Internrevisjonsrapport
|
|
- Aleksander Andersson
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Internrevisjonen Internrevisjonsrapport St. Olavs Hospital HF Risikostyring og internkontroll Revisjonen er gjennomført i perioden juni -september 2015 Stjørdal, 25. september 2015
2 1. Innledning INNHOLD 1. Innledning Bakgrunn 1.2 Om risikostyring og internkontroll 1.3 Revisjonskriterier 1.4 Omfang og metode 2. Sammendrag Funn og vurdering pr tema Kunnskap om risikostyring og internkontroll 3.2 Organisatoriske forhold 3.3 Identifisere og håndtere risiko 3.4 Oppfølging og forbedring 4. Anbefalinger.. 13 Vedlegg: Resultat spørreundersøkelse Rapportinformasjon 1.1 Bakgrunn Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF (HMN) bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i helseforetakene og det regionale helseforetaket. I tråd med vedtatt aktivitetsplan gjennomfører internrevisjonen en revisjon med temaet «Risikostyring og internkontroll i foretaksgruppen». Krav om risikostyring og internkontroll er nedfelt i flere lover, bl.a. arbeidsmiljøloven, helsetilsynsloven, spesialisthelsetjenesteloven og helseregisterloven. Mer detaljerte regler på området er nedfelt i tilhørende forskrifter. I denne revisjonen er det tatt utgangspunkt i forskrift om internkontroll i helseog omsorgstjenesten. Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har fra 2008 og fram til 2014 i sine foretaksmøter med HMN stilt krav om at «Styret skal påse at Helse Midt-Norge RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik». Det regionale foretaket har videreført dette kravet i sine foretaksmøter med helseforetakene. Hensynet bak kravet om risikostyring og internkontroll er at foretaksledelsen skal ha et godt verktøy for å sikre størst mulig grad av styring og kontroll med virksomheten. God risikostyring og internkontroll bidrar til måloppnåelse både når det gjelder god pasientbehandling, effektiv drift, riktig rapportering og overholdelse av regelverket. Rapporten er oversendt til: Adm.direktør Nils Kvernmo Styret i St.Olavs Hospital v/styrets leder Styrets revisjonsutvalg HMN 2
3 1.2 Om risikostyring og internkontroll Risikostyring og internkontroll handler i sin enkleste form om å sikre god styring og kontroll, herunder bedre ressursutnyttelse ved at ledelsen bruker tid og ressurser på de viktigste forholdene. Helseforetakene er gjennom lov og forskrift pålagt å etablere systemer for risikostyring og internkontroll Illustrasjon - Sentrale forhold som må være på plass for å sikre god risikostyring og internkontroll Styret har det overordnede ansvaret for å påse at foretaket har betryggende styring og kontroll, herunder at det er etablert forsvarlig risikostyring og internkontroll. Administrerende direktør har det operative ansvaret for å iverksette og operasjonalisere retningslinjer gitt fra styret, samt holde styret løpende orientert om status og utvikling Internkontroll er systematiske tiltak som skal sikre at lover og retningslinjer overholdes, samt gi rimelig sikkerhet for at fastsatte mål oppnås Effektiv internkontroll legger til rette for at oppgaver gjøres riktig første gang. Internkontroll kan på den måten bidra til å forebygge feil og negative hendelser. Samtidig vil internkontroll også bidra til kvalitet, effektivitet og forutsigbarhet. Virksomheter som arbeider systematisk med forbedring i internkontrollen, opplever at internkontrollarbeidet gir viktige bidrag til virksomhetens arbeid med kontinuerlig forbedring Selv med effektiv internkontroll kan det oppstå uheldige situasjoner og feil som følge av menneskelig eller teknisk svikt, misforståelser eller som følge av at ansatte bevisst omgår etablerte kontroller. Det å ha et formalisert og velfungerende internkontrollsystem reduserer imidlertid sannsynligheten både for at ubevisste og bevisste feil inntreffer Helhetlig risikostyring er et verktøy for styring som gir grunnlag for å identifisere, vurdere og håndtere potensiell risiko ved hjelp av en strukturert tilnærming. Risikostyring skal bidra til å skape en bedre balanse mellom mål, risiko, styring og kontrolltiltak, og dermed en bedre ressursutnyttelse Risikostyring kan med andre ord ses på som et hjelpemiddel i arbeidet med å løse de styringsmessige utfordringer ledelsen står ovenfor. Den skal bidra til mer målrettet styring, og derfor også enklere styring, ved at ledelsen bruker tid på de viktigste forholdene Som illustrert i figuren til venstre er det en del sentrale forhold som alle må være på plass for å sikre god risikostyring og internkontroll. Dette knytter seg til felles forståelse av målbilde, identifisert risikobilde, forankring, en integrert og strukturert prosess, samt løpende oppfølging og håndtering av risiko 3
4 1.3 Revisjonskriterier Ved gjennomføring av revisjonen er det primært tatt utgangspunkt i forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten, foretaksprotokoller og god praksis Lovgrunnlag Det er en rekke lover og forskrifter som regulerer området risikostyring og internkontroll. I denne revisjonen har vi funnet det hensiktsmessig å gjøre en avgrensing slik at revisjonskriteriene knyttes opp mot kravene i Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (IK-helse). Denne forskriften er hjemlet i Helsetilsynsloven og Spesialisthelsetjenesteloven. Forskriften 4 skisserer innholdet i internkontrollen. Her er det beskrevet åtte punkter som virksomhetsledelsen har ansvar for å sikre («de 8 ledelsesprinsippene»). Styringsdokumenter I foretaksprotokollen 2008 fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) til HMN er det nedfelt at: «Styret skal påse at Helse Midt-Norge RHF har god intern kontroll og at det er etablert systemer for risikostyring for å forebygge, forhindre og avdekke avvik. Risikofaktorer som kan medvirke til at målene til det regionale helseforetaket og helseforetaksgruppen ikke nås, skal identifiseres og korrigerende tiltak som med rimelighet kan redusere sannsynligheten for manglende måloppnåelse skal iverksettes. Styringssystemene skal tilpasses risiko og vesentlighet i forhold til virksomhetens målsetninger og ha nødvendig ledelsesmessig forankring i hele organisasjonen». Tilsvarende krav er gjentatt i alle foretaksprotokoller fram til og med Det regionale helseforetaket har på sin side videreført kravet til sine underliggende helseforetak. I styringsdokumentet for 2015 har HMN konkretisert en målsetting om at foretaksgruppen i perioden skal videreutvikle et felles og helhetlig system for risikostyring og internkontroll i regionen. St.Olavs Hospital HF (St.Olavs) har utviklet en del interne styringsdokumenter på området. Disse finnes i form av bl.a. fullmakter, prosedyrer og retningslinjer. 4
5 1.4 Omfang og metode Områder som omfattes av revisjonen er illustrert i figuren nedenfor. Funn og vurderinger er basert på spørreundersøkelse, intervjuer med utvalgte ledere og dokumentgjennomgang. Vurderingen dekker overordnede forhold (rammeverk), og er gjennomført på ledelsesnivå Revisjonen omfatter ledelsesnivå i foretaket. Revisjonen gjennomføres i de tre sykehusforetakene i regionen. Som illustrert i figuren til venstre dekker revisjonen følgende 4 hovedtema: Kunnskap om risikostyring og internkontroll på ledelsesnivå, Organisatoriske forhold, Identifisering og håndtering av risiko, samt Oppfølging og forbedringsarbeid Innenfor hvert av hovedtemaene er det definert områder som har dannet grunnlag for spørreundersøkelse, intervju og innhenting av relevant dokumentasjon. Funnene i rapporten er basert på: Spørreundersøkelse som er sendt ut til ledere på ulike ledelsesnivå i alle klinikker, samt utvalgte personer i Stab. Det er mottatt 292 svar, noe som utgjør en svarprosent på ca.. 71 % Intervjuer og samtaler med totalt 14 personer i ledelsen, herunder administrerende direktør, kvalitetssjef, 8 klinikksjefer og 4 avdelingsledere Gjennomgang av relevante dokumenter innenfor de ulike områdene Revisjonen har fokusert på overordnede forhold (rammeverk) knyttet til risikostyring og internkontroll, og det er ikke foretatt detaljert gjennomgang og vurdering av «godhet» og etterlevelse av enkeltelementene Sentrale funn er presentert og forankret i oppsummeringsmøte med foretaksledelsen. Utkast til rapport er sendt til helseforetaket for faktaverifikasjon før endelig ferdigstillelse 5
6 Sammendrag 6
7 2. Sammendrag Det er ikke etablert et helhetlig rammeverk for risikostyring og internkontroll på tvers av klinikker og enheter i St. Olavs Hospital. Karleggingen viser imidlertid at foretaket har satt risikostyring på agendaen, og at flere gode enkeltelementer er etablert og initiert. Ledernes kunnskap og forståelse om risikostyring kan forbedres Overordnet rammeverk Foretaket har ikke utarbeidet og styrebehandlet et overordnet styringsdokument, eller etablert et helhetlig rammeverk for risikostyring og internkontroll på tvers av klinikker og enheter. Flere gode elementer er etablert, men det er behov for videreutvikling og en mer helhetlig tilnærming Kunnskap Ledere i helseforetaket har noe varierende kjennskap til, og kompetanse om risikostyring og internkontroll. Internkontroll er et begrep som er kjent blant de fleste, mens risikostyring oppleves som et mer uklart begrep. Opplæring i risikostyring og internkontroll er i liten grad satt i system, og i spørreundersøkelsen vurderer ca. 1/3 av lederne sin kunnskap om temaet som mangelfull Organisatoriske forhold Foretaket har nylig vært gjennom en strategiprosess. Det gjenstår fortsatt noe arbeid med konkretisering og operasjonalisering av strategien, men lederne oppfattet foretakets overordnede mål og strategier som tydelig Organisering, roller og ansvar er formalisert og vurderes i stor grad som hensiktsmessig og tydelig. Kompetanseplaner er utarbeidet i tråd med foretakets retningslinjer Etikk De fleste lederne opplever at etikk er langt fremme i den kliniske hverdagen. Etiske retningslinjer et utarbeidet, men er i varierende grad kjent blant lederne. Flere klinikker har etablert refleksjonsmøter, og opplever dette som nyttig Identifisere og håndtere risiko I foretakets kvalitetssystem er det nedfelt at risikovurdering skal gjennomføres i forkant av alle beslutninger av strategisk, organisatorisk eller driftsrelatert art, og at risikovurderingen og handlingsplan skal være vedlegg til ethvert beslutningsgrunnlag. Dette etterleves ikke i tilstrekkelig grad i dag Det er behov for å øke forståelsen for og hensikten med risikostyring. Dette inkluderer identifikasjon og vurdering av risiko på ulike nivå i foretaket. Det utarbeides i dag ingen risikovurderinger med utgangspunkt i overordnede mål og strategier som tydeliggjør foretakets overordnede risikobilde. ROS-analyser benyttes i noen grad ved omstilling, men nytten oppleves som variabel Rutiner og retningslinjer, samt oversikt over relevante lover og regler er tilgjengelig for ansatte via kvalitetssystemet EQS Oppfølging og forbedring Forbedringsarbeid knyttet til pasientsikkerhet er høyt på agendaen hos lederne på alle nivå i foretaket. Dette har sammenheng med foretakets forbedringsprogram og fokus på standardiserte pasientforløp. Det er videre etablert flere gode strukturer og arenaer for å bidra til kvalitetsforbedring og læring på tvers i foretaket, eksempelvis Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU), HMS-/ kvalitetsgrupper, kvalitetsrådgivernettverk, og pasientsikkerhetsvisitter Kultur for registrering av uønskede hendelser er forbedret og rapportering av hendelser er økende. Det utarbeides tertialvis rapport/statistikk over registrerte hendelser, og det er etablert system for hendelsesanalyser I tråd med kravene i internkontrollforskriften foretas det periodisk oppfølging og evaluering av etablert internkontroll. Ledelsens gjennomgang gjennomføres på ulike nivå i foretaket og aggregeres i en samlet rapport som presenteres for hovedledelsen og styret 7
8 3. Sentrale funn og vurdering - pr tema 8
9 3.1 Kunnskap om risikostyring og internkontroll Ledere i helseforetaket har noe varierende kjennskap til, og kompetanse om, risikostyring og internkontroll. Internkontroll er et begrep som er kjent blant de fleste, mens risikostyring oppleves som et mer uklart begrep. Opplæring i risikostyring og internkontroll er i liten grad satt i system, og i spørreundersøkelsen vurderer ca. 1/3 av lederne sin kunnskap om temaet som mangelfull 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Figuren ovenfor viser utvalgte resultater fra spørreundersøkelse sendt til lederne i St. Olavs som en del av prosjektet. Ytterligere informasjon fra spørreundersøkelsen er lagt i vedlegg. Kommentarene til høyre bygger både på resultatene fra spørreundersøkelsen og tilbakemeldinger mottatt i samtaler med et utvalg ledere Kunnskap - I spørreundersøkelsen svarer en vesentlig andel at internkontroll er et kjent begrep og noe man har et bevisst forhold til i det daglige arbeidet. Risikostyring oppleves som et mer uklart begrep, noe som også underbygges i intervjuer. Flere ledere viser god forståelse for enkeltelementer knyttet til risikostyring. Manglende opplæring, systematikk og helhetsforståelse medfører imidlertid at flere opplever risikostyring som noe uklart Opplæring I internkontrollforskriftens 4 bokstav c) er det krav om at ansatte i tillegg til å ha tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor aktuelle fagområder, skal ha kunnskap om virksomhetens internkontroll. Opplæring i internkontroll og risikostyring er i liten grad satt i system i foretaket. Ca. 50 % av respondentene i spørreundersøkelsen opplever at de ikke har fått tilstrekkelig veiledning og opplæring, og 1/3 av lederne opplever at de ikke har tilstrekkelig kunnskap om risikostyring og internkontroll Risikoforståelse - De fleste lederne mener at de har god forståelse for sentrale risikoer innenfor sine ansvarsområder og at dette danner grunnlag for prioriteringer. Risikoidentifikasjon og vurderinger er i liten grad formalisert og dokumentert 9
10 3.2 Organisatoriske forhold Foretaket har nylig vært gjennom en strategiprosess. Det gjenstår fortsatt noe arbeid med konkretisering og operasjonalisering av strategien, men lederne oppfattet foretakets overordnede mål og strategier som tydelig. Organisering, roller og ansvar er formalisert og vurderes i stor grad som hensiktsmessig. Kompetanseplaner er utarbeidet i tråd med foretakets retningslinjer Strategi HMN 2020 Strategi St.Olavs Styringskrav og rammer 2015 Retningslinjer for risikostyring og internkontroll - Styret har ikke vedtatt overordnede retningslinjer som definerer roller, ansvar og overordnede føringer knyttet til risikostyring og internkontroll i foretaket. Det er imidlertid utarbeidet en overordnet beskrivelse av kvalitetssystemet (ID 23974). Dokumentet inneholder flere gode og relevante tema, men fremstår noe uryddig. Noen punkter beskriver en ønsket situasjon, noen en faktisk situasjon, og noe er generell informasjon Mål og strategier Foretaket har nylig vært gjennom en strategiprosess, og lederne oppfatter at foretakets overordnede mål og strategier er tydelig. Det er etablert et forbedringsprogram hvor standardiserte pasientforløp er stammen i programmet, og som er tett linket opp mot overordnet strategi. Per i dag fremstår det noe utydelig hvordan den overordnede strategien er konkretisert og operasjonalisert. Foretaket har opplyst at det i løpet av høsten er planlagt å utarbeide en handlingsplan som vil bidra til å tydeliggjøre dette Styringskrav og rammer Overordnede styringskrav fra HOD/RHF, herunder kvantitative måltall som ventetid, fristbrudd og økonomi er godt kjent blant lederne. Styringskravene koordineres og følges løpende opp av stabsavdelingen. Status rapporteres tertialvis til ledelsen og styret. Organisering - det foreligger ajourførte organisasjonskart som viser hvordan foretaket er organisert, og hvordan ansvar og myndighet er fordelt Roller og ansvar vurderes i stor grad som hensiktsmessig og tydelig og er formalisert gjennom funksjonsbeskrivelser, stillingsbeskrivelser og fullmaktsbeskrivelser. Det er inngått lederavtale mellom adm.dir og klinikksjefene Kompetanse Foretaket har system for kompetansekartlegging og utarbeidelse av kompetanseplaner. Inntrykket er at kompetanseutvikling er et prioritert område, og at de fleste klinikkene har utarbeidet konkrete planer. Lederne mangler et godt verktøy for å ha løpende registrering og oversikt over status knyttet til kompetanseutvikling Etikk - De fleste lederne opplever at etikk er langt fremme i den kliniske hverdagen. Etiske retningslinjer et utarbeidet, men er i varierende grad kjent blant lederne. Flere klinikker har etablert refleksjonsmøter og oppfatter dette som nyttig 10
11 3.3 Identifisere og håndtere risiko Det er behov for å øke forståelsen for og hensikten med risikostyring. Dette inkluderer identifikasjon og vurdering av risiko på ulike nivå i foretaket. Krav om risikovurdering i foretakets beskrivelse av kvalitetssystemet etterleves i liten grad 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % Figuren ovenfor viser utvalgte resultater fra spørreundersøkelse sendt til lederne i St. Olavs som en del av prosjektet. Ytterligere informasjon fra spørreundersøkelsen er lagt i vedlegg. Kommentarene til høyre bygger både på resultatene fra spørreundersøkelsen og tilbakemeldinger mottatt i samtaler med et utvalg ledere Identifikasjon og vurdering av risiko I foretakets beskrivelse av kvalitetssystemet er det stilt krav om at risikovurdering skal gjennomføres i forkant av alle beslutninger av strategisk, organisatorisk eller driftsrelatert karakter. Risikovurderingen og handlingsplan for oppfølging av risiko skal være vedlegg til ethvert beslutningsgrunnlag Det foretas periodisk vurdering av styringskrav mottatt fra RHFet. (styringsdokument og foretaksprotokoll). Det foretas ikke en systematisk identifikasjon og vurdering av hva som kan hindre at styringskravene nås (risikodrivere) Styret blir ikke periodisk forelagt en overordnet risikovurdering for St. Olavs, dvs en risikovurdering som viser hva som er de (for eksempel 10-15) mest sentrale risikoene/utfordringene for foretaket som helhet Det er etablert maler og rammeverk for gjennomføring av ROS-analyser (risiko- og sårbarhetsvurderinger). ROS-analyser brukes som et hjelpemiddel ved omstilling for å få belyst risikobildet. Enkelte opplever ikke ROS-analyser som et nyttig verktøy. Det er ikke etablert et system for oppfølging av gjennomførte analyser. Det er lite fokus på deling av informasjon/læring på tvers fra gjennomførte ROS-analyser Rutiner og retningslinjer - Rutiner og retningslinjer er tilgjengelig for ansatte via EQS. Flere ledere er kritiske til brukervennligheten i EQS. Dette knytter seg til tilgjengelighet, ajourhold og omfang av prosedyrer. Det er igangsatt et forbedringsarbeid rundt dette på foretaksnivå Over 50 % av lederne opplever det som noe utfordrende å navigere og finne relevant informasjon i virksomhetsportalen Lover og regler Tilgang til relevante lover og regler er tilrettelagt i EQS. Flere ledere kommenterer imidlertid at det er enklere å finne frem ved å gå direkte til Lovdata 11
12 3.4 Oppfølging og forbedring Forbedringsarbeid knyttet til pasientsikkerhet er høyt på agendaen hos lederne på alle nivå i foretaket. Det er etablert flere gode strukturer og arenaer for å bidra til kvalitetsforbedring og læring på tvers i foretaket, eksempelvis KPU, HMS-/kvalitetsgruppe, kvalitetsrådgivernettverk og pasientsikkerhetsvisitter. Meldekulturen i foretaket er forbedret, og rapportering av uønskede hendelser er økende. Uønskede hendelser Rutiner og retningslinjer for uønskede hendelser er etablert. Systemet for registrering av hendelser er lett tilgjengelig for alle ansatte i EQS. Det utarbeides tertialvis rapport/statistikk over registrerte hendelser, og det er etablert system for hendelsesanalyser ved alvorlige uønskede hendelser i forbindelse med pasientbehandlingen Meldekulturen i foretaket er forbedret, og rapportering av uønskede hendelser er økende. Flere kommenterer imidlertid at det fortsatt er underrapportering av hendelser og behov for å styrke meldekulturen HMS-/kvalitetsgrupper Det er etablert HMS-/kvalitetsgrupper på ulike nivå i foretaket som har som hensikt å sikre god systematikk, koordinering og oppfølging av HMS- og kvalitetsarbeidet. Dette oppleves som positivt og bidrar til forbedring. HMS-/kvalitetsgruppene behandler enkelthendelser i egen klinikk/avdeling, og vurdere behov for iverksetting av tiltak Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg (KPU) I tråd med lovkrav er det etablert et kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. KPU har i henhold til mandat et overordnet ansvar for å koordinere og initiere kvalitetsforbedrende tiltak og prosjekter på tvers i foretaket. Det gjennomføres månedlige møter der utvalget blant annet har fokus på statistikk og trender av uønskede hendelser og klagesaker, samt resultater fra revisjon og tilsyn Pasientsikkerhetsvisitter Adm.direktør gjennomfører jevnlig pasientsikkerhetsvisitter i de ulike klinikkene for å lære mer om pasientsikkerhetsutfordringer. Visittene fremstår som en risikobasert tilnærming til foretakets overordnede mål om fremragende behandling. Dette har ført til flere identifiserte forbedringsområder og lederne opplever at visittene har en positiv effekt på forbedringsarbeidet i foretaket Revisjon og egenkontroll - Det gjennomføres årlig enkelte revisjoner i regi av sentral stab. Revisjoner blir prioritert basert på ledelsens gjennomgang. Omfanget er redusert de siste årene. Kun et fåtall klinikker gjennomfører egenkontroller og revisjoner, som eksempelvis kontroll med journalføring. Det er ikke utarbeidet noen overordnet prosedyrer for egenkontroll i foretaket Styringsinformasjon - Lederne oppfatter at de har god styringsinformasjon knyttet til økonomi og sentrale styringskrav. Enkelte etterlyser mer sanntidsinformasjon Ledelsens gjennomgang Det er i tråd med krav i internkontrollforskriften definert retningslinjer for periodisk oppfølging og evaluering av etablert internkontroll (gjennomføring av ledelsens gjennomgang). Ledelsens gjennomgang gjennomføres på ulike nivå i foretaket. Informasjonen aggregeres i en samlet rapport som presenteres for hovedledelsen og styret Det er etablert et kvalitetsrådgivernettverk som har som oppgave å sikre informasjonsflyten mellom KPU og klinikkene. Det er også informert om at vesentlige saker fra KPU behandles i hovedledelsen Pasienterfaringer Det gjennomføres i liten grad systematisk innhenting av erfaringer fra pasienter og pårørende til bruk i forbedringsarbeidet. Det er etablert brukerutvalg for å representere pasienter og pårørende i styret i foretaket Forbedringsarbeid - Det er nylig etablert en strategisk satsning for å bygge kapasitet og kompetanse i forbedringsarbeidet i foretaket. Det er blant annet planlagt at alle ledere på nivå 3 og 4 skal ha en grunnleggende kompetanse i forbedringsmetodikk Oppfølging av forbedringstiltak Foretaket har ikke et helhetlig system for løpende registrering, oppfølging og rapportering av status på forbedringstiltak som er identifisert gjennom eksempelvis revisjoner, tilsyn, NPE-saker, ledelsens gjennomgang og pasientsikkerhetsvisitter 12
13 Anbefalinger 13
14 4. Anbefalinger (1:3) Tabellen nedenfor beskriver funn i gjennomgangen, samt internrevisjonens forslag til tiltak/forbedringer Tema Funn Anbefaling Kunnskap om risikostyring og internkontroll Organisatoriske forhold Resultat fra spørreundersøkelse og samtaler med utvalgte ledere viser at lederne har varierende kjennskap til, og kompetanse om risikostyring og internkontroll. Opplæring er mangelfull og i liten grad satt i system. Det er ikke etablert et helhetlig rammeverk for risikostyring og internkontroll på tvers av klinikker og enheter i St.Olavs. Flere gode elementer er etablert, men det er behov for videreutvikling og en mer helhetlig tilnærming. Risikostyring og internkontroll er i noen grad diskutert og forankret i styret, men styret har ikke vedtatt et overordnet styringsdokument. Det er utarbeidet en overordnet beskrivelse av kvalitetssystemet ved St.Olavs (ID 23974). Dokumentet inneholder en rekke gode og relevante tema, men fremstår noe uryddig. Noen punkter beskriver en ønsket situasjon, noen en faktisk situasjon, og noe er generell informasjon. Dokumentet er ikke ajourført i samsvar med fastsatt revisjonsfrist. Opplæring - Lederne bør gis innføring i risikostyring og internkontroll slik at de har tilstrekkelig forståelse, et felles utgangspunkt og felles begrepsapparat. Ut fra definerte krav og forventinger til lederne bør det gjennomføres en kartlegging av ledernes behov for opplæring. Det bør videre vurderes å koordinere opplæringstiltak på tvers av helseforetakene i regionen. Overordnede retningslinjer - Det bør utarbeides overordnede retningslinjer for risikostyring og internkontroll som diskuteres og forankres i styret. Retningslinjene skal gi tydelige krav og føringer, og bidra til at det etableres og vedlikeholdes en effektiv risikostyringsprosess på tvers av klinikker og enheter tilpasset foretakets art, størrelse og kompleksitet. I dette arbeidet bør det være en dialog opp mot det regionale foretaket for å bidra til en enhetlig praksis på tvers av helseforetakene. Dagens beskrivelse av kvalitetssystemet inneholder flere punkter som vil være naturlig å inkludere i overordnede retningslinjer. Det kan derfor vurderes om dette dokumentet skal tilpasses til å utgjøre foretakets overordnede dokument, eller om dokumentet skal si noe mer detaljert om praktiseringen av overordnede retningslinjer som styrebehandles. Det vil uansett være behov for gjennomgang og opprydding i dokumentet og tydeliggjøre krav og forventninger. 14
15 4. Anbefalinger (2:3) Tabellen nedenfor beskriver funn i gjennomgangen, samt internrevisjonens forslag til tiltak/forbedringer Tema Funn Anbefaling Identifisere og håndtere risiko Det er behov for økt fokus på identifikasjon og vurdering av risiko. På revisjonstidspunktet var det ikke utarbeidet noen overordnet risikovurdering hverken på foretaksnivå, eller klinikk/ avdelingsnivå med utgangspunkt i foretakets mål og strategier. Det er etablert maler og rammeverk for gjennomføring av ROS-analyser (risiko- og sårbarhetsvurderinger). ROS-analyser brukes som et hjelpemiddel ved omstilling for å få belyst risikobildet. Nytten vurderes av lederne som variabel. Det foretas ikke noe systematisk oppfølging og rapportering i etterkant av gjennomførte ROSanalyser. Dette medfører en risiko for at identifiserte risikoreduserende tiltak ikke blir implementert/gjennomført som planlagt. Foretaket arbeider systematisk med utarbeidelse av standardiserte pasientforløp. Ut fra samtaler med lederne er det vårt inntrykk at risikovurdering ikke brukes som et aktivt verktøy i dette arbeidet. Identifikasjon og vurdering av risiko Det bør etableres et system for identifikasjon av sentrale risikoer i foretaket. Basert på identifiserte risikoer bør det gjennomføres en overordnet risikovurdering (risikoworkshop) på ledelsesnivå minimum årlig. Resultatet av gjennomgangen bør fremlegges for styret. Risikoanalyser bør også gjennomføres mer systematisk og formalisering på ulike nivå i foretaket. Dette gjelder eksempelvis innenfor ulike enheter, prosesser, pasientforløp og i forkant av større endringer. 15
16 4. Anbefalinger (3:3) Tabellen nedenfor beskriver funn i gjennomgangen, samt internrevisjonens forslag til tiltak/forbedringer Tema Funn Anbefaling Oppfølging og forbedring Pasienterfaringer - Det gjennomføres i liten grad systematisk innhenting av erfaringer fra pasienter og pårørende til bruk i forbedringsarbeidet. Pasienterfaringer Det bør etableres et system for systematisk innhenting og bruk av pasienterfaringer i forbedringsarbeidet. Oppfølging og forbedring Foretaket har ikke et helhetlig system for løpende registrering, oppfølging og rapportering av status på forbedringstiltak som er identifisert gjennom eksempel revisjoner, tilsyn, NPE-saker, ledelsens gjennomgang og pasientsikkerhetsvisitter. System for oppfølging av forbedringstiltak For å sikre at alle identifiserte forbedringstiltak følges opp på en systematisk måte bør det vurderes å etablere et system for registrering og oppfølging av tiltak, og periodisk rapporteres for eksempel til KPU, ledelsen og styret. Oppfølging og forbedring Det gjennomføres årlig enkelte revisjoner i regi av sentral stab. Revisjoner blir prioritert basert på ledelsens gjennomgang. Omfanget er redusert de siste årene. Kun et fåtall klinikker gjennomfører egenkontroller og revisjoner, som eksempelvis kontroll med journalføring. Det er ikke utarbeidet noen overordnet prosedyrer for egenkontroll i foretaket. Egenkontroller Det bør i større grad etableres egenkontroller i linjen, og dette bør beskrives i en overordnet prosedyre. Ledende praksis tilsier at det etableres egenkontroller for å sikre at etablerte tiltak og prosedyrer fungerer som forutsatt, eksempelvis innenfor sentrale områder som journalføring, koding og legemiddelhåndtering. Formålet med en slik tilnærming er å være i forkant av hendelser, dvs avdekke eventuelt manglende etterlevelse av interne prosedyrer før dette medfører konsekvenser i pasientbehandlingen. 16
17 Vedlegg Resultater fra spørreundersøkelse
18 Overordnet score pr klinikk I starten av prosjektet ble det sendt ut en spørreundersøkelse til ledere på ulike nivå i St.Olavs 1 for å gjøre en innledende kartlegging knyttet til risikostyring og internkontroll opp mot god praksis. Det ble totalt mottatt 292 tilbakemeldinger. Som illustrert nedenfor scorer 2 klinikkene noe ulikt innenfor de ulike hovedtemaene. 4,80 4,60 4,40 4,20 4,00 3,80 3,60 3,40 3,20 Kunnskap IK Organisatoriske forhold Identifisere og håndtere risiko Oppfølging og forbedring Labratoriemedisinsk klinikk Kvinneklinikken Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin Divisjon St.Olavs driftsservice Klinikk for bildediagnostikk Klinikk for ortopedi, revmatologi og hudsykdommer Medisinsk klinikk Divisjon psykisk helsevern Klinikk for kliniske servicefunksjoner Klinikk for thoraxkirurgi Klinikk for anestesi- og intensivmedisin Kirurgisk klinikk Nevroklinikken Klinikk for lunge- og arbeidsmedisin Barne- og ungdomsklinikken Klinikk for fysikalsk medisin og rehabilitering Klinikk for hjertemedisin Klinikk for akutt- og mottaksmedisin Kreftklinikken Klinikk for øre-nese-hals, kjeve- og øyesykdommer Annet Gjennomsnitt alle 1 Totalt 412 ledere mottok undersøkelsen, herunder adm.dir, Fagavdelingen, klinikksjefer, avdelingsleder og seksjonsledere 2 Snitt score for alle respondenter på alle spørsmål innenfor de aktuelle hovedområdene. Oppsummering med resultater pr klinikk er utarbeidet og oversendt til de ulike klinikkene
19 Overordnet score pr ledelsesnivå
20 Organisatoriske forhold Utvalgte resultater
21 Utvalgte resultater identifiser og håndtere risiko
22 Utvalgte resultater Oppfølging og forbedring
23 Internrevisjonen Om internrevisjonen i Helse Midt-Norge Internrevisjonen er organisert under styret i Helse Midt-Norge RHF og rapporterer funksjonelt til styrets revisjonsutvalg og administrativt til administrerende direktør i det regionale helseforetaket. Internrevisjonen ble etablert i 2005, og er fra hjemlet i Lov om helseforetak 37a. Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring i det regionale helseforetaket og helseforetakene i regionen. Om revisjonsprosjektet: Revisjonsperiode: Juni september 2015 Virksomhet: St. Olavs Hospital HF Oppdragsgiver: Styret i Helse Midt-Norge RHF Prosjektet er gjennomført i samarbeid med EY (Ernst & Young) Revisorer: Ellinor Wessel Pettersen (Internrevisjonssjef HMN) Per-Ove Godø (Internrevisor HMN) Tove Albrektsen (Prosjektleder EY) Kontaktpersoner: Internrevisjonen: Internrevisjonssjef Ellinor Wessel Pettersen St.Olavs Hospital HF: Kvalitetssjef Merete Blokkum
Internrevisjonsrapport
Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Helse Møre og Romsdal HF Risikostyring og internkontroll Revisjonen er gjennomført i perioden mars - mai 2015 Stjørdal, 19. juni 2015 1. Innledning INNHOLD 1. Innledning...
DetaljerInternrevisjonsrapport
Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Risikostyring og internkontroll Oppsummering Stjørdal, 2. oktober 2015 1. Innledning INNHOLD 1. Innledning... 2 1.1 Bakgrunn 1.2 Om risikostyring og internkontroll
DetaljerInternrevisjonsrapport
Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Helse Nord-Trøndelag HF Risikostyring og internkontroll Stjørdal, 12. mars 2015 1. Innledning INNHOLD 1. Innledning... 2 1.1 Bakgrunn 1.2 Om risikostyring og internkontroll
DetaljerAdministrerende direktør. Styrets medlemmer. Vår ref.: Deres ref.: Dato: 2015/2556-20951/2015 17.08.2015
Administrerende direktør Postboks 333 N-7601 LEVANGER E-post: postmottak@hnt.no www.hnt.no Telefon: 74 09 80 00 Telefaks: 74 09 85 00 Org.nr: 983 974 791 Styrets medlemmer Vår ref.: Deres ref.: Dato: 2015/2556-20951/2015
DetaljerInternrevisjonsrapport - oppsummering
Internrevisjonen Internrevisjonsrapport - oppsummering Helse Midt-Norge RHF Samhandlingsreformen Stjørdal, 1. desember 2016 Innledning INNHOLD Innledning....... 2 Bakgrunn Formål og omfang Revisjonskriterier
DetaljerMalemaL Liv: UTK. Rapport 4/2015. Revisjon av Sykehusapotekene HF
MalemaL Liv: UTK Rapport 4/2015 Revisjon av Sykehusapotekene HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 27.03.2015 Rapport nr. 4/2015 Revisjonsperiode Desember 2014 til mars 2015 Virksomhet Sykehusapotekene HF
DetaljerStyremøte 15. juni 2016 i Sørlandet sykehus HF. Styresak
Oppfølging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Etablere målsettinger og risikovurdere Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle
DetaljerHelhetlig risikostyring som en integrert del av mål- og resultatstyringen i Helse Midt-Norge Toril Orrestad
Risikostyring Helhetlig risikostyring som en integrert del av mål- og resultatstyringen i Helse Midt-Norge Toril Orrestad Formål med innlegget Hvorfor igangsette dette arbeidet? Hva betyr det for dere?
DetaljerSykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014. Forslag til VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 05.05.14 SAK NR 037 2014 HELHETLIG PLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2014 Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar redegjørelsen om arbeidet med å videreutvikle virksomhetsstyringen
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerÅrsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring
UTK Årsrapport 2014 Vedlegg 4 Oppsummering av revisjonsområdet kompetansestyring Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 05.02.2015 INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 4 1.1 FORMÅL MED REVISJONEN...
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerStyringssystem og internkontroll i SSHF
Arkivsak Dato 18.01.2012 Saksbehandler Kåre Smith Heggland Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato 26.01.2012 Sak nr 008-2012 Sakstype Orienteringssak Sakstittel Styringssystem og internkontroll
DetaljerInternrevisjonsrapport
Internrevisjonen Internrevisjonsrapport Legemiddelhåndteringen i helseforetakene Oppsummering Stjørdal, 14. desember 2015 2. Innledning INNHOLD 1. Innledning... 2 1.1 Bakgrunn og formål 1.2 Revisjonskriterier
DetaljerGOD VIRKSOMHETSSTYRING. Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014
GOD VIRKSOMHETSSTYRING Helhetlig plan for virksomhetsstyring 2014 Hovedoppgavene som Sykehuset Innlandet HF skal legge til rette for, er å planlegge, organisere og fremme: Kjerneprosesser Pasientbehandling
DetaljerInstruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF
Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2018-2020 Sist revidert av styret i Helse Sør-Øst RHF, jf styresak 024-2018 Side 1 av 6 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende
DetaljerINTERNREVISJONEN. Aktivitetsplan 2015-2017
INTERNREVISJONEN Aktivitetsplan 2015-2017 I Innledning Internrevisjonens mandat Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN
DetaljerInstruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016
Instruks for administrerende direktør HELSE SØR-ØST RHF 2014-2016 Vedtatt i styremøte 13. mars 2014 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs oppgaver, plikter og rettigheter.
DetaljerÅrsrapport internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg 2014
Årsrapport internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg 2014 Stjørdal, 5. februar 2015 INTERNREVISJONEN Innhold 1. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge... 3 2. Styrets revisjonsutvalg Helse Midt-Norge RHF...
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerRevisjon Sørlandet sykehus HF
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontrollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når
DetaljerRevisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2014-2015 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.03.2014 Distribusjon Revisjonsplanen distribueres til styret og styrets revisjonsutvalg, administrerende
DetaljerFULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017
FULL EKSTERN EVALUERING AV INTERNREVISJONEN I Helse Vest RHF Februar 2017 - I n t r o d u k s j o n - Det er et krav i de internasjonale standarder for profesjonell utøvelse av internrevisjon utgitt av
DetaljerRisikostyring i Helse Sør-Øst. Oppdatert etter møte i revisjonskomiteen og i LG
Risikostyring i Helse Sør-Øst Oppdatert etter møte i revisjonskomiteen 12.09.08 og i LG 16.09.08 Prosess Risikovurderingen er basert på Helseforetakenes vurdering og innspill Vurdering i enhetene i det
DetaljerÅrsrapport internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg 2015
Årsrapport internrevisjonen og styrets revisjonsutvalg 2015 Stjørdal, 27. januar 2016 INTERNREVISJONEN Innhold 1. Internrevisjonen i Helse Midt-Norge... 3 2. Styrets revisjonsutvalg Helse Midt-Norge RHF...
DetaljerSaksredegjørelse. Fig 1. Foretakets modell for virksomhetsstyring og intern kontroll
Saksredegjørelse Bakgrunn Administrerende direktør ønsker et økt fokus på intern styring og kontroll som ledd i arbeidet med å sikre at virksomheten drives i tråd med lover, retningslinjer og fastsatte
DetaljerRapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF
Rapport Revisjon ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Ullevål universitetssykehus HF Internrevisjonen Helse Øst 2.3.2007 Rapport nr. 28-2006 Revisjonsperiode November desember 2006 (utsatt til 25.1.2007)
DetaljerIntegrasjonsprosjektet
1 Integrasjonsprosjektet Overlappende oppdrag men også ulike Begge: forskning, utdanning, innovasjon Sykehuset: Pasientbehandling Sykehusets primæroppgave er pasientbehandling og i tillegg forskning, utdanning,
DetaljerKvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger. Styresak 20. september 2017
Kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i Helse Stavanger Styresak 20. september 2017 Samkjøre og synliggjøre styringsmålene Lukke avvik Sørge for korrigerende tiltak Forbedre rutiner og prosedyrer 9 Korrigere
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 55/15 Rapportering på eiers styringskrav per 1. tertial 2015 Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Torbjørg Vanvik Saksmappe 2014/498 Dato for styremøte 17. og
DetaljerOppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst
Oppsummering Revisjon av Ledelsens gjennomgåelse risikovurdering Helseforetakene i Helse Øst Internrevisjonen Helse Øst 2. april 2007 Rapport nr. 2-2007 Revisjonsperiode November 2006 januar 2007 Virksomhet
DetaljerInternrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
1 Internrevisjonsrapport Oppsummering Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Stjørdal 28. januar 2009 INTERNREVISJONEN 2 Innhold 1. Rapportinformasjon... 2
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 75/13 Internrevisjonsrapporter - intern styring og kontroll med bruk og utnyttelse av elektronisk pasientjournal Saksbehandler Ellinor Wessel Pettersen Ansvarlig direktør
DetaljerInstruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Erstatter instruks av
Instruks for Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Erstatter instruks av 26.02.2009 Fastsatt av styret i Helse Sør-Øst RHF 07.02.2012 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet...
DetaljerInstruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012
Instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 12.12.2012 Innhold 1. Internrevisjonens formål... 3 2. Organisering, ansvar og myndighet... 3 3. Oppgaver... 3
DetaljerInstruks for daglig leder. Sykehuset Østfold HF. Behandles i styremøte 24. september 2012
Instruks for daglig leder Sykehuset Østfold HF Behandles i styremøte 24. september 2012 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og rettigheter. Den er
DetaljerInstruks for. administrerende direktør. Sørlandet sykehus HF
Instruks for administrerende direktør Sørlandet sykehus HF Vedtatt av styret 20.06.2013 1 Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs (daglig leder) ansvar, oppgaver, plikter
DetaljerUtkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS. Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS,
Utkast instruks Internrevisjonen for Pasientreiser ANS Fastsatt av styret for Pasientreiser ANS, 08.12.2010 Innhold 1 Internrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver...
DetaljerÅrsrapport 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Årsrapport 2012 Internrevisjon Innhold Internrevisjon... 1 1. Innledning... 3 2. Revisjonsoppdrag... 4 2.1 Revisjon av virksomhetsstyring, intern styring og kontroll del 1... 4 2.2 Revisjon av virksomhetsstyring,
DetaljerInstruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Instruks for konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Godkjent av revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF 26.02.2009 Innhold 1 Konsernrevisjonens formål... 3 2 Organisering, ansvar og myndighet... 3 3 Oppgaver... 3
DetaljerRammeverk for risikostyring i Helse Midt-Norge
Rammeverk for risikostyring i Helse Midt-Norge Versjon 1.0 Godkjent i ledergruppen Helse Midt-Norge 29.03.16 Innhold Rammeverk for risikostyring i Helse Midt-Norge... 3 Innledning... 3 DEL 1 RAMMEVERK
DetaljerInstruks for administrerende direktør. Sykehuset Telemark HF
Instruks for administrerende direktør Sykehuset Telemark HF Vedtatt i styremøte i Sykehuset Telemark HF 17. september 2012 Sist gjennomgått i styremøte 18. april 2018 1. Formål med instruksen Denne instruksen
DetaljerSAK NR STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET VEDTAK:
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 28.05.14 SAK NR 048 2014 STRATEGI FOR KVALITET OG PASIENTSIKKERHET FOR SYKEHUSET INNLANDET 2014-2017 Forslag til VEDTAK: 1. Styret vedtar justert strategi for kvalitet
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET. Sak 22/11 Oppfølging og risikovurdering av eiers samlede styringsbudskap 2011
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 22/11 Oppfølging og risikovurdering av eiers samlede styringsbudskap 2011 Saken behandles i: Møtedato Møtesaksnummer Styret for Helse Midt-Norge RHF 3.februar 2011 22/11
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015
Sentral stab Fagavdelingen Seksjon for kvalitet SAKSFREMLEGG Sak 16/16 Ledelsens gjennomgang av kvalitets og HMSsystemet ved St. Olavs Hospital HF 2015 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 31.03.2016
DetaljerInstruks for administrerende direktør. Akershus universitetssykehus HF. Vedtatt i styremøte
Instruks for administrerende direktør Akershus universitetssykehus HF Vedtatt i styremøte 25.04.2012 1 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders (administrerende direktørs) ansvar,
DetaljerVedlegg 3 HANDLINGSPLAN FOR VIRKSOMHETSSTYRING 2017
Nr Handling Styringsmål/Tiltak Ansvar Frist Status 1.0 Internt styrings og kontrollmiljø: Planlegge 1.1 Følge opp ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten fom 1.1.. Forskriften
DetaljerInstruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst
Instruks (utkast) for Internrevisjonen Helse Sør-Øst Fastsatt av Kontrollkomiteen Helse Sør-Øst RHF xx.xx.2007 Innhold 1 Innledning... 3 2 Formål og omfang... 3 3 Organisering, ansvar og myndighet...3
DetaljerINTERNREVISJONEN. Aktivitetsplan
INTERNREVISJONEN Aktivitetsplan 2014-2016 I Innledning Internrevisjonens mandat Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer
DetaljerSAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 19.11.15 SAK NR 081 2015 GJENNOMGANG OM UØNSKEDE HENDELSER I SYKEHUSET INNLANDET Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar gjennomgangen om uønskede hendelser i Sykehuset Innlandet
DetaljerKvalitetsstrategi Overordnet handlingsplan
Kvalitet i møte mellom pasient og ansatt Kultur og ledelse Kvalitetssystem Kompetanse Kapasitet og organisering KVALITET, TRYGGHET, RESPEKT Sykehuset Innlandet har vektlagt å fokusere på kvalitet og virksomhetsstyring
DetaljerAktivitetsplan Internrevisjonen
Aktivitetsplan Internrevisjonen 2013-2015 Innledning Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer i risikostyring,
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR STATUS REVISJONSPLAN FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. september 2014 SAK NR 057-2014 STATUS REVISJONSPLAN 2014-2015 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag til vedtak: Styret tar statusrapportering
DetaljerVidere utvikling av Det integrerte universitetssykehuset
Videre utvikling av Det integrerte universitetssykehuset Tom Christian Martinsen Fakultetsstyret 25.05.16. 1 Effektiv organisering Unngå parallelle strukturer Enhetlig utad Klinikk akademia 2 Styrevedtak
DetaljerRevisjonsplan 2019 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Oppdatert med endringer etter styremøte (sak 46/2018)
Revisjonsplan 2019 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Oppdatert med endringer etter styremøte 13.12.2018 (sak 46/2018) Behandlet av styret i Helse Sør-Øst RHF 13.12.2018 Innholdsfortegnelse 1. Konsernrevisjons
DetaljerForvaltningsrevisjon BKR. Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015
Forvaltningsrevisjon BKR Oppfølging av forvaltningsprosjektet «Internkontroll innen pleie- og omsorgstjenesten» fra januar 2015 15.11.2017 Innhold Bestillingen fra kontrollutvalget Formål og problemstilling
Detaljerephorte: 2018/61949 Overlevert: OPPSUMMERING AV KARTLEGGING INTERNKONTROLL I MATTILSYNET, 2.LINJE
ephorte: 2018/61949 Overlevert: 22.08.2018 OPPSUMMERING AV KARTLEGGING INTERNKONTROLL I MATTILSYNET, 2.LINJE Innholdsfortegnelse 1 Om kartleggingen... 2 1.1 Innledning... 2 1.2 Formål... 2 1.3 Gjennomføring...
DetaljerStyresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet
Møtedato: 2. oktober 2014 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: H Rolandsen/E. Bang, 75 51 29 00 Bodø, 19.9.2014 Styresak 102-2014 Intern styring og kontroll, inkl. risikostyring - status i arbeidet Formål
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2013 og tema 2014 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 40-2014 Fagdirektør Halfrid Waage/ Sak til vedtak 18.
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerInstruks for administrerende direktør. Sykehuspartner HF
Instruks for administrerende direktør Sykehuspartner HF Vedtatt i styremøte 11. november 2015 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler administrerende direktørs oppgaver, plikter og rettigheter.
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift 1. januar 2017
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 12. mars 2015 SAK NR 017-2015 ÅRLIG MELDING 2014 FOR HELSE SØR-ØST RHF Forslag til vedtak: 1. På grunnlag av samlet rapportering for 2014
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 24/14 Orienteringssaker Vedlegg Strategi 2020 Operasjonalisering gjennom programmer Saksbehandler Ansvarlig direktør Mette Nilstad Saksmappe 2014/12 Ingerid Gunnerød Dato
DetaljerHvordan gjennomføre og dokumentere risikovurderingen i en mindre bank
Hvordan gjennomføre og dokumentere risikovurderingen i en mindre bank Høstkonferansen 2010 Bergen, 21. september Sonja Lill Flø Myklebust Definisjon av risikostyring Disposisjon Sentrale forhold ved risikostyring
DetaljerRevisjonsplan Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2016-2017 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandles av styret i Helse Sør-Øst RHF 21.4.2016 Innholdsfortegnelse 1. Innledning... 2 2. Revisjonsområder 2016-2017... 3 3. Utdypning av revisjonsområdene
DetaljerRevisjonsplan 2018 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst
Revisjonsplan 2018 Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Behandles av styret i Helse Sør-Øst RHF 14.12.2017 Innholdsfortegnelse 1. Konsernrevisjons formål... 3 2. Revisjonsplanens formål... 3 3. Hovedaktiviteter
DetaljerHELSE MIDT-NORGE RHF STYRET
HELSE MIDT-NORGE RHF STYRET Sak 98/16 Systematisk Helse, Miljø og Sikkerhets-arbeid (HMS) i Helse Midt Norge, HMS KPIer og utkast til felles rammeverk for HMS-arbeidet Saksbehandler Ansvarlig direktør
DetaljerLedelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009
Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS -systemet ved St. Olavs Hospital HF 2009 Formål Den øverste ledelsen ved foretaket går årlig gjennomorganisasjonens system for kvalitetsstyring for å sørge for
DetaljerForetaksmøteprotokoll Sykehusapotekene i Midt- Norge HF Godkjenning av årsregnskap og årsberetning for 2012, behandling av årlig melding m.m.
Foretaksmøteprotokoll 20. juni 2013 Foretaksmøteprotokoll Sykehusapotekene i Midt- Norge HF Godkjenning av årsregnskap og årsberetning for 2012, behandling av årlig melding m.m. Innholdsfortegnelse Sak
DetaljerSaksframlegg til styret
Saksframlegg til styret Møtedato: 15.06.2017 Sak nr: 037/2017 Sakstype: Beslutningssak Saksbehandler: Sven-Erik Andersen Ledelsens gjennomgang 1. tertial 2017 Trykte vedlegg: Ingen Hensikten med saken:
DetaljerInternrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord. Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF
Smittevernforum Stjørdal, 18. oktober 2018 Internrevisjon en evaluering av Antibiotikabruk i Helse Nord Internrevisor Hege Knoph Antonsen, Helse Nord RHF Presentasjon om: Internrevisjon i helseforetak
DetaljerAktivitetsplan
Aktivitetsplan 2016-2018 Vedtatt av styret i Helse Midt-Norge RHF 10. mars 2015 INTERNREVISJONEN I Innledning Internrevisjonens mandat Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom
DetaljerMalema UTK. Rapport 3/2014. Revisjon av Sykehuset Østfold HF
Malema UTK Rapport 3/2014 Revisjon av Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 02.06 2014 Rapport nr. 3/2014 Revisjonsperiode Mars mai 2014 Virksomhet Sykehuset i Østfold HF Rapportmottaker
DetaljerRapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS
Rapport Revisjon forskning Revmatismesykehuset AS Internrevisjonen Helse Øst 10.01.2007 Rapport nr. 21-2006 Revisjonsperiode August-oktober 2006 Virksomhet Rapportmottaker Kopi Rapportavsender Oppdragsgiver
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerSak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport
Sak 11/2011 Oppfølging av revisjonsrapport fra HMN RHF - Etterlevelse av pasientrettigheter Styremøte 15.02.2011 Tor Ivar Stamnes Kvalitetssjef Sammendrag Systemtilsynet ble gjennomført i mai 2010. Rapport
DetaljerVeiledning- policy for internkontroll
Veiledning- policy for 1. Bakgrunn Statlige virksomheter forvalter fellesskapets midler og leverer produkter og tjenester som er av stor betydning både for den enkelte samfunnsborger og for samfunnet som
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 048/ Trykte vedlegg: 1. Risikovurdering i matrise (2) 2. Tiltaksplan
Saksfremlegg Risikovurdering Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 19.05.11 Jan Reidar Bergwitz-Larsen 913 67 503 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 048/2011 26.05.11 Trykte
DetaljerHMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø
HMS (Helse, miljø og sikkerhet)- policy for Helse Sør- Øst med fokus på ansattes arbeidsmiljø Strategisk utviklingsplan 2009-2020 - Innsatsområde 5: Mobilisering av ledere og medarbeidere Delområde: HR-strategi
DetaljerInstruks for daglig leder SYKEHUSAPOTEKENE HF
Instruks for daglig leder SYKEHUSAPOTEKENE HF Vedtatt i styremøte 25. april 2018 Side 1 1. Formål med instruksen Denne instruksen omhandler daglig leders ansvar, oppgaver, plikter og myndighet. Den er
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerStyret ved Vestre Viken HF 015/
Saksfremlegg Risikovurdering 3. tertial 2011 Dato Saksbehandler Direkte telefon Vår referanse Arkivkode 22.02.12 Jan Reidar Bergwitz-Larsen 913 67 503 Saksnr. Møtedato Styret ved Vestre Viken HF 015/2012
DetaljerSaksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato 44-2015 Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth
DetaljerInternrevisjonsrapport 01/2017. Risikostyring i Helse Nord
Internrevisjonsrapport 01/2017 Risikostyring i Helse Nord Internrevisjonen i Helse Nord RHF, 31.08.2017 Innholdsfortegnelse Sammendrag... 2 1 Innledning... 3 1.1 Krav om risikostyring... 3 1.2 Formål...
DetaljerForvaltningsrevisjon IKT sikkerhet og drift 2017
Forvaltningsrevisjon IKT sikkerhet og drift 2017 Fremdrift i arbeidet med anbefalinger og tiltak April 2018 Sak 17/01908 og melding om vedtak i kommunestyret 12/3-2018, arkivsak-dok 17/010908-8 INNHOLD
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerNy forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs
DetaljerLitt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015
Litt bedre i dag enn i går.. Kvalitetsstrategi for Helse Midt-Norge 2011-2015 Godkjent: Styrevedtak Dato: 01.09.2011 Innhold 1. Våre kvalitetsutfordringer 2. Skape bedre kvalitet 3. Mål, strategi og virkemidler
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerRevisjon av styrings- og kontrollmiljø Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst. Samarbeidsforum Intern kontroll
Opp-følging Informasjon og kommunikasjon Tiltak for å ha styring og kontroll Risikostyring Styrings- og kontollmiljø Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de
DetaljerHelseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016
Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS 1/2016 RAPPORT Oppfølging av revisjoner som ble gjennomført i 2013-14 Revisjonsrapport 1/2016 Internrevisjon Side 1 av 13 Tidsrom for revisjonen Mai-juni 2016
DetaljerStyremøte i Helse Finnmark HF
Styremøte i Helse Finnmark HF Saksnummer 4/2012 Saksbehandler: Administrasjonssjef Ole Martin Olsen Møtedato: 12. februar 2013 Overordnet risikostyring oppdragsdokument 2013 Administrerende direktørs forslag
DetaljerNasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene
Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene DRG forum Høstkonferansen, 11. november 2011 Karl-Helge Storhaug konsernrevisjonen Innhold Bakgrunn og formål Prosess og metode Konklusjoner
DetaljerRevisjonsplan 2012 Internrevisjon Pasientreiser ANS
Revisjonsplan Internrevisjon Innhold 1 Innledning... 3 2 Rammer for internrevisjonens virksomhet... 3 2.1 Formål og oppgaver... 3 2.1.1 Bekreftelse av intern kontroll og risikostyring... 3 2.1.2 Rådgivningsoppgaver...
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR 076-2015 STATUS PÅGÅENDE REVISJONER OG FORBEREDELSE REVISJONSPLAN 2016-2017 FOR KONSERNREVISJONEN HELSE SØR-ØST Forslag
DetaljerInternkontroll og avvikshåndtering
FORVALTNINGSREVISJON Internkontroll og avvikshåndtering PROSJEKTPLAN Hemne kommune Juni 2018 Prosjekt id: FR 1045 1 SAMMENDRAG PROSJEKTPLAN Problemstilling Har Hemne kommune etablert et internkontrollsystem
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato møte: 25. april 2013 Saksbehandler: Direktør pasientsikkerhet og kvalitet Vedlegg: SAK 28/2013 REVISJONSPLAN 2013 Forslag til vedtak: Styret tar forslag til revisjonsplan
DetaljerVedlegg 2 - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Vurdering av status i Helse Nord IKT
Styresak 050-2017-1 Vedlegg 2 - Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Vurdering av status i Helse Nord IKT Nedenfor gis en vurdering av tilstanden i Helse Nord IKT sett
Detaljer