Metoder for å fremme atferdsendring i klinisk hverdag. Prøveforelesning 24. november 2015 Vegard Nilsen

Transkript

1 Velkommen!

2 Metoder for å fremme atferdsendring i klinisk hverdag Prøveforelesning 24. november 2015 Vegard Nilsen

3 Viktig utgangspunkt Atferd er språk Eksempler: Utagerende atferd/rus den stille selvskading tilknytningsforstyrrelse Helsepersonen må utforske dette ikke drive med overflatebehandling

4 Dette har vært sagt før At man når det i sannhet skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt sted, først og fremst må passe på å finne ham der han er, hvor han er, og begynne der

5 Atferd og endring Folk blir generelt sett mer overbevist over de grunner de selv har oppdaget, enn av de som dukket opp i hodet på andre Pascal. 17 århundre

6 De mest brukte metodene 1. Motiverende intervju (MI) 2. Styrking av mestringstro (MT) 3. Ulike stegmodeller Transteoretisk modell 4. Kognitiv atferdsterapi Dels overlappende og alle har i seg betydningen av sosial-kognitive elementer Patient Educ Couns 2011;85:348-55

7 Godt dokumentert Større grad av atferdsendring når det pedagogiske opplegget: Er knyttet opp mot flere teoretiske modeller Styres av erfaringsbaserte teorier og modeller Applied Pscychology 2008;57:698-16; Health Educ Behav. 2009;36:829-45; Am J Health Behav. 2005;29:70-80; Scand J Public Health 2009;37:785-92;

8 1. Motiverende intervju MI (Motivational Interviewing) Miller og Rollnick på 1980-tallet Terapeutens rolle er tredelt: A. Skape en god atmosfære, dvs. bygge relasjon B. Assistere og påskynde endringsprosesser C. Tilføre det som trengs for å gjennomføre endring Barth, Børtveit, Prescott, Endringsfokusert rådgivning 2001

9 Skape god atmosfære Pasienten får definere problemet Bruke tid og lytte Åpne spørsmål Spørre om lov til å ta opp tema Vise forståelse og respekt Barth, Børtveit, Prescott, Endringsfokusert rådgivning 2001

10 Assistere og fremskynde endringer Ambivalensutforsking Få frem positive og negative sider ved atferden Motivasjon skapes når syn på egen adferd endres Erkjennelse av det negative gir intensjon for endring Vekting av faktorene Hva tenker du om å gjøre forandringer nå? Barth, Børtveit, Prescott, Endringsfokusert rådgivning 2001

11 Tilføre det som trengs for endring Informasjon/kunnskap Handlingsplaner UNNGÅ argumentasjon og konfrontasjon Styrke mestringstroen Barth, Børtveit, Prescott, Endringsfokusert rådgivning 2001

12 2. Mestringstro (MT) egen tro på å meste en oppgave/situasjon Bandura: MT spiller causal rolle for endret atferd Kan styrkes ved: Erfaring fra tidligere og mestring Lage plan med så små mål at de innfris Kognitiv restrukturering Bedret psykisk helse Redusert stress Skaleringsspørsmål Indre selvdestruktive Hvor monologer: sterkt på en skala 1-10 jeg tror klarer du at det du aldri vil klare disse endringene? Jeg MÅ spise når jeg Svarer aleine 6 Hvorfor det hjelper ikke 4? ikke uansett = USUNT SELVSNAKK SELVSABOTERING Self-Efficacy: The Exercise of Control, Bandura 1997

13 Mestringstro (MT) En sentral faktor for endring av atferd generelt Metoder som øker MT for økt FA fører til økt FA Moderat til stor effekt OBS retning Men ikke i alle studier 27 adferdsendringmetoder på personer med fedme 4 økte MT, men ikke FA 2 økte MT og FA 21 økte FA uavhengig av MT Ferdigheter kanskje viktigere enn MT for FA ved fedme Lancet 2012;380:258-71; Health Educ Research 2011;26:308-22; Int J Behav Nutr and Physical Activity 2013;10:29-44

14 Mestringstro og kostendring 36 studier på friske personer Intervensjonene virket Inntaket av frukt og grønnsaker økt med 1.13/dag Økt MT korrelert med økt inntak Uklart med retning 10 stegmodell 10 sosial kognitiv teori 10 mestringstro 6 andre Stressmestring viktigste fokus for å øke MT J Am Diet Assoc 2011;111: ; Health Psychology Review 2014;8:270-85

15 Intervensjoner med effekt Systematisk oversikt av oversiktsartikler Med kost- og/eller FA-intervensjon Individrettet (individuelt eller i gruppe) For voksne personer i risiko for type 2 diabetes Med kvalitetsskår 14 (skala 0-18) 30 oversiktsartikler analyser av effekter av ulike metoder BMC Public Health 2011;11:119-31

16 Causal effekt funnet for.. Fokus på kost og aktivitet samtidig Mobilisering av sosial støtte Bruk av veletablerte atferdsendringsmetoder Målsetting Selvmonitorering Kognitiv restrukturering Lage handlingsplaner BMC Public Health BMC 2011;11: ;11:119-31

17 Korrelasjon funnet for.. Bruk av flere selvreguleringsteknikker samtidig Økt antall og økt lengde på konsultasjonene BMC Public Health 2011;11:119-31

18 Ingen korrelasjon funnet for Om det var gruppebasert eller individuelt Om det skjedde i helsevesen, på arbeidsplass, eller der folk bor Type helseperson Bruk av noen spesiell teoretisk forankring BMC Public Health 2011;11:119-31

19 Hjelper aktivitetsmonitorering? 26 studier med bruk av skritteller Bevisstgjørende Antall skritt per dag ble økt med: Et 2491 selvmonitoreringsverktøy ( ) i de 8 RCT 2183 ( ) i de 18 obs.undersøkelsene Samlet økte antall skritt med 27% Enda mer økt når mål ble satt Ingen effekt av skritteller aleine..men gjennomsnittlig obs.tid kun 18 uker JAMA 2007;298:

20 3. Den transteoretiske modellen Prochaska et. al., 1983 & beskriver fem trinn i endringsprosessen - pilene og trappetrinnsformen antyder kronologi OPPRETTHOLDELSE HANDLING FORBEREDELSE OVERVEIELSE FØROVERVEIELSE

21 Den transteoretiske modellen Avgjørelsen Vurderer Ingen intensjon å endre om endring om atferd. å endre er tatt, atferd. forbereder seg: Ingen Atferden når, avgjørelser hvor oppfattes og hvordan... eller ikke planlegging. Vår Forutsetter nødvendigvis oppgave: at oppmuntre, atferden som et problem. sees anbefale som et å sette mål, problem. Vår lage oppgave: plan, selvmonitorere. skape ambivalens, Styrke mestringstroen. Vår spørre oppgave: om lov utforske til Ferdigheter. å informere ambivalens, Sosial om støtte. fremme 2x2-tabell vekting helseskader, av for bygge og mot. relasjon Hva tenker du i forhold til å endre? Sosial støtte. OPPRETTHOLDELSE HANDLING FORBEREDELSE OVERVEIELSE FØROVEVEIELSE

22 Ny atferd Gammel atferd Fordeler Bedre pust, bedre helse, lettere liv Ulemper Tung kropp, ikke leke med barna, andpusten

23 Den transteoretiske modellen Konsoliderer Aktivt innsats endringen. for å endre atferd (og Jobber miljø)! fremdeles Oftest den for mest å unngå kritiske tilbakefall. fasen Mindre Vår oppgave: intenst se enn på forrige hindringer, stadie. justering Kan av plan, vare livet vekting ut (avhengighet). ambivalens, ny 2x2- Vår tabell oppgave: ros, justere mål, informere om helsegevinstene OPPRETTHOLDELSE HANDLING FORBEREDELSE OVERVEIELSE FØROVEVEIELSE

24 4. Kognitiv atferdsterapi Den kognitive trekanten

25 ABC-skjema A B C D E Situasjon Tanker Konsekvenser Følelser Atferd Alternative tanker/ Revurdering Følelsen etterpå Du må bare spise litt mindre og trene mer Dette kommer aldri til å gå Trist/motløs Spiser 200g sjokolade og en pose potetgull Jeg skal vise den merra Seier

26 Forbrenningen min er ødelagt

27 Rådgivning røykeslutt hos fastlegen 42 RCT med oppfølging minst 6 mnd. Hvis 2-3% slutter spontant, vil ytterligere 1-3% slutte etter enkel rådgivning Røyker du? Hva tenker du om røykingen din? Ønsker du hjelp til å slutte? Cochrane Database Syst Rev 2013;5

28 Klassisk studie: Russell, 1979 (n=2138, 73% etter 1 år, 28 GPs) Gruppe 1: Kontroll Gruppe 2: Fylte ut spørreskjema Gruppe 3: Fikk råd om å slutte å røyke Gruppe 4: Fikk råd om å slutte å røyke + fikk en informasjons-brosjyre + avtalte oppfølging på et senere tidspunkt Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 (n=340) (n=430) (n=389) (n=408) Sluttet å røyke innen en måned, fremdeles ikke-røyker etter 1 år: 0.3% 5.1% 3.3% 1.6%

29 Ikke undervurder enkle, men sanne budskap! Gjerne med bruk av bilder

30

31 Møte mellom pasient og helseperson Et gyllent øyeblikk for å kunne innvirke positivt i et menneskes liv Tid og lytting er inngangsbilletten, vi har gode verktøy som virker Pasienter tåler en del når vi har vist at vi vil dem vel

32 hjelper det på folkehelsa?

33 Høyrisikostrategi eller massestrategi

34 Høyrisiko- vs massestrategi Se for deg ALL sykdom og skade i din kommune som skyldes.. Hvor mye av dette vil forsvinne hvis vi retter innsatsen mot høyrisikoindividene? Hva hvis vi får de fleste til å flytte seg «et lite hakk til venstre»?

35

36 De fleste hjertedødsfall skjer hos folk med normale kolesterolverdier

37 Folkehelsens masselov Mange personer med lav risiko vil generere flere nye sykdomstilfeller enn de få med høy risiko Rose G. The Strategy of Preventive Medicine, 1991, p 24.

38 7640 personer >15 år som drikker alkohol

39 Denne måten å se verden på gjelder for.. Barn som opplever omsorgssvikt Ernæringsfeltet Inaktivitet Alkohol

40 WHO "Med noen få og klare unntak kan sykdom i prinsippet forebygges ved å endre livsstil, miljø og samfunn" Advisory Committee on Health Research. Health research strategy for health for all by the year Genève: WHO, 1986

41 Oppsummering Gode metoder for atferdsendring er tilgjengelige De som øver mest blir best og de som kan flere metoder kommer lenger Skal Frisklivssentralene gjøre noe for folkehelsa må tiltakene treffe «massene» Tiltak mot hele elevkull? Tiltak mot alle nybakte foreldre? 9-klasseforeldre? Alltid fokus på «hva som ligger bak atferden»

42 Takk for oppmerksomheten!