Aktivitetsplan Internrevisjonen

Transkript

1 Aktivitetsplan Internrevisjonen Innledning Internrevisjonen skal på vegne av styret i Helse Midt-Norge RHF gjennom en systematisk og strukturert metode bidra til forbedringer i risikostyring, internkontroll og virksomhetsstyring. Internrevisjonens arbeidsområde er helseforetakene, det regionale helseforetaket, og inngåelse og oppfølging av avtaler med andre tjenesteytere (Jf helseforetaksloven 37a). Internrevisjonens overordnede fokus Internkontrollforskriften for helse- og sosialsektoren (FOR nr 1731) viser i 4 til innholdet i internkontrollen. Her fremgår det at den ansvarlige for virksomheten skal sørge for tydelige ansvarslinjer, tilstrekkelig og relevant kompetanse, tilgang og kjennskap til relevante lover og forskrifter, medvirkning fra ansatte, bruk av brukere/pasienters og pårørendes erfaringer til forbedring av virksomheten, oversikt over risikoområder, iverksetting av tiltak for gode rutiner og prosedyrer for å sikre forsvarlig drift og oppfyllelse av myndighetskrav, og systematisk oppfølging og kvalitetssikring av internkontrollen. Dette utgjør dermed et rammeverk for de sider ved virksomheten som Internrevisjonen skal følge opp i revisjonene. Tematisk har revisjonene de senere årene i stor grad vært innrettet mot tre overordnede områder: Pasientsikkerhet, pasientrettigheter og kvalitet. Dette vil være sentrale områder for internrevisjonens arbeid også i tida framover. Innspill til aktivitetsplanen Innspill til aktivitetsplanen til internrevisjonen kommer blant annet fra helseforetakene, det regionale helseforetaket, oppdragsdokument, foretaksprotokoll, media, med mer. Det kan også komme oppdrag fra for eksempel Helse- og omsorgsdepartementet, som gjennomføres som en revisjon. Revisjonen om sikkerhet i psykiatriske avdelinger som gjennomføres vinteren er et eksempel på dette. Planene som vedtas er rullerende og vurderes årlig ut fra risikosituasjonen i organisasjonen. Det er viktig med en viss fleksibilitet i planene slik at det gis rom for mulige adhoc-prosjekter ut fra risikosituasjonen i foretaksgruppen til enhver tid. 1

2 Sammendrag av aktivitet (utdyping i stor tabell nedenfor): 1) Vedtatte revisjoner 2013 Arbeidsperiode, tentativt Sikkerhet i psykiatriske avdelinger Høst mars 2013 Elektronisk pasientjournal (EPJ) Høst 2012-vår 2013 Intern styring og kontroll i arbeidsprosessene mellom Pasientreiser ANS og pasientreisekontorene i HFene. Høst 2012-mars 2013 Helseforetakenes system for forebygging av uønskede hendelser Vår høst 2013 Samhandlingsreformen Sommer vår ) Revisjoner som vurderes gjennomført i Opplæring i bruk av medisinsk teknisk utstyr 2014 Hvordan sikre god nok kunnskap om internkontroll og risikostyring? 2014 Ledelse i helseforetak Ikke avklart 3) Løpende aktiviteter Møter med ekstermrevisor Årlig Deltakelse i kontaktmøter mellom Fylkesmannen og RHF To ganger i året Oppfølging av økonomistyring med tanke på behovet for å utvikle Årlig revisjonsprosjekt Oppfølging av tidligere gjennomførte revisjoner Fortløpende 2

3 1) Vedtatte revisjoner Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Sikkerhet i psykiatriske avdelinger Oppdrag fra HOD til RHF: Oppfølging av endringer i Lov om psykisk helsevern Kap 4A/vurdering av sikkerheten ved regional sikkerhetsavdeling, lokale sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger. Formål med revisjonen: 1. Undersøke om den regionale sikkerhetsavdelingen Brøset har etablert et system som sikrer styring og kontroll med at kap 4A i psykisk helsevernlov iverksettes i virksomheten i tråd med formålet med de nye reglene. 2. Med basis i relevant informasjon foreta en vurdering av sikkerhetsnivået ved den regionale sikkerhetsavdelingen og sikkerhetsavdelinger og akuttavdelinger i helseforetakene i regionen. Oktober februar Frist rapport til HOD 1. mars 2013 Helse Møre og Romsdal HF: - Seksjon for Akuttpsykiatri, Hjelset, Molde - Forsterka rehabiliteringsseksjon vaksenpsykiatrisk avdeling, Ålesund St. Olavs Hospital HF: - Divisjon psykisk helsevern, avdeling Brøset - Divisjon psykisk helsevern, akuttseksjonen ved avdeling Østmarka Helse Nord-Trøndelag HF: - Psykiatrisk klinikk, akuttposten, sykehuset Levanger - Psykiatrisk klinikk, Akuttpsykiatrisk avdeling, akuttenheten, Namsos Fra internrevisjonen: Revisjonsleder: Tone Opdahl Mo, Ellinor Wessel Pettersen. Innleid personell fra HFene: *Helse Nord-Trøndelag HF: Gaute H. Nilsen, akuttseksjonen Levanger *St.Olav HF: Siv Sæther, Brøset og Stian Kambuås, Østmarka *Helse Møre og Romsdal HF: Line Lingen, forsterka rehabilitering, Hjelset Arild Vassenden vil være internrevisjonens kontaktperson fra RHF. 3

4 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Styring og kontroll med utnyttelse og bruk av elektronisk pasientjournal (EPJ) Tema for revisjonen: Utnyttelse av EPJ til ulike oppgaver, herunder integrasjon mellom ulike systemer. Undersøke om HFene har god styring og kontroll på journalhåndteringen, herunder system for talegjenkjenning. Bakgrunn og formål: I Riksrevisjonens undersøkelse om IKT i sykehus og elektronisk samhandling i helsetjenesten i 2007/2008 ble det bl.a. konkludert med at det var mangelfull utnyttelse av EPJ i helseforetakene. Statens helsetilsyn har i brev til Helse- og omsorgsdepartementet gitt informasjon om at gjennomførte tilsyn i spesialisthelsetjenesten viser at elektronisk kommunikasjon er et risikoområde. Pasientjournalen er kjerne i helsetjenestens informasjonsbehandling. Det er forventet at innføring og bruk av EPJ skal bidra til både kvalitetsforbedringer og mer effektiv ressursutnyttelse i foretakene. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har etablert systemer som sikrer god styring og kontroll med journalhåndteringen og at EPJ utnyttes på en mest mulig effektiv måte. Høst 2012/ vår helseforetak Fra internrevisjonen: Revisjonsleder Per-Ove Godø, Ellinor Wessel Pettersen, Innleid personell: *Helse Møre og Romsdal: Ingjerd Aspen, kvalitetsseksjonen. Karin Lyngeng, IKTseksjonen *Hemit: Jon Gausdal, tjenesteansvarlig for journalsystemene 4

5 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Intern styring og kontroll i arbeidsprosessene mellom Pasientreiser ANS og pasientreisekontorene i HFene. Formålet med revisjonen er å undersøke i hvilken grad det er god styring og kontroll i de sentrale, tverrgående arbeidsprosesser mellom Pasientreiser ANS (PasANS) og helseforetakenes pasientreisekontorer. Høst 2012/ Vår pasientreisekontor Revisjonen gjennomføres i et samarbeid mellom internrevisjonen i Pasientreiser ANS og internrevisjonene i de fire RHFene. Revisjonsansvarlig i HMN: Ellinor Wessel Pettersen 5

6 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Helseforetakenes system for forebygging av uønskede hendelser Tema for revisjonen: Helseforetakenes arbeid med utvikling av god virksomhetskultur for melding av uønskede hendelser System for læring av feil og systemsvikt Bakgrunn og formål: Helse- og omsorgsdepartementet har over flere år hatt stort fokus på pasientsikkerhet knyttet til forebygging av uønskede hendelser og utvikling av virksomhetskultur hvor læring står sentralt slik at man lærer av hendelsene og ikke gjør dem om igjen. I 2011 fikk alle helseforetakene i landet i oppdrag å kartlegge hvor mange pasienter som hadde blitt skadet, fått tilleggssykdommer eller dødd i forbindelse med sykehusopphold. Undersøkelsen bestod i gjennomgang av pasientjournaler fra I vår region ble det avdekket at i ca 17 % av pasientoppholdene oppstod det minst én skade uavhengig av kategori. Ca 9 % av pasientoppholdene var forbundet med en skade som medførte at sykehusoppholdet ble forlenget ut over det som var planlagt, eller fikk alvorlige konsekvenser. I knapt 1 % av oppholdene døde pasienter som følge av skadene. Formålet med revisjonen er å undersøke om helseforetakene har styring og kontroll i forebygging av uønskede hendelser Oppstart mars 2013, fullføring sommer/høst helseforetak Fra internrevisjonen: Revisjonsleder Tone Opdahl Mo, Ellinor Wessel Pettersen, Per-Ove Godø Innleid personell: *Sykehuset Østfold: Sarah Frandsen Gran, (lege) 6

7 Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Samhandlingsreformen Dette er en av de større reformene i helsetjenesten, og styret anser det som viktig at denne følges opp av internrevisjonen over tid. Samhandlingsreformen vil derfor være en overskrift over en rekke revisjonsprosjekter som vil spisses inn mot mer spesifikke problemstillinger de kommende årene. I 2013 vil vi definere et prosjekt inn mot de følgende temaene: Samhandling i forbindelse med utskriving av pasienter: o mellom helseforetak og kommuner o mellom avdelinger internt i helseforetak o mellom helseforetak Samhandling mellom kommunen og RHFet i forbindelse med etableringen av akuttfunksjon i kommunene Prosjektet må beskrives nærmere før fremleggelse for revisjonsutvalget sommeren Start konkretisering av prosjektet våren 2013, med sikte på fremleggelse for revisjonsutvalget sommer 2013, oppstart høst 2013 og fullføring vår Ikke avklart Tone Opdahl Mo Per-Ove Godø Ellinor Wessel Pettersen 7

8 2) Revisjoner som vurderes gjennomført i Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Opplæring i bruk av medisinsk teknisk utstyr: Hvordan dokumenterer vi at personalet gjennomfører og oppdaterer seg i bruk av medisinsk teknisk utstyr? Kjenner personalet bruken av utstyret? Kan de dokumentere hvordan de har lært det? Kan de prosedyrene? Gis det regelmessig opplæring? Fokus både på gamle og nye muligheter. Prosjektet må beskrives nærmere. Vurdering oppstart helseforetak Ikke avklart Hvordan sikre god nok kunnskap om internkontroll og risikostyring? (Rådgivningsprosjekt) Kartlegge status mht kompetanse Etablere en gruppe av kvalitetsrådgivere/ledere og linjeledere med tanke på utveksling av erfaringer og videre arbeid. Prosjektet må beskrives nærmere. Vurdering oppstart 2014 Internrevisjonen Personell fra heleforetakene Ledelse i helseforetak Temaet er omfattende, og en god revisjon på dette området vil kreve en tydelig avgrensning av problemstillingene som skal besvares. Vurdering oppstart Ikke avklart Ikke avklart 8

9 3) Løpende aktiviteter Aktivitet Tidsrom Virksomheter Deltakere Møter med eksternrevisor Årlig Internrevisjonen Revisjonsutvalget Administrasjonen BDO Deltakelse i kontaktmøter mellom Fylkesmannen og RHF To ganger i året Representanter fra Fylkesmannen Representanter fra RHF Representanter fra internrevisjonen Oppfølging av økonomistyring med tanke på behovet for å Årlig Internrevisjonen utvikle revisjonsprosjekt Oppfølging av tidligere gjennomførte revisjoner For 2013 gjelder det disse revisjonene: Forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak (2011) Nasjonal revisjon av medisinsk kodepraksis i helseforetakene (2011) Revisjon oppfølging av kontrakter mellom private rehabiliteringsinstitusjoner og Helse Midt-Norge RHF (2011) Kompetanseprofilen i helseforetakene (2010) Videre oppfølging av revisjon av pasientrettigheter knyttet til ventetid og fristbrudd Revisjonsutvalget Fortløpende Internrevisjonen Revisjonsutvalget 9