Intet nytt under solen? På syttitallet. Evidensbasert mindfulness so what? There is a hype out there. ..eller?

Transkript

1 There is a hype out there. Evidensbasert mindfulness so what? Tor-Johan Ekeland Professor dr.philos. Høgskulen i Volda og Molde Intet nytt under solen? På syttitallet ACEM..eller? AKMED 1

2 Det som er nytt På syttitallet ACEM AKMED Mindfulness and Acceptance in Evidence-Based Psychotherapy What is mind? It doesn't matter What is matter?.never mind 2

3 Så, dermed er vi over i ein anna hype Knippe av oppslag om evidensbasert mindfulness: Hjelper kreftsyke Reduserer stress, angst og depresjon Bedre «Quality of life»-mål Positiv effekt på psoriasis, diabetes 2, fibromyalgi, ryggplager og revmatiske plager Smertelindring Reduserer jobbstress hos sykepleiere Øker empati (også hos leger) Sykefravær Positiv effekt på trening av soldater (USA) Positiv effekt på MS Evidens... So what? Eit pluss-ord: Evidensbasert praksis, evidensbasert politik, evidensbasert medisin, sjukepleie, sosialt arbeide, pedagogik, leiing, fangebehandling..... Evidens i betydningen systematiske kunnskapsoversikter Nye internatsjonale og nasjonale organisasjonar som spesialiserer seg på å produsere og formidle systematiske kunnskapsoversikter, f. eks. Cochrane, Campbell, EPPI, SCIE... Ofte semistatlege med rådgivingsoppgåver (f.eks. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten), 3

4 Hanne Foss Hansen Nye begrep Evidensproduksjon Kunnskapsmeglere Kompleksitetshandsaming: Innsikt erstattes av prosedyrer Argument for evidenstrenden Økonomiske: Kontroll med galopperende utgiftsvekst EBP som hjelp til å prioritere hva man skal satse på ( Mer helse for hver krone ) Kvalitet: Sikre at man ikke setter i gang dyre behandlinger som ikke virker eller skader Kunnskapsvekst: Redusere gapet mellom mellom det forskerne vet, og det praktikeren gjør Sikre kontinuerlig tilførsel av forskningsbasert kunnskap om hva som virker best i praksis? Orden: Rydde opp i uenighet, rot i kunnskapsarkivene etc Fjerne dårlig udokumentert praksis Demokratiske brukerne/pasientene har blitt mer rettighetsorienterte helseprofesjonene må kunne gi evidensbaserte begrunnelser Begrunnelseskrav: Praktiker overfor leder Profesjon overfor eiere, eiere overfor politikk, politikk overfor media Evidensideologien Vi må rydde i kunnskapsrotet.. 4

5 Eksempel Spørsmål: Hvilken type kompetanse hos lærere bidrar mest til læring hos barn Bestiller: Kunnskapsdepartementet Utfører: Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning (Nordenbo mfl. 2008) Metode: Datsøk gir 6000 artikler Tematisk avgrensing: reduksjon til 70 artikler Metodisk seleksjon: reduksjon til 55 artikler Resultat: Eksempel Spørsmål: Hvilken type kompetanse hos lærere bidrar mest til læring hos barn Bestiller: Kunnskapsdepartementet Utfører: Dansk Clearinghouse for Uddannelsesforskning (Nordenbo mfl. 2008) Metode: Datsøk gir 6000 artikler Tematisk avgrensing: reduksjon til 70 artikler Metodisk seleksjon: reduksjon til 55 artikler Resultat: «For første gang vet vi med stor sikkerhet hvilke kompetanser en lærer må ha: Solid fagkunnskap og evnen til å formidle denne kunnskapen til elevene». (Kunnskapsdepartementet, 2008) For øvrig: Etter 800 internasjonale metaanalyser, kan vi også slå fast: Læreren utgjør hovedforskjellen på en god og en dårlig undervisning (Hattie, 2009) The ideal The integration of best research evidence with clinical experience and the users preferences.the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care og individual patients (Sackett et al, 1996) Kommentar: «Forskingsbasert» er innsnevra lukka kunnskapssyn «Sirklane» er ikkje likeverdige Korleis vert konflikt mellom kunnskapskjeldene handtert? Mindre autonomi større press utanfrå om «evidenslydnad» 5

6 Evidenslogikken Forskingslitteraturen Gullstandard Seleksjon -filtrering Styringsnivå Gullstandard Hierarki av evidens (Geddes & Harrison, 1997) Metaanalyse av RCT-studiar Minst eit RCT-studie Minst ein kontrollert studie utan randomisiering Minst ein annan type kvasieksperimentell studie Ikkje-eksperimentelle deskriptive studiar Ekspertrapportar/eksperterfaringar Manualisering Praksisnivå Kva betyr det at eit tiltak/behandling er evidensbasert? Evidensbasert kunnskap: Systematiske kunnskapsoversikter som gjer sannsynleg at ei gruppe som får tiltaket i gjennomsnitt kjem betre ut enn gjennomsnittet av ei tilsvarande gruppe som ikkje får tiltaket Evidensbasert praksis: Implementering av denne kunnskapen gjennom diagnoseutløyste prosedyrar Implikasjon Marginaliserer andre kunnskapskjelder Individuell variasjon som feilvarians Ideografisk forskning (t.d. Recoveryforsking) av mindre verdi Implikasjon for praksis? Objektivering av subjektivitet Pasienten som person kjem på avstand 6

7 Archibald Leman Cochrane ( ) but: Can it work? Does it work in practice? Is it worth it? Why does it work? Empirisk pragmatisme Kunnskapssenterets rolle vil særlig være knyttet til det å evaluere og måle og ikke det å forstå mer grunnleggende mekanismer eller fortolke opplevelser og sammenhenger. (Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2005) Science is built up with facts as a house is with stone, but a collection of facts is no more a science than a heap of stones is a house (Jules Henri Poincaré, ) 7

8 Some pioneering warnings The evidence paradox Between measurements based on RCTs and benefit.in thecommunity there is a gulf which has been much underestimated (Cochrane, 1971) At its best a trial shows what can be accomplished with a medicine under careful observation and certain restricted conditions. The same results will not invariably or necessarily be observed when the medicine passes into general use (Austin Bradford Hill, 1984) Finally, we do not have convincing studies showing that patients whose clinicians practice EBM are better off than those whose clinicians do not practice EBM: no one has done a randomized controlled trial of EBM with patient outcomes as the measure of success (Haynes, 2002) The unanswered questions: No evidence-based explanaition of why treatment works and how the changes come about Demonstrating causation is an illusion of an explanation Tromsø mars 2011 Kampen om kunnskapen- aktuelle relasjoner Profesjon Vitenskap Samfunn Praksis 8

9 Lobotomi evidensbasert? Kva ville eit RCT-studie ha vist? Hva er evidensen etter 50 år med RCT? 9

10 The great tragedy of Science the slaying of a beautiful hypothesis by an ugly fact:..., there is massive evidence that psychotherapeutic techniques do not have specific effects, yet there is tremendous resistance to accepting this finding as a legitimate one (Bergin & Garfield, 1994, Handbook of Psychotherapy and Behavioral Change, s. 822). CBT på retur..? (Etter Peter Fonnagy) Mindfulness si framtid? 10