Hvilke patogener kan smitte via drikkevann og hvilke er aktuelle i de nordiske land?

Transkript

1 Hvilke patogener kan smitte via drikkevann og hvilke er aktuelle i de nordiske land? Karin Nygård Avdeling for infeksjonsovervåking Nasjonalt Folkehelseinstitutt Karin.nygard@fhi.no

2 Skal snakke om Vannbåren smitte Hva registrerer vi ved FHI 1. Msis 2. Utbrudd i Norge (og Norden) 3. Kartleggingsstudier Kort om noen problematiske parasitter

3 Bakterier Vannbårne smittestoffer Campylobacteriose Salmonellose Yersiniose E. coli diare Shigellose Typhoid Paratyphoid Kolera Tularemi Leptospirose Helicobacter Aeromonas Legionella Mycobakterier Parasitter Virus Cryptosporidiose Giardiasis Amøbe dysenteri Balantidiasis Cyklosporidiose Mikrosporidiose Toxoplasmose Calicivirus (noro, sapo) Rotavirus Astrovirus Adenovirus Enterovirus Polio Hepatitt A & E

4 Waterborne pathogens and their significance in water supplies (WHO Guidelines for Drinking-water Quality) ter_sanitation_health/ gdwqrevision/watborp ath/en/index.html

5 Hvilke vannbårne smittestoffer i Norge? Forekomst Mennesker Dyr Miljø Utskillelse miljø/vann Overlevelse i vann Resistens mot vannbehandling Infeksjonsdose

6 Hvilke vannbårne smittestoff er viktige i Norge? Forekomst i N: Overlevelse i vann Resistens mot Mennesker Fugler/dyr Klor UV Lav infeksjonsdose Alle aldre, kort/ingen immunitet Campylobacter Salmonella Yersinia EHEC Tularemi Norovirus ? Rotavirus Adenovirus Hepatitt A Giardia + +? Cryptosporidium +?? ?

7 Et enkelt spørsmål.. Hvor mange blir syke av drikkevannet? Men vanskelig svar.. Vanligst er diaresykdom Går ikke til lege blir ikke prøvetatt Mange forskjellige smittestoff med mange ulike smittemåter Noe som går..

8 Smitteveier

9 Tilskrivbar andel: Hvor mye diare skyldes smitte via vann? From D. Levy, CDC

10 Og hvilken informasjon har vi? Hva får vi meldt? 1. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) 2. Utbruddsovervåking 3. Kartleggingsstudier

11 1. MSIS: Overvåking av smittsomme sykdommer Hva representerer statistikken? ~ 6000 meldes MSIS Meldes til MSIS meldes ikke meldingspliktig ikke meldingspliktig (bakt, parasitter) (virus, noen pasaitter, intox) positivt resultat (~ 5-15%) negativt resultat blir prøvetatt (~10-40%) blir ikke prøvetatt (sykdomspulsen) går til legen (~10-20%) ~ 5 mill episoder av akutt mage-tarmsymptomer/år går ikke til legen Person med diare (Kuusi et al. Epidemiol Infect (2003), 131, )

12 MSIS : smittet i Norge Tularemi Yersiniose Giardiasis Shigellose E. coli-enteritt Salmonellose Campylobacteriose

13 Analytisk-epidemiologiske studier der vann er identifisert som risikofaktor i Norge Sykdom Type studie Forebyggbare risikofaktorer Referanser Yersiniose Kasus-kontroll Udes. drikkevann, svinekjøtt, spes rått eller ufullst. stekt kjøtt Ostroff SM 1994 Yersiniose Retrospektiv Brønnvann (privat) Sæbø A 1994 Campylobacteriose Kasus-kontroll Udes. drikkevann (privat), grillmåltider, kontakt med husdyr /kjæledyr, fjørfekjøtt Kapperud G 1992, 1995, 2003 STyphimurium -infeksjon Kasus-kontroll Udes. drikkevann, kontakt med ville fugler, spise snø, sand el jord Kapperud G 1998 Akutt gastroenteritt Kohort Brønnvann, utenlandsreise Kuusi M 2003 Ny kasus-kohort studie: Campylobacter, Salmonella, AGE For referanser se Nytt fra Folkehelseinstituttet nr. 4, 2004

14 1. MSIS: Overvåking av smittsomme sykdommer Hva representerer statistikken? ~ 6000 meldes MSIS Meldes til MSIS meldes ikke meldingspliktig ikke meldingspliktig (bakt, parasitter) (virus, noen pasaitter, intox) positivt resultat (~ 5-15%) negativt resultat blir prøvetatt (~10-40%) blir ikke prøvetatt (sykdomspulsen) går til legen (~10-20%) ~ 5 mill episoder av akutt mage-tarmsymptomer/år går ikke til legen Person med diare (Kuusi et al. Epidemiol Infect (2003), 131, )

15 Syndrombasert overvåking: Sykdomspulsen Initiert etter Giardia i Bergen 2004 Formål: raskere oppdage utbrudd og helserelaterte hendelser Overvåking av symptomer basert på diagnoser satt ved konsultasjoner i allmennpraksis (f.eks diare, hoste, influensa) Daglig innhenting avidentifiserte/anonyme data Automatisk signalgenerator som skal oppdage mulige utbrudd i tid og geografi

16 Nygård et al. BMC Public Health :141 doi: / Giardia-utbrudd Bergen

17 2. Utbruddsovervåking Hva er vanligste agens? Ofte første bevis for at et smittestoff kan spres m vann Gir informasjon om svakheter i vannforsyningen Hva er vanligste feil som årsak til utbrudd? Råvann Vannbehandling og desinfeksjon Lagring og distribusjon MEN Mindre hendelser og sporadiske tilf oppdages ikke Ofte usikkerhet om hva smittekilden er drikkevann? Mat? Person-person Gir ikke mål på den totale sykdomsbyrden!

18 Risiko i vannforsyningen Tilsigsområdet/nedbørsfeltet Råvannskilden Vannbehandlingen Reservoarer/lagringstanker/bassenger Distribusjonsnettet Kilde Vannbehandling Distribusjon

19 Overvåking av utbrudd Mistanke om næringsmiddelbårne utbrudd skal varsles kommunelegen som skal varsle Folkehelseinstituttet Mattilsynet har hatt et frivillig rapporteringssystem for nåringsmiddelbårne utbrudd Nå samlet i vesuv: vevsbasert system for utbruddsvarsling

20 20 av 22

21

22

23 Vannbårne utbrudd i Norge

24 24 av 22

25 Vannbårne utbrudd per agens (foreløpige data) Andre Gastroenteritt Tularemi Salmonellose Giardia/crypto Campylobacter Norovirus

26 Antall registrert syke i vannbårne utbrudd (foreløpige data) Andre Gastroenteritt Tularemi Salmonellose Giardia/cryptosporidium Campylobacter Norovirus

27 Vannbårne utbrudd med > 10 syke (foreløpige data) > Oslo Gol Klæbu Stjørdal Leira Ål Bergen Røros Hyttefelt Turisthytte

28 Vannbårne utbrudd mhp vannkilde (foreløpige data) 14 Ukjent Elv/bekk Grunnvann Overflatevann

29 Vannbårne utbrudd mhp vannforsyning (foreløpige data) 14 Ukjent Åpent vann Privat vannfors. Vannverk

30 Utbrudd (oktober) der > 500 syke ble registrert År Antall Agens Årsak 1988 Oslo 500 Gastroenteritt Innsug av avløpsvann på ledningsnett 1992 Gol 2000 Norovirus Lekkasje fra forurenset elv til drikkevannsbasseng 1994 Klæbu 1900 Norovirus Svikt i klorering 1994 Stjørdal 750 Campylobacter Forurensing fra fugl (overflatevann u vannbeh, privat vannverk) 1996 Leira 700 Gastroenteritt Satt i gang før effekten av klorering ble målt 1998 Ål 800 Norovirus Forurensing av grunnvannskilde 2004 Bergen >3000 Giardia Forurensing av vannkilden, klorering: utilstr vannbeh for parasitter 2007 Røros >1000 Campylobacter Forurensing av brønn etter gravearbeid (også noe problem m distribusjonsnett)

31 Vattenburna sjukdomsutbrott i Sverige :142 utbrudd med tot syke ~ ett utbrudd med minst per år. Vanligst Campylobacter, deretter norovirus oggiardia lamblia, men ofte ukjent De største Boden 1988 ca syke Skåne 1995 ca syke (Begge med ukjent smittestoff ) Østersund syke (cryptosporidium) 34

32 35 av 38 Miettinen FIPS 2011

33 Finland Finland utbrudd Grunnvann Små vannforsyningssystemer Campylobacter og norovirus 2007: Nokia største på >50 år >8000 syke Første registrerte giardia utbrudd, men også andre agens 36 Miettinen et al

34 Island og Danmark Få vannbårne utbrudd >99%: grunnvann Danmark*: I de siste 35 år: kun 7 registrertre utbrudd 3 med ukjent etiologi 3 forårsaget af campylobacter 1 med blandet etiologi (bakt, virus, paras) syke per utbrudd 37 *S. Ethelberg, SSI

35 Og nå er vi kommet til.. Vannbårne agens Hva registrerer vi ved FHI 1. Msis 2. Utbrudd i Norge (og Norden) 3. Kartleggingsstudier Kort om noen problematiske parasitter

36 3. Kartleggingsstudier Befolkningsundersøkelser om mage-tarmsykdom i Norge 1986 (aug-sept) Bjørland et al SIFF rapp Kuusi et al Epi Inf 2003 Intervjuet 2100 > 15år 1800 Syke 5,9% (14d) 9,3% (28d) Per år 5 mill 5,4 mill Lege 21% 19% Fravær 26 %* 3 mill d* Antatt årsak vann 1,6% (2 p) - Per år % 4 mill d 1,8% (3 p) * Ikke inkludert fravær pga barns sykdom

37 3. Kartleggingsstudier Sammenheng mellom trykkløst ledningsnett og mage-tarmsykdom Angrepsrate Eksponert for arbeid på nettet: 612 husstander 78 sykdom 534 ikke syke 13% Ikke eksponert for arbeid på nettet: 547 husstander 44 sykdom 503 ikke syke 8% NORVAR IJE Nygard et al. Risiko ratio (RR) = 13%/8,0% = 1,6 Risikoforskjell (RD)=13%- 8,0%= 5%

38 3. Kartleggingsstudier Sykdom forårsaket av trykkløst nett forts.. Dersom 20% av norske innbyggere blir utsatt for en trykkløsepisode årlig, med en absolutt risikoforskjell på 7.5%-3.9%=3.6% Fører dette til omtrent sykdomstilfeller Men hvor ofte er det episoder med lavt/manglende trykk på nettet? NORVAR IJE Nygard et al.

39 Kvantitativ mikrobiell risikovurdering -beregnet antall infeksjoner årlig (pop ) Westrell et al Int J Environ Health Res2003:13(2): av 22

40 Parasitter hva betyr de? Hva vet vi om Giardia og Cryptosporidium i Norge? (eller de andre protozoene ) Vanligste årsak til vannbårne utbrudd i UK, USA Påvist i drikkevann, kloakk, kalver m diare ++ En del vannverk har ikke tilstrekkelig vannbeh Giardia tilfeller årlig % import Cryptosporidium: ikke meldingspliktig Sverige & Danmark: 1-5% m akutt GE: crypto Innenlandssmitte underdiagnostisert 45 av 22

41 Kartlegging av diagnostikk av Cryposporidium ved med-mikrobiologiske laboratorier av 22 lab. undersøkte for Cryptosporidium Indikasjoner Kun på forespørsel fra lege sjelden Diare hos HIV/AIDS pasienter andre immunsupprimerte Langvarig diare etter utlandsreise Nygård, Vold, Robertson, Lassen: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 23, 2003; 123: av 22

42 Antall prøver undersøkt for Cryposporidium ved med-mikrobiologiske laboratorier Antall prøver / år ( ) Antall laboratorier Antall positive / år < < Nygård, Vold, Robertson, Lassen: Tidsskr Nor Lægeforen nr. 23, 2003; 123: av 22

43 Giardia og Crypto i Norge Kartlegging laboratorie-diagnostikk Gi+Cry 2003 Søknad forskningsrådet 2004 Giardia Bergen: Oppdaget etter 2 mnd 2005 Søknad forskningsrådet 2007 Cry utbrudd hotell Asker: oppdaget i Sverige 2007 Gi+Cry drikkevann Oslo: Ingen syke 2009 Cry utbrudd Langedrag: mistanke omgangsjuke 2009 Utbrudd Birken : 3000 syke; 5 positive prøver. Undersøkt for Cry? 2011 Ny kartlegging diagnostikk testes flere nå?

44 Oppsummering Vanligst med agens som gir forbigående magetarm problemer Smittestoffer som sirkulerer i befolkningen, utskilles med avføring og kan overleve i miljøet Campylobacter og norovirus vanligst ved utbrudd Giardia og Cryptosporidium trolig underdiagnostisert Økt reiseaktivitet Mer eksotiske patogener i befolkningen endret risikobilde? Hva med de som gir milde, uspesifikke symptomer, sydom kun hos enkelte grupper, mer kroniske tilstander? Enterovirus, Microsporidium, Helicobacter..

45 Oppsummering Færre utbrudd registreres nå Fleste i private vannforsyninger og små vannverk Trolig underrapportert Vanligst årsak: dårlig beskyttet vannkilde, manglende vannbehandling Innsug på nett vanskelig å oppdage mindre utbrudd og sporadiske sykdomstilfelelr Mye fortsatt ukjent om forekomst av smitte via vann Behov for bedre kartlegging og rapportering