HVA ER DBT? MER OM DBT FORSKNINGSDATA: BEDRE EFFEKT TIL LAVERE PRIS!

Transkript

1 HVA ER DBT? Dialektisk Atferdsterapi (DBT) er en variant av kognitiv atferdsterapi (CBT) for komplekse lidelser utviklet av Marsha M. Linehan ved University of Washington. Først ble metoden utformet for kvinner med kronisk suicidalitet og Emosjonelt Ustabil Personlighetsforstyrrelse (EUP), men siden har den vist seg som en godt fungerende behandling for personer med en rekke psykiske lidelser der problemer med regulering av emosjoner står sentralt bl.a. rusavhengighet, overspisingslidelse, depresjon hos suicidale ungdommer og depresjon hos eldre. Standardvarianten av DBT er poliklinisk, men det er laget tilpasninger til andre settinger som dag- og døgnavdelinger. DBT bygger på antakelsen om at mennesker med EUP (1) mangler mellommenneskelige ferdigheter, ferdigheter i å regulere seg selv (inklusive egne følelser) og ferdigheter i å tolerere smerte samt (2) hindres av ulike personlige og miljømessige faktorer i å få brukt de ferdighetene de faktisk har. MER OM DBT DBT er en prinsippstyrt, delvis manualbasert behandlingsmetode som gir behandlere retningslinjer og gode redskap i møtet med mennesker med ulike former for emosjonell reguleringssvikt, selvskading og selvmordsforsøk. Gjennom klinisk erfaring og kliniske studier fant Linehan og hennes kollegaer at standard CBT ikke møtte disse pasientenes behov i tilstrekkelig grad. De tilførte derfor flere behandlingsteknikker og prinsipper og oppnådde med dette en markant bedre effekt på pasientgruppen. Et sentralt prinisipp i DBT er å balansere mellom behandlingsstrategier som kommuniserer aksept og validering til pasienten med strategier for å oppnå endring. Kunnskap fra dialektisk og østlig filosofi integreres med atferdsterapi, kognitiv terapi og læringsteori. Dialektikken handler om å ta hensyn til og balansere ulike deler av virkeligheten, se at ulike sannheter kan sameksistere, bruke ulike strategier og løsninger, og tenke både-og istedenfor enten-eller. Sentralt står balansen mellom det å akseptere og det å forandre for terapeut så vel som pasient. En nøkkel i dette er mindfulness, som Linehan var først med å integrere i psykoterapi. Pasienten lærer å styre sin egen oppmerksomhet og oppleve øyeblikket på en ikke-dømmende, tolererende måte: Legge merke til og konstatere hva som faktisk skjer, verken kjøre rundt på autopilot eller være oppslukt av frykt for hva som skal skje eller ikke burde skjedd. Å se hvordan virkeligheten faktisk er er en forutsetning for å planlegge og oppnå effektiv endring. Akseptering er dermed et nødvendig fundament som integreres i behandlingens andre hovedelement: Opplæring og trening i problemløsningsferdigheter. DBT gis som individualterapi og ferdighetstrening i gruppe, begge deler ukentlig. Mellom gruppemøtene og timene, som gis individuelt, kan pasienten etter avtale kontakte sin individualbehandler per telefon for veiledning i bruk av effektive ferdigheter i krevende situasjoner. Dette er en blant flere strategier som benyttes for å sikre at pasientene generaliserer ferdighetene til hverdagen, noe som dermed er med på å redusere behovet for innleggelser. Et annet sentralt element i DBT er konsultasjonsteamet: Terapeutene veileder hverandre ukentlig med hensikt å øke egne ferdigheter samt motivasjon til å benytte metoden best mulig i pasientbehandlingen. FORSKNINGSDATA: BEDRE EFFEKT TIL LAVERE PRIS! DBTs evidensbase er omfattende, og det pågår stadig ny forskning på både den opprinnelige modellen og nyere modifikasjoner.

2 RANDOMISERT, KONTROLLERTE STUDIER (RCT) Det er publisert femten RCT er om effekten av standard DBT eller tilpasninger av DBT. De viser at DBT har god effekt på suicidal atferd/selvskading [1-12], rusmisbruk [13;14], bulimi (BN) [15,44], overspisingslidelse (BED) [16] og depresjon [17-18]. Enkelte studier viser også at DBT er kostnadseffektivt sammenlignet med vanlig behandling. DBT øker pasientenes etterlevelse av behandlingen, øker pasientenes livskvalitet, reduserer antall innleggelser og legevaktbesøk og gir redusert medisinsk alvorsgrad ved selvmordsforsøk. En rekke andre klinisk interessante studier har også vist at DBT har effekt for anoreksi, vold, familier, høyt konfliktnivå i par og familier, ADHD, bipolar lidelse hos ungdommer, opposisjons- eller trassforstyrrelse og i fengselsinstitusjoner. I den opprinnelige RCT en ga DBT best resultat for alle områder som DBT fokuserer på: Reduksjon av suicidalitet/selvskade (frekvens + alvorsgrad), høyere grad av gjennomføring av behandling (83% vs. 42%), reduserte antall innleggelser, økt global og sosial tilpasning samt reduksjon i sinne, depresjon, håpløshet og selvmordstanker. Ved oppfølging ett år senere ga DBT fortsatt best resultat. For å undersøke om disse gunstige resultatene kunne skyldes at DBT-terapeutene var mer erfarne enn de som ga vanlig behandling, ble studien replikert i 2006 med pasienter som mottok behandling av eksperter på EUP som kontrollgruppe. Også her ga DBT best resultat for selvmordsforsøk (frekvens + alvorsgrad), gjennomføring av behandlingen (75% vs. 41%) og antall innleggelser. Ytterligere RCT er gjennomført i populasjonen kronisk suicidale pasienter med EUP, fant lignende resultater. To av dem demonstrerer at DBT har bedre effekt enn vanlig behandling; en viser effekt for både DBT og vanlig behandling men mer økt livskvalitet i DBT-gruppen; den siste sammenligner med behandling av eksperter på EUP og viser at begge tilnærminger har god effekt. En modifikasjon av behandlingen for rusmisbrukere med EUP er testet i to RCT er. Den første viste at DBT ga større reduksjon i narkotikabruk og større bedring i global og sosial tilpasning sammenlignet med vanlig behandling. Den andre sammenlignet med valideringsterapi + tolvstegsprogram. Her ga begge betingelser signifikant bedring, men DBT ga bedre vedlikehold av fremskritt i de fire siste månedene av behandlingen. Derimot gjennomførte alle i kontrollbetingelsen behandlingen, mot 64% i DBT. DBT har primært fokus på endring av atferd. Kritikere har hevdet at dette bare endrer symptomer og ikke de underliggende problemene eller selvbildet. En ny studie [21] viste at dette ikke stemmer. Sammenlignet med behandling av eksperter på EUP ga DBT utvikling av et mer positivt introjekt (internalisert selvbilde), inkludert signifikant mer selvbekreftelse, kjærlighet til seg selv og selvbeskyttelse, og mindre selvkritikk, i både behandlings- og oppfølgingsperioden (1 år + 1 år). En norsk RCT fra Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF) evaluerer effekten av DBT for ungdom med gjentatt selvskading, suicidalitet og emosjonell dysregulering. Ifølge foreløpige resultater fra denne studien, gir DBT mer effektiv reduksjon i selvskading, selvmordstanker og depresjonssymptomer enn vanlig behandling i BUP. Artikkelen fra denne studien er innsendt og er under vurdering. BRUK AV DBT I NATURLIGE SETTINGER: GODE RESULTATER OG REDUSERTE UTGIFTER Mange pre/post-studier er gjennomført, både mer uformelle kvalitetssikringsstudier og formell evaluering av behandlingstilbud. Disse gir ytterligere støtte for at DBT har god effekt i den virkelige verden. For eksempel oppnådde en klinikk i New Hampshire, USA, signifikant klinisk bedring for 14 pasienter det året DBT ble tilbudt og en kostnadsreduksjon med i gjennomsnitt $26 571,- per pasient [22]. Ved en ungdomsinstitusjon i USAs delstat Washington ga ett års DBT signifikant mindre tilbakefall enn tidligere behandling og besparinger på $31 243,- per ungdom [23;24]. Flere andre studier gir lignende resultater [25-27]. Noen av dem viser også at pasienter som får et andre år med DBT oppnår signifikant økt produktivitet (f.eks. i lønnet arbeid, studier) og tro på egen mestringsevne [28;29].

3 Den viktigste årsaken til at DBT reduserer de samlede utgiftene til pasientbehandling er at den reduserer antall og varighet av innleggelser. Også antallet legevaktbesøk reduseres. Standard DBT gis poliklinisk, og det jobbes målrettet for å øke pasientens evne til å klare seg hjemme i hverdagen. MÅ VI BRUKE ALLE DELER AV BEHANDLINGEN? Studier tyder på at behandlingstilbud som inneholder alle delene av Standard DBT, og der terapeutene gjennomfører behandlingen slik den er beskrevet, har bedre effekt enn tilbud som prøver å implementere bare noen deler av behandlingen. Det er ikke publisert noen studier som har vist at det å tilby bare enkelte deler gir like god effekt som Standard DBT i den populasjonen metoden opprinnelig ble utformet for. Bruk av elementer av DBT i behandling av ulike populasjoner og settinger (alvorlig depresjon, ADHD, BN, BED, rettsmedisinsk behandling, voldsproblematikk, selvskadende ungdommer; og nylig et nytt forsøk med EUP) er siden studert i flere RCT er og andre typer studier [15;30-49]. En sammenstilling av resultatene tilsier at ferdighetstrening uten individualterapi (der ferdighetstrenerne bruker DBTs terapeutstrategier, deltar i team og det tilbys telefonveiledning) kan ha god effekt for pasienter med diverse psykiske lidelser, vansker med følelsesregulering og relasjonsproblemer. Individualterapi uten ferdighetstrening fungerer når pasienten allerede har tilstrekkelige ferdigheter og den mest kaotiske atferden er under kontroll. Ved suicidalitet og selvskading og/eller komplekse eller alvorlige lidelser trengs Standard DBT for å oppnå best resultat. Resultatene oppnådd i RCT er er basert på terapeuter som er adherente, d.v.s. holder seg til behandlingens prinsipper og manualer, og tilbyr alle deler av behandlingen. Andre publiserte og upubliserte data tyder også på at adherente terapeuter oppnår bedre resultater enn ikke-adherente terapeuter. Bl.a. hadde pasienter med adherente terapeuter signifikant flere rene urinprøver [7]. Terapeutens bruk av ikke-dømmende kasusformuleringer og ivaretakelse av den dialektiske balansen mellom akseptering og endring i en behandlingssesjon, i tråd med DBT-modellen, var assosiert med færre tilfeller av selvskading hos pasienten i påfølgende uke [50;51]. Også annen adherent terapeutatferd har vært koblet til positive resultater [51]. DBT VS. ANDRE PSYKOTERAPIFORMER Også andre behandlingsformer enn DBT har vist lovende resultater for Emosjonelt Ustabil Personlighetsforstyrrelse, bl.a. Mentaliseringsbasert terapi (MBT). DBT har hittil en mer omfattende evidensbase enn MBT, men noen studier har vist at MBT gir sammenlignbare resultater i noen populasjoner. DBT og MBT har faktisk flere likhetstrekk, selv om de bruker ulike begreper og har ulike teorier for hvordan Emosjonelt Ustabil Personlighetsforstyrrelse oppstår. Et fortrinn for DBT over MBT er nettopp at det er gjennomført betydelig mer forskning på DBT. Det er publisert flere studier om effekten av DBT enn om noen annen behandlingsmodell for EUP. DBT ble i en oversiktsartikkel over psykologiske intervensjoner med empirisk støtte regnet som den eneste veletablerte, empirisk baserte behandlingen for EUP, og den eneste metoden med evidens på nivå 1 [52]. I det nasjonale registeret over evidensbaserte tilnærminger som administreres av amerikanske SAMHSA (Substance Abuse and Mental Health Service Administration s) er DBT en av få terapiformer nevnt som evidensbasert praksis for EUP, og den med best resultat [53]. MBT er ikke tatt med i dette registeret. Britiske NICE guidelines nevner både DBT og MBT som behandlingsformer som kan ha effekt, men det konstateres også her at DBT har mer evidens; MBT hadde på det tidspunktet bare én studie som var med i vurderingen. Dersom det er en prioritet å redusere selvskading, anbefales DBT [54]. Et annet fortrinn ved DBT er økonomiske gevinster. Tidlige studier viste at DBT er kostnadseffektivt i forhold til vanlig behandling [22;55;56]. En sammenligning av angitte kostnader for DBT i forhold til kostnader angitt i den publiserte RCT en av MBT antyder at DBT gir lavere gjennomsnittlige kostnader per måned (DBT: $687,-, MBT: $1506,-), og relativt sett enda lavere totale utgifter ettersom DBT gir samme resultat på kortere tid (DBT:

4 $8247,-, MBT: $27 014,-) [57]. Også sammenlignet med angitte kostnader for to andre psykodynamiske metoder ser DBT ut til å komme best ut [58]. Nyere studier fra bl.a. Australia [59;60], Sverige [61] og USA [24] tyder også på at DBT gir lavere kostnader enn vanlig behandling. Interessant nok har flere behandlere som tilbyr MBT i USA (f.eks. McLean Hospital, Harvard, Boston og Austen Riggs Center, Massachusetts) gått inn for å kombinere MBT med DBT-basert ferdighetstrening ettersom de opplever at MBT alene ikke har tilstrekkelig effekt på kaotisk atferd. UTDANNINGEN Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging ved Universitetet i Oslo tilbyr DBT-utdanning i Norge, i samarbeid med Behavioral Tech LLC (BTECH) som i en årrekke har utdannet DBT-terapeuter i USA og i Europa. Undervisningen fordeles på to intensive undervisningsuker, Del I og II, med 6-9 måneder i mellom. Utdanningen er beregnet på behandlere som får mulighet til å implementere metoden på sin arbeidsplass. Det forutsettes at deltagerne allerede i forkant av Del I har lest en del relevant litteratur (se litteraturliste). Dermed kan undervisningen gi mer dybde i kunnskapene, og en aktiv uke gir mulighet til grundig tilegnelse av DBT-teori og behandlingsstrategier. I perioden mellom Del I og II skal teamene utforme og drive et DBT-behandlingstilbud på sin arbeidsplass. De får også en del andre hjemmeoppgaver som skal øke kompetansen i DBT. Som støtte i dette arbeidet får de hver 4. uke telefonveiledning fra en kursansvarlig DBT lærer. I Del II presenterer teamene behandlingstilbudene sine, og flere pasientkasus. De får veiledning og tips fra både DBT lærerne og hverandre om hvordan de kan videreutvikle både programmet og konkrete behandlingsløp. Etter Del II vil de få fortsatt telefonveiledning i noen måneder til; veiledningsperioden er på totalt 12 måneder. TEAMBASERT BEHANDLING OG UTDANNING Behandlingsformen DBT forutsetter at terapeuter samarbeider i team. Dette har vist seg essensielt for å kunne gi et godt behandlingstilbud, sikre bærekraft i behandlingstilbudet over tid og motvirke utbrenthet blant terapeuter. Teamet veileder hverandre for å øke både kompetanse og motivasjon, og problemløser sammen i vanskelige saker. Klinikkene bør etablere team som består av minimum tre til fire behandlere. Teamene må ha mulighet til å praktisere DBT i hele utdanningsperioden og gjøre nødvendige forberedelser i forkant av kurset. Siden team er en nødvendig del i DBT-behandlingen tas enkeltkandidater ikke opp i utdanningen med mindre de skal supplere et allerede eksisterende team på sin arbeidsplass. For opptak til DBT-utdanningen kreves enten lege- eller psykologutdanning og minimum to års klinisk erfaring eller 3-årig helse-/sosialfaglig høgskoleutdanning med klinisk spesialistgodkjenning i psykisk helsearbeid eller barn og unges psykiske helse. Nye team som søker utdanningen må bestå av minimum 3 behandlere og inneholde minst 50 % leger eller psykologer. Iblant kan mindre unntak gjøres etter en individuell kompetansevurdering av team og behandlere. VIL DU VITE MER? For mer informasjon om utdanningstilbudet, se eller kontakt anniken.donvold@medisin.uio.no. REFERANSER 1. Linehan, M. M., Armstrong, H.E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H.L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48,

5 2. Linehan, M. M., Tutek, D.A., Heard, H.L., Armstrong, H.E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, Koons, C. R., Robins, C.J., Tweed, J.L., Lynch, T.R., Gonzalez, A.M., G.K., Morse, J.Q., Bishop, G.K., Butterfield, M.I., & Bastian, L.A. (2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 32, Verheul, R., Van Den Bosch, L.M., Koeter, M.W., Ridder, M.A., Stijnen, T., & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical Behaviour Therapy for Women with Borderline Personality Disorder: 12-month randomized clinical trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 186, Van Den Bosch, L. M. C., Koeter, m., Stijnen, T., Verheul, R., & Van den Brink, W. (2005). Sustained efficacy of Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder. Behaviour Research and Therapy, 43, Linehan, M. M., Comtois, K.A., Murray, A.M., Brown, M.Z., Gallop, R.L., Heard, H.L., Korslund, K.E., Tutek, D.A., Reynolds, S.K., Lindenboim, N. (2006). Two-year randomized trial + Follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs. therapy experts for suicidal behaviors and Borderline Personality Disorder. Archives of General Psychiatry. 7. McMain, S.F., Links,P.S., Gnam, W.H., Guimond, T., Cardish, R.J., Korman, L. & Streiner, D.L. (2009). A Randomized Trial of Dialectical Behavior Therapy versus General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. American Journal of Psychiatry, 166, McMain, S.F., Guimond, T., Streiner, D.L., Cardish, R.J., & Links,P.S. (2012). Dialectical Behavior Therapy Compared with General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder: Clinical outcomes and functioning over a 2-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 169, Carter, G.L., Willcox, C.H., Lewin, T.J., Conrad, A.M., & Bendit, N. (2010). Hunter DBT project: randomized controlled trial of dialectical behaviour therapy in women with borderline personality disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 44, Clarkin, J.F., Levy, K.N., Lenzweger, M.F., Kernberg, O.F. (2007). Evaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorder: A Multiwave Study. American Journal of Psychiatry, 164, Feigenbaum, J.D., Fonagy, P., Pilling, S., Jones, A., Wildgoose A., Bebbingon, P.E. (2011). A real world study of the effectiveness of DBT in the UK National Health Service. British Journal of Clinical Psychology, 51, Priebe, S., Bhatti, N., Barnicot, K., Bremner, S., Gaglia, A., Katsakou, C., Molosoankwe, I., Mc Crone, P., Zinkler, M. (2012). Effectiveness and cost-effectiveness of dialectical behavior therapy for self-harming patients with personality disorder: a pragmatic randomised controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatic, 81, Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L.A., Craft, J.C., Kanter, J., & Comtois, K.A. (1999). Dialectical Behavior Therapy for patients with borderline personality disorder and drug dependence. American Journal on Addictions, 8, Linehan, M. M., Dimeff, L.A., Reynolds, S.K., Comtois, K.A., Shaw Welch, S., Heagerty, P., & Kivlahan, D.R. (2002). Dialectical Behavior Therapy versus Comprehensive Validation plus 12-Step for the Treatment of Opioid Dependent Women Meeting Criteria for Borderline Personality Disorder. Drug and Alcohol Dependence, 67, Safer, D. L., Telch, C.F., Agras, W.S. (2001). Dialectical behavior therapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 158, Telch, C. F., Agras, W.S., Linehan, M.M. (2001). Dialectical Behavior Therapy for binge eating disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69, Lynch, T. R., Morse, J.Q., Mendelson, T., & Robins, C.J. (2003). Dialectical Behavior Therapy for depressed older adults: A randomized pilot study. American Journal of Geriatric Psychiatry, 11, Van Dijk, S., Jeffrey, J., Katz, M.R. (2013). A randomized, controlled pilot study of dialectical behavior therapy skills in a psychoeducational group for individuals with bipolar disorder. (2013). Journal of Affective Disorders. 145, Linehan, M. M., Tutek, D.A., Heard, H.L., & Armstrong, H.E. (1994). Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. American Journal of Psychiatry, 151, Van Den Bosch, L. M., Verheul, R., Schippers, G.M., & Van Den Brink, W. (2002). Dialectical behavior therapy of borderline patients with and without substance use problems: implementation and-long term effects. Addictive Behaviors, 27(6), Bedics, J.D., Atkins, D.C., Comtois, K.A., & Linehan, M.M. (2012). Treatment differences in the therapeutic relationship and introject during a 2-year randomized controlled trial of dialectical behavior therapy versus nonbehavioral psychotherapy experts for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80, American Psychiatric Assocation. (1998). Gold award: integrating dialectical behavior therapy into a community mental health program. Psychiatric Services, 49, Barnoski, R. (2002). Preliminary findings for the juvenile rehabilitation administration's dialectic behavior therapy program. Olympia, Washington: Washington State Institute for Public Policy. 24. Aos, S., Lieb, R., Mayfield, J., Miller, M., & Pennucci, A. (2004). Benefits and costs of prevention and early intervention programs for youth. Olympia, Washington: Washington State Institute for Public Policy. 25. Comtois, K. A., Elwood, L., Holdcraft, L. C., Simpson, T. L., & Smith, W. R. (2007). Effectiveness of dialectical behavior therapy in a community mental health center. Cognitive and Behavioral Practice. 14: Comtois, K. A. (2005). Final Report on the program evaluation of two dialectical behavior therapy programs. Seattle, WA: Catherine Holmes Wilkins Foundation. 27. Burns, M., Cook, J., Bechtold, C., & Ferguson, H.C. (2002). Stardust to diamonds. Paper presented at the 7th Annual ISITDBT conference, Reno, Nevada. 28. Elwood, L., Comtois, K. A., Holdcraft, L. C., & Simpson, T. L. (2004). Dialectical Behavior Therapy: An important component to suicide prevention. Paper presented at the Annual Convention of the American Association of Suicidology.

6 29. Barley, W.D., Buie, S.E., Peterson, E.W., Hollingsworth, A.S., Griva, M., Hickerson, S.C., Lawson, J.E., & Bailey, B.J. (1993). The development of an inpatient cognitive behavioral treatment program for borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 7, Telch, C.F., Agras, W.S., & Linehan, M.M. (2000). Group DBT for Binge-Eating Disorder: A preliminary, uncontrolled trial. Behavior Therapy, 31, Trupin, E.W., Stewart, D.G., Beach, B., & Boesky, L. (2002). Effectiveness of a Dialectical Behavior Therapy Program for Incarcerated Female Juvenile Offenders. Child and Adolescent Mental Health, 7, Bradley, R. G., & Follingstad, D. R. (2003). Group therapy for incarcerated women who experienced interpersonal violence: A pilot study. Journal of Traumatic Stress, 16, Lynch, T.R., Cheavens, J.S., Cukrowicz, K.C., Thorp, S.R., Bronner, L., & Beyer, J. (2007). Treatment of older adults with co-morbid personality and depression: a dialectical behavior therapy approach. International Journal of Geriatric Psychiatry, 22, Chen, E.Y., MAtthews, L., Allen, C., Kuo, J., & Linehan, M.M. (2008). Dialectical behavior therapy for clients with binge-eating disorder or bulimia nervosa and borderline personality disorder. International Journal of Eating Disorders, 41, Wasser, T., Tyler, R., McIlhaney, K., Taplin, R., & Henderson, L. (2008). Effectiveness of dialectical behavior therapy (DBT) vs. standard therapeutic milieu (STM) in a cohort of adolescents receiving residential treatment. Best Practices in Mental Health, 4, Feldman, G., Harley, R., Kerrigan, M., Jacobo, M., & Fava, M. (2009). Change in emotional processing during a dialectical behavior therapy-based skills group for major depressive disorder. Behaviour Research and Therapy, 47, Iverson, K., Shenk, C., & Fruzzetti, A. (2009). Dialectical Behavior Therapy for Women Victims of Domestic Abuse: A Pilot Study. Professional Psychology: Research and Practice, 40, Shelton, D., Sampl, S., Kesten, K.L., Zhang, W., & Trestman, R.L. (2009). Treatment of impulsive aggression in correctional settings. Behavioral Sciences & the Law, 27, Soler, J., Pascual, J.C., Tiana, T., Cebria, A., et al. (2009). Dialectical behaviour therapy skills training compared to standard group therapy in borderline personality disorder: A 3-month randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 47, Safer, D.L., Robinson, A.H., & Jo, B. (2010). Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behavior Therapy, 41, Sakdalan, J.A., Shaw, J., & Collier, V. (2010). Staying in the here-and-now: A pilot study on the use of dialectical behaviour therapy group skills training for forensic clients with intellectual disability. Journal of Intellectual Disability Research, 54, Waltz, J., Landes, S.J.,.Holman, G.I. (2010). FAP and Dialectical Behavior Therapy (DBT). In The Practice of Functional Analytic Psychotherapy (eds. J.W. Kanter, T. Mavis, & R.J. Kohlenberg), New York: Springer. 43. Williams, S.E., Hartstone, M.D., & Denson, L.A. (2010). Dialectical behavioural therapy and borderline personality disorder: Effects on service utilisation and self-reported symptoms. Behaviour Change, 27, Hill, Craighead, & Safer (2011). Appetite-focused dialectical behavior therapy for the treatment of binge eating with purging: A preliminary trial. International Journal of Eating Disorders, 44, Hirvikoski, T., Waaler, E., Alfredsson, J., Pihlgren, C., Holmström, A., Johnson, A., Rück, J., Wiwe, C., Bothén, P., & Nordström, A.-L. (2011). Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after Skills Training group: Results from a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 49, James, A.C., Winmill, L., Anderson, C., & Alfoadari, K. (2011). A preliminary study of an extension of a community Dialectic Behaviour Therapy (DBT) programme to adolescents in the looked after care system. Child and Adolescent Mental Health, 16, Rizvi, S.L., Dimeff, L.A., Skutch, J.,Carroll, D., & Linehan, M.M. (2011). A pilot study of the DBT Coach: An interactive mobile phone application for individuals with borderline personality disorder and substance use disorder. Behavior Therapy, 42, Neacsiu, A.D. (2012). Dissertation: How to get in charge of your emotions: A mechanism of treatment for mood and anxiety disorders. University of Washington, Seattle, WA. 49. Neacsiu, A.D., & Linehan, M.M. (2012). Use of Dialectical Behavioral Skills in Treating Emotion Dysregulation Across Psychopathology. In Korslund, K.E. & Neacsiu, A.D. (Chairs), Changing Emotion Dysregulation: A Treatment Development Perspective. Symposium presented at the 120th annual convention of the American Psychological Association. Orlando, FL. 50. Linehan, M. M., Heard, H.L., & Armstrong, H.E. (1993). Standard dialectical behavior therapy compared to psychotherapy in the community for chronically parasuicidal borderline patients. Unpublished manuscript. University of Washington, Seattle, WA. University of Washington, Seattle, WA. 51. Bedics, J. D., Atkins, D. C., Comtois, K. A., & Linehan, M. M. (2012). Weekly ratings of the therapeutic relationship and introject during the course of dialectical behavior therapy for the treatment of borderline personality disorder. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 49, Chambless, D.L. & Ollendick, T.H. (2001). Empirically supported psychological interventions: controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, NICE (2009). Borderline Personality Disorder: Treatment and management. NICE Clinical Guideline 78. London. 55. Linehan, M. M., Heard, H.L. (1999). Borderline Personality Disorder: costs course, and treatment outcomes. In: Miller, N., & Magruder, K. (Eds.). The cost effectiveness of psychotherapy: A guide for practitioners (pp ). New York: Oxford University Press. 56. Linehan, M. M., Kanter, J.W., & Comtois, K.A. (1999). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: Efficacy, specificity, and cost-effectiveness. In: Janowsky, D. S. (Ed.), Psychotherapy: Indications and outcomes (pp ). Washington, D.C.: American Psychiatric Press.

7 57. Bateman, A. & Fonagy, P. (2003). Health service utilization costs for borderline personality disorder patients treated with psychoanalytically oriented partial hospitalization versus general psychiatric care. American Journal of Psychiatry, 160, van Asselt, A., Dirksen, C., Arntz, A., Giesen-Bloo, J. H., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Kremers, I. P., Nadort, M., Severens, J. L. (2008). Out-patient psychotherapy for borderline personality disorder: Cost-effectiveness of schema-focused therapy v. transference-focused psychotherapy. The British Journal of Psychiatry, 192, Prendergast, N. & McCausland, J. (2007). Dialectical Behaviour THerapy: A 12-Month Collaborative program in a Local Community Setting. Behaviour Change, 24, Pasieczny, N. & Connor, J. (2011). The effectiveness of dialectical behaviour therapy in routine public mental health settings: An Australian controlled trial. Behavioural Research and Therapy, 49, Perseius K.I., Samuelsson M., Andersson E., et al. (2004) Does dialectical behavioural therapy reduce treatment cost for patients with borderline personality disorder? A pilot study. Vård I Norden 24, Revidert juni 2014