Vannbårne sykdomsutbrudd

Transkript

1 Vannbårne sykdomsutbrudd Årsaker og mørketall Karin Nygård Avdeling for infeksjonsovervåking Nasjonalt Folkehelseinstitutt

2 Skal snakke om Vannbåren smitte hva vet vi? Hva registrerer vi ved FHI Registrering av vannbårne sykdomsutbrudd

3 Vannbårne smittestoffer Bakterier Campylobacteriose Salmonellose Yersiniose E. coli diare Shigellose Typhoid Paratyphoid Kolera Tularemi Leptospirosis Helicobacter Aeromonas Legionella Mycobakterier Parasitter Virus Cryptosporidiose Giardiasis Amøbe dysenteri Balantidiasis Cyclosporose Toxoplasmose Calicivirus (noro, sapo) Rotavirus Astrovirus Adenovirus Enterovirus Polio Hepatitt A & E

4 Hvilke vannbårne smittestoffer i Norge? Forekomst Mennesker Dyr Miljø Utskillelse miljø/vann Overlevelse i vann Resistens mot vannbehandling Infeksjonsdose

5 Hvilke vannbårne smittestoff er viktige i Norge? Forekomst i N: Overlevelse i vann Resistens mot Mennesker Fugler/dyr Klor UV Lav infeksjonsdose Alle aldre, kort/ingen immunitet Campylobacter Salmonella Yersinia Tularemi Norovirus ? Rotavirus Adenovirus Hepatitt A Giardia + +? Cryptosporidium +?? ?

6 Risiko i vannforsyningen Tilsigsområdet/nedbørsfeltet Råvannskilden Vannbehandlingen Reservoarer/lagringstanker/bassenger Distribusjonsnettet Kilde Vannbehandling Distribusjon

7 Et enkelt spørsmål.. Hvor mange blir syke av drikkevannet? Men vanskelig svar.. Vanligst er diaresykdom Går ikke til lege Mange forskjellige smittestoff med mange ulike smittemåter Noe som går..

8 Smitteveier

9 Tilskrivbar andel: Hvor mye diare skyldes smitte via vann? From D. Levy, CDC

10 Og hvilken informasjon har vi? Hva får vi meldt? 1. Kartleggingsstudier 2. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) 3. Utbruddsovervåking

11 1. Kartleggingsstudier Befolkningsundersøkelser om mage-tarmsykdom i Norge 1986 (aug-sept) Bjørland et al SIFF rapp 61 Kuusi et al Epi Inf 2003 Intervjuet 2100 > 15år 1800 Syke 5,9% (14d) 9,3% (28d) Per år 5 mill 5,4 mill Lege 21% 19% Fravær 26 %* 3 mill d* Antatt årsak vann 1,6% (2 p) - Per år % 4 mill d 1,8% (3 p) * Ikke inkludert fravær pga barns sykdom

12 1. Kartleggingsstudier Sammenheng mellom trykkløst ledningsnett og mage-tarmsykdom Eksponert for arbeid på nettet: 612 husstander 78 sykdom 534 ikke syke Angrepsrate : 12,7% Ikke eksponert for arbeid på nettet: 547 husstander 44 sykdom 503 ikke syke 8,0% NORVAR IJE Nygard et al. Risiko ratio (RR) = 12,7%/8,0% = 1,58 Risikoforskjell (RD)=12,7%- 8,0%= 4,7%

13 1. Kartleggingsstudier Sykdom forårsaket av trykkløst nett forts.. Dersom 20% av norske innbyggere blir utsatt for en trykkløsepisode årlig, med en absolutt risikoforskjell på 7.5%-3.9%=3.6% Fører dette til omtrent sykdomstilfeller Men hvor ofte er det episoder med lavt/manglende trykk på nettet? NORVAR IJE Nygard et al.

14 2. MSIS: Overvåking av smittsomme sykdommer Hva representerer statistikken? ~ 6000 meldes MSIS Meldes til MSIS meldes ikke meldingspliktig ikke meldingspliktig (bakt, parasitter) (virus, noen pasaitter, intox) positivt resultat (~ 5-15%) negativt resultat blir prøvetatt (~10-40%) blir ikke prøvetatt (smsis) går til legen (~10-20%) ~ 5 mill episoder av akutt mage-tarmsymptomer/år går ikke til legen Person med diare (Kuusi et al. Epidemiol Infect (2003), 131, )

15 MSIS : smittet i Norge

16 Analytisk-epidemiologiske studier der vann er identifisert som risikofaktor i Norge Sykdom Type studie Forebyggbare risikofaktorer Yersiniose * Kasus-kontroll Udes. drikkevann, svinekjøtt, preferanse for rått eller ufullstendig stekt kjøtt Referanser Ostroff SM 1994 Yersiniose * Retrospektiv Brønnvann (privat) Sæbø A 1994 Campylobacteriose * Kasus-kontroll Udes. drikkevann (privat), grillmåltider, kontakt med husdyr inkludert kjæledyr, fjørfekjøtt Kapperud G 1992, 1995, 2003 S. Typhimuriuminfeksjon * Kasus-kontroll Udes. drikkevann, kontakt med ville fugler, spise snø, sand eller jord Kapperud G 1998 Akutt gastroenteritt * Retrospektiv Brønnvann, utenlandsreise Kuusi M 2003 For referanser se Nytt fra Folkehelseinstituttet nr. 4, 2004

17 Planlagt: Syndrombasert overvåking: smsis? Formål: raskere oppdage utbrudd og helserelaterte hendelser Overvåking av symptomer basert på diagnoser satt ved konsultasjoner i allmennpraksis (f.eks diare, hoste, influensa) Avidentifiserte/anonyme data Innhentes daglig Automatisk signalgenerator som skal oppdage mulige utbrudd i tid og geografi

18 3. Utbruddsovervåking Hva er vanligste agens? Gir informasjon om svakheter i vannforsyningen Hva er vanligste feil som årsak til utbrudd? Råvann Vannbehandling og desinfeksjon Lagring Distribusjon MEN Mindre hendelser og sporadiske tilf oppdages ikke Ofte uklart hva smittekilden er drikkevann? Mat? Person-person Gir ikke mål på den totale sykdomsbyrden!

19 Overvåking av utbrudd Mistanke om næringsmiddelbårne utbrudd skal varsles kommunelegen som skal varsle Folkehelseinstituttet Mattilsynet har hatt et frivillig rapporteringssystem for nåringsmiddelbårne utbrudd Nå samlet i vesuv: vevsbasert system for utbruddsvarsling

20 21 av 22

21

22

23 Vannbårne utbrudd i Norge Nygård et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:

24 Antall vannbårne utbrudd og antall syke fordelt på agens av 22

25 Utbrudd m vann som antatt smittekilde der >10 ble syke Oslo Gol Klæbu Stjørdal Leira Ål Bergen Røros Hyttefelt Turisthytte 26 av 28

26 Utbrudd der > 500 syke ble registrert År Antall Agens Årsak 1988 Oslo 500 Gastroenteritt Innsug av avløpsvann på ledningsnett 1992 Gol 2000 Norovirus Lekkasje fra forurenset elv til drikkevannsbasseng 1994 Klæbu 1900 Norovirus Svikt i klorering 1994 Stjørdal 750 Campylobacter Forurensing fra fugl (overflatevann u vannbeh, privat vannverk) 1996 Leira 700 Gastroenteritt Satt i gang før effekten av klorering ble målt 1998 Ål 800 Norovirus Forurensing av grunnvannskilde 2004 Bergen >3000 Giardia Forurensing av vannkilden, klorering: utilstr vannbeh for parasitter 2007 Røros >1000 Campylobacter Forurensing av brønn etter gravearbeid el problem m distribusjonsnett 27 av 28

27 Utbrudd der syke ble registrert År Antall Agens Årsak 1986 Gauldal 300 Norovirus Privat vannforyning på senteret. Ikke desinf. grunnvann 1986 Tinn 200 Norovirus Desinf ute av funksjon 1988 Skjervøy 330 Campylobacter Fornying av desinf.system manglende desinf I 4 uker 1989 Rindal 300 Gastroenteritt Fekal forurensing, flere mulige kilder Verdal 250 Campylobacter 1997 Søgne 300 Campylobacter 2000 Hemsedal 350 Norovirus 2001 Eikedalen 400 Norovirus 2002 Furutangen 300 Norovirus Forurensing fra gjess. Overflatevann, ikke desinf. Reservevannskilde forurenset av fugl, ikke desinfisert Forurensing av vannkilden; grunnvann, ikke desinf. Privat vannforyning på alpinsenteret. Ikke desinf. Overflatevann (ikke godkjent) forurensing av lokal brønn på leirstedet. Manglende desinf 28 av 28

28 Vannbårne utbrudd fordelt på vannforsyning (2003-9: foreløpige tall) 40 Antall utbrudd Antall syke i utbruddene Ukjent4000 u.desinf overflatevann Åpent vann u.desinf 3000 overflatevann privat u.desinf grunnvann privat 2000 u.desinf overflatevann vannverk u.desinf grunnvann vannverk 1000 m desinf* Ukjen u.des u.des u.des u.des u.des m de Ukjent u.desinf overflatevann Åpent vann u.desinf overflatevann privat u.desinf grunnvann privat u.desinf overflatevann vannverk u.desinf grunnvann vannverk m desinf*

29 Oppsummering Vi vet ikke hvor mange som blir syke av vannet.. desverre Små utbrudd og mindre hendelser med innsug på nett oppdages ikke Behov for bedre kartlegging og rapportering Identifisere årsaksforhold Vanligst med agens som gir forbigående mage-tarm problemer Smittestoffer som sirkulerer i befolkningen, utskilles med avføring og kan overleve i miljøet Campylobacter og norovirus har dominert blant utbrudd Giardia og Cryptosporidium trolig undervurdert og underdiagnostisert Økt reiseaktivitet Mer eksotiske patogener i befolkningen endret risikobilde? Flest utbrudd i private vannforsyninger og små private vannverk Trolig underrapportert: Dårlig beskyttet vannkilde, manglende vannbehandling MEN svikt i større vannverk gir mange syke

30 Kloke ord.. Vær etterpåklok på forhånd Det er sannsynlig at det usannsynlige vil skje (Aristoteles f Kr) 31

31 Utbrudd på leirsted på vestlandet 2002 Årlig arrangement Juli overnattingsgjester + flere hundre dagsbesøkende

32 Leirsted, vannforsyning og godkjenning 117 sengeplasser i fem bygninger, med toaletter og dusj i hvert bygg. En del besøkende kommer og bor i egen båt. Kjøkkenet godkjent av næringsmiddeltilsynet. Egen vannforsyning fra borebrønn (80 m i fjell). godkjent av kommunen uten rense- eller desinfeksjonsanlegg Forutsetning: jevnlige egenkontrollprøver av vannet dersom det påvises fekal forurensing i vannprøvene, skal vannbehandlingsanlegg installeres. Virksomheten har dokumentert god vannkvalitet de siste årene med unntak av ett tilfelle med påvisning av et lite antall koliforme bakterier.

33 Cases Innsykningstidspunkt Cases of gastroenteritis among visitors and residents by date of symptom onset, 12-26/07/2002 n= st call End of camp

34 Miljøundersøkelser vannforsyninmgen Borebrønn på området ingen desinf Lite vedlikehold etter bygging på 70-tallet Sprengningsarbeider v nybygg Vann og avløp ikke dimensjonert til flere hundre personer i samme grøft berggrunn sprekker i septiktank, probl med toaletter Vannprøver 21/7: påvist TKB og intestinale enterokokker Epi studie: drikkevann og dusj: risikofaktorer for sykdom 35

35 Leirområdet sjø septiktank ca 50 m Hovedbygning Kapell Borebrønn (80m) Internat 36

36 Brønn Septik

37 Årsaksforhold Mange besøkende i løpet av en kort periode med lite nedbør førte til et meget stort vannuttak og en høy belastning på avløpssystemet. Dette kan ha medført en senkning av grunnvannsnivået, og anlegget var derfor mer sårbart for inntrenging av forurensninger fra overflaten og mulige lekkasjer i kloakkanlegg. Grunnvannsbrønner boret i fjell med liten overdekning av løsmasser i infiltrasjonsområdet er lett utsatt for tilfeldige forurensninger. Forurensninger på overflaten eller fra gamle avløpsledninger eller utett septikktank kan følge sprekkesystemet i grunnfjellet og ha kort oppholdstid før det når grunnvannsnivået. Sprengnigsarbeider i området kan ha ført til sprekkdannelser eller skader på rørledninger og økt risikoen for forurensing av brønnvannet. Dette understøttes av de mikrobiologiske funnene som er gjort, resultater fra intervjustudiet samt at flere av de som ikke hadde vært syke ikke hadde brukt eller drukket vann på stedet.

38 Konklusjon Ca syke Smitteveier: Drikkevann Person til person Dusj? Tiltak Leiren stengt UV-anlegg På lengre sikt: kommunalt vann 39

39 Takk for meg!