500 mg x 2 Ofloksacin 400 mg x2 Profy lakse Et godt prinsipp ved profy lakse er å bruke andre midler enn de som brukes til behandling. For pasienter som settes på profy lakse mot UVI må effekten evalueres etter noen tid. Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av trimetoprim-resistente mikrober. Risiko for nitrofurantoin-biv irkninger øker v ed langtids bruk. Metenaminhippurat (Hiprex) v irker v ed at metenamin hy droliseres til formaldehy d i sur urin. Det er ikke beskrev et resistens mot formaldehy d eller kry ssresistens til antibiotika. Omdanningen til formaldehy d er av hengig av ph i urinen og tid urinen står i blæren. ph må være < for å oppnå bakteriostatiske konsentrasjoner av formaldehy d. Tillegg av andre surgjørende medikamenter, f.eks. C-v itamin, kan v ære aktuelt, men effekten på ph må kontrolleres. Metenaminhippurat anses uv irksomt v ed permanent kateter. Metenaminhippurat 1g x 2 D Tranebærpreparater kan ha lignende effekt, men er lite dokumentert D 7/10

8 Trimetoprim 100 mg x 1 Nitrofurantoin 50 mg x 1 Fordeler v ed bruk må v urderes nøy e i forhold til risiko for biv irkninger og seleksjon av resistente mikrober. C-v itamin alene anbefales ikke D. 8.8 Hud- og sårinfeksjoner i sykehjem Bakterier som tarmbakterier (Gramnegativ e intestinale stav bakterier, enterokokker), Staphylococcus aureus og andre f. eks Pseudomonas spp) kan forekomme i sår både ved kolonisering og ved infeksjon. En positiv dy rkningsprøve kan ikke skille mellom kolonisering eller infeksjon, infeksjonsdiagnosen er klinisk. Årv åkenhet ov erfor dy pe infeksjoner (osteomy elitter). Funn av bakterier i et sår vil i seg selv ikke være indikasjon for behandling, og prøvetaking frarådes der det ikke er en klar problemstilling og kliniske holdepunkter for infeksjon. Dersom sy stemisk antbiotikabehandling skal ha effekt må antibiotika oppnå tilstrekkelig konsentrasjon i infeksjonsfokus. V ed dårlig arteriell sirkulasjon kan dette v ære v anskelig eller umulig. Antibiotikabehandling får ikke et sår til å gro dersom ikke årsaken til såret behandles. Behandling med antibiotika lokalt (topically ) frarådes utenom etablerte indikasjoner, som f.eks. infisert eksem (se side 1 37 ). Etiologi Ery sipelas forårsakes av streptokokker (Gr. A, G eller C) som er følsomme for penicillin, se kapitlet om hudinfeksjoner. For øv rig er Staphylococcus aureus hy ppigste agens. Empirisk behandling må dekke S. aureus. Mistanke om eller påv ist MRSA, se eget kapitel. Prøvetaking Overflateprøver uten forutgående vasking er lite representative. Såret vaskes med sterilt saltvann. Prøve tas fra sårkantene fortrinnsvis med skarp skje, alternativt med pensel som gnis grundig mot såret. Puss er av liten verdi. Ved illeluktende sår bør det også bes om anaerob dy rkning. Se mer om lokal behandling av leggsår på side ANT IBIOT IKABEHANDLING Em pirisk behandling, sårinfeksjoner, bløtv ev sinfeksjoner, cellulitt Dikloksacillin 500 mg x 4. Behandlingslengde av henger av klinisk respons, men minst i 7 døgn. Ved penicillinallergi: 8/10

9 Klindamy cin 300 mg x 4. Behandlingslengde som over. V ed klinisk infeksjon og påv ist agens v elges antibiotikabehandling ut fra mikrobe og resistensforhold. Dokum entasjon Blix HS, Røed J, Sti MO. Large v ariations in antibacterial use among Norwegian nursing homes. Scand J Infect Dis 2007 ; 39: Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murray GD, Stott DJ. Effects of influenza v accination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355: Castello T, Girona G, Gomez MR.The possible v alue of ascorbic acid as a prophy lactic agent for urinary tract infection. Spinal Cord 1 996; 34: Dear KB, Andrews RR, Holden J, Tatham DP. V accines for prev enting pneumococcal infections in adults. Cochrane database of sy stematic rev iews 2003, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD Eriksen, HM, Koch AM, Elstrøm P, Nilsen RM, Hartug S, Aav itsland P. Healthcare-associated infection among residents of long-term care facilities: a cohort and nested case-control study. J Hosp Infect 2007 ; 65: Hay ward AC, Harling R, Wetten S, Johnson AM; Munro S, Smedley J, Murad S, Watson JM. Effectiveness on an influenza vaccine programme for care home staff to prev ent death, morbidity, and health serv ice use among residents: cluster randomised controlled trial. BMJ, DOI: /bmj ( ). Janssens JP, Krause KH. Pneumonia in the very old. Lancet Infect Dis 2004; 4: Jepson RG, Mihaljev ic L, Craig J. Cranberries for prev enting urinary tract infections. Cochrane database of sy stematic rev iews 2004, Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. Juthani-Mehta M. Asy mptomatic bacteriuria and urinary tract infections in older adults. Clin Geriatr Med 2007 ; 23: Lee BB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T. Methenamine hippurate for prev enting urinary tract infections. Cochrane database of sy stematic rev iews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Loeb M, Stev enson KB. Pneumococcal immunization in older adults: implications for the long-term-care setting. Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25: Nasjonalt folkehelseinstitutt. Prev alensundersøkelse av sy kehusinfeksjoner i 2007, uke 1 9.: Resultater fra helseinstitusjoner for eldre /10

10 ( ). Riv etti D, Jefferson T, Thomas R, Rudin M, Riv etti A, Di Pietrantonj C, Demicheli V. V accines for prev enting influenza in the elderly. Cochrane database of sy stematic reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. V an der Steen JT, Ooms ME, v an der Wal G, Ribbe MW. Pneumonia: the demented patient s best friend? Discomfort after starting or withholding antibiotic treatment. J Am Geriatr Soc 2002; 50: /10