Psykologisk behandling av PTSD

Transkript

1 Psykologisk behandling av PTSD Status og utfordringer Joar Øveraas Halvorsen Cand.psychol., psykolog Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, Region Midt

2 Evidensbasert psykologisk praksis Beste forskningsevidens Klinisk ekspertise Pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål.

3 Evidenshierarki i. Meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier ii. iii. iv. Minst en randomisert kontrollert studie Minst en kontrollert studie uten randomisering Minst en annen type kvasi-eksperimentell studie v. Ikke-eksperimentelle deskriptive studier vi. Ekspertkomitèrapporter og/eller klinisk erfaring fra respekterte autoriteter

4 Behandling av PTSD Oppsummert forskning/meta-analyser og kliniske retningslinjer American Psychiatric Association. (2004). Practice guideline for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Washington, DC: Author Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2007). Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Melbourne: Author. Bisson, J., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. Bisson, J., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190, Department of Veterans Affairs & Department of Defence (2004). VA/DoD clinical practice guidelines for the management of post-traumatic stress. Washington, DC: Author. Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J., & Cohen, J.A. (Eds.).(2009). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (2nd ed.). London: Guildford Press. Institute of Medicine (2008). Treatment of posttraumatic stress disorder: An assessment of the evidence. Washington, DC: National Academies Press. National Institute of Clinical Excellence (2005). Post-traumatic stress disorder: The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. London: Gaskel and the British Psychological Society.

5 Behandling av PTSD: Generelle anbefalinger Australian Centre for Posttraumatic Mental Health (2007). Traume-fokusert CBT EMDR med in vivo eksponering Bisson & Andrew, (2007). Traume-fokusert CBT EMDR (behov for større RCT og dismantling studies) Stress management TFCBT i gruppeformat Foa et al. (2009). Traume-fokusert CBT EMDR (behov for dismantling studies) TFCBT i gruppeformat

6 Gullstandard for klinisk forskning 1. Klart definerte målsymptomer 2. Reliable og valide måleinstrumenter 3. Blinde og uavhengige utredere 4. Trening av utredere 5. Manualisert, replikerbar, spesifikk behandling 6. Balanse mellom behandlingsbetingelsene 7. Randomisering 8. Treatment adherence 9. Dataanalyser iht aksepterte standarder

7 IOM (2008). Treatment of PTSD: An assessment of the evidence The principal finding of the committee is that the scientific evidence on treatment modalities for PTSD does not reach the level of certainty that would be desired for such a common and serious condition The committee finds that the evidence is sufficient to conclude the efficacy of exposure therapies in the treatment of PTSD The committee concludes that the evidence is inadequate to determine the efficacy of the following psychotherapy modalities in the treatment of PTSD: EMDR Cognitive restructuring Coping skills training

8 Schnurr et al. (2007). Cognitive behavioral therapy for posttraumatic stress disorder in women: A randomized controlled trial. Høyere dropout fra PE (38%) enn PCT (21%), p = 0.002

9 40-59 = moderate/threshold PTSD (Weathers, Keane & Davidson, 2001) Høyere dropout fra PE (38%) enn PCT (21%), p = 0.002

10 Resick et al. (2002). A Comparison of Cognitive-Processing Therapy With Prolonged Exposure and a Waiting Condition for the Treatment of Chronic Posttraumatic Stress Disorder in Female Rape Victims Intent-to-treat Treatment completers = moderat/terskel PTSD = mild/subterskel PTSD 0-19 = asymptomatisk

11 Monson et al. (2006). Cognitive processing therapy for veterans with military-related posttraumatic stress disorder = moderat/terskel PTSD

12 Dropout & non-response Significant treatment dropout and nonresponse rates in studies of current empirically supported treatments for PTSD indicate that these therapies do no successfully treat all patients - Schottenbauer et al., 2008

13 Dropout & non-response Dropout (Schottenbauer et al., 2008) PE: 0-50% CBT: 21-41% CPT: 4-27% None-response (Schottenbauer et al., 2008) PE: 20-67% CBT: 16-68% CPT: % 1/3 av voldtektsofre m/ PTSD som mottar evidensbasert behandling, har fremdeles forhøyet symptomnivå etter behandling (Vickerman & Margolin, 2009)

14 Non-response Relativt få studier rapporterer hvor mange som ikke responderer på behandling Men oppgitte SD antyder at det er stor variabilitet i pasientenes respons på behandlingen Hvordan definerer man non-response? Dikotome variabler tap av diagnose remisjon av symptomer Kontinuerlige variabler klinisk signifikant endring

15 Resick et al. (2002). A Comparison of Cognitive-Processing Therapy With Prolonged Exposure and a Waiting Condition for the Treatment of Chronic Posttraumatic Stress Disorder in Female Rape Victims

16 Bryant et al. (2008). A randomized controlled trial of exposure therapy and cognitive restructuring for posttraumatic stress disorder

17 Bryant et al. (2008). A randomized controlled trial of exposure therapy and cognitive restructuring for posttraumatic stress disorder

18 Tilbakefall (Bryant et al., 2008) Definert som økning på CAPS mellom post-treatment og follow-up Imaginal exposure (IE) 28,6% In vivo exposure (IVE) 14,3% p = 0.38 IE/IVE 14,3% IE/IVE/cognitive restructuring 9,5%

19 Dropout / attrition Vanskelig å påpeke hvorfor folk ikke fullfører behandling Symptomlette 33% av dropout skyldes symptomlette (Monson et al., 2006) Symptomforverring Behandlingsrelaterte tredjevariabler Terapeutisk allianse Motivasjon Urelaterte tredjevariabler Transportproblemer Sosial støtte Eksponeringsterapi har ikke høyere dropout enn annen traume-fokusert behandling

20 Symptomforverring Få studier undersøker og rapporterer symptomforverring Ikke uvanlig med initial symptomforverring ved eksponeringsbasert behandling Assosiasjon mellom symptomforverring (PTSD/angst/depresjon) og initiering av eksponering Tarrier et al. (1999): Mellom posttest og 6-mnd follow-up rapporterte 8 av 57 pasienter forverring (5 IE, 3 CT) Devilly & Foa (2001): Numerisk symptomforverring vs. klinisk signifikant deteriorasjon Taylor et al. (2003): Fant ingen symptomforverring Foa et al. (2002): Symptomforverring ved initiering av eksponering ikke forbundet med dårligere behandlingsutfall

21 Status og oppsummering Traume-fokusert psykologisk behandling har best evidens Behov for større og metodisk bedre studier av alle behandlingsmodaliteter Dismantling studies Empirically supported principles of change (ESPs) Fremdeles behov for å forbedre og videreutvikle traume-fokusert behandling Utvikle alternative behandlingsmetoder for pasienter som ikke tolererer eller responderer på traumefokusert behandling

22 Kontaktdetaljer Joar Øveraas Halvorsen Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging - Region Midt St. Olavs Hospital HF Schwachs gate Trondheim Tlf.: E-post: joar.overaas.halvorsen@stolav.no