Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS - systemet ved St. Olavs Hospital HF 2015

Transkript

1 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS - systemet ved St. Olavs Hospital HF 2015

2 Innledning «I oppdragsdokumentet har jeg gjort det klart at helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet (HMS) skal være en integrert del av pasient- og kvalitetssikkerhetsarbeidet.» Bent Høie, Sykehustalen Helseministeren er tydelig i styringsbudskapet om at ledere på alle nivå har ansvar for at tilgjengelige kilder skal brukes, analyseres og gi grunnlag for læring og forbedring. Som ledd i dette forbedringsarbeidet gjennomfører man årlig en gjennomgang av kvalitets- og HMSsystemet for å vurdere om det fungerer som forutsatt, om det er behov for endringer samt definerer satsingsområder for kommende år. Ved forrige års gjennomgang ble det konkludert med følgende satsingsområder. - For mange nivå 1 prosedyrer med oversittet revisjonsfrist - Meldekulturen er forbedret i samtlige klinikker, men det etterlyses et enklere system for behandling og oppfølging av registrerte meldinger - Dokumentasjon av opplæring er tidkrevende og krever mye manuelle ressuser. Ønske om et bedre system for ivaretakelse av krav til dokumentert opplæring - Mangler i det systematiske informasjonssikkerhetsarbeidet når det gjelder tilgangskontroll og loggkontroll Det gjennomføres en systematisk gjennomgang og revisjon av overordnede prosedyrer. I tillegg ble inngangsbildene i EQS revidert Dette for å synliggjøre kvalitetssystemets plassering i det strategiske arbeidet ved St. Olavs Hospital. Det ble også samtidig lansert et forenklet meldeskjema for foretaket. 5 skjema ble redusert til ett. Dette for å redusere terskelen for å melde hendelser og forslag til forbedring samtidig som man endret behandlingsdelen for å sette sterkere fokus på mulige medvirkende årsaker til uønskede hendelser. Det er i tillegg utarbeidet et analyseverktøy som viser en sanntidsoversikt på meldte hendelser og årsaker til disse. Verktøyet gir innsikt i hendelser og risikoforhold på tvers av klinikker og divisjoner og kan brukes til å holde oversikt og avdekke mulige trender og bakenforliggende årsaker. Administrerende direktør er opptatt av at kontinuerlig forbedring skal være kulturen ved St. Olavs Hospital og har etablert en strategisk satsing for å styrke forbedringskompetanse i foretaket. Alle ledere på nivå 3 og 4 skal ha grunnleggende kompetanse i forbedringsmetodikk som grunnlag for å gjenkjenne behov for forbedring, initiere forbedringsprosjekter og sikre rammevilkår for implementering av standardiserte pasientforløp, pasientsikkerhetstiltak og andre forbedringsprosjekter. 350 ledere ved St. Olavs Hospital deltok i oktober og november på kurs i forbedringsmetodikk. Kursene vil bli obligatorisk og del av lederutviklingen ved foretaket. Analyseverktøyet er et viktig bidrag for ledere til å vurdere behov for endring og forbedring. Generelt Samtlige klinikker og divisjoner har gjennomført ledelsens gjennomgang og rapportert sine resultater opp til foretaksnivå. Rapportene viser at det jobbes godt og systematisk i samtlige klinikker. Det er definert konkrete oppfølgingstiltak etter årets gjennomgang som er forankret i ledelsen i den enkelte klinikk/ divisjon. Klinikkene og divisjonenes tilbakemelding er tilgjengelig her: ems.aspx?rootfolder=%2fomrader%2fstolav%2fradogutvalg%2fkvalitetsutvalget%2fdokumenter%2f2015%20 Ledelsens%20gjennomgang&FolderCTID=&View=%7b42F4511F%2dCE6C%2d47CC%2d9327%2d5B %7d Alle rapporterer at det gjennomføres månedlige HMS/ kvalitetsgruppemøter og at informasjon fra møtene bekjentgjøres for de ansatte. Det er imidlertid svært sjelden at det meldes saker fra klinikkenes HMS/ Side 2 av 12

3 kvalitetsgrupper opp til behandling i enten Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget eller Arbeidsmiljøutvalget på foretaksnivå. Ihht mandat for HMS/ kvalitetsgrupper skal gruppene gjennomgå rapporter fra tilsyn og revisjoner som er gjennomført ved andre klinikker og vurdere behov for tiltak i egen klinikk. Rapporter legges ut på Kilden under tilsynssaker. Dette har i varierende grad vært gjennomført. Det foreslås derfor å endre tittel på siden til Læringshistorier og at rapportene analyseres slik at de generiske forbedringspunktene trekkes fram. Klinikkene må da i tillegg rapportere tilbake på denne siden under hver sak hvordan læringshistorien følges opp internt. 90% rapporterer at det er gjennomført risikovurdering som del av det systematiske kvalitetsarbeidet på klinikk/ divisjonsnivå. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge gjennomførte høsten 2015 revisjon med tema Risikostyring og internkontroll. Internrevisjonen oppsummerte sine funn med at St. Olavs Hospital har satt risikostyring og internkontroll på agendaen og at flere gode enkeltelementer er etablert og initiert. Enkeltelementene er imidlertid ikke satt sammen i et helhetlig og gjennomgående rammeverk for risikostyring og internkontroll på alle nivå i organisasjonen. Som ledd i oppfølging av denne revisjonen vil man i Utarbeide egne rutiner for risikovurdering og- styring. o Rutinene skal synliggjøre ansvar tydeliggjøre krav og føringer for rutinemessige og hendelsesbaserte risikovurderinger. - Revidere akseptkriterier og risikovurderingsskjema - Utarbeide nytt system og plattform for gjennomføring og oppfølging av identifiserte risikoer - Gjennomføre kurs i risikovurdering for ledere Helse, miljø og sikkerhet, herunder ytre miljø St. Olavs Hospital systematiske helse-, miljø og sikkerhetsarbeid er en lovpålagt del av det totale kvalitetsarbeidet ved helseforetaket. HMS-systemet gir overordnede føringer for hvordan arbeidet med helse-, miljø og sikkerhet skal ivaretas og utvikles gjennom hele helseforetakets organisasjon. I dokumentet, Styringskrav og rammer 2016 for St. Olavs Hospital HF, fremgår det at HMS-arbeid skal være en integrert del av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet, videre skal St. Olavs Hospital bidra til standardisering av et felles rammeverk og rapporteringssystem innen HMS. Funn fra ledelsens gjennomgåelse 2015: Oppfølgingstiltak 2014: 6 av 21 klinikker/ divisjoner beskriver at de har hatt IA-relaterte tema som oppfølgingstak fra av 21 klinikker/ divisjoner beskriver at de har hatt oppfølging av miljømål som tema. Det rapporteres at målene ble delvis nådd. HMS årlig kartlegging: Samtlige klinikker/divisjoner rapporterer at de har gjennomført HMS årlig kartlegging på St. Olavs sitt skjema for kartleggingen. Av disse melder 95% at handlingsplan er utarbeidet. Det er mulig å finne igjen omtrent halvparten av dokumentene i EQS. Det er kommet innspill på at vi bør få på plass et integrert system for årlig kartlegging med NTNU. ECO-online: 76% av klinikkene/divisjonene har gjennomført risikovurdering av kjemikalier i ECO-online i Ytre miljø: 81% av klinikkene/divisjonene har etablert egne miljømål, men flere påpeker at de må arbeide med å gjøre målene mer målbare. Av kommentarene kan man også se at det ved enkelte klikker/divisjoner er arbeidet godt Side 3 av 12

4 med å få på plass egne handlingsplaner. De fleste rapporterer at de har gjort målene kjent gjennom etablerte møtefora, men få kommenterer at ansatte er godt kjent med målene som er satt. På spørsmål om samsvarsvurderingene er oppdatert, svarte bare 48% at de var det. Siden hele 24% mente at dette var uaktuelt er vi usikre på om organisasjonen er godt nok kjent med begrepet og hva det innebærer. Klinikkene/ divisjonene ble også bedt om å komme med forslag til målsetninger for kommende år. I den forbindelse er behovet for bedre kildesortering nevnt som forslag fra flere. Inkluderende arbeidsliv: Arbeidet med egne lokale IA-mål er godt beskrevet i tilbakemeldingene. Alle klinikkene/divisjonene har fått på plass lokale mål som samsvarer med St. Olavs overordnede mål. Flere klinikker beskriver også gode tiltak som er iverksatt for måloppnåelse. Eksempel på dette er at en klinikk har gjennomgang av alt korttidsfravær 2 ganger per år for å unngå evt. langtidsfravær. En annen klinikk har utarbeidet egne kjøreregler for oppfølging av sykefravær. En tredje klinikk har beskrevet konkrete tiltak for å ivareta egne ansatte med tanke på de med redusert funksjonsevne, de som står i fare for å bli sykemeldt og i fht rekruttering. I tilbakemeldingene kommer det tydelig frem at det jevnt over utføres god sykefraværsoppfølging og at dette er et lederansvar. Vi må også under dettepunktet få trekke frem at Arbeidsmiljøprisen 2015 gikk til elektiv sengepost ved Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer. Yrkesrelaterte skader: ble det elektroniske yrkesrelaterte skademeldingssystemet i Min arbeidsplan, tatt i bruk. Vi ser at det i 2015 har vært en økning i antall meldte skader på ansatte. Om dette skyldes at nytt system er tatt i bruk vites ikke. Av de innmeldte skadene har 30 skader medført fravær fra jobb. Lengden på fraværet er ukjent. Av de som har meldt inn skader, har 43 ansatte hatt behov for legebehandling. Tilsyn: 76% av klinikkene/divisjonen har hatt eksternt tilsyn i Eksempler på tilsyn er Teknologisk institutt vedr. ISO og ISO 9001, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) vedr. el-tilsynsloven, Veritas vedr. ISO 9001, Helsetilsynet, lokalt Brann og redningsvesen Røros, Mattilsynet og Debio vedr. økologisk mat. 56% rapporterer at det er iverksatt tiltak som følge av tilsynet. Intern revisjon: 48% av klinikkene/divisjonen har i løpet av 2015 hatt interne revisjoner. 80% rapporterer at det er iverksatt tiltak som følge av revisjonen. 10 av 21 klinikker/ divisjoner har planer om eller ønsker interne revisjoner også for Satsningsområder 2016: Risiko knyttet til det å jobbe i helsesektoren, turnusarbeid, nattarbeid og lange arbeidsøkter er godt kjent og dokumentert, både når det gjelder helsekonsekvenser og risiko for å gjøre feil. Med HMS-systemets føringer og kunnskapen relatert til risikoen som følger med det er å jobbe i helsesektoren, har vi satt opp følgende satsningsområder for 2016: Jobbe med å utvikle bedre meldekultur og gjøre bruk av erfaringer i et læringsperspektiv. Følge opp økt meldefrekvens av hendelser knyttet til vold og trusler i somatikken. Sett i sammenheng med Arbeidstilsynets funn etter tilsyn i sykehus i Gjennomføre og iverksette oppfølgingsarbeid i forbindelse med AMUS Revidere HMS grunnkurs i henhold til gjeldende regelverk. ECOonline, opplæring til systemadministratorer (nytt system for risikovurdering) Side 4 av 12

5 Strålevern Undervisning jf EQS-prosedyre Av klinikkene som har ansatte som skal ha strålevernundervisning (70 %), svarer 20 % at dette ikke er gjennomført ut i fra nivåinndelingen i EQS-prosedyre Siden strålevernundervisningen for flere klinikker er hvert 2. år, kan dette spørsmålet være litt misvisende. Ut fra kommentarene går det ikke klart frem hvilke klinikker som har gjennomført undervisningen, men dette avklares i løpet av Når det gjelder undervisningen opplever underviserne på området både stor interesse og deltagelse under forelesningene. Dosimetriavlesningen, for de ansatte som bærer dette, viser klare tegn på at personaldoser for tunge strålebrukere har gått ned. Spesielt vil jeg trekke frem hjertemedisinsk laboratorium siden de nå ligger på det laveste avleste nivået noensinne, godt innenfor 20 msv, som Statens strålevern har satt som grense for yrkeseksponerte arbeidstakere. Fokus for strålevernundervisningene i fremtiden vil være rettet mot hver klinikk og berettigelse samt dosebelastning rekvirerende lege utsetter pasientene for. På denne måten kan man på sikt kanskje minske strålebelastningen for pasientene, da det er et faktum at CT-bruken i Norge øker. Alternative undersøkelsesmetoder som MR og ultralyd vil opplyses om. Vi vil i tillegg være mer aktive ute i klinikk i form av å delta på prosedyrer der det er ønskelig fra de ulike avdelingene. Når det gjelder krav fra strålevernet om at undervisning skal være dokumentert melder en klinikk om at dette er mangelfullt. Dette har strålevernet hatt som tema under tilsyn på andre sykehus i 2015, og vi har som målsetting å få dette på plass før et eventuelt tilsyn. Vi tar sikte på å benytte verktøyet som er presentert gjennom det nye prosjektet for kompetanseledelse. Simulator Det vil i løpet av våren 2016 igangsettes et tverrfaglig prosjekt med tanke på strålevern for planlagte prosedyrer ved hjelp av den medisinske simulatoren som nå befinner seg i 2. etg AHL. Ny stilling Det har vært etterspurt ny stilling som medisinsk fysiker innen strålevern siden 2012 og det er nå bevilget penger til en slik stilling. Stillingen er lyst ut og ansettelse vil skje i løpet av våren Denne stillingen vil komme alle strålebrukerne ved St. Olavs Hospital til gode. Informasjonssikkerhet Ny pasientjournallov og felles journalløsning Helse Midt-Norge etablerte i 2015 felles journalsystem i Doculive, ved å oppheve sperrene som var satt mellom helseforetakenes løsninger. Teknisk sett var dette enkelt å gjennomføre. Formelt måtte direktørene ved de tre helseforetakene signere en avtale om felles løsning, som er et obligatorisk krav i henhold til lovverket. Endringen må vel kunne sies å være en suksess, og dette gjør at man opplever trykk fra andre: Ønske fra andre virksomheter om også å inngå i avtale-samarbeidet. Ønske fra brukere av andre systemer i HMN om at disse også må etableres som felles løsning i regionen. Det er ikke trivielt å øke samarbeidet med andre virksomheter, f.eks Trondheim Kommune, da et slikt samarbeid krever omfattende arbeid med etablering avtaler og rutiner som vil kreve mye av organisasjonene. Lukking av avvik etter Riksrevisjonen St. Olav har etablert rutine for stikkprøver av journaloppslag. Dette er tidkrevende arbeid som gir lite og vi ser fram til automatiserte løsninger for logganalyse. Vi har fremdeles ikke god nok kontroll på tilgangsstyringen. Side 5 av 12

6 Det er usikkert om klinikkene har gjennomført en opprydding av tilgangene de ansatte har. Helseplattformen og kapasitet Personvernombudet er 60% utleid til helseplattformen og siden det ikke har kommet noen vikar, hopet sakene seg opp på tampen av året. Noen ord om 2016 Det vil være fokus på etablering av virksomhetsovergripende løsninger, og derav tilhørende systemer for internkontroll, prosedyrer og avtaler. Fortsatt deltakelse i Helseplattformen vil kreve innleie av vikar for å ta unna saker som skal vurderes av personvernombudet. Vikar kommer forhåpentlig på plass i løpet av mars. Kapasiteten til å gjennomføre aktiviteter ut over daglig drift er fraværende, og det er ikke planlagt noen internrevisjoner eller andre «prosjekter» i Smittevern Opplæring Smittevernopplæring. 2/3 angir at de klarer å følge den oppsatte opplæringen, og de fleste dokumenterer opplæringen. Det er den senere tid kommet på plass flere E-læringsmoduler som gjør at det burde være enklere å gjennomføre opplæringen, og også å dokumentere den. E-læring legger til rette for opplæring og diskusjon og burde kunne være et godt verktøy i smittevernarbeidet. Ringer og klokker. Siste telling ble gjennomført i desember Fortsatt er det ansatte i alle yrkesgrupper som bruker klokke og/eller ring. Seksjon for smittevern får også enkeltrapporter om f eks bruk av ring i operasjonsstuer. Siste måling blir kommentert av Nils Kvernmo slik: «Jeg er glad for at vi har hatt en positiv utvikling og setter pris på at så mange samvittighetsfullt følger prosedyren om ikke å bruke håndsmykker i pasientarbeid eller pasientomgivelser. Samtidig ber jeg alle lese statistikken for klinikker og yrkesgrupper og minner om at det både er et individuelt profesjonelt ansvar og et ledelsesansvar å følge gjeldende retningslinjer også på dette området». Smittevernlegen har ikke inntrykk av at sykehuset har nulltoleranse for klokker og ringer, slik det ofte hevdes. Prevalensundersøkelsen Prevalensundersøkelsene i 2015 for sykehusinfeksjoner viser nedslående resultater. I 2016 kreves sentrale myndigheter at prevalensen skal være <4.7%, og vi er langt unna dette. Seksjon for smittevern er pålagt av fagdirektøren å opp-prioritere prevalensarbeidet, og er i gang med dette. Arbeidet med å redusere antallet sykehusinfeksjoner, og å få gode registreringer, vil måtte bli opp-prioritert i Seksjon for smittevern ser ikke at vi i 2016 har kapasitet til noen internrevisjon. Derimot kan vi delta i andres revisjoner, f eks av pasientforløp. Antibiotikaarbeidet ble opp-prioritert i 2015 og er i god gjenge. Også her vil det bli nødvendig med mye arbeid i klinikkene i Pasientsikkerhet Administrerende direktør gjennomfører pasientsikkerhetsvisitter med enheter i sykehuset for å samtale om forbedringer og utfordringer i kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeidet. Status Meldinger om Side 6 av 12

7 uønskede hendelser med pasient Meldinger om HMS- systemavvik Meldinger oversendt Kunnskapssenteret Varsel til Statens helsetilsyn Uttrykninger fra Statens helsetilsyn =32,2% 958 = 30,5% Klagesaker Hendelsesanalyser Nye krav til NPE Antall saker hvor erstatning er innvilget I 2015 ser vi stadig en gledelig forbedring i meldekulturen ved St. Olavs Hospital. Meldinger om uønskede hendelser som involverer pasienter har økt med 28%. Viktigheten av å melde uønskede hendelser til ledelsen er tema på samtlige pasientsikkerhetsvisitter administrerende direktør gjennomfører og bevisstheten øker ved samtlige klinikker. De fleste meldinger som involverer pasienter gjelder fall og svikt i legemiddelhåndteringen, Side 7 av 12

8 1.oktober 2015 lanserte St. Olav også et forenklet meldesystem. Målet var å gjøre det enklere for meldere å registrere uønskede hendelser. Samtidig er det i behandlingsdelen satt større fokus på mulige medvirkende årsaker til uønskede hendelser noe som legger til rette for analyse og trendrapporter i større grad enn tidligere. Det er også utviklet et analyseverktøy som viser sanntidsoversikt på registrerte meldinger om uønskede hendelser. Verktøyet er transparent og gir innsikt i meldte hendelser og risikoområder på tvers av klinikker og divisjoner. Meldinger om uønskede hendelser, mottatte klagesaker og NPE-saker kategoriseres nå etter samme mal for å sikre et helhetlig bilde av risikofaktorene. Læring av meldinger om uønskede hendelser og erstatningssaker forankres i fagmiljøene. St. Olavs Hospital sitt forbedringsprogram 2016 tydeliggjør Styret og administrerende direktørs forventninger til forbedring basert på oversikt på egne resultater. I 2015 ble det også innstiftet pris for årets forbedringsprosjekt. Vinner av prisen var Avdeling for patologi og medisinsk genetikk som ved et langsiktig og systematisk forbedringsarbeid kan dokumentere en reduksjon i gjennomsnittlig svartid på patologiske prøver fra ca 60 dager til 10 dager. Forbedringstiltakene er gjennomført med bred involvering og forankring hos alle ansatte. Et sentralt tiltak er innføring av daglige morgenmøter med gjennomgang av dagens program og fordeling av oppgaver basert på kompetanse og kapasitet for den enkelte. Forbedringen er svært viktig for pasientene som slipper belastningen av å gå å vente på svar. Samtidig som det bidrar til raskere diagnostikk og behandling ved de øvrige avdelinger på sykehuset. I 2015 er det sendt 54 varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser. Med alvorlige hendelse menes her dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er særlig uventet i forhold til påregnelig risiko. Statens helsetilsyn har ikke gjennomført noen uttrykninger til St. Olav i St. Olavs Hospital har gjennomført prosjekt for innføring av hendelsesanalyser for å lære av de uønskede hendelsene slik at man kan sikre at de ikke skjer igjen. Det er gjennomført 3 hendelsesanalyser i Erfaringene fra prosjektet er oppsummert og det er besluttet at man ved alle saker som varsles etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a skal vurdere å iverksette en hendelsesanalyse. Hendelsesanalyser har hatt gevinster både i et pasient- og organisasjonsperspektiv. I det videre arbeidet vil man sette fokus på å sikre læring for hele organisasjonen, herunder bedre den interne oppfølgingen av rapportene. Side 8 av 12

9 Pasienter, pårørende og ansatte som har opplevd alvorlige uønskede hendelser skal ivaretas på god måte og få god informasjon. Sykehusledelsen har besluttet at i saker som gjelder klager fra pasienter og pårørende skal de alltid få tilbud om dialog enten i form av en telefonsamtale eller invitasjon til møte for å gjennomgå deres anførsler og bidra til å gjenopprette tillit. Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget vedtok en gjennomgang av alle klagesaker fra pasienter og pårørende hvor kommunikasjon eller informasjon er tema. En av konklusjonene er at det er behov for å styrke arbeidet med opprettelse av koordinator i spesialisthelsetjenesten for pasienter med komplekse og sammensatte behandlingsforløp. Dette for å sikre kontinuitet i kommunikasjon og informasjon for pasienten og i behandlingsforløpet. Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender» Målet er at tiltakspakkene i det nasjonale programmet skal være implementert på samtlige relevante enheter innen utgangen av Det skjer mye bra forbedringsarbeid i klinikkene og implementeringen har kommet langt på samtlige klinikker. For å styrke implementeringen og bidra til erfaringsutveksling, gjennomføres læringsnettverk for flere av tiltakspakkene. Status implementerte innsatsområder St. Olavs Hospital 3. tertial 2015 Innsatsområde Antall relevante enheter Antall innførte (grønn) Innført i % Antall startet (gul) Startet i % Antall ikke påbegyn Trygg kirurgi 12,00 11,00 91,67 1,00 8,33 0,00 Samstemming av legemiddellister 65,00 12,00 18,46 53,00 81,54 0,00 Forebygging av trykksår 38,00 16,00 42,11 22,00 57,89 0,00 Forebygging av fall 38,00 16,00 42,11 22,00 57,89 0,00 Behandling av hjerneslag 4,00 4,00 100,00 0,00 0,00 0,00 Forebygging av UVI 39,00 6,00 15,38 33,00 84,62 0,00 Forebygging av infeksjon ved SVK 45,00 18,00 40,00 27,00 60,00 0,00 Forebygging av overdosedødsfall 2,00 2,00 100,00 0,00 0,00 Forebygging av selvmord 22,00 20,00 90,91 2,00 9,09 0,00 Satsingsområder for 2016 er definert i St. Olavs forbedringsprogram Gjennom å iverksette tiltak som ivaretar pasientsikkerhet skaper vi gode og trygge tjenester for våre pasienter og brukere. Det nasjonale pasientsikkerhetsarbeidet inneholder tiltakspakker innenfor områdene forebygging av trykksår, forebygging av fall, behandling av hjerneslag, samstemming av legemiddellister, sjekklisten trygg kirurgi, forebygge infeksjoner ved sentrale venekateter, forebygge urinveisinfeksjoner, forebygge selvmord i institusjoner og forebygge overdosedødsfall i institusjoner. Tiltakspakkene skal implementeres og følges opp med målinger på alle relevante enheter i løpet av Side 9 av 12

10 Side 10 av 12

11 Tiltak: Alle ledere skal ha oversikt på meldinger om uønskede hendelser, klagesaker, erstatningssaker, informasjon fra medisinske kvalitetsregister og tilbakemeldinger fra pasienter, pårørende og ansatte. I dette inngår: Alle alvorlige hendelser (Lov om spesialisthelsetjeneste 3.3) meldes i foretakets meldesystem og meldes Statens Helsetilsyn. Alle hendelser med ubetydelig konsekvens for pasient eller hendelser med risiko for pasientskade meldes i foretakets meldesystem. Alle klinikker avklarer internt hvilke typer hendelser som alltid skal meldes, og sikrer intern opplæring og bevissthet om at også alle andre risikohendelser skal meldes. Alle klinikker etablerer tverrfaglige læringsnettverk for å lære av uønskede hendelser som har ført til eller kunne ha ført til pasientskade. Gjennomføre pasientsikkerhetsvisitter i sykehuset. Etablere prosedyrer som sikrer trygg overgang fra sykehuset til kommunale helse- og omsorgstjenester. Synliggjøre resultater fra pasientsikkerhetsarbeidet for pasienter, ansatte og befolkningen. Samhandling med primærhelsetjenesten Meldinger mottatt fra kommunene Klinikk Totalt Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer 57 Kirurgisk klinikk 44 Medisinsk klinikk 75 Klinikk for hjertemedisin 26 Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin 28 Nevroklinikken 15 Klinikk for akutt og mottaksmedisin 26 Klinikk for øre-nese-hals kjeve- og øyesykdommer 11 Divisjon Psykisk Helsevern 21 St. Olavs driftsservice 2 Kvinneklinikken 14 Kreftfklinikken 27 Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering 1 Klinikk for bildediagnostikk 2 Barne og ungdomsklinikken 1 Betania 1 Klinikk for thoraxkirurgi 1 Totalsum 352 Årsaker Annet 41 Dårlig kommunikasjon 41 Feil/mangler ved medisiner/epikrise 174 Ikke varslet om endret behov 9 Ikke varslet om innleggelse 2 Ikke varslet om utskriving 67 Manglende VRE-prøve 9 Svært syk pas utskrevet. 7 Uenighet om levering av pasient 1 Uenighet om utskriving 1 Totalsum 352 Side 11 av 12

12 Som ledd i oppfølging av reviderte avtaler med kommunen er det tatt initiativ til opprettelse av et fagråd med representanter fra foretak og kommuner for drøftelse av meldinger og gjennomføring av tiltak. Interne revisjoner i 2016 Interne revisjoner gjennomføres for å sikre forbedring og læring på de områder hvor det er størst fare for svikt i forhold til de krav som stilles til St. Olavs Hospital som helseforetak. Pga av stor aktivitet innen områdene smittevern og pasientsikkerhet vurderes det slik at man ikke har ressurser til å gjennomføre planlagte revisjoner i Imidlertid kan hendelser, analyser eller tilbakemeldinger i pasientsikkerhetsvisitter medføre at man vurderer det hensiktsmessig å gjennomføre intern revisjon innenfor disse områdene. For 2016 settes det opp revisjoner innen: Systematisk HMS-arbeid o Kreftklinikken o Divisjon Psykisk helsevern, Orkdal PDS IA- arbeid o Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin o Klinikk for thoraxkirurgi Miljøledelse og ECO-online o Divisjon Psykisk helsevern, Tiller DPS o Klinikk for akutt- og mottaksmedisin, en ambulansestasjon Konklusjon Det gjennomføres et bredt og systematisk kvalitets- og HMSarbeid ved sykehuset. I 2016 vil man søke å forsterke det gode arbeidet som allerede gjennomføres i klinikker og divisjoner. Krav til internkontroll og risikostyring på de ulike nivå i organisasjonen skal tydeliggjøres. Det skal prioriteres å utvikle kompetanse i prosessmålinger som grunnlag for å vurdere egne resultat og gjennomføre nødvendig endring. Foretaket skal også gjennomgå kvalitetssystemet for å forberede implementering av ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten. Side 12 av 12