Når det viktigste blir vanskelig. Spenning mellom fag og styring

Transkript

1 Når det viktigste blir vanskelig. Spenning mellom fag og styring Tor-Johan Ekeland Professor dr.philos. Høgskulen i Volda/Høgskolen i Molde (Prof II) tje@hivolda.no

2 Moderne dilemma Styring Autonomi For sterk styring: Regelstyrt profesjonsutøving For mykje autonomi: Vilkårleg profesjonsutøving

3 Økende spenning Styringsrasjonalitet Klinisk rasjonalitet (Berg,Heen og Hovde, 2002)

4 Legeopprop mot Støre - mener helsevesenet forfaller MASSIV MOTSTAND: I en kronikk kalt «Ta faget tilbake!» oppfordrer ti leger kolleger over hele landet til å vise sin motstand mot regjeringas sykehuspolitikk. Det kraftige legeoppropet kommer i form av en artikkel i Tidsskriftet for Den norske legeforening. Legene er ikke nådige i sin beskrivelse av hva som er galt i helse-norge anno 2013: Kvaliteten på tjenestene er blitt dårligere. Byråkratiseringen spiser opp ressursene. Politikerne «invaderer» legenes praksisfelt. Presset fører til «moralsk forfall». Det er nå en tillitskrise i helsevesenet mellom helsepersonell på den ene siden og politikere og byråkrater på den andre, sier kronikkforfatter og overlege Torgeir Bruun Wyller. Den har oppstått fordi ledelsen ikke viser oss tillit, de skal detaljstyre oss på alle nivåer.

5 Fra redaktøren Et kaos Det trengs opprydding i helsevesenets utallige og ofte motstridende retningslinjer. Hvem skal ta grep om den medisinske kunnskapen? «Er statlige myndigheter i ferd med å ta et sterkere styringsgrep om medisinsk kunnskap?» spurte Åsmund Nr mai 2016 Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136:687 doi: /tidsskr Reikvam i en lederartikkel i Tidsskriftet i 2007 (1). Ni år senere ser svaret ut til å være ja. På Helsedirektoratets internettside Nasjonale faglige retningslinjer finnes det nå over 50 faglige retningslinjer og over 90 statlige veiledere (2). Inkluderer vi også prioriteringsveilederne og pakkeforløp-for-kreft-veilederne på den samme internettsiden, er det her samlet over 200 ulike dokumenter som på ulikt vis beskriver hva helsepersonell bør og ikke bør foreta seg i klinisk praksis

6 KRONIKK Janne Horgen Friberg «Jeg er en faglig engasjert psykolog. Det jeg ønsker, er å utøve faget mitt på best mulig vis, i tråd med rådende forskning, til nytte for pasientene. Den gjeldende styringslogikken hindrer meg i dette.»

7

8 Empati under press Professor i filosofi Arne Johan Vetlesen sier New Public Management-reformer i psykisk helsevern gjør at helsepersonell kommer i skvis mellom krav om økt effektivitet og faglig og moralsk integritet. Arne Johan Vetlesen,

9 Men jeg er ikke enig i at rapportering og registrering er et onde i seg selv. Vi er nødt til å følge med på hvilke tjenester pasientene får, og hvordan vi bruker fellesskapets midler. (..) På den måten kan vi kontinuerlig forbedre kvaliteten på behandlingen (Bent Høie. TNPF, )

10 Kva er kvalitet? I forhold til kva? På kva slags nivå Opplevd av kven? Vurdert av kven?.og med kva slags formål? Med mindre «kvalitet» let seg objektivere rimeleg eintydig, kan «kvalitetssikring» bli eit tveegga sverd Det som framstår som kvalitet på eit nivå, treng ikkje vere det på eit anna nivå

11 Loven om fallende grensenytte Kvalitetsgevinst? Kvalitetstyring Kan det gode bli sin egen fiende?

12 Kva er det viktigaste??

13 Styring Klinikk Tilsyn Terapeut Pasient Forsking/Prod usenter Marked

14 Helsevesenets ulike logikker: Kunnskapsteoretiske logikker Forskingsmetodiske logikker Kliniske logikker Styringspolitiske logikker Økonomisk-administrative logikker Kvalitetssikringslogikker Tilsynslogikker (accountability, transparens) Problemstilling: I hvilken grad faller logikkene sammen, støter mot hverandre, griper inn i hverandre, eller spiser hverandre opp. Overordnet perspektiv: Kunnskapsskjema (epistemologier) kan ikke seest isolert fra hverandre, men i ein økologisk samanheng der dee kommuniserer og genererer praksis

15 Styring Klinikk Tilsyn Terapeut Pasient Forsking/Prod usenter Marked

16 Epistemologiske spenninger Sigmund Freud ( ) Den andre Subjektivering Ideografisk Intensjonalitet Diagnose som formalia Emil Kraepelin ( ) Det andre Objektivering Nomotetisk Kausalitet Diagnose som realia

17 Kunnskapsdimensjonar Stor vekt på agency (Dialog viktig) Objektivering Subjektivering (Dialog uviktig) Lita vekt på agency

18 Psykoterapiforsking Enkle studium heilt tilbake til 1920 åra, men seriøs forsking først etter krigen 1949: Boulder-konferansen Større prosjekt i 1950-åra, ved Menninger og Johns Hopkins Hans Eysenck (1952): ingen verknad Vendepunkt 1977: «Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies» (Mary Lee Smith og Gene V. Glass). Psykoterapi er effektiv (375 enkeltstudiar frå eit utval på 1000). Mindre påakta: ingen forskjellar mellom ulike terapitypar, terapilengde lite å seie, terapeuten si erfaring og utdanning forklarte lite: «Despite volumes devoted to the theoretical differences among different schools of psychotherapy, the result of research demonstrate negligible differences in the effects produced by different therapy types». (Smith og Glass, 1977, s.760)

19 The "Dodo bird verdict" "Everybody has won and all must have prizes Rosenzweig, S.(1936). "Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy". American Journal of Orthopsychiatry 6:

20 % of Psychotherapy Outcome Variance Atrributable to Therapeutic Factors Treatment Method 8% Therapy Relationship 10% Individual Therapist 7% Interaction 5% Unexplained Variance 45% Patient Contribution 25% Norcross,

21 Førti års empirisk forsking Ingen forskjell mellom ulike metoder Diagnose predikerer dårlig best treatment Metoden forklarer lite utfallsvarians (5-15 %) Liten samanheng mellom teknikk og resultat Terapeuten er viktigere enn metoden Beste prediktor er relasjon og tidleg bedring Den medisinske metamodellen er falsifisert Ingen evidens for spesifikk virkning av psykoterapi

22 Recovery-forsking: o God utvikling vanskeleg å predikere o Dei behandlarplanlagte intervensjonane ikkje så viktig som vi trur o Godt forløp ikkje knytt til objektive behandlingsvariablar o Sosiale tiltak viktig: arbeid, familie, bustad, økonomi etc ting som kan mottverke tap, isolering vonde sirklar etc («a sense of life») o Like tiltak for same tilstand gir ulike erfaringar o Viktige vendepunkt o Fungerande daglegliv o Aksept, respekt, meiningsfull verksemd o Verdige roller (anti-stigma) o Involverte, truverdige hjelparar o Gjenerobring av eige ansvar

23 Noen implikasjoner av den empiriske forskningen: Den terapeutiske teorien (modellen) fungerer terapeutisk først og fremst for terapeuten En terapeutisk metode kan være virksom uavhengig av dens empiriske eller vitenskaplige grunnlag Den medisinske metamodellen er falsifisert Psykoterapi er kontekstuell medisin (metamodell) Ingen metoder er virksomme med mindre de kontekstuelle og relasjonelle forutsetningene er skapt Det viktigste: the healing context

24 Systematic use of a human relationship «What appears to matter most in psychotherapy is the interaction of patient`s interpersonal style with the therapist`s skill in managing the interpersonal climate. (...) In this view, psychotherapy is defined as the systematic use of a human relationship for the therapeutic purpose». (Butler og Strupp, 1986, s.36)

25 Kunnskapsdimensjonar Kunnskapsbasert Stor vekt på agency (Dialog viktig) Objektivering Subjektivering (Dialog uviktig) Lita vekt på agency DSM og biologisering

26 Utfordringar i praksis Å få subjektet i tale Skape håp om mestring Skape oppleving av mestring Vedlikehalde tillit til mestringsevne Ei for sterk objektivering eller instrumentell tilnærming kan hemme dette, fordi: Fokuserer patologi/problem/symptom framfor ressursar Ignorerer kontekst (lokal og kulturell) Ignorerer det subjekt og subjektkraft (agency)

27 Subjektet som førsteperspektiv "Møtet med klienten er alltid møtet med noe ukjent. Å formulere hypoteser og stille diagnoser er å forsøke å inkorporere den andre i din verden og dine kategorier. Dette er dømt til å mislykkes. Det unike andre mennesket kan bare erkjennes ved å lytte og se så åpent som mulig. Forståelsen vokser frem spontant" (Smedslund 1998, s. 1092). MEI301H161109tje

28 Styring Klinikk Tilsyn Terapeut Pasient Forsking/Prod usenter Marked

29 Skjønn og autonomi «Profesjonell autonomi» kan beskrives som den delegerte, autoritative myndigheten profesjoner tilkjennes gjennom en samfunnskontrakt (Freidson 2001; Irvine1999; Creuss 2000).

30 Autonomi: Skilje mellom profesjonsautonomi (relasjon til samfunnet) og klinisk autonomi (relasjon til pasienten) Klinisk autonomi: at terapeut i samarbeid med pasient kan gjøre fornuftige val Pasientens autonomi er føresett av behandlarens autonomi Tradisjonelt grunngitt med: Esoterisk kunnskap Tilpassa behandling Etikk verne pasienten mot andre interessentar Brukermeverknad inneber meir autonomi til brukaren. Korleis skal den realiserast i møte med hjelparar som har fått mindre autonomi?

31 Staten som terapeut?

32 Press frå utsida NPM (For)brukarmedverknad Accountability Hjelpar Klient EBP Revisjon/Transparens Kvalitetssikringsprosedyrer

33 «Vi kan ikke la psykologens behov for autonomi definere hvilken behandling pasienten skal få», sier Høie Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 49, 5, 2012, s

34 Vil trygge tjenestene med styring og standardisering Publisert: Sist endret: Av: Per Halvorsen Jan Fredrik Andresen Trygge helsetjenester, sier Jan Fredrik Andresen. Det er det samfunnet vil ha. Og da trengs mer faglig styring og standardisering enn vi har i dag. Budskapet var entydig da Helsetilsynets øverste leder møtte psykologer i ledelse 3. april. «Individualiseringsmyra» Andresen ønsker seg mer standardisering i helsevesenet. Det gjør han av hensyn til pasientene. Andresen ønsker seg et helsevesen som går mer i takt. Helsearbeidere som i større grad er produksjonsarbeidere og forvalter mer standardiserte prosedyrer. (

35 Frå 1980: Det nyliberale samfunn And, you know, there is no such thing as society. Naturalisering av økonomien Avpolitisering av politikken Markedet som regulator Der markeder ikke eksisterer (utdannelse, helsestell, transport), skal staten sørge for at de skapes Modernisering NPM (Bakgrunn: Ukontrollert vekst i offentlege budsjett, særleg helse- og sosialsektoren) (Margaret Thatcher, 1987) (David Harvey (2004): A Brief History of Neoliberalism)

36

37 Julian Le Grand has been the Richard Titmuss Professor of Social Policy at the London School of Economics since From 2003 to 2005 he was seconded to No 10 Downing Street as Senior Policy Adviser to the Prime Minister. The mistrust model perhaps more familiarly known as command-andcontrol can take various forms, but all versions of it have fundamental similarities: a hierarchy of control, with direction from the top, coupled with external rewards or penalties for those complying or failing to comply with the central directives. Under the mistrust model, staff cannot be trusted to do their job properly without outside intervention; they have to be provided with external incentives to do it. International Public Management Journal : downloaded from

38

39 Løysinga: Modernisering Nye styringslogikkar (NPM) Krav om kunnskapsbasert/evidensbasert praksis Nye tilsynslogikkar (Accountability og transparence) Brukarmedverknad Stort press på standardisering Auka manualisering Styringsinitiativ for å regulere bruk av metodar

40 Modernisering Et enklere Norge Moderniseringsministeren 24. juni 1999: Regjeringen lanserer programmet Et enklere Norge Det er satt i gang en nasjonal dugnad for å rydde opp. Regjeringen er klar over hvilken byrde innrapporteringen til det offentlige innebærer. Også helsesektoren er pålagt store innrapporteringsplikter. Helsepersonell skal behandle pasienter fremfor å fylle ut unødvendige skjema. Derfor vil regjeringen gjennomgå skjemabelastningen i helsesektoren.

41

42 En ny direktorat-byråkrat hver arbeidsdag i ti år Byråkrat-boom i statens 60 direktorater nyansatte på ti år Direktoratene i staten har økt med 2200 ansatte de siste ti årene. Det har de ansatte i Direktoratet for forvaltning og IKT funnet ut. Økningen i direktorat-byråkrater er langt høyere enn i andre deler av statsapparatet, skriver Klassekampen. Med 220 arbeidsdager i løpet av et år, tilsvarer veksten en nyansatt hver arbeidsdag i de ti årene som er omfattet av kartleggingen. Og økningen har virkelig skutt fart de siste årene. Siden 2009 har antall ansatte i norske direktorater økt med 19 prosent.

43 Kva er resultatet av 30 år med New Public Management i UK? Det korte svaret er: høgare kostnadar fleire klager

44 Vol 5, No 1 (2015): Special Issue: Professional Satisfaction and the Quality of Medical Care Både i Norge og andre vestlige land uttrykkes bekymring for at helsetjenesten styres i feil retning. Fagfolkene hevder at kvaliteten på pasientbehandlingen lider under nye styringssystemer, og at legene og andre helseprofesjoner blir mindre tilfredse i jobben.

45 ?

46 Styring Klinikk Tilsyn Terapeut Pasient Forsking/Prod usenter Marked

47 Garrett Hardin ( ) "You cannot do only one thing (der er alltid minst en uintendert konsekvens) Filters Against Folly

48 Styring Klinikk Tilsyn Terapeut Pasient Forsking/Produs enter Marked Når ein del av eit system prøver å utøve einsidig kontroll over sin omgjevnad vil systemet som heilskap bryte saman

49 For sterk styring: Hypotesar om mulege perverterte konsekvensar: Byråkrativekst mistillit er dyrt Seleksjon av leiarar med lojalitet oppover Deprofesjonalisering Statusfall Kompetansefall Mindre fokus på arbeidet i seg sjølv, meir og meir på systema Muleg fagleg og etisk forvitring: Viktigare å dokumentere «ryggen fri» enn at ting er bra (Så lenge eg gjer ting etter boka er eg usårleg) Eg treng ikkje bry meg om fagleg felleskap, men «whats in it for me» Angst for feil hemmar innovasjon/utvikling Kvalitet ikkje lenger internalisert som dygd Framandgjering av kvalitet (Du skal ikkje tru det før det er dokumentert) I så fall kan vi kanskje snakke om kvalitetstap?

50 Paradoks «The pursuit of ever more perfect accountability provides citizens and consumers, patients and parents with more information, more comparisons, more complaints systems; but it also builds a culture of suspicion, low morale, and may ultimately lead to professional cynicism, and then we would have grounds for public mistrust.» (O Neill, 2002: 57)

51 Offentlig sektor ska styras med tillit som utgångspunkt I budgetpropositionen för 2016 aviserade regeringen att det behövs utvecklade former för styrning som balanserar behovet av kontroll med förtroende för medarbetarnas verksamhetsnära kunskap och erfarenhet. Vi vill se en utveckling av styrningen av offentlig sektor med tillit som utgångspunkt. Styrningen ska utvecklas i en riktning som innebär att medarbetarnas kunnande, erfarenhet och yrkesetik ska bli mer vägledande, säger civilminister Ardalan Shekarabi.

52 Når keisaren snur ryggen til.. Gjer det som er fagleg fornuftig

53

54 Statens «stemme» er tvetydig: Frihet og mangfold Framtidas velferdsamfunn må sette enkeltmennesket i sentrum og legge større vekt på frihet, mangfold, brukerinnflytelse og uavhengighet. Ved utformingen av tjenestetilbudet betyr dette meir individuell tilpasning og skreddersøm, og mindre konformitet, standardisering, stoppeklokkeomsorg og ferdige pakkeløsninger (St.mld.nr.25 ( ).. brukernes behov som skal avgjøre hva slags tjenester som skal gis. individuelt tilpassede tilbud. helhetlig vurdering av pasientens behov, og tiltakene må planlegges i samråd med pasienten selv og hans pårørende. St.mld.nr 25, ( )

55 Staten som talande subjekt: Tjenestene skal ha tilfredsstillende kvalitet, og skal gis som individuelt tilpassede tilbud. Det må foretas en helhetlig vurdering av pasientens behov, og tiltakene må planlegges i samråd med pasienten selv og hans pårørende (første ledd) MEN.skje gjennom standardiserte behandlingsprogrammer bygd på evidence based veiledningar som skal sikre lik behandlingspraksis (andre ledd). Kort sagt: behandlinga skal vera individuell, men lik, og den skal leggjast opp i samråd med pasienten og standardprosedyrar. Standardisert brukarmedverknad?

56 Moderne dillemma Systemverden: (Konfeksjon) nomotetisk evidensbasert kvalitetssikret produksjonseffektiv Kommunikativ rasjonalitet Standardisering Praksisfeltet Individualisering Teknisk-rasjonell instrumentalitet Standardisert brukermedvirkning? Livsverda: (Skreddersøm) brukarmedverkning mestring og myndiggjøring individuell tilpassing

57 Vegard Bruun Wyller, Helstjenesteaksjonen Det jeg reagerer på er den økende tendensen til å la et voksende helsebyråkrati fatte beslutninger som ikke har et ansikt og der ingen kan stilles til ansvar. Jeg kjenner en ekte fortvilelse over et kvalitetstap som skyldes at mer og mer er råttent i styringspremissene Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133:2044 6

58 Procrustes seng one-size-fits-all"

59

60 Kampen om kunnskapen - aktuelle relasjonar Profesjon Vitenskap Samfunn Praksis

61 Dagens honnørord: Brukarmedverknad Sjølvhjelp Meistring Myndiggjering (empowerment) Skreddarsaum Individuell plan Samhandling subjektet som førsteperspektiv?..eller moderne retorikk?