Tverrfaglige team, modeller og evaluering

Transkript

1 Tverrfaglige team, modeller og evaluering Anders Grimsmo Tredje samling Oslo norskhelsenett

2 Hva er forskjellen på samarbeid og samhandling? Operasjonalisering Eksempler Samhandling Koordinering Pasientforløp Pakkeforløp Flerfaglig samarbeid Samarbeid Team Operasjonsteam Ambulerende team Tverrfaglig samarbeid Samarbeid Samhandling

3 Grupper med behov for koordinering og samarbeid Høg kompleksitet 4 1 Gruppe 1 Personer med sammensatte behov og begrensede muligheter til på egenhånd koordinere sine helsebehov: Eksempler Gruppe 1: De mest syke eldre Personer med alvorlig psykisk- og somatisk multisykdom Folk som er i en sen palliativ fase Gruppe 2 Akuttsyke individer som raskt krever insatser fra flera aktører og hvor det raske forløpet påvirker individets forutsetninger til å være delaktig i samordningen av sin helse og omsorg: Eksempler Gruppe 2: Personer som nylig hatt slag Eldre mennesker som har lidd et fall Kompleksitet i samordningen av individets helse- og omsorgsbehov 5 3 Gruppe 3 I hovedsak somatisk friske personer med begrensede muligheter til på egenhånd koordinere sine behov : Eksempler Gruppe 3: Personer med kognitive eller nevropsykiatriske lidelser Barn med psykiske lidelser Lav kompleksitet Gruppe 4 Personer med sammensatte behov, men gode forutsetninger til å delta i koordineringen av sine behov : Eksempler Gruppe 4: Individer med flere samtidige kroniske sykdommer, men god psykisk helse Ofte pasienter med kroniske sykdommer som går til kontroll hos fastlegen Gode forutsetninger Individets forutsetninger til å koordinere sine helseog omsorgsbehov Små forutsetninger Gruppe 5 I hovedsak psykologisk og somatisk friske individer: Eksempler Gruppe 5: Personer som er helt frisk Personer som har en lettere kronisk sykdom Personer med nedsatt psykisk velvære Kilde: Samordnad vård och omsorg: En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, PM 2016:1. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys

4 Organisering av helse- og sosialtjenester Tjeneste Finland Danmark Sverige Nederland England Norge Allmennlegetjeneste K (N) R 1 R N N 1 K Hjemmetjeneste Ks K Ks K Ks K Hjemmesykepleie K K R (Ks) N/R N/R K Sykehjem K K Ks K Ks K Individ forebyggende K R/K R K/R R K K=kommunal helsetjeneste, Ks=kommunal sosialtjeneste, R=regional/fylke, N=Nasjonal finansiering av profitt/non-profitt leverandører.

5 Fastlegens oppfølging av eldre syke Antall kontakter/konsultasjoner per år Døgnopphold sykehus per 1000 per år 7,0 6, , , , , , , Enkel Konsultasjon Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007

6 Primærhelseteam Primærhelsetjenestemeldingen (kap og 23): Primærhelseteamet - en form for utvidet allmennlegepraksis En flerfaglig gruppe med helse- og sosialpersonell som arbeider sammen for å levere lokalt tilgjengelige helse- og omsorgstjenester til en befolkning av en definert størrelse uavhengig av alder, kjønn, diagnoser mv. Målsetting Bidra til mer koordinerte tjenester, større bredde i tjenestetilbudet og bidra til riktigere arbeidsdeling og dermed bedre bruk av de samlede ressurser. Bidra til et bedre og mer proaktive tjenester spesielt til grupper med behov for forebyggende tilbud, god opplæring for egenmestring og tettere oppfølging enn de får i dag, inkludert flere tjenester i eget hjem.

7 Allmennpraksis i England Etablering av NHS i 1948 Gratis offentlig helsetjeneste til alle Alle får en fastlege med koordinator og portvaktfunksjon Allmennlegene etablerer gruppepraksis med tverrfaglig bemanning Sosionom, fysioterapeut, jordmor, psykiatrisk sykepleier, psykolog og sykepleiere Ambulante team med hjemmesykepleiere Ble et forbilde for de nordiske landene norskhelsenett

8 Utviklingen i allmennpraksis de siste 40 år Solopraksis har nesten forsvunnet, antallet leger i hver gruppepraksis øker Andelen kvinner i allmennpraksis øker En økende andel blir spesialister i allmennmedisin Ansvaret for levering av allmennlegetjenester desentraliseres Fra stat, til kommune og til den enkelte fastlege Legenes «listelengde» krymper jevnt Medarbeidere og bredden i type tjenester er blitt redusert Sykebesøk som tilbud er nesten blitt borte Portnerfunksjonen svekkes stadig

9 Gjennomsnittlig listelengde Land Gj.snitt listelengde Norge 1100 Danmark 1600 Nederland 2300 England 2100 Grimsmo A, Magnussen J. Norsk samhandlingsreform i et internasjonalt perspektiv. Trondheim: Institutt for samfunnsmedisin, ; 2015 (lenke)

10 Annet helsepersonell ved legekontor Legekontor i Norge Antall typer helsepersonell 2,1 Finland 6,9 Spania 6,1 Sverige 5,9 England 5,2 Nederland 3,9

11 Tverrfaglig bemanning på legekontor i Norden Andel (%) legekontor/helsesentre i forhold til tilsetting av annet helsepersonell Sverige Norge Danmark Finland Sykepleier Laboratorieutdannet Jordmor Sosionom Fysioterapeut Psykiatrisk sykepleier (Kilde: Qualicopc)

12 «Teamlet»/to-spann modellen i praksis To personer (fastlege og veileder (health coach)) som arbeider i fast team med utvalgte pasienter Multisyke/komplekse pasienter med stort behov for støtte, veiledning og koordinering (> 15 min) Samhandlingsprosess: Prekonsultasjon (Veileder) Konsultasjon (fastlege og veileder) Etterkonsultasjon (veileder) Kontakt mellom konsultasjoner (veileder) To-spannet kan være en del av et større team, f.eks. primærhelseteamet Bodenheimer T, Laing BY. The teamlet model of primary care. Ann Fam Med. 2007;5(5):

13 Oppgaver for sykepleier i et primærhelseteam Opplæring og involvering av pasienter og pårørende Oppfølging mellom konsultasjoner terapisjekk, oftest tilstrekkelig per telefon, evt. med konsultasjon hos sykepleier alene når behov for målinger (teamlet) Bistå med koordinering av tjenester f.eks. andre kommunale tjenester Representere fastlegen i tverrfaglige møter eller i andre team (f.eks. oppfølgingsteam/act-team/ansvarsgrupper) Kontakt/hjemmebesøk straks etter utskrivning Skadebehandling Proaktive tiltak og forebygging (risikokartlegging)

14 Norge sammenlignet med andre land Middels godt fungerende allmennlegetjeneste På topp på oppslutning og kontinuitet En svak koordineringsrolle Nordmenn blant de mest «avventende» i bruk av fastlegen Høy egenandel Høy pasienttilfredshet Lav på bruk av praksisdata til evaluering, planlegging og styring Grimsmo A. Utvikling og styrking av fastlegens portnerfunksjoner et bidrag til en bedre helsetjeneste. Oslo: Den Norske Legeforening; 2017.

15 Nye trender i allmennpraksis/fastlegeordninger Etablering av større nettverk av kontorer og større enheter Non-profit lokale og regionale sammenslutninger/partnerskap/cooperativer 100 til 300 leger Samarbeid om Profesjonalisering av administrativ ledelse, felles innkjøp, Oppretter vikarstillinger Økende andel av sykepleiere på legekontor Felles ansettelse av psykologer, farmasøyter og sosialarbeidere Drift av legevakt

16 Oppfølgingsteam Primærhelsetjenestemeldingen (kap og ): Team for særlige brukergrupper oppfølgingsteam Brukere med sammensatte og komplekse behov som trenger et bredt sett med helse- og omsorgstjenester, sosialtjenester og andre tjenester Barn Voksne Eldre Utfordringer Habilitering Læring/utdannelse Integrering Forebygging Bolig Sysselsetting/arbeid Isolasjon Forebygging Funksjonsfall Lindring Isolasjon Forebygging Oppfølgingsteam eller innsats team? Andre betegnelser: Innsatsteam Rehabiliteringsteam Demensteam ACT-team Ungdomsteam Rusteam m.fl.

17 Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Sally Wyke, Bruce Guthrie, Volume 380, Issue 9836, 7 13 July 2012, Pages «Våre funn utfordrer enkelt-sykdom tilnærmingen som størsteparten av helsetjenesten, medisinsk forskning, og utdanning bygger på. En komplementær strategi er nødvendig, som kan støtte kliniske generalister med å gjennomføre pasientsentrerte og helhetlige forløp, spesielt for utsatte grupper.» norskhelsenett

18 Pasienter med hjemmesykepleie og kroniske sykdommer KOLS Slag Hjertesvikt Hoftebrudd Antall pasienter per innbyggere* Gjennomsnittlig antall kroniske sykdommer per pasient Andel pasienter med to eller flere kroniske sykdommer (%) Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisyke er likevel under 65 år (i kommunehelsetjenesten) Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke Multisyke blir systematisk utelukket fra forskning om retningslinjer Anbefalt: Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, Lewis C, Fahey T, Smith SM. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015;350:h176.

19 Erfaringer fra HPH samarbeid med spesialist helsetjenesten Diagnosebaserte pasientforløp er hverken funksjonelle eller bærekraftige i kommunehelsetjenesten 90 % av pasientene har flere kroniske sykdommer som alle må tas like godt vare på Spesialisering av sykepleiere i kommunehelsetjenesten i forhold til utvalgte kroniske sykdommer er ikke bærekraftig og fører til en fragmentering av tjenestene

20 Utviklingen i helsetjenesten kan ikke fortsette som før. Utviklingen er ikke bærekraftig på sikt

21 Organisering av proaktiv intervensjon og forebygging Involvering og medbestemmelse Tidlig identifisering Undersøkelse/validering Planlegging, intervensjon Informasjon, oppfølging Henvendelse om hjelp Rekruttering ved funn Forebyggende hjemmebesøk Sjekklister Forebyggende risiko kartlegging

22 Forebyggende risikokartlegging Formål: Tidlig identifisere personer som står i økende fare for å kunne bli alvorlig syke, pådra seg skader og lidelser, med den hensikt å kunne behandle og forebygge Kjennetegn på økende risiko: Multiple kroniske sykdommer Funksjonsfall Polyfarmasi Økt bruk av legevakt Sykehusinnleggelser Økende bruk av andre helse- og sosialtjenester Demografiske og sosio-økonomiske faktorer

23 Datakilder Prediksjonsmodeller Personopplysninger Kjønn, alder, bosted, mm. Helsetjenesteforbruk Innleggelser, poliklinikk Konsultasjoner, ø. hj Hjemmetjenester Kostnader Ressursbehov Diagnoser Multisykdom Legemidler Polyfarmasi Individuell risiko mm. norskhelsenett

24 Rundskriv I-5/2017. Om å utrede potensialet for rehabilitering Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler på denne bakgrunn at kommunene i sin saksbehandling utreder rehabiliteringsbehov og rehabiliteringspotensialet, før det iverksettes permanente tiltak som kompenserer for tap av funksjonsevne.

25 Tidlig identifisering med tidlig intervensjon og forebygging Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Henvendelse fra pasient eller pårørende Henvendelse fra hjemmetjenesten 3 Hjemmebesøk Daglig observasjon og tjenesteyting Styrke funksjonsevne Risikoreduksjon Rehabilitering hjemme 6 Evaluering etter fire uker Sykehjem Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fysio-/ergoterapi Henvendelse om opptrening hjelpemiddel Tverrfaglig team Fastlege Legevakt Henvisning fra fastlege 5 Besøk fastlege Klinisk utredning Legemiddelgjennomgang Bestillerkontor/koordinerende enhet 1 Vurdering av henvendelse Poliklinikk Sykehus 0 Utskriving fra spesialisthelsetjenesten Koordinerende enhet

26 Organisering av proaktiv intervensjon og forebygging Involvering og medbestemmelse Tidlig identifisering Undersøkelse/validering Planlegging, intervensjon Informasjon, oppfølging Henvendelse om hjelp Rekruttering ved funn Sjekklister Forebyggende risiko kartlegging Individuelle mål og preferanser Hjemmebesøk/bosituasjon Funksjonsvurdering Medisinsk vurdering av underliggende årsak til funksjonsfall Legemiddelgjennomgang Tverrfaglig planlegging av bredt sammensatte tiltak Funksjonsforbedring: hjelpemidler, styrketrening, rehabilitering Risikoreduksjon: f.eks. Isolasjon/ensomhet, feilernæring, fall, brann Se: Rundskriv I Om å utrede potensialet for rehabilitering

27 BMJ 2012;345:e5205 doi: /bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Trening, muskelstyrke Hjelpemidler Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Mangel på kontinuitet Depresjon Underernæring Fall, brann, trykksår, delir, etc

28 Resultater ved utskriving til hjemmet Hjem via intermediæravdeling Direkte hjem fra St.Olavs H Antall pasienter: Etter 6 måneder Reinnleggelser: Klarer seg selv: 19 6 Etter 12 måneder Døde Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2): TRONDHEIM KOMMUNE

29 Suksessfaktorer ved en intermediæravdeling Økt lege- og sykepleierbemanning (30 %) understøttet av tettere samarbeid med spesialisthelsetjenesten og kompetanseoverføring Tilbud om rehabilitering og bedre tid til å legge til å planlegge tilbakeføring til hjemmet (tre uker) Legemiddelgjennomgang, ofte med vesentlig reduksjon i forhold til det som var utskrevet ved sykehuset. Tett samarbeid med pårørende Institusjonstjeneste og hjemmetjeneste under samme ledelse i samme organisasjon

30 Organisering av proaktiv intervensjon og forebygging Involvering og medbestemmelse Tidlig identifisering Undersøkelse/validering Planlegging, intervensjon Informasjon, oppfølging Henvendelse om hjelp Rekruttering ved funn Sjekklister Forebyggende risiko kartlegging Individuelle mål og preferanser Hjemmebesøk/bosituasjon Funksjonsvurdering Medisinsk vurdering av underliggende årsak til funksjonsfall Legemiddelgjennomgang Tverrfaglig planlegging av bredt sammensatte tiltak Funksjonsforbedring: hjelpemidler, styrketrening, rehabilitering og forebygging Risikoreduksjon: f.eks. Isolasjon/ensomhet, feilernæring, fall, brann Motivering Styrke egenomsorg Involvering av pårørende Oppfølging med telefon, hjemmebesøk eller av frivillige Dagopphold Velferdstjenester og velferdsteknologi

31 Dokumenterte forebyggende tiltak seint i livet Sunt kosthold Fysisk trening Fallforebygging Sosialt nettverk Legemiddeloptimalisering

32 Organisering av oppfølgingsteam Støttemedlemmer spesialisthelsetjenesten Spesialutdannede sykepleiere Fysio-ergo kompetanse Legespesialister Ambulerende spesialistteam Kompetansesentra mm. Kjerneteam Pasient/bruker Koordinator (Primærsykepleier, fysio-ergo terapeut, andre) Støttemedlemmer primærhelsetjenesten Fastlege Psykolog Sosionom Sykepleier (geriatri, palliativ, demens, ernæring, avansert) Helsesøster Logoped Vernepleier Interkommunale ambulerende team mm.

33 Harstad helsehus Intermediær avdeling 9 sengeplasser + 9 beredsskap (trekkspill) Opplæringssenter Bruker- og pårørende Lærings/mestringssenter Frisklivssentral Ansatte HiH, UiT og Norsafety?? Kafé / informasjonssenter Felles fagressurser: Leger Sykepleiere Helsesøstre Ergoterapeuter Fysioterapeuter Psykologer Ernæringsfysiolog Jurist Sosionom Logoped Synspedagog Audiopedagog Samfunnsviter Rehabilitering 9 døgn dagplasser Kommunal akutt døgnenhet 3,5 5 døgnplasser (1,5 døgnplasser Kvæfjord, Lødingen, Skånland, Tjeldsund???) Forebyggende Helsestasjon/skolehelsetj eneste / Folkehelse

34 «Hospital at home» «Kjente pasienter» med kronisk sykdom blir utredet i akuttmottaket og returnert hjem med sammen med sykepleier/team fra sykehuset «Utskrives» til primærhelsetjenesten når pasienten er i stabil bedring (2-3 dager) Teamet bistår også ved tidlig utskrivning Inntil 30 % kostnadsreduksjon

35 Organizational aspects of primary care related to avoidable hospitalization: a systematic review van Loenen T et al. Family Practice doi: /fampra/cmu053 Konklusjon: Adekvat allmennlegedekning og pasient-lege kontinuitet over lang tid reduserer antallet forebyggbare innleggelser Andre undersøkte organisatoriske aspekter mangler evidens, som f.eks. innføring av diagnosespesifikke pasientforløp, ulike finansieringsmodeller, listelengde, laboratorieutstyr norskhelsenett

36 Indikatorsett for gode pasientforløp HPH flytskjema for gode pasientforløp

37

38 Omsorgstrappa (Lang)varige omsorgstjenester Sykehjem, Bolig 24/7 bemanning Hjemmesykepleie, +/- praktisk bistand Personlig assistanse, praktisk bistand Egenomsorg, pårørendeomsorg Forebyggende innsatstjenester Rehabilitering Risikoreduksjon Opplæring Ernæring Dagtilbud Transport Velferdsteknologi mm.