Hematologiinstrumenter. Anvendelse og tolkning av resultater

Transkript

1 Hematologiinstrumenter. Anvendelse og tolkning av resultater

2 Monocytter Basofile Lymfocytter Nøytrofile Eosinofile

3

4 Det hele begynte med van Leewenhoek i 1674

5 Der Grosse Blut-Laache Die Anemiä. 1881

6 Det første brukbare tellekammer, 1874 Ehrlichs fargemetode, 1879 Det første gjennomarbeidede referansematerialet for hemoglobinmåling og erytrocytt-telling, ca Sammehengen mellom leukocyttmorfologi og infeksjon/inflammasjon, 1929 Klassifisering av anemier, 1934 Klassifisering av leukemier basert på morfologi, 1979 Maxwell M. Wintrobe Starting in the 1920s, from the descriptive discipline dominated by the study of blood cell morphology that it had been, hematology began to be transformed into a science founded on quantitative measurements.

7 Det første spede forsøk på å automatisere blodcelletelling Moldavan 1934 Fotodetektor Okular

8 Coulter-prinsippet, basert på elektrisk impedans Coulter Model A, 1956 H. Wallace Coulter: Means for Counting Particles Suspended in a Fluid (1949).og ikke glem Ljungbergs Celloscope

9 Technicon kommer på banen i 1965 SMA 4/7 Moldavan 1934 Fotodetektor Okular

10 Kappløpet mellom Coulter og Technicon Coulter Technicon Andre 1956 Modell A Enkanaler, Ery,MCV Leu 1965 SMA 4/ Ery, Hct, MCV,MCH, MCHC, Hgb, Leu 1968 Modell S Ery, Hct, MCV,MCH, MCHC, Hgb, Leu 1970 Hemalog Trc Hemalog D Dedikert DIFF 1974 Coulter Diff 3 Dedikert DIFF 1980 Modell S Plus 7+Trc, 1981 H6000 +DIFF 1983 Modell Plus IV 3-part DIFF 1985 H*1/3 +DIFF 1988 Abbott CellDyn 3000 Sysmex-R1000 (retic) 1989 Coulter STKS 1990 Roche Argos. Sysmex EE-8000

11 200 år 25 år 20 år 30 år 30 år 20 år Van Leuwenhoeks mikroskop Celler endrer seg ved sykdom (Laacke, Ehrlich) Kvantitering av celler (Bürker) Første referansemateriale Første celleteller (Coulter) Helautomatisk celleteller med Diff (Technicon) Helautomastisk instrument med full pakke (Alle) år????????????????

12 Instrumentspesifikke forhold

13 LUC? MPXI? LI? Enzymcytokjemi. ADVIA.

14

15 Cell Dyn

16 Technicon H*1, på RH CD 4 CD 8

17 Sysmex 6-part diff?

18 Normale prøver vs prøver med patologi

19 Hvor mye kan vi stole på instrumentene når det gjelder påvisning av morfologisk patologi? Blaster? Umodne granulocytter? Atypiske lymfocytt?

20 Hvor god er instrumentene til å -telle/karakterisere celler i prøver med morfologisk normale celler -påvise morfologisk patologi

21 Sammenligning av CELL-DYN, ADVIA, Coulter og Sysmex 400 prøver fra pasienter, 100 normale prøver Karakterisering/klassifisering av celler i 5-part diff Morfologisk klassifisering (påvisning av patologiske celler). Rapportering av flagg. Rapportering av hver enkelt flagg (blaster, IG, atypiske lymfocytter osv) i forhold til manuell vurdering av utstryk Kang SH et al. Int J Lab Hematol 2007

22 Karakterisering/klassifisering av celler i 5-part diff Antall prøver med resultater utenfor og innenfor referanseområdet ble sammenlignet med manuell telling. Hvis en av populasjonene var utenfor referanseområdet ble det oppfattet som patologi. CELL-DYN ADVIA Coulter Sysmex Sensitivitet Spesifisitet Kang SH et al. Int J Lab Hematol 2007

23 Morfologisk klassifisering (påvisning av patologiske celler). Antall prøver med resultater med morfologiske flagg ble vurdert i forhold til manuell vurdering av utstryk og NCCLS protokoll som beskriver patologi. CELL-DYN ADVIA Coulter Sysmex Sensitivitet Spesifisitet Kang SH et al. Int J Lab Hematol 2007

24 Rapportering av atypiske lymfocytter Antall prøver med resultater med Atyp Lymf flagg ble vurdert i forhold til manuell vurdering av utstryk og NCCLS protokoll so beskrive patologi. CELL-DYN ADVIA Coulter Sysmex Sensitivitet Spesifisitet Kang SH et al. Int J Lab Hematol 2007

25 Rapportering av NRBC Antall prøver med resultater med NRBC flagg ble vurdert i forhold til manuell vurdering av utstryk og NCCLS protokoll so beskrive patologi. CELL-DYN ADVIA Coulter Sysmex Sensitivitet 33 17* 75* 58 Spesifisitet p=0.016 Kang SH et al. Int J Lab Hematol 2007

26 Rapportering av umodne granulocytter (IG) Antall prøver med resultater med IG flagg ble vurdert i forhold til manuell vurdering av utstryk og NCCLS protokoll so beskrive patologi. CELL-DYN ADVIA Coulter Sysmex Sensitivitet 86* 74 52* 81 Spesifisitet p=0.001 Kang SH et al. Int J Lab Hematol 2007

27 Rapportering av BLAST Antall prøver med resultater med BLAST flagg ble vurdert i forhold til manuell vurdering av utstryk og NCCLS protokoll so beskrive patologi. CELL-DYN ADVIA Coulter Sysmex Sensitivitet 77 59* 64 91* Spesifisitet ** 62** p=0.016 **Eilertsen et alt 2012 Kang SH et al. Int J Lab Hematol 2007

28

29 Hvilke konsekvenser skal en BLAST melding ha for laboratoriet?

30 Baso morfologiflagg BLASTS 1. %LUC > 4,5%, og %BLASTS 1.5% - 5.0% 2. %BLASTS > 5.0% WBCB 3. %BASO + %BASOsusp +BASO sat > 10% Baso d/d < 0.15

31 Blastmelding på ADVIA BLASTS

32

33

34 Hvor mye kan vi stole på instrumentene når det gjelder påvisning av morfologisk patologi? Ett eller flere instrumenter rapporterte BLAST i 208 prøver Det var overenstemmelse mellom de tre instrumentene for 128 prøver

35 q-verdi for blastflagg Median: 70 Median: 40 Eilertsen H et alt 2012

36 Sensitivity and specificity of BLAST-flag at different Q-value cut-offs Eilertsen H et alt 2012

37 ROC for BLAST-melding basert på q-values Eilertsen H et alt 2012

38 Prediktiv verdi for BLAST-flagg basert på q-verdi Eilertsen H et alt 2012

39 Kappa statistikk (presisjon for blast-flagg) A kappa value of 0 indicates an observed agreement equal to chance and a value of 1 indicates perfect agreement above chance. XE1: 0.32 XE2: 0.15 XE3: 0.65 Eilertsen H et alt 2012

40 42 prøver Dato Labnummer Q-flagg Leuko HB PLT NRBC (maskin) Manuell telling/vurdering. Positiv på blaster Manuell telling/vurdering. Negativ på blaster Kommentar på utstryk ,2 7, ,7 12, Finner noen få blastlignende 1 celler ,7 9,1 97 0, ,4 11, ,11 1 Sett flere blaster/blastlignende celler ,2 9, ,2 8,9 63 0, ,2 10,1 92 0, ,2 13, PHT ,4 10, , ,8 10,6 48 0, , ,6 10, , ,9 11,8 64 0,06 Sett et par blastlignende celler i 1 utstryket. Toksisk granulering ,9 12,8 81 0,05 Finner enkelte myelocytter og 1 erytroblaster ,5 11, ,09 Venstreforskyvning opp til myelocyttnivå. Toksisk granulering. Enkelte 1 erytroblaster ,7 8, ,5 10,3 65 0, ,6 12, , ,6 9, ,8 11,6 93 0, ,6 63 0, , ,6 16, , , , ,15 8,1 20 0, ,9 13, ,4 10, ,4 10, ,9 12, , , ,6 10, ,8 10, ,72 9,1 44 0, ,2 9, , Sett på, ikke bestilt (minus blaster) ,8 8,2 12 0,02 Kommentar: Finner noen 1 blastlignende celler ,2 9, ,6 13, ,13 Venstreforskyvning opp til myelocyttnivå. Enkelte 1 erytroblaster ,7 12, ,8 Myelo: 7,22. Meta: 2,62. Staver: 4,92. Mange 1 erytroblaster ,5 10,5 35 0,02 1 Finner blast/blastlignende celler i utstryket ,2 10, Finner noen blast/blastlignende celler ,9 8,1 33 0,02 1 Finner blast/blastlignende celler i utstryket

41 AML

42 SIS-regel (Sysmex) for BLAST-flagg

43 Antall utstryk/dag Ahus Dato Antall utstryk Blast - regel

44 Rutiner for oppfølging/rapportering ved BLAST-meldinger Sykehus A Sykehus B Sykehus C Sykehus D Sykehus E Sykehus F BLASTmelding skal genere utstryk, unntatt ved kjent pasient og prøve fra hematologisk avd. 1-2 utstryk/dag vurderes av lege MBK Totalt prøver/dag Ved blastflagg på Sysmex holdes WBC og DIFF tilbake, analyseres på ADVIA, hvis BLAST >5%, LUC > 4 %, vurdering på Cellavision Ca. 5 utstryk/dag Totalt 1000 prøver/dag Interne pas: BLASTmelding, rapporteres og rekvirent må selv følge opp. PHT: gir melding til rekvirent, får evt hematolog til å vurdere utstryk Få utstryk vurderes av hematolog prøver/dag til DIFF Alle prøver med BLASTmelding vurderes visuelt i første omgang på Cellavision, evt mikroskop utstryk/dag Totalt prøver/dag Ved BLASTmelding rapporteres mulig umodne celler (CellDyn). evt vurderes av hematolog. ADVIA: > 5% BLAST vurderes av lege MBK BLAST: Rapporteres at utstryk er laget på laboratoriet. Hvis kjent pas lages ikke utstryk og blast rapporteres. 1-3 prøver/dag 2-3 prøver/dag.

45 Prøver med morfmeldinger (%): Totalt antall talte prøver før emm = Totalt antall talte prøver etter emm = Før emm Etter emm Før emm Etter emm Før emm Etter emm Før emm Etter emm Før emm Etter emm Før emm Totalt antall prøver som det er laget utstryk på Totalt antall prøver som det er laget utstryk på Blasts? Blasts? Atyp Lymph? Atyp Lymph? Abn Ly/L- Blasts? Abn Ly/L- Blasts? IG Present (> 5%)/ Imm gram IG Present (> 5%)/ Imm gram RBC- Fragmenter? 4,3 4,3 0,88 0,44 0,57 0,33 0,8 0,89 1 1,18 0,45

46 Pattern recognition Videokamera 100 celler Blodutstryk

47

48 I hvilken grad skal en IG melding kontrolleres med utstryk? Hvilken klinisk nytte kan man ha av antall umodne granulocytter (IG) 6-part diff?

49

50

51 Immature Granulocytes (umodne granulocytter) (IG) Flagget for umodne granulocytter utløses hvis [(%NEUT + %EOS) - %PMN] 5,0 %. Hvis det er umode granulocytter til stede, vises de i de nøytrofile og eosinofile områdene i perox-cytogrammet og i det mononukleære (MN) området i basocytogrammet. Standard utløsningsverdier for de tre alvorlighetsnivåene er: + [(%NEUT + %EOS) - %PMN] = 5,0 % til 7,4 % ++ [(%NEUT + %EOS) - %PMN] = 7,5 % til 10,0 % +++ [(%NEUT + %EOS) - %PMN] > 10,0 %

52

53 Sysmex 6-part diff?

54

55 Ability to predict infection Infeksjon IG Neutro Umodne granulocytter Sepsis WBC Infeksjon

56 CRP IG WBC Neutro Level of CRP, WBC, Neutro and IG during a normal postoperative course (N=11) and during a postoperative course with infection( N=11). The means and SDs are given. Husby K et al 2012

57 Malaria nøyt-populasjonen inneholder en del M.Vivax som ikke har blitt lysert?? IG-populasjonen er til dels nøytrofile som har fagocytert M.Vivax?? Den lille nøyt-populasjonen til høyre skulle vært eos??

58 endret til at alle IG Present > 2% rapporteres med angivelse av prosentandel IG. Det gjøres ikke manuell diff..

59 1 0 0 Noen få myelocytter. 1 4 Plateaggregater. 3 2 Venstreforskyvning opp til myelocyttnivå..bør jeg ha dårlig samvittighet? 4 0 Betydlig toksisk granulering. 3 Toksisk granulering Sett en og annen myelocytt. 1 Venstreforskyvning samt noe toksisk granulering. 5 Noen myelocytter. Sett noen få atypiske lymfocytter med vakuoler i cytoplasma, rund kjerne. 1 Noe variabel platestørrelse. Aniso- poikiloytose. Noe polykromasi. 4 Aniso - poikilocytose (ovale dråper, blyanter) Noen myelocytter. 4 Noen erytroblaster. Noe polykromasi. Noen få myelocytter. 1 Aktiverte/atypiske lymfocytter. 10 Noen få erytroblaster. (Noe) venstreforkyvning. Sett en blastlignende celle. 4 Noen fragmenterte erytrocytter. Noe venstreforskyvning samt noe Dölie-bodies. 4 Noen få meta - myelocytter. 1 Toksisk granulering. Noe venstreforskyvning. 3 Noen myelocytter. 3 Noen virocytter. Lett venstreforskyvning. 0 Noen få myelocytter (Elin). En del aktiverte lymfocytter. Sett en blastlignende celle. Sett en myelocytt (Siri). 3 Noe venstreforskyvning. 7 Noe venstreforskyvning. 1 Noe venstreforskyvning. 2 Noe makrocytose samt litt hypersegmentering. Noen få myelocytter (Elin). Sett ett par myelocytter Noe aktiverte mononukleære celler. (Siri) 2 (Noe) toksisk granulering. Noe venstreforskyvning. 2 Noe venstreforskyvning. 2 Noen myelo- metamyelocytter (Elin). Noe aktiverte lymfocytter. Sett 1 NRBC (Siri). 1 Noe polykromasi. Noe toksisk granulering. Noen få virocytter (Elin). Noen lett aktiverte lymfocytter (Siri). 5 Noe toksisk granulering/vakuolisering. Noe venstreforskyvning. Noen få erytroblaster (plateaggregater) (Elin). Toksisk granulering (Siri). 7 Venstreforskyvning opp til myelocyttnivå. Toksisk granulering. (OBS: diffscatter på begge innkjøringene.) 2 Venstreforskyvning. Noe Döhlie-bodies. 1 Noen myelo-metamyelocytter. 1 Noen virocytter (plasmacellelignende celler). 4 Noe venstreforskyvning. 2 Noe venstreforskyvning samt toksisk granulering. 2 Lett venstreforskyvning. 5 Toksisk granulering/vakuolisering (Elin). Sett ett par metamyelocytter (Siri). 6 Targetceller, aniso-poikilocytose, toksisk granulering, variabel platestørrelse, noen myelocytter. 0 Noe toksisk granulering. 6 Toksisk granulering. 2 Sett en og annen metamyelocytt. Atypiske lymfocytter, noen aktiverte. 2 3 Betydelig kromasi. Betydelig anisocytose. Noen få erytroblaster. Lett venstreforskyvning. 1 Noen myelo-metamyelocytter. 1 Noe toksisk granulering. Lett venstreforskyvning 3 Noe toksisk granulering. Lett venstreforskyvning. 3 Erytroblaster: 1/100 WBC

60 Sykehistorie: 17 år gammel jente som fikk diagnosen MDS (myelodysplastisk syndrom) for 6 md. siden. Hun har vært slapp i lengre tid, og oppsøker lege pga. feber og smerte ved vannlating. Prøven sendes til sykehuslaboratoriet for analyse. Det er rekvirert leukocytter, diff og trombocytter.

61

62

63

64 ABX Advia Cell-Dyn Sysmex CELLAVISIONautomatisert DIFF-100 celler (reklassifisert manuelt) LPK 8,5 8,0 8,2 8,1 NEUT 1,08 (12,8 %) 1,79 (22,5 %) 1,51 (18,5 %) 0,11 (1,3 %) 15,8 % LYMF 1,77 (20,9 %) 0,93 (11,7 %) 0,94 (11,5 %) 1,08 (13,4 %) 12,1 % MONO 5,20 (61,4 %) - (26,20 %) 5,71 (69,9 %) 4,25 (52,5 %) 57,9 % EOS 0,02 (0,2 %) 0,01 (0,2 %) 0,01 (0,13 %) 0 % 0 % BASO 0,4 (4,7 %) - (0,90 %) 0 % 0,03 (0,4 %) 0 % LUC - (38,60 %) PLT ,4 42 Flagg Blasts Neutropenia Monocytosis Large Immature cells Basophilia Platelet aggregates Anemia Trombocytopenia ATYP Blasts HC-Var Hyper WBC Band Blasts IG Neutropenia Monocytosis Trombocytopenia WBC ABN SCG NRBC Present Blasts Immature Gran Atypical Ly Anemia Trombocytopenia Blaster : 14 % Av 15,8 % neutrofile er: 2,8 % myelocytter 2,8 %metamyelocytter 0,9 % stavkjernede 9,3 % segmenterte Finner 3,7 kjerneholdige røde pr. 100 leukocytter

65

66 Differensialtelling av leukocytter Manual differential leukocyte counting was not designed to be perforemed 500 times a day on a mass production scale. It was designed by the 19th Century hematologists who wanted to look at their one or to patients.

67