Primærhelsemeldingen se. med en forskers øyne. Anders Grimsmo Professor, Ins0tu3 for samfunnsmedisin, NTNU Medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsene3

Transkript

1 Primærhelsemeldingen se. med en forskers øyne Anders Grimsmo Professor, Ins0tu3 for samfunnsmedisin, Medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsene3

2 U?ordringer Personellressursene utny3es ikke op0malt. Tjenestene er siloorganisert Mangelfull ledelse Tjenestene dekker ikke behovene 0l et økende antall eldre og kronisk syke Tiltak Legge 0l re3e for bedre samarbeid ved å S0mulere 0l samlokalisering Primærhelseteam Oppfølgingsteam Det er behov for større tverrfaglig bredde ved legekontor Opplæring og rehabilitering av pasienter skal styrkes Styrke ledelse på alle nivåer

3 Gjennomsni.lig listelengde Land Gj.sni+ listelengde Norge 1100 Danmark 1600 Nederland 2300 England 2100

4 U9ordringer i kommunehelsetjenesten Hver ny tjeneste er bli3 organisert som en separat tjeneste Skolehelsetjeneste, helsestasjon, sykehjem, hjemmetjenester, fysioterapi, ergoterapi, habilitering (PU), psykiatri, legevakt Nye tjenester: Intermediæravdelinger for pasienter som skrives ut fra sykehus Kommunalt øyeblikkelig hjelp døgn0lbud, Lokal folkehelsevirksomhet Samarbeid om felles pasienter Fastleger og PLO er fysisk atskilt og har owe ingen eller få formelle møteplasser Hvert si3 pasientjournalsystem Organisatoriske barrierer Fraværende faglig overbygning (2- nivåstruktur i mange kommuner) Finansieringsordninger som ikke passer sammen

5 Når pasienten er lagt inn på sykehus, så samarbeider jo legene og sykepleierne, de går visitt sammen og er på fornavn. Og så blir pasienten 2% bedre og skrives hjem, og så sitter det en lege på legesenteret og en sykepleier på en sone kanskje to forskjellige steder i byen, og ikke vet hva de heter, har aldri sett hverandre og skal samarbeide og gi pasienten noenlunde samme tjenesten som han fikk på sykehuset. Det er rammen, det er storbyens dilemma. fastlege

6 Fastlegens oppfølging av eldre syke Antall kontakter/konsultasjoner per år Døgnopphold sykehus per 1000 per år 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1, , Enkel Konsultasjon Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten Oslo: Sta0s0sk Sentralbyrå, 2007

7 Organisering av teamarbeid

8 Allmennpraksis i England Etablering av NHS i 1948 Gra0s offentlig helsetjeneste 0l alle Alle får en fastlege med koordinator og portvak?unksjon Allmennlegene etablerer gruppepraksis med tverrfaglig bemanning Sosionom, fysioterapeut, jordmor, psykiatrisk sykepleier, psykolog og sykepleiere Ambulante team med hjemmesykepleiere Ble et forbilde for de nordiske landene

9 Helsesentermodellen «community health center model» Kjennetegn: Helsepersonell er en felles ressurs for de ulike tjenestene Lege, fysioterapeut, helsesøster, psykolog, sykepleier, sosionom, etc Leverer hele bredden av tjenester Forebyggende, oppsøkende arbeid, kura0ve tjenester, rehabilitering Spesialisthelsetjenester Noen har også senger Organisatorisk kon0nuitet Profesjonell ledelse OWe eid av det oﬀentlige eller non- proﬁ3 organisasjoner

10 Tverrfaglig bemanning på legekontor i Norden Andel (%) legekontor/helsesentre i forhold 0l 0lsegng av annet helsepersonell Sverige Norge Danmark Finland Sykepleier Laboratorieutdannet Jordmor Sosionom Fysioterapeut Psykiatrisk sykepleier (Kilde: Qualicopc)

11 Significance and direclon of the relalonship between avoidable hospitalizalon by type of indicator of accessibility to PHC. Rosano A et al. Eur J Public Health 2012;eurpub.cks053

12 OrganizaLonal aspects of primary care related to avoidable hospitalizalon: a systemalc review van Loenen T et al. Family Prac0ce doi: /fampra/cmu053 Konklusjon: Adekvat allmennlegedekning og pasient- lege kon0nuitet over lang 0d reduserer antallet forebyggbare innleggelser Andre undersøkte organisatoriske aspekter mangler evidens, som f.eks. innføring av diagnosespesifikke pasien?orløp, ulike finansieringsmodeller, listelengde

13 «Hospital at home» «Kjente pasienter» med kronisk sykdom blir utredet i aku3mo3aket og returnert hjem med sammen med sykepleier/team fra sykehuset «Utskrives» 0l primærhelsetjenesten når pasienten er i stabil bedring (2-3 dager) Teamet bistår også ved 0dlig utskrivning Inn0l 30 % kostnadsreduksjon

14 «Chronic Care Model» Modellen tar utgangspunkt i fastlegen som behandlingsansvarlig Tilbys hjemmeboende pasienter med omfa3ende behov Det se3es opp et tverrfaglig team basert på pasientenes individuelle behov, inklusive spesialisthelsetjenester Vektlegger forebygging og pasientens funksjonsevne, ikke behandling av enkeltdiagnoser Felles journalsystem med koordineringsfunksjoner Helsepersonell med generalistutdanning er foretrukket

15 «PaLent centered medical homes» England: «MulLspecialty community providers» Bygger på fire pilarer: 1. Et allmennpraksis0lbud 0l alle som representerer kon0nuitet, og er omfa3ende, koordinert, le3 0lgjengelig og forebyggende 2. Organisering av oppfølgende team 0l hjemmeboende lang0dspasienter med omfa3ende og komplekse behov (Chronic Care Model), owe med en egen koordinator 3. Utvidet pasientopplæring, større pasientmedvirkning og vektlegging av pasientpreferanser individuelt og organisatorisk 4. Felles journalsystem med koordineringsfunksjoner h3p://pcmh.ahrq.gov/

16 Behandling av kronisk syke hjemme Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling av kronisk sykdom hjemme som i ins0tusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienglfredshet Hjemmetjenester er fleksible og fungerer i praksis som en vesentlig buffer i kapasiteten Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og posi0ve pasienterfaringer

17 Primærhelseteam

18 «Teamlet» modellen i praksis To personer (fastlege og sykepleier (health coach)) som arbeider i fast team med utvalgte pasienter Mul0syke/komplekse pasienter med stort behov for stø3e, veiledning og koordinering (> 15 min) Samhandlings- prosess: Prekonsultasjon (Veileder) Konsultasjon (fastlege og veileder) E3erkonsultasjon (veileder) Kontakt mellom konsultasjoner (veileder) To- spannet kan være en del av et større team, f.eks. primærhelseteamet Bodenheimer T, Laing BY. The teamlet model of primary care. Ann Fam Med. 2007;5(5):

19 Oppgaver for sykepleier i et primærhelseteam Bistå med koordinering av tjenester Opplæring og involvering av pasienter og pårørende Oppfølging mellom konsultasjoner terapisjekk, owest 0lstrekkelig per telefon, evt. med konsultasjon hos sykepleier alene når behov for målinger Representere fastlegen i tverrfaglige møter eller i andre team (f.eks. oppfølgingsteam/act- team/ansvarsgrupper) Hjemmebesøk straks e3er utskrivning Forebyggende hjemmebesøk (risikostra0fisering)

20 Overføring av oppgaver Ll sykepleiere ved legekontor (i primærhelseteam) Kontrollerte studier: Syv studier med sykepleier som førstekon3akt Ingen forskjell Laurant M et al. Subs0tu0on of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2):CD Fem øyeblikkelig hjelp studier med sykepleier som førstekontakt Ingen forskjell i u?allsvariable, men høyere pasienglfredshet med sykepleier Fire studier hvor sykepleier fikk hovedansvaret for oppfølging av pasienter med kronisk sykdom Ingen betydningsfulle forskjeller i behandlingsresultat, gjennomføring eller ressursbruk * * * Posi0ve erfaringer med små- skade behandling, sår behandling og små- kirurgi Utvidet 0lbud, le3ere avvikling av ø.hj og økt pasienglfredshet

21 Behov for kompetanse

22 Prediktorer for høyere klinisk kvalitet på legekontor En tydelig leder av praksisen og utvikling av felles visjon og samstemt praksis Klima for arbeid i team (kon0nuitet, økt 0lfredshet, 0lgjengelighet, oppfølging av kronisk syke) Tilstedeværelse av andre allierte helseprofesjoner Lengre konsultasjons0d (kronisk syke) Større praksiser (oppfølging kronisk syke) Mindre praksier (0lgjengelighet) Behandling delegert legens medarbeidere Referanser Beaulieu M-D, et al Characteristics of primary care practices associated with high quality of care. Canadian Medical Ass J. 2013;185(12):E590-E6. Campbell SM et al. Iden0fying predictors of high quality care in English general prac0ce. BMJ 2001; 323(7316): Starfield B. Quality of care: Principles applicable to primary care. John Hopkins University; h3p:// ocw.jhsph.edu/courses/starfieldcourse/pdfs/ Starfield17_Quality%20of%20PC%20FINALNotes.pdf

23 MulLmorbiditet i allmennpraksis Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste mul0syke er likevel under 65 år Om lag 85% av helsebudsje3et går med 0l behandlingen av mul0syke Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32

24 BMJ 2014; 349 doi: h3p://dx.doi.org/ /bmj.g6680 Thinking about the burden of treatment «De siste par 0- år har vært kjennetegnet av stadig økende mengde diagnosesentrerte retningslinjer som ikke passer 0l den kliniske hverdagen som er dominert av mul0mobiditet, som man møter overalt i helsetjenesten.» «Forskning viser at helsetjenesten påfører pasienter og omsorgspersoner en svær byrde som følger av behandlingen som helsetjenesten krever at de skal følge.»

25 Resultater ved utskriving Ll hjemmet Hjem via inter- mediæravdeling Direkte hjem fra St.Olavs H Antall pasienter: E3er 6 måneder Reinnleggelser: Klarer seg selv: 19 6 E3er 12 måneder Døde Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2): TRONDHEIM KOMMUNE

26 Comprehensive geriatric care for with hip fractures: a prospec@ve, randomised, controlled trial Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. DOI: h3p://dx.doi.org/ /s (14) Geriatrigruppen Ortopedigruppen Antall pasienter Ligge0d Direkte hjem Evaluering (4 og 12 mnd): Geriatrigruppen hadde færre reinnleggelser, kortere ligge0d i sykehjem, høyere bevegelighet, og 0l en lavere kostnad

27 BMJ 2012;345:e5205 doi: /bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing pa@ents with mul@morbidity: systema@c review of interven@ons in primary care and community seongs Conclusions Interven0ons to date have had mixed effects, although are likely to be more effec0ve if targeted at func4onal difficul4es and risk factors. Trening, muskelstyrke Hjelpemidler h3p:// Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Depresjon Underernæring Fall, brann, delir, etc

28 Finanisering

29 Styrke tverrfaglig samarbeid og team Helsesentermodellen «Bundled payment» Ytelsesbasert finansiering Volum Oppnådde kvalitetsmål

30 Kvalitetsbasert finansiering i allmennpraksis Krav 0l måleindikatorer Unngå indikatorer kny3et 0l enkeltsykdommer - helst generiske indikatorer: kon0nuitet, deltagelse i tverrfaglig samarbeid/teamarbeid oppfølgende og forebyggende sykebesøk legemiddelgjennomgang/- profil konsultasjonsrate kny3et 0l utsa3e grupper Justering for risiko (f.eks. sosiale forhold, utdanning, grad av mul0sykdom blant pasientene, mm.) Bidragende faktorer i helsetjenesten (f.eks. kvaliteten på hjemmesykepleien og 0lgang 0l rehabilitering for skrøpelige eldre, avstand 0l sykehus, mm.) Tilfeldigheter i sta0s0kken kny3et 0l et owe lavt antall pasienter på listen (med høy risiko for falsk posi0ve og falsk nega0ve) Unngå "box- 0cking" (en vridning fra vurdering av enkeltpasienters behov 0l måloppnåelse på gruppenivå som respons på myndighetskrav)

31 Betalingsmodell og risiko i ytelsesbaserte systemer

32 AnbudsutseXng, konkurranse og valgfrihet Er fri3 valg av behandlere og konkurranseutsegng er forenlig med bedre integrasjon av tjenestene, kon0nuitet og helhetlige pasien?orløp? Undersøkelser forteller at kon0nuitet, som å få 0ldelt en fastlege, er høyt verdsa3 blant brukerne. Erfaringer fra Nederland og England forteller at konkurranseutsegng fører 0l en oppspligng og spesialisering av tjenestene. Ønsket om valgfrihet er mest u3alt hos yngre mennesker, hos ressurssterke og blant de som stort se3 har vært friske. Pasienter med omfa3ende behov velger strategisk virksomheter som samarbeider godt Systemer med valgfrihet forutse3er at pasientene evner å e3erspørre de tjenestene som de har behov for