Evidensbasert profesjonsutøving? NAV-konferanse 11 mars 2010 Høgskulen i Volda. Tor-Johan Ekeland Professor Høgskolen i Volda

Transkript

1 Evidensbasert profesjonsutøving? NAV-konferanse 11 mars 2010 Høgskulen i Volda Tor-Johan Ekeland Professor Høgskolen i Volda

2 Evidens... Eit pluss-ord: Evidensbasert praksis, evidensbasert politik, evidensbasert medisin, sjukepleie, sosialt arbeide, pedagogik, leiing, fangebehandling..... Evidens i tydinga systematiske kunnskapsoversikter Nye internatsjonale og nasjonale organisasjonar som spesialiserer seg på å produsere og formidle systematiske kunnskapsoversikter, f. eks. Cochrane, Campbell, EPPI, SCIE... Ofte semistatlege med rådgivingsoppgåver (f.eks. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten),

3 Bakgrunn Høgt tempo i kunnskapsproduksjonen Informasjonsoverload og motseiande bodskap frå kunnskapsverda Behov for oversikter, sortering, syntetisering og formidling av kunnskapsstatus om gitte forhold, t.d. effekten av ulike tiltak (medisinske, sosialpolitiske osv...)

4 Hanne Foss Hansen

5 Evidensbasert jubel: Styresmakter Helsepolitikarar Finansieringskjelder Forskarar Klinikarar?

6 Evidenslogikken Forskingslitteraturen Seleksjon -filtrering Gullstandard Styringsnivå Praksisnivå Manualisering

7 Gullstandard Hierarki av evidens (Geddes & Harrison, 1997) Metaanalyse av RCT-studiar Minst eit RCT-studie Minst ein kontrollert studie utan randomisiering Minst ein annan type kvasieksperimentell studie Ikkje-eksperimentelle deskriptive studiar Ekspertrapportar/eksperterfaringar

8 Kva betyr det at tiltak/behandling er evidensbasert? Evidensbasert kunnskap: At ei brukargruppe som får tiltaket i gjennomsnitt kjem betre ut enn gjennomsnittet av ei tilsvarande gruppe som ikkje får behandlinga Evidensbasert praksis: Implementering av denne kunnskapen gjennom diagnoseutløyste prosedyrar

9 Det som er gammalt: Evidensbasert kunnskap Idealet om kontekstfri kunnskap er like gammalt som moderne vitskap Likeeins visjonen om å gjere kunnskap til teknologi Det som er nytt: Evidensbasert praksis Metode- og seleksjonskriteria er skjerpa (gullstandard) Bruk av kunnskap ikkje lenger overlate til den profesjonelle autonomi, men implementert i nye styringsregime

10 Problema: Standardisering ikkje lønnsamt om best treatment er individualisering Svært mange helseproblem utan evidensbaserte svar Gjennomsnittsbrukar eksisterer ikkje i praksis Absence of evidence is not evidence of absence Marginaliserer andre kunnskapsformer Kan forsterke objektivering av pasientar/brukarar Praksis blir konservativ mindre kreativt Tilslører at forsking og praksis er ulike kontekster Forskingsstyrt vs forskingsinformert praksis

11 Oppsummert: I medisinen vil evidensbasert fungere bra på område der diagnostisk validitet er høg og handlingsteoriane er gode Implikasjon: Medisinen blir betre der den allereie er god Truleg dårlegare der den allereie er dårleg I Psykisk helsevern og rusbehandling vil evidensbasert gi feil fokus på praksis Implikasjon Redusere kompleksitet Fremje medikamentelle og mekaniske metodar Overdrive det tekniske framfor det relasjonelle og kommunikative

12 Kvar kjem evidenspresset frå? Nye styringssystem (NPM) effektivisering og standardisering av produksjonen Tillitsreparasjon profesjonane sitt legitimeringsbehov Accountability dokumentasjonskrav Kvalitetssikring transparens og overvaking

13 Endra rammevilkår De politiske tiltakene har, sammen med ny kunnskap og teknologi, ført til grunnleggende endringer i rammebetingelsene for helseprofesjonenes virke. Innskrenkning av helseprofesjonenes faglige frihet er en av disse. (Lian, 2003)

14 Autonomi Skilje mellom: Profesjonsautonomi Relasjon til samfunnet Klinisk autonomi Relasjon til pasienten

15 Kliniske autonomi: At behandlar i samarbeid med pasient/bruker kan gjøre fornuftige val Pasientens autonomi er føresett av behandlarens autonomi Tradisjonelt grunngitt med: Esoterisk kunnskap Tilpasset behandling Etikk beskytte pasienten mot andre interesentar

16 Stort press på standardisering Auka manualisering Styringsinitiativ for å regulere bruk av metoder

17 Styringslogikk New Public Management økonomisk effektivitet marknadstenking management fristilling økt bruk av kontrakter økt vekt på bruker (bruker som kunde ) kvasimarked (skape marked der det ikke er som naturlig forekomst)

18 NPM, praktiske konsekvenser: Økt etterspørsel etter målesystem og måltal Sterkare vekt på standardiserte framgangsmåtar og prosedyrar

19 Tilsynslogikken Frå autonomi til accountability Frå lukkede rom til transparens Frå tillit til overvaking

20 Frihet og mangfold Framtidas velferdsamfunn må sette enkeltmennesket i sentrum og legge større vekt på frihet, mangfold, brukerinnflytelse og uavhengighet. Ved utformingen av tjenestetilbudet betyr dette meir individuell tilpasning og skreddersøm, og mindre konformitet, standardisering, stoppeklokkeomsorg og ferdige pakkeløsninger (St.mld.nr.25 ( ).. brukernes behov som skal avgjøre hva slags tjenester som skal gis. individuelt tilpassede tilbud. helhetlig vurdering av pasientens behov, og tiltakene må planlegges i samråd med pasienten selv og hans pårørende. St.mld.nr 25, ( )

21 Moderne dillemma Systemverden: nomotetisk evidensbasert kvalitetssikret produksjonseffektiv Kommunikativ rasjonalitet Standardisering Praksisfeltet Individualisering Teknisk-rasjonell instrumentalitet Standardisert brukermedvirkning? Livsverda: brukarmedverkning mestring og myndiggjøring individuell tilpassing

22 Moderne dilemma Styring autonomi For sterk styring: Regelstyrt profesjonsutøving For mykje autonomi: Vilkårleg profesjonsutøving