Kronisk myeloproliferativ sjukdom

Transkript

1

2 Kronisk myeloproliferativ sjukdom Ofte sirkulasjonsforstyrrelsar, hudkløe Reaktiv versus malign tilstand Polycytemi-venesectio Trombocytreduksjon Hydroxyurea Interferon-alfa Anagrelid

3 Kronisk myeloproliferativ sjukdom Hb LPK Tpk Polycytemia vera Auka <30 Normal Auka Essensiell trombocytose Normal <30 Auka Kronisk myelogen leukemi Normal Nedsett Aukande Normal Normal Auka Myelofibrose Normal Høg/låg Høg/låg Låg Normal Normal

4 Nivå i perifert blod Myelofibrose, ein låggradig malign sjukdom Normalområde Tidsforløp (år)

5 Tilfeldig påvist granulocytose Kronisk myeloproliferativ sjukdom Kronisk myelogen leukemi Polycytemia vera Essensiell trombocytose Kronisk myelofibrose Reaktiv granulocytose

6 Leukemoid reaksjon Definisjon: Markert granulocytose med tydeleg venstreforskuving (>50 x 10 9 /l) Vanlegaste årsak: cancer, eventuelt metastasert cancer Andre årsaker som er beskrive: Bakterielle infeksjonar, soppinfeksjon, miliær tbc, diabetes ketoacidose, livstruande blødning, nekroseparameter

7 POLYCYTEMI

8 POLYCYTEMI Pseudopolycytemi (tilsynelatande polycytemi) Sekundær polycytemi Polycytemia vera

9 Polycytemi-klassifisering Polycytemia vera Sekundær polycytemi Erythrocytvolum Pseudopolycytemi Normalt Plasmavolum Normalt Normalt

10 PSEUDOPOLYCYTEMI? Ofte grenseverdiar, uklar årsak, endrar ofte med ein mistanke fordi ein ikkje kan påvise annan sikker årsak? Røyking (alkohol) Overvekt Hypertensjon Annan kardiovaskulær sjukdom Nyresjukdom Diuretika, væskerestriksjon RISIKO FOR VASKULÆRE HENDINGAR???

11 SEKUNDÆR POLYCYTEMI HYPOXI Arteriell O 2 metning <92% NB! Nattleg hypoxi Blodgass RENAL POLYCYTEMI Cyste, hydronefrose, nyrearteriestenose Ultralyd abdomen EKTOPISK ERYTRO- POIETIN Tumorar, t.d. hypernefrom, hepatom, lungecancer S-Epo ARVELEG POLYCYTEMI Hemoglobinopati Epo/Eporeseptor Blodgass

12 Polycytemia vera - symptom Sjukdomsrelaterte symptom - Asymptomatisk - Hudkløe - Nattesveitte - Perifere sirkulasjon- forstyrringar Komplikasjonar - Angina pectoris - Apoplexi-TIA - Claudicatio-gangren - Levervenetrombose - Priapisme - Venøs trombose

13 POLYCYTEMIA VERA BLODPRØVER Hb, EVF, LPK, TPK Kobalamin, erythropoietin Arteriell blodgass Jernstatus DIAGNOSTIKK BILDE-DIAGNOSTIKK Ultralyd abdomen: Splenomegali ved polycythemia vera Nyrepatologi ved sekundær årsak BEINBIOPSI BLODUTSTRYK Rtg. thorax, spirometri: Sekundær patologi

14 Polycytemia vera Reviderte WHO kriterier HOVUDKRITERIER Hb>18.5 for menn eller 16.5 for kvinner, eller annan evidens for auka erythrocyt-masse JAK2617V>F eller funksjonelt tilsvarande mutasjon (Exon 12 mutasjon, calreticulin) Beinbiopsi som viser trilinær hyperplasi BIKRITERIER Nedsett S-Epo DIAGNOSEKRITERIER 3 hovudkriterier 2 første hovud bikriteriet dersom vedvarande plycytemi

15 Hovudkriterium 1:..eller annan evidens for auka erythrocytvolum Hemoglobin eller hematokritverdi over 99 persentilen for den aktuelle målemetoda i høve til alder, kjønn, høgde over havet Hb over 17 for menn og 15 for kvinner når denne verdien ligg stabilt minst 2 g/dl over tidlegare stabilt nivå utan annan årsak

16 Frequency EVF - KVINNER Populasjonen er 972 nordiske kvinner 200 KVINNER Percentilar: % % EVF 0.47 Hb Std. Dev = 2,70 Mean = 40,3 N = 972,00 KVINNER

17 Frequency EVF - MENN Populasjonen er 876 nordiske menn MENN Percentilar: % % EVF 0.51 Hb ,0 53,0 52,0 51,0 50,0 49,0 48,0 47,0 46,0 45,0 44,0 43,0 42,0 41,0 40,0 39,0 38,0 37,0 Std. Dev = 2,71 Mean = 44,6 0 N = 876,00 MENN

18 Hemoglobin-oksygenaffinitet Hemoglobinvariantar med auka oksygenaffinitet Tendens til erythrocytose Normalområde i fullblod P 50 O kpa Vanleg verdi for dei fleste variantar i området kpa

19 Hovudkriterium 2 JAK2617V>F mutasjon

20 Hovudkriterium 2 JAK2-617V>F mutasjon, exon12 mutasjon

21 Hovudkriterium 2 JAK2617V>F mutasjon eller annan JAK2 mutasjon

22 JAK2 kinase - konklusjon Polycytemi som ikkje oppfyller standard kriterier + JAK2 mutasjon = polycytemia vera (?) Skal ha lågdose salicylat og venesectiobehandling på ubestemt tid, eventuelt trombocytreduksjon

23 Masked polycytemia vera JAK mutasjon Typiske funn i beinmarg Lågare Hb verdiar både for menn ( g/100 ml) og kvinner ( ) Oftare trombocytose og tromboemboli Oftare progresjon til myelofibrose og akutt leukemi

24 Bikriterium 1: Beinbiopsi Diagnosekrav Hypercellulær i høve til alder Trilineær vekst Prominent erythroid, granulocyt og megakaryocytproliferasjon

25 Andre funn som tyder på polycytemia vera Tidlegare brukt som diagnostiske kriterier Splenomegali Trombocytose >400 Nøytrofile>10 Auka kobalamin-nivå

26 PRAKTISK HANDSAMING FØR HENVISING Hb: kvinner >15.8 menn >17.5 Lpk, Tpk, JAK2-mutasjonar, calretikulinmutasjon, Epo Ultralyd abdomen: nyre, milt Ta JAK2 mutasjonsanalyse ved Hb kvinner >15 og menn >16; henvise dersom positiv JAK2. VIDARE DIAGNOSTIKK Blodgass Beinbiopsi dersom beinmargsundersøking

27

28 POLYCYTEMIA VERA HANDSAMING LÅGDOSE ACETYL- SALICYLSYRE TIL ALLE Acetylsalicyl 75 mg x 1 TROMBOCYT- REDUKSJON? VENESECTIO Målsetting: - Redusere tromboserisiko - EVF Indusere jernmangel, ikkje jerntilskot

29 Høgrisiko KMN pasientar Alder over 60 år Tidlegare trombose TPK>1500 Venesectio aleine Interferon Anagrelid (hjarte!) Hydroxyurea Ruxolitinib Busulfan Radioaktivt fosfor

30 PLATEREDUKSJON VED POLYCYTEMIA VERA VARSAM MED HYDROXYUREA FORDI: Langtidsdokumentasjon over 10-år manglar Hemmar DNA reparasjon AML risiko i kombinasjon (unge pasientar, seinare kreftbehandling?) Andre genetiske avvik ved AML og tidlegare hydroxyureaterapi(?)

31 POLYCYTEMIA VERA HANDSAMING Kontroll med 2-8 vekers mellomrom Tappefrekvens ofte kvar 4-12 veke Redusert tappebehov - Okkult blødning? - Overgang til myelofibrose?

32 Polycytemi-usikker årsak Ein vil i praksis ikkje ha mulighet for full undersøking av hovudkriterium 2, andre mutasjonar. Ein har ikkje mulighet for å undersøke bikriterium 3, spontan erythroid kolonidanning. Behandle ut fra ei samla vurdering ein del av pasientane med usikker årsak som om det er polycytemia vera.

33 TROMBOCYTOSE

34 ET Diagnostiske kriterier Vedvarande platetall over 450 x 10 9 /l Beinbiopsi som viser auka modne, store megakaryocyttar Ikkje oppfylte kriterier for PV, PMF, KML, MDS eller annan myeloproliferativ sykdom JAK2 mutasjon eller annan klonal markør (calreticulin, MPL), alternativt ingen grunn for reaktiv trombocytose Alle fire hovud kriterier må oppfyllast Tre først pluss annan genetisk markør eller ikkje haldepunkt for reaktivt

35 Reaktiv trombocytose Jernmangel Tumorar Spesielt lunge og GI-tractus Inflammasjon Mb Crohn, ulcerøs colitt Traume-nekrose Postoperativt, postinfarkt, etter blødning, hemolyse

36 ET - tromboserisiko Risikofaktorar for trombose: Alder over 60 år Tidlegare trombose Langvarig trombocytose LPK> 15 x 10 9 /l JAK2 mutasjon? Kardiovaskulære risikofaktorar for trombose: Hypertensjon Hyperkolesterolemi Menn Røyking

37 ET-platereduksjon Salisylatprofylakse Acetylsalisylsyre mg dagleg til alle Ikkje gi ved TPK>1500 Kontraindisert ved tidlegare blødningskomplikasjonar Varsam ved samstundes anagrelid?

38 ET-indikasjon for platereduksjon Alder over 60 år, tidlegare trombose og/eller TPK>1500 er indikasjonar Behandlingsmål TPK<400 (lite dokumentert) Alder under 60 år, plater <1500 og ingen andre risikofaktorar; ingen cytoreduktiv terapi når alle tre er tilstades. Mikrovaskulære komplikasjonar, kardiovaskulære risikofaktorar og/eller leukocytose bør føre til cytoreduktiv terapi (meir usikker dokumentasjon) Muliges skal ein vektlegge klonal hematopoiese, subnormal EPO eller JAK2 mutasjon (usikker)

39 Valg av platereduksjon Skal gjøres av spesialist Hydroxyurea Kapslar a 0.5g; vekedose vanlegvis kaplsar Interferon Vanleg dose 3MIE x 3-4 i veka Anagrelid Byrje varsamt, størst dose om kvelden

40 MORAL Sjølv lettgradig essensiell trombocytose kan medverke til kardiovaskulære manifestasjonar Alle pasientar med mistenkt essensiell trombocytose skal undersøkast med tanke på bcr-abl translokasjon Arteriell vaskulær sjukdom er vanleg som første manifestasjon av polycytemia vera og essensiell trombocytose

41