STUDENTKURS HEMATOLOGISK DIAGNOSTIKK

Transkript

1 STUDENTKURS HEMATOLOGISK DIAGNOSTIKK Øystein Bruserud Førbuing til kurs Bakgrunn og kasuistikkar NORMAL HEMATOPOIESE: Dette er den normal hematopoiesa i beinmargen, det er berre cellene heilt til høgre som fins i perifert blod. 1

2 Ved mikroskopering av perifert blod angir ein den prosentvise fordelinga av kjernehaldige celler i blodet. Enkle rettesnorer ved vurdering av blodutstryk er følgande: Lymfocyttar: Oftast litt mindre enn 50% av kjernehaldige celler i blodet. Monocyttar: Mindre enn 10% av kjernehaldige celler i blodet. Granulocyttar: Som regel litt over 50% av kjernehaldige celler, dei fleste er nøytrofile granulocyttar. Eosinofile: Under 5% av sirkulerande kjernehaldige celler. Basofile granulocyttar: Forsvinnande få, langt under 1% normalt. Plasmaceller og megakaryocyttar fins ikkje i perifert blod. Dendritiske celler er få og lar seg ikkje identifisere i perifert blod med vanleg farging Lymfocyttar er lymfocyttar, differensiering T, B og NK celler krev spesialfarging Ved beinmargspatologi kan ein noen gonger finne kjernehaldige erytrocytforstadier i perifert blod. Maskinell differensialtelling skal vere rutinemetoda for å vurdere kvite blodlekamar, og dei fleste laboratorium vil i dag oppgi dette som cellekonsentrasjonar, dvs. x 10 9 /L. MCV og MCH vil også vere meir påliteleg enn mikroskopering for å vurdere erytrocyttanes farge og form; blodutstryket er nyttig berre når ein skal vurdere variasjonar til dømes i form. Maskinell differensialtelling bør alltid gjerast først. Dersom denne signaliserer avvik kan ein ta eit blodutstryk. Dei vanlegaste hematologiske indikasjonane for å mikroskopere perifert blod skal vere: Spørsmål om leukemi. Hemolyse med spørsmål om avvikande form eller farge av erytrocyttane. For ei meir detaljert framstilling viser ein til eigen stensil som omhandlar hematologisk diagnostikk. 2

3 MIKROSKOPERING AV PERIFERT BLODUTSTRYK - KASUISTIKKAR Pasient 1, C år gammal kvinne, tidlegare stort sett frisk, nå innlagt pga. vedvarande høg feber siste 5 dagar. Ved klinisk undersøking dehydrert, redusert almentilstand, knatrelydar over basale halvdel høgre lunge. Blodprøver: LPK 34, TPK og Hb normale. Normale serumelektrolyttar, kreatinin 210 (lett auka), CRP 294. Typiske celler som dominerer i utstryket. 1. Kva er di tentative diagnose? 2. Beskriv blodutstryk, legg hovudvekt på differensialtelling av kvite. Neutrofile, segmentkjerna: stavkjerna: Eosinofile, basofile: 3. Diagnose: 3

4 Pasient 2, C år gammal mann, tidlegare stort sett frisk inntil han blei innlagt for akutt hjerteinfarkt. Normal organstatus. Blodprøver: Hb 17.9 (auka), EVF 0.57 (auka), LPK 14.2 (lett auka), TPK 478 (lett auka), kobalamin 899 (lett auka), ultralyd av abdomen viser lett splenomegali, arteriell syre-base normal. Kva er pasientens diagnose? Etter 8 månader kom ein gradvis auke i LPK-verdiar til 52. Mikroskoper blodutstryk som er tatt på dette tidspunktet, legg vekt på differensialtelling av kvite. Typiske bilde fra perifert blod: Neutrofile, segmentkjerna: umodne former: blastar: Eosinofile, basofile: Kjernehaldige raude: Diagnose etter 8 mnd? 4

5 Pasient 3, C år gammal kvinne som tidlegare har fått diagnosa pylycytemia vera, venesectioterapi siste 5 år inntil ho siste halvår har blitt aukande anemiske og siste tid transfusjonstrengande. Ved klinisk underøsking palpabel milt, elles normale forhold. Blodprøvesvar: Hb 8.7 (nedsatt), TPK 145 (nedre normalområde), LPK 17.9 (lett auka, øvre normalgrense 10.5), LD 576 (lett auka). Typisk bilde fra perifert blod: 1. Kva er di tentative diagnose for kva som har skjedd med pasientens sjukdom i samband med at ho har blitt transfusjonstrengande? 2. Beskriv endringar i blodutstryk. Erytrocytmorfologi: Korleis vil du vurdere leukocytpopulasjonen (dominerande celletype-differensiering) Kjernehaldige raude? 5

6 Pasient 4, C år gammal kvinne, for eitt år sidan operert for ovarialcancer og postoperativt gitt strålebehandling og seinare cytostatikabehandling. Siste 3-4 veker har pasienten følt seg aukande slapp. Klinisk undersøking viser pasient med redusert almentilstand, elles normale funn. Blodprøver ved innlegging: Hb 7.9, MCV, MCH og MCHC normale; LPK 69 (sterkt auka, øvre normalgrense 10.5), TPK 22 (sterkt nedsett, normalområde ), retikulocyttar i nedre normalområde. Typisk bilde fra perifert blod: 1. Kva er di tentative diagnose med utgangspunkt i sjukehistorie, kliniske funn og laboratoriesvar? 2. Mikroskoper blodutstryk, legg vekt på å vurdere leukocyttane. Beskriv den cellepopulasjonen som dominerer. Er dette modne eller umodne celler? 3. Kva er pasientens diagnose? 6

7 Pasient 5, C år gammal mann som tidlegare har vore frisk og som fortsatt kjenner seg frisk, i samband med rutinekontroll hos primærlege påvist LPK 28 (lett auka). Pasienten har seinare også vore til legekontroll, og LPK verdiane er vedvarande auka. Ved klinisk undersøking finn ein forstørra lymfeknutar bilateralt på halsen og i begge aksiller, knutane er uømme, fritt rørlege, fast elastiske og diameter mm. Nedre miltpol kan så vidt palperast under venstre costalrand i djup inspirasjon. Blodprøver: Hb 13.9 (normal), LPK 39 (auka, ovre normalgrense 10.5), TPK normale, LD 490 (lett auka, øvre normalgrense 450), retikulocyttar, bilirubin og haptoglobin normale. Typisk funn i perifert blod: 1. Kva er di tentative diagnose basert på sjukehistorie og laboratorieprøver? 2. Mikroskoper perifert blodutstryk, legg hovudvekt på differensialtelling av leukocyttar. Neutrofile granulocyttar: Monocyttar: Lymfocyttar: Umodne celler 3. Kva er di tentative diagnose etter mikroskopering av perifert blodutstryk? 4. Kva tilleggsundersøking er nødvendig for å stille diagnosa formelt korrekt? 7

8 Pasient 6, C år gammal mann, tidlegare stort sett frisk. Pasienten blir nå innlagt pga. vedvarande feber og svelgvanskar. Ved klinisk undersøking febril, bilateralt store tonsillar med kvitt belegg, generell glandelsvulst, så vidt palpabel milt. Blodprøver. Normal Hb og trombocyttar, LPK 13,5 (lett auka, øvre normalgrense 10.5). CRP 34. Typiske celler fra perifert blod: 1. Kva er di tentative diagnose? 2. Mikroskper perifert blodutstryk legg vekt på å differensialtelle leukocyttar. Neutrofile granulocyttar: Monocyttar: Lymfocyttar: Beskriv den cellepopulasjonen som dominerer. 3. Er bildet i blodutstryket forenleg med di tentative diagnose? 8

9 Pasient 7, C år gammal kvinne innlagt for apoplexi og ved innlegginga tilfeldig påvist trombocytopeni med TPK 82, elles normale blodprøver. Funn i perifert blod: 1. Mikroskoper blodutstryk. Vurder spesielt trombocyttane. 2. Kva er di tentative dignose, og korleis vil du stadfeste denne. 9

10 Pasient 8, C år gammal kvinne som er tidlegare stort sett frisk, ved bedriftslegekontroll tilfeldig påvist patologiske blodprøver. Blodprøvefunn: Hb 13.2 (normal), bilirubin 28 (auka; øvre normalgrense 21), LD 692 (auka, øvre normalgrense 450), haptoglobin <0.2 (sterkt nedsatt), retikulocyttar auka. Erytrocytmorfologi: 1. Vurdert ut fra blodprøvene, kva tilstand har pasienten? 2. Mikroskoper blodutstryket, korleis vil du vurdere erytrocytmorfologien 3. Med bakgrunn i funn ved mikroskopering av blodutstryket, kva er pasientens dignose? 10

11 Pasient 9, C år gammal kvinne, tidlegare stort sett frisk. Pasienten blir nå innlagt pga. 1-2 vekers sjukehhistorie med slapphet, subfebril og etterkvart små hudblødningar. Tredje innleggingsdag forbigåande sløv og uklar, men elles utan sikre fokale nevrologiske utfall. Klinisk undersøking ved innlegging viser petechier, elles normal organstatus. Blodprøvesvar: Hb 10.4 (lett nedsett), LPK 12.4 (lett auka), TPK 19 (sterkt nedsett, nedre normalgrense 140), bilirubin 29 (lett auka), LDH 690 (lett auka, øvre normalgrense 450), haptoglobin nedsett, retikulocyttar auka. Normale serumelektrolyttar og kreatinin. Typisk erytrocytbilde fra perifert blod: 1. Kva er di arbeidsdiagnose? 2. Beskriv funn i blodutstryk Erytrocytmorfologi: Differensialtelling av kvite: Trombocyttar: 3. Kva er di tentative diagnose basert på sjukehistorie, blodprøver of funn i blodutstryk? 11